Coronoides medellin mayo 2015
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Este documento trata sobre fracturas del proceso coronoideo del codo. Brevemente: 1) El proceso coronoideo es importante para la estabilidad del codo. 2) Existen varias clasificaciones de fracturas del coronoideo, incluyendo las de Regan-Morrey y O'Driscoll. 3) El tratamiento depende del tipo y tamaño de la fractura, y puede incluir reposición, fijación con tornillos o placa, o reparación de ligamentos colaterales. 4) Las fracturas del coronoideo tienen riesgo de evolucionar a artrosis
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- 1. CORONOIDES Medellin 8 mayo 2015 Meisser Alberto López Córdoba Cirugía de Mano y Miembro Superior UdeA - HUSVF - GEMS GEMS
- 2. 2-10 % en Lx de codo Muy rara Ubicación estratégica Tendencia Qx Entendemos mas….
- 3. Anatomia Estabilizador primario (varo) Inserción muscular Lig colat. Medial Wake H, Hashizume H, Nishida K, et al. Biomechanical analysis of the mechanism of elbow fracture-dislocations by compression force. J Orthop Sci 2004;9(1):49;
- 4. Anatomia
- 6. Anatomia Reichel L M, Milam G S, Hillin C D, Reitman C A. Osteology of the coronoid process with clinical correlation to coronoid fractures in terrible triad injuries. J Shoulder Elbow Surg (2013) 22, 323-328
- 7. Diagnóstico…
- 21. Clasificación Tipo I Tipo II Tipo III
- 22. Clasificación Clasificacion de O’Driscoll Tipo Localización Subtipo Descripción I Punta 1 < 2mm 2 > 2mm II Antero medial 1 Borde anteromedial 2 Borde anteromedial + punta 3 Borde anteromedial + tub. Subllime + punta III Basal 1 Coronoides y la base 2 Transolecraneana incluyendo base de la coronoides O’Driscoll SW, Jupiter JB, Cohen MS, Ring D, McKee MD: Difficult elbow fractures: Pearls and pitfalls. Instr Course Lect 2003;52:113-134.
- 23. Mecanismo… Proceso coronoideo (punta): Valgo y supinación. Anteromedial: Varo y rotación post-med. = evolución a artritis Steinmann S P. Coronoid process fracture. J Am Acad Orthop Surg 2008;16:519- 529
- 25. Tratamiento
- 26. Tratamiento Beingessner DM, Stacpoole RA, Dunning CE, Johnson JA, King GJ: The effect of suture fixation of type I coronoid fractures on the kinematics and stability of the elbow with and without medial collateral ligament repair. J Shoulder Elbow Surg 2007;16:213-217. Hull JR, Owen JR, Fern SE,Wayne JS, Boardman ND III: Role of the coronoid process in varus osteoarticular stability of the elbow. J Shoulder Elbow Surg 2005;14:441-446. Closkey RF, Goode JR, Kirschenbaum D, Cody RP: The role of the coronoid process in elbow stability: A biomechanical analysis of axial loading. J Bone Joint Surg Am 2000; 82:1749- 1753.
- 27. Tratamiento Fx de coronoides No Fx cupula radial (IRPMV) Coronoides > 15% Coronoides < 15% Fx cupula radial (IRPLV) Qx
- 28. Tratamiento > 15% - Abordaje medial - Placa ant- med o tornillos - rep. LCL < 15% SubLx ulnohumeral NO No Qx SI Reparacion LCL Fijacion coronoides
- 32. Tratamiento
- 33. Tratamiento 1: cápsula 2: braquial 3: coronoides 4: LCM 5: n. ulnar 6: FCU
- 34. Tratamiento
- 36. Tratamiento
- 37. Tratamiento Sanchez-Sotelo J, MD, PhD, O’Driscoll S, MD, PhD, Morrey B, MD. Medial oblique compression fracture of the coronoid process of the ulna. J Shoulder Elbow Surg 2005;14:60-64. Artrosis post-tx por Fx de tuberculo subllime
- 38. Tratamiento Julie E. Adams, M.D., Sheri M. Merten, R.N., and Scott P. Steinmann, M.D. Arthroscopic-Assisted Treatment of Coronoid Fractures. The Journal of Arthroscopic and Related Surgery, Vol 23, No 10 (October), 2007: pp 1060-1065
- 39. Tratamiento Julie E. Adams, M.D., Sheri M. Merten, R.N., and Scott P. Steinmann, M.D. Arthroscopic-Assisted Treatment of Coronoid Fractures. The Journal of Arthroscopic and Related Surgery, Vol 23, No 10 (October), 2007: pp 1060-1065
- 40. Tratamiento Julie E. Adams, M.D., Sheri M. Merten, R.N., and Scott P. Steinmann, M.D. Arthroscopic-Assisted Treatment of Coronoid Fractures. The Journal of Arthroscopic and Related Surgery, Vol 23, No 10 (October), 2007: pp 1060-1065
- 41. Conclusiones... Como lesión aislada es poco frecuente Dx: Rx – TAC Clasificación O’Driscoll Evaluar estabilidad Tendencia Qx
- 42. Gracias …
Notas del editor
- Las Fx de la coronoides se presentan en el 2-10% de las luxaciones de codo. Esta lesion, como patologia aislada es sumamente infrecuente, las estadísticas al respecto no son totalmente confiables. La razon de que esta lesion muy pocas veces se presente aislada radica, entre otras cosas en su ubicación y que para llegar a ella la energia del trauma debe sortear otras estructuras que se lesionan previamente. La tendencia al tratamiento quirurgico de las fracturas de la coronoides ha ido en aumento conforme se implementan nuevas técnicas, abordajes e implantes, que hacen de este manejo un procedimiento con resultados cada vez mejores y consistentes en el tiempo. Esto sumado a la profundización en el diagnóstico y conocimiento de la importancia biomecánica de esta estructura; la apófisis coronoides…. En estos 15 minutos quiero dejarles algunos conceptos e inquietudes respecto a esta lesión.
- Ya han hablado del tema anatómico de esta región, y como lo han mencionado, la apofisis coronoides es un importante estabilizador del codo, protegiéndolo de inestabilidades en varo; haciendo lo equivalente a la cupula radial en la cara lateral. Sirve de zona de insercion para el musculo braquial y como origen del pronador redondo. En el tuberculo sublimes se inserta el fascicuolo anterior del LCM En la gráfica, de un estudio realizado en 2004 por los Drs. Wake H, Hashizume H, Nishida se ilustra como en flexión de 90° la fuerza en el codo se concentra en el húmero, pero con la extensión, posición usual en el escenario de un trauma, la fuerza se concentra en la apofisis coronoides.
- En la gráfica, de un estudio realizado en 2004 por los Drs. Wake H, Hashizume H, Nishida se ilustra como en flexión de 90° la fuerza en el codo se concentra en el húmero, pero con la extensión, posición usual en el escenario de un trauma, la fuerza se concentra en la apofisis coronoides.
- En esta imagen observamos algunos detalles anatómicoas ligamentarios, y su relacion con el proceso coronoideo y el tuberculo sublime. Cerca del 60% de la faceta anteromedial coronoidea (tuberculo sublime) no esta soportada por la zona metafisiaria del cubito proximal, por lo tanto esta parte es muy propensa a las fracturas con fuerzas en varo The coronoid process is one of the primary constraints providing ulnohumeral joint stability. The coronoid and the radial head provide a buttress against posterior displacement and subluxation of the elbow joint. The radial head helps prevent valgus instability, and the coronoid helps prevent varus instability. The coronoid process extends medially from the ulna, lengthening the articular surface of the elbow and cupping the medial trochlea. When a strong varus force is applied to the elbow, the coronoid process may fracture. Varus instability may result from the fracture and, if left untreated, will result in ulnohumeral arthritis. Surgical exposure of the coronoid process from the medial aspect of the elbow may be difficult because it is deep to the flexor pronator group.
- Cerca del 60% de la faceta anteromedial coronoidea (tuberculo sublime) no esta soportada por la zona metafisiaria del cubito proximal, por lo tanto esta parte es muy propensa a las fracturas con fuerzas en varo The coronoid process is one of the primary constraints providing ulnohumeral joint stability. The coronoid and the radial head provide a buttress against posterior displacement and subluxation of the elbow joint. The radial head helps prevent valgus instability, and the coronoid helps prevent varus instability. The coronoid process extends medially from the ulna, lengthening the articular surface of the elbow and cupping the medial trochlea. When a strong varus force is applied to the elbow, the coronoid process may fracture. Varus instability may result from the fracture and, if left untreated, will result in ulnohumeral arthritis. Surgical exposure of the coronoid process from the medial aspect of the elbow may be difficult because it is deep to the flexor pronator group.
- Desde el punto de vista clinico las pruebas de inestabilidad que nos pueden orientar hacia el Dx de una Fx aislada de la coronoides ya sea del proceso o del tubérculo sublimes no son faciles de explorar en el escenario de un trauma agudo. La mayoria de los pacientes con Fx de la coronoides presentan Lx del codo. El mecanismo para esta lesión es de hiperextensión o de rotacion e hiperflexión con la sensación de Lx, la cual usualmente se reduce espontaneamente. Si no se reduce entonces la deformidad es obvia y se reconoce. Los arcos de movimientos estan limitados; pueden haber crépitos e inestabilidad.
- Hacer el Dx de una fractura de la coronoides en el escenario de un trauma importante del codo; como otras lesiones oseas asociadas resulta relativamente fácil, auncuando no siempre en las primeras imágenes se logra caracterizar acertamente el trazo; ahora bien una Fx aislada de la coronoides muchas veces no es fácil de diagnosticar, y no son raros los casos en los que se interpresta como una fx de la cupula radial; y si se logra identificar, caracterizarla para establecer el patron y su potencial inestabiilidad se convierte en otro reto que es aun dificil de vencer a pesar de la disponibilidad de imagenes de TAC, ya que no todas son de la misma calidad y nitidez y los cortes pueden ser muy amplios. Estamos acostumbrados a pasar de un par de Rx AP y lateral directamente al TAC; olvidando algunas proyecciones sumamente útiles que nos brindan información valiosa de la lesión. Aqui podemos apreciar ademas de las proyecciones AP y lateral las oblicuas y la Coyle reversa, que despejan muy claramente la coronoides.
- No estoy tratrando de decir que no es útil la TAC, pero si podemos aprovechar mas el recurso de la RX simple.
- No estoy tratrando de decir que no es útil la TAC, pero si podemos aprovechar mas el recurso de la RX simple.
- No estoy tratrando de decir que no es útil la TAC, pero si podemos aprovechar mas el recurso de la RX simple.
- No estoy tratrando de decir que no es útil la TAC, pero si podemos aprovechar mas el recurso de la RX simple.
- No estoy tratrando de decir que no es útil la TAC, pero si podemos aprovechar mas el recurso de la RX simple.
- No estoy tratrando de decir que no es útil la TAC, pero si podemos aprovechar mas el recurso de la RX simple.
- No estoy tratrando de decir que no es útil la TAC, pero si podemos aprovechar mas el recurso de la RX simple.
- En ocasiones el dx se hace perfectamente con buenas proyecciones de Rx y la TAC pasa a ser um examen que aumenta notoriamente los costos y demora el manejo.
- La clasificación que inicialmente se utilizaba era la de Reagan y Morrey, enunciada en 1989; basada solo en un patrón de Fx transversa evaluada en la Rx lateral del codo; sin embargo, a medida que se fue extendiendo el uso de la TAC para evaluar estas lesiones, se dieron cuenta de que el patron de Fx raras veces era el descrito em esta clasificación; y para esta época era realmente muy raras las Fx de coronoides que se llevaban a Cx. A pesar de no ser fiable en cuanto a la estabilidad relacionada con la clasificación, según encuestas realizadas a grupos de ortopedistas, por ser tan simple aun se utiliza mucho.
- O’Driscoll propone una clasificacion basada en la localizacion, y diseña 7 subtipos en tres grupos. Aunque, segun la literatura aun faltan estudios para consolidar su confiabilidad, es hasta el momento la mas precisa y ligada a los patrones relales de fractura que se encuentran en las lesiones.
- Teniendo en cuenta la clasificación de O’Driscoll el mecanismo de acción para las Fx del proceso coronoideo (tipo I) es valgo y supinación. Para una lesion de la faceta anteromedial el trauma se da en varo y rotacion posteromedial forzada. Cuando una Fx de la faceta anteromedial no se diagnostica o no se maneja adecuadamente inexorablemente y de manera precoz avanzara a un proceso de artrosis por la incongruencia y alteración de las cargas.
- Al igual que en otras fracturas articulares, la reduccion debe ser anatomica y la fijación estable para poder iniciar movimiento precoz. La recomendacioon actual es hacerle tto Qx a todas las Fx de coronoides con inestabillidad, sin importar el tamaño. Solo los pacientes con pequeños fragmentos de la coronoides, sin subLx y sin apertura de la articulación radiocapitellar en radiografias con estres en varo tendran un buen resultado con el manejo NoQx.
- En los casos de FX grandes de la cara anteromedial de la coronoides con subluxacion asociada la indicacion de Cx es bastante clara y por otro lado el manejo conservador ha demostrado sus malos resultados. La recomendación actual es la fijacion de la gran mayoria de las fx de coronoides. Ahora bien, como en realidad son muy raras las lesiones aisladas de la coronoides, muchos autores han tratado de verificar la importancia de las fx aislasdas y su contribución a la estabilidad del codo., sin embargo en los estudios que tratan de establecer el tamaño y localizacion de la Fx para tenerlos como criterio Qx, no han tenido en cuenta el efecto de las lesiones de otras estructuras como los complejos ligamentarios lateral y medial, los cuales, parecen tener mas importancia que la Fx misma.
- Estudios como los realizados por Beingessner, Stacpoole y Dunning; Hull, Owen y Wayne; Koskey, Gooden y Kirschenbaum demostraron que lesiones de la coronoides menores del 50%, para la clasificacion de Reagan y Morrey no tenian indicación Qx, sin embargo en estos estudios experimentales se recrearon patrones de fx de acuerdo a esta clasificacion de Morrey, que como anteriormente mencionamos no son los usuales, ademas no se tuvo en cuenta la contribución de la integridad de los complejos ligamentarios lateral o medial.
- La via de abordaje y a técnica de fijación van a depender del tipo de inestabilidad que acompañe a la lesion, del tamaño y configuracion de la Fx de la coronoides. De esta forma para las lesiones con IRPLV (INESTABILIDAD ROTATORIA POSTEROLATERAL EN VALGO) el abordaje aconsejado es lateral; para las IRPMV (inestabilidad rotatória postromedial en varo), se aconseja abordaje medial o posterior.
- De esta forma para las lesiones con IRPMV el abordaje aconsejado es lateral para reparar el complejo ligamentario lateral y ademas debemos adicionar um fijador externo para maneo de la lesion medial, o si la Fx de la coronoides tiene indicacion Qx se adiciona un abordaje medial, aunque algunos para cuando hay mucha conminucion preferimos uma fijacion desde posterior, con supersuturas o con ethibond 5. para los casos de IRPLV, que acompaña a la triada terrible, el abordaje preferido es lateral, aprovechando la lesion de la cabeza radial para poder llegar hasta la coronoides, la cual a la luz de los conocimientos de hoy siempre deberiamos fijar em estos acasos, ya sea con tornillos o com suturas.
- Las Fx tipo II de O’Driscoll requieren RAFI y reparacion del LCL. Abordaje medial y fijacion de esta zona con placa o tornillos o incluso suturas. Sin importar el tamaño de fragmento o que se trate de una avulsion la recomendación siempre es fijarla. As the most useful medial approach is through the split in the flexor carpi ulnaris where the ulnar nerve is located,3 I prefer to transpose the ulnar nerve anteriorly and then to approach the coronoid through the floor of the cubital tunnel. However, others try to avoid transposition and nerve manipulation.5 The anterior portion of the flexor pronator mass is elevated off the coronoid, leaving the anterior band of the medial collateral ligament intact.3 Great care must be taken to protect the ulnar nerve from drills and retraction. An oscillating drill might be less likely to wrap up the nerve. Type II anteromedial fractures are best fixed using precontoured buttress plates that hold the fragment in position without screws placed directly into the fragment. These are often supplemented by suture fixation through tunnels, suture anchor, or threaded K-wire fixation. 1–4 The posterior-to-anterior direction of screw placement avoids the anterior neurovascular structures, 1,6 and has greater fixation strength and stiffness compared to a screw inserted anterior-to-posterior.8 For optimal stability and compression, I prefer to fix large fragments with headless screw fixation and an anteromedial plate.3,9 Cannulated screws and an anterior cruciate ligament type of drill guide facilitate screw placement. 1,3 Uncommon type II fractures that are too small for screw fixation are best fixed with sutures passed through drill holes.3,5
- Las Fx tipo II de O’Driscoll requieren RAFI y reparacion del LCL. Abordaje medial y fijacion de esta zona con placa o tornillos o incluso suturas. Sin importar el tamaño de fragmento o que se trate de una avulsion la recomendación siempre es fijarla. As the most useful medial approach is through the split in the flexor carpi ulnaris where the ulnar nerve is located,3 I prefer to transpose the ulnar nerve anteriorly and then to approach the coronoid through the floor of the cubital tunnel. However, others try to avoid transposition and nerve manipulation.5 The anterior portion of the flexor pronator mass is elevated off the coronoid, leaving the anterior band of the medial collateral ligament intact.3 Great care must be taken to protect the ulnar nerve from drills and retraction. An oscillating drill might be less likely to wrap up the nerve. Type II anteromedial fractures are best fixed using precontoured buttress plates that hold the fragment in position without screws placed directly into the fragment. These are often supplemented by suture fixation through tunnels, suture anchor, or threaded K-wire fixation. 1–4 The posterior-to-anterior direction of screw placement avoids the anterior neurovascular structures, 1,6 and has greater fixation strength and stiffness compared to a screw inserted anterior-to-posterior.8 For optimal stability and compression, I prefer to fix large fragments with headless screw fixation and an anteromedial plate.3,9 Cannulated screws and an anterior cruciate ligament type of drill guide facilitate screw placement. 1,3 Uncommon type II fractures that are too small for screw fixation are best fixed with sutures passed through drill holes.3,5
- Las Fx tipo II de O’Driscoll requieren RAFI y reparacion del LCL. Abordaje medial y fijacion de esta zona con placa o tornillos o incluso suturas. Sin importar el tamaño de fragmento o que se trate de una avulsion la recomendación siempre es fijarla. As the most useful medial approach is through the split in the flexor carpi ulnaris where the ulnar nerve is located,3 I prefer to transpose the ulnar nerve anteriorly and then to approach the coronoid through the floor of the cubital tunnel. However, others try to avoid transposition and nerve manipulation.5 The anterior portion of the flexor pronator mass is elevated off the coronoid, leaving the anterior band of the medial collateral ligament intact.3 Great care must be taken to protect the ulnar nerve from drills and retraction. An oscillating drill might be less likely to wrap up the nerve.
- Type II anteromedial fractures are best fixed usin precontoured buttress plates that hold the fragment in position without screws placed directly into the fragment. These are often supplemented by suture fixation through tunnels, suture anchor, or threaded K-wire fixation. 1–4 The posterior-to-anterior direction of screw placement avoids the anterior neurovascular structures, 1,6 and has greater fixation strength and stiffness compared to a screw inserted anterior-to-posterior.8 For optimal stability and compression, I prefer to fix large fragments with headless screw fixation and an anteromedial plate.3,9 Cannulated screws and an anterior cruciat ligament type of drill guide facilitate screw placement. 1,3 Uncommon type II fractures that are too small for screw fixation are best fixed with sutures passed through drill holes.3,5