Aprendizaje basado en caso clínico de tricoleucemia.

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APRENDIZAJE BASADO EN CASO CLÍNICO JML
TRICOLEUCEMIA
Dr. José Leonis
Hematólogo. Servicio de hematología del Hospital Dr. AAM-CSS. Panamá.
Resumen
Se presenta el caso clínico de una paciente femenina de 52 años, secretaria, a la cual se le realiza el
diagnóstico de Tricoleucemia en septiembre de 2021. La historia clínica es de 3 meses de evaluación
caracterizada por: síndrome anémico. Al examen físico se palpa esplenomegalia 4 cm por debajo del
reborde costal. En el hemograma se evidencia bicitopenia y en el FSP se observan linfocitos con
proyecciones citoplasmáticas. La citometría de flujo reporta: 73% de linfocitos patológicos: CD19+,
CD20++, KAPPAs+, CD10+, CD200+, CD25+, CD103+, CD11c++. Se prescribió tratamiento de
quimioterapia con cladribine SC.
Palabras claves: Tricoleucemia, pancitopenia, esplenomegalia.
INTRODUCCION
La tricoleucemia o leucemia de células peludas, es un síndrome linfoproliferativo
crónico caracterizado por la presencia de células linfoides B maduras en la sangre
periférica con prolongaciones muy características. También puede infiltrar la médula
ósea, la pulpa roja esplénica, el hígado y ganglios linfáticos. Los pacientes se
pueden presentar con infección, incluida infecciones oportunistas.
Es una enfermedad poco frecuente, se estima que constituye el 2% de las leucemias
linfocíticas. La edad media de presentación es de 50 años y es más frecuente en el
varón.
La presentación clínica suele caracterizarse por: síndrome anémico, astenia, dolor
en hipocondrio izquierdo en relación a esplenomegalia. En el hemograma es
característica la presencia de pancitopenia.
CASO CLÍNICO
Paciente femenina de 52 años, secretaria, consulta en septiembre de 2021 por
cuadro de tres meses de evolución caracterizado por astenia progresiva, disnea a
moderados esfuerzo y dolor abdominal en cuadrante superior izquierdo. Sin

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antecedentes médicos personales previos o familiares. Negaba consumo de drogas,
etilismo o tabaco. Al examen físico: en buen estado general, presión arterial:110/70,
frecuencia cardiaca: 84/minutos, frecuencia respiratoria: 18/minuto, temperatura
36.8ºC. Corazón: ruidos cardiacos rítmicos sin soplo ni galope. Pulmones: ruidos
respiratorios normales. Abdomen: esplenomegalia 4 cm por debajo del reborde
costal. El resto del examen físico básicamente normal.
Laboratorios: L: 14,2x103/mL, Hb: 10.3 g/dL, Plaquetas: 89,400 x103/mL. Diferencial
manual: neutrófilos 1%, linfocitos 23%, monocitos 7%, linfocitos atípicos: 6%. Se
observaron 63% de linfocitos con prolongaciones vellosas. LDH: 291U/L, Hepatitis B:
negativo,Hepatitis C: Negativo, HIV negativo, Creatinina: 0.87 mg/dL, ácido úrico: 6
mg/dL, electrolitos: normales. PFH normales, Albumina 3.9 g/dL, BT y fx normal,
electroforesis de proteína normal. Rx. de tórax: normal. EKG: ritmo sinusal.
Imagen 1. Linfocitos con prolongaciones semejante a vellosidades características
de la tricoleucemia.
La CMF reporta 73% de linfocitos B patológicos: CD19+, CD20+, KAPPAs+,
CD10+, CD79b+/-, CD200+, CD25+, CD103+, CD11C++. (Fenotipo compatible con
tricoleucemia)
Aspirado de médula ósea:
80% de linfocitos maduros con prolongaciones citoplasmáticas.
Biopsia de Médula ósea:
Celularidad del 80% compuesta por linfocitos pequeños de citoplasma pálido o
eosinofílico con borde nucleares ovales o ligeramente elongados que presentan
cromatina homogénea y distribución intersticial o difusa. Por inmunohistoquímica,
las células neoplásicas expresan de forma intensa, y difusa CD20, CD79a, anexina
A1, CD25 Y DBA44. Esta población es positiva de forma aberrante para BCL2 y

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ciclina D1. Son negativas para CD5 y CD 23. El índice de proliferación es inferior a
30%.
Tomografía cuello, tórax, abdomen y pelvis:
Los positivo: esplenomegalia 15 cm. Adenopatías de 1.1x1.0 cm en la región peri
aórtica, inter-aortocava y para-aórtica izquierda.
Se confirma el diagnóstico de: TRICOLEUCEMIA
Evolución: inicia tratamiento con CLADRIBINE 0.14 mg/Kg SC cada día por 5
días.
Discusión:
La tricoleucemia es un síndrome linfoproliferativo crónico caracterizado por la
presencia en sangre periférica de células linfoides de tamaño mediano con
citoplasma amplio y prolongaciones. 1
Representa el 2% de las leucemias del adulto. La media de edad al diagnóstico es
de 52 años y la relación hombre a mujer es de 4:1.
Suele caracterizarse por: pancitopenia, esplenomegalia y fibrosis en la médula
ósea. En el diferencial de leucocitos la monocitopenia es característica.
La presentación clínica más frecuente consiste en síndrome anémico y dolor en
hipocondrio izquierdo.
Las células patológicas (linfocitos con prolongaciones citoplasmáticas) se hallan
sobre todo en la médula ósea y en el bazo. También es posible observarlas en la
sangre periférica. Pueden infiltrar el hígado, los ganglios linfáticos y de forma rara la
piel. La presencia de adenopatías de gran tamaño sugiere una transformación.
En el frotis de sangre periférica los linfocitos son de tamaño pequeño a medianos,
núcleo de cromatina reticulada, sin nucleolo evidente y abundante citoplasma de
color azul pálido con prolongaciones.
Para el diagnóstico requerimos en estudio del inmunofenotipo de los linfocitos
patológicos en la sangre periférica y la médula ósea. El aspirado de médula ósea
suele ser dry tap. En la biopsia de médula ósea los linfocitos suelen estar rodeados
por un halo claro (por el abundante citoplasma), patrón conocido como de huevo
frito. El infiltrado linfoide es de tipo intersticial, difuso o en placas. 5

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Actualmente se dispone de las técnicas de citometría de flujo e
inmunohistoquímica. El inmunofenotipo clásico consiste en la expresión de CD20,
CD22 y CD11c, junto a la expresión de CD103, CD25, CD123, Anexina-1, DBA.44,
y ciclina D1. La Anexina-1 es el marcador más específico, ya que no se expresa en
otros linfomas de células B diferentes de la tricoleucemia y es de ayuda en el
diagnóstico diferencial entre linfoma esplénico de la zona marginal y tricoleucemia.
Algunos estudios han demostrado que la Anexina-1 tiene una elevada sensibilidad
(96%) y una especificidad de 100% cuando se considera el diagnóstico de
tricoleucemia, linfoma esplénico de la zona marginal y linfoma de la zona marginal
extraganglionar. 2, 3
Hay una variante de tricoleucemia que se caracteriza por linfocitosis y ausencia de
monocitopenia. Suelen ser: CD11c + y CD103+, pero es rara la positividad para
CD25 Y CD123.
La mutación V600E del oncogén BRAF estaba presente en el 100% de los casos
de tricoleucemia analizados, y es negativo en el resto de casos de síndromes
linfoproliferativos. 4, 8
En el bazo, la infiltración por los linfocitos patológicos se halla en la pulpa roja. La
infiltración de ganglios linfáticos ocurre típicamente en casos avanzados. 6
No existen anomalías citogenéticas típicas de la tricoleucemia y en la gran mayoría
de los casos el cariotipo es normal, aunque se han descrito mutaciones puntuales
de los cromosomas 5 y 7.
Algunas de las indicaciones para el tratamiento son: síntomas B, excesiva fatiga,
infecciones recurrentes, citopenias (Hb <11g/dL, plaquetas menores de
100,000/mcl, neutrófilos menores de 1000, organomegalia sintomática, linfocitosis o
adenopatías progresivas. 7
El tratamiento de la tricoleucemia se realiza con análogos de las purinas como la
pentostatina y la cladribina. Con estos tratamientos se consigue la remisión
completa y duradera de la enfermedad. La remisión prolongada se ha conseguido
también con la esplenectomía, pero sólo se realiza en determinados casos. La
supervivencia a 10 años es del 90% aproximadamente. En los casos refractarios, el
rituximab asociado a los análogos de las purinas suele ser eficaz. 9
La administración del cladribine se puede realizar por vía intravenosa o
subcutánea, alcanzando respuestas similares y menos mucositis y complicaciones

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infecciosa con la vía subcutánea. Dosis intravenosa cladribine 0.1 mg/kg cada día
por 7 días. Dosis subcutánea 0.14 mg/kg cada día por 5 días. Se estima una
supervivencia global a los 10 y 20 años de 80 y 67 años respectivamente. 10
Para los pacientes que presentan recaída luego de dos años del tratamiento inicial,
se podría repetir el análogo de purina o probar con otro y sumar rituximab.
Dentro de las nuevas opciones de tratamientos para los pacientes en recaída
(menos de dos años) o refractariedad luego de esquemas con análogos de purina y
rituximab, tenemos: el inhibidor del BRAF (Vemurafenib) con o sin rituximab. Se
han reportado respuestas globales en los diferentes estudios entre el 86 al 100 %,
con respuestas completas entre el 35 al 42 % y respuesta parcial del 53%.
Otra opción de tratamiento para los pacientes refracatarios es el Ibrutinib. En un
estudio de fase dos, la respuesta global fue del 26%, la supervivencia libre de
progresión estimada a los 24 meses de seguimiento fue del 79%. 11, 12
La esplenectomía se podría considerar como ultima opción en pacientes
refractarios, con la intención de controlar síntomas relacionados con la
esplenomegalia.
Se requiere tratamiento de profilaxis para infecciones por herpes y pneumocystis
jiroveci, de igual forma cobertura para bacterias durante el periodo de neutropenia.
El factor estimulante de colonia podría acortar el tiempo de la neutropenia, pero sin
impacto en la disminución de infecciones.
Hay respuesta completa cuando se alcanza neutrófilos >1500/mcL, hemoglobina
>11 g/dL y plaquetas >100,000/mcL. Además, normalización del tamaño del bazo y
ausencia de linfocitos patológicos en sangre periférica y médula ósea.

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