infertility in couple ,endocrine causes

1. Estudio y Tratamiento
Endocrinológico para parejas con
Infertilidad
Dr. Rafael Ríos S
Hospital Clínico San Borja Arriarán
Campus Centro facultad de Medicina
Universidad de Chile
I Curso Internacional de
Patología Gonadal
Sociedad Chilena de Endocrinología y Diabetes

2. Declaro que en los últimos 5 años he recibido de laboratorios,
industrias o instituciones con fines comerciales
• Honorarios por asesorías o conferencias:
Laboratorio Chile
MSD
Elli Lilly
Declaración de Conflictos de Interés

3. I Curso Internacional de
Patología Gonadal
Sociedad Chilena de Endocrinología y Diabetes
INFERTILIDAD :Imposibilidad de establecer un embarazo clínico después de
12 meses de relaciones sexuales regulares sin protección , debido a un deterioro de la
capacidad de una persona para reproducirse como individuo o con su pareja.
Glosario Internacional sobre Infertilidad y Cuidado de la Fertilidad, 2017
Hum Reprod . 2017 Sep; 32 (9): 1786-1801.
La Infertilidad es un problema de salud importante, observándose un aumento
progresivo de su prevalencia, por diversos factores entre los que destaca la
postergación del primer embarazo.
A nivel internacional, se estima que su prevalencia alcanza a un 10-15 % de las
parejas: 40 a 45% de los casos aproximadamente afecta a mujeres
35% a 40% a hombres
20 a 30%casos, a ambos miembros de la pareja.
En Chile afecta al 10,4% de las mujeres en edad fértil al año de matrimonio; y que a
los 8 años de matrimonio permanece infértil el 4% de las parejas.

4. I Curso Internacional de
Patología Gonadal
Sociedad Chilena de Endocrinología y Diabetes
CAUSAS ENDOCRINOLOGICAS SON POCO FRECUENTES
HIPOGONADISMO=ANOVULACION-ALTERACIONES
ESPERMATICAS
ASOCIADAS A DISM ESTRADIOL-TESTOSTERONA
Son mas frecuentes en la mujer que en el hombre
HIPOTALAMICAS-PITUITARIAS (FALLA/DISFUNCION)
HIPOPITUITARISMO
HIPOTIROIDISMO
HIPERPROLACTINEMIA
HIPERANDROGENISMO
CUSHING O PSEUDOCUCHING
SOP
KALLMAN- HIPOGONADISMO IH DIOPATICO
GONADAS
EDAD EDAD
DISGENESIA GONADAL ,TURNER KILENEFELTER
FOP ORQUITIS
OFOORITIS HIPERPLASIA SR
SOP
FACTORES AMBIENTALES, DISRUPTORES ENDOCRINOLOGICOS
OBESIDAD
SINDROME METABOLICO
DIABETES
ESTRES-DEPRESION
ANOREXIA.DESNUTRICION
SOBRE ENTRENAMIENTO
ANABOLICOS,DROGAS
ENFERMEDADES CRONICAS

5. • INTERROGATORIO Y EXAMEN FISICO DE
PAREJA INFERTIL

6. AMENORREA
OLIGOMENORREA

10. • ABORDAJE DE PAREJA INFERTIL
ESTUDIO ENDOCRINOLOGICO DE FACTOR
FEMENINO

11. I Curso Internacional de
Patología Gonadal
Sociedad Chilena de Endocrinología y Diabetes
REGLAS REGULARES
OLIGOMENORREA-
AMENORREA
OVULACION?
PROGESTERONA DIA 21
>10ng/ml
5-20
<10ng/ml
OVULACION
NO
OVULACION
FSH(LH) FSH
(LH)
PROL
LH
FSH
NORMAL
Falla ovárica
Pcos
hiperandrogeniosm
Estudio
prl
Disfuncion
Buscar otras
Causas TSH
LH/FSH(dia 1-3)PROLACTINA TSH
Estradiol

12. I Curso Internacional de
Patología Gonadal
Sociedad Chilena de Endocrinología y Diabetes
FSH(LH)
Falla ovárica
Mujer sobre 40 AÑOS
SOSPECHA DE FOP
PROGESTERONA día 21(<3ng/ml)
FSH día 3 (<10 normal,>20 sin reserva)
Estradiol día 3( >80pg/ml pobre resultado)
Test CLOMIFENO, Clomifeno 100mgr en días 5 al 9 con
la medición del día 3 y el día 10 de FSH y estradiol día 3.
FSH<10 día 3 y 10, reserva ovárica adecuada; FSH 10 a
15 o FSH en día 3 o10,>10 sugiere la reserva ovárica
disminuida.
● AMH < 0,5 ng/mL reducción de la reserva ovárica con menos de tres folículos
en un ciclo de FIV
● AMH < 1,0 ng/ml predice la reserva ovárica basal con una probabilidad
limitada en la recuperación
● AMH > 1,0 ng/ml pero < 3,5 ng/ml ESTIMULACION ADECUADA
● AMH > 3,5 ng/ml predice una respuesta a la estimulación ovárica con
síndrome de hiperestimulación ovárica

14. Based on the limited available evidence, DHEA supplementation seems to improve ovarian reserves and IVF/ICSI
outcome in patients with POR. Further research is required to clarify the effect of DHEA exposure in assisted
reproduction technology.
Send to
J Assist Reprod Genet. 2016 Aug;33(8):981-91. doi: 10.1007/s10815-016-0713-5. Epub 2016 Apr 19.
Dehydroepiandrosterone treatment in women with poor ovarian response undergoing IVF
or ICSI: a systematic review and meta-analysis. Zhang M

15. I Curso Internacional de
Patología Gonadal
Sociedad Chilena de Endocrinología y Diabetes

16. 11% de causa de oligospermia
Inhibe GnRh,baja LH,Testosterona,Impotencia
Disminucion de libido
Actua en receptores de PRL en Sertoli y Leyding
Inhibiendo directamente Esteroidogenesis.
espermatogenesis
15-20% MUJERES CON INFERTILIDAD
CON O SIN IRREGULARIDADES MESTRUALES
Inhibe GnRH, por medio tono opioide
Bja Fsh,ovulación ,Amenorrea
Disminuye la foliculo genesis y
Esteroidogenesis ovárica,inhibe la
Aromatizacion de la granulosa ,
HIpoestrogenismo,dism de libido
Presente en 2/3 casos de insuficiencia
Lutea,fracaso de implantación, con ciclos
normales
HIPERPROLACTINEMIA

19. <15 ng/ml 15-31 31-100 >100
25
Agonistas dopaminérgicos
Bromocriptina
Cabergolina
Quinagolina
Retiro de drogas
Ajustar TSH
TERAPIA ESPECIFICA
SEGÚN
RNM

21. 20-30
30-60
60-100
>200
Sop
Hipotiroidismo
Drogas
Estres
Uso de cabergolina ,bromocriptina HIPERPROLACTINEMIA EN HOMBRE INFERTIL
LA CABERGOLINA NORMALIZA MAS RAPIDO LA PROLACTINA Y CON MENOS EFECTOS
SECUNDARIOS

22. I Curso Internacional de
Patología Gonadal
Sociedad Chilena de Endocrinología y Diabetes

23. ALTERACIONES TIROIDEAS
HIPOTIROIDISMO (HT)
50% de mujeres HT presenta amenorrea-
oligomenorrea
1/3 de parejas infértiles, presenta
Hipotiroidismo
Deficit de hormona tiroidea genera alteración
GnrH, ANOVULACION, déficit de cuerpo Lúteo
Hiperprolactinemia se asocia en mas del 60% de
los casos
ANTICUERPOS Antitroideos ESTAN ASOCIADOS
A SOP
Los Anticuerpos Antitiroideos se asocian a
Subfertilidad, y ABORTO Recurrente
El HT se asocia en le hombre a
Disfunción de GnRH, dism de LH, baja
testosterona, Disfunción Eréctil, dism de
libido Elevación de PROLACTINA
La célula de Sertoli y Leydig, presentan
receptores y responden a T3,Se asocia a
TERAAZOSPERMIA-OLIGOESPERMIA
Los niños con Hipotiroidismo no tratado
por periodos prolongados pueden
presentan MACROORQUISMO,
DISFUNCION DE ESPERMATOGENESIS
La TSH ES PARTE DEL ESTUDIO BASICO DE LA PAREJA INFERTIL EN AMBOS SEXOS
SI SE PRESENTA HIPOTIROIDISMO SUBCLINICO O CLINICO, DE TRATARSE PARA
NORMALIZAR TSH

24. BMJ 2011; 342 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.d2616
(Published 09 May 2011)Cite this as: BMJ 2011;342:d2616
¿Qué HACER CON LOS ANTICUERPOS?
Efecto del tratamiento con levotiroxina
sobre el aborto espontáneo con
ANTICUERPOS +.
2 estudios muestran caída en las tasas de
aborto espontáneo, y el metanálisis mostró
una reducción significativa del riesgo
relativo del 52% en los abortos
espontáneos con levotiroxina (riesgo
relativo 0,48, 0,25 a 0,92; P = 0.03).
Un estudio informó sobre el efecto de la
levotiroxina sobre la tasa de parto
prematuro y observó una reducción del
riesgo relativo del 69% (0,31, 0,11 a 0,90).

25. Los niveles de TSH NORMAL ALTOS (>2,5)se asocian a infertilidad inexplicada
Objective
To compare TSH and prolactin levels in women with UI and women with a normal fertility evaluation except for an
azoospermic or severely oligospermic male partner.
Design, Setting, and Participants
Cross-sectional study including women evaluated at a large academic health system between 1 January 2000 and 31
December 2012 with normal TSH (levels within the normal range of the assay and ≤5 mIU/L) and normal prolactin
levels (≤20 ng/mL) and either UI (n = 187) or no other cause of infertility other than an azoospermic or severely
oligospermic partner (n = 52).
Results
Women with UI had significantly higher TSH levels than controls [UI: TSH 1.95 mIU/L, interquartile range: (1.54,
2.61); severe male factor: TSH 1.66 mIU/L, interquartile range: (1.25, 2.17); P = 0.003]. This finding remained
significant after we controlled for age, body mass index, and smoking status. Nearly twice as many women with UI
(26.9%) had a TSH ≥2.5 mIU/L compared with controls (13.5%; P < 0.05). Prolactin levels did not differ between the
groups.
Tahereh Orouji Jokar Lindsay T Fourman Hang Lee Katherine Mentzinger Pouneh K Fazeli
The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, Volume 103, Issue 2, 1 February 2018, Pages 632–639,
https://doi.org/10.1210/jc.2017-02120
19 December 2017

26. Preconceptional antithyroid peroxidase antibodies, but not thyroid-stimulating
hormone, are associated with decreased live birth rates in infertile women
FERTILITY STIRILITY November 2017 Volume 108, Issue 5, Pages 843–850

27. hipotiroidismo asociado a infertilidad parece incrementarse en mujeres con
disfunción ovulatoria, mientras que la frecuencia de autoinmunidad tiroidea es
elevada en mujeres infértiles con endometriosis y disfunción ovulatoria
En embarazos espontáneos y por técnicas asistidas la presencia de
autoinmunidad tiroidea se asocia con una frecuencia significativamente elevada
de abortos espontáneos, incluso Cuando la función tiroidea es aparentemente
normal por lo que la detección de disfunción tiroidea, autoinmunidad o ambos
deben realizarse de rutina en mujeres con infertilidad y otras condiciones de alto
riesgo bien definidos
Debe administrarse terapia de levotiroxina para hipotiroidismo subclínico y
abierto, sobre todo si la menstruación es irregular, asistida por tecnologías
reproductivas
https://www.medscape.org/viewarticle/574861_7
HIPOTIROIDISMO HE INFERTILIDAD FEMENINA
PUNTOS IMPORTANTES

28. Hypothyroidism has an adverse effect on human
spermatogenesis: a prospective, controlled study.
Thyroid. 2008 Dec;18(12):1255-9. doi: 10.1089/thy.2008.0257.
BACKGROUND:
Abnormalities of spermatogenesis are associated with numerous diseases and aging. The objective of this study
was to investigate the impact of hypothyroidism on human spermatogenesis and different sperm function tests.
METHODS:
Twenty-five hypothyroid men and 15 normal individuals were investigated. Semen analysis, fructose and acid
phosphatase measurements, teratozoospermia index (TZI), and acridine orange test were determined before and
6-9 months after the initiation of treatment with levothyroxine.
RESULTS:
Morphology is the only sperm parameter that differs significantly between hypothyroid patients and controls (p <
0.0001). After treatment, morphology improved significantly (p < 0.001). Motility was also decreased before
treatment in comparison with controls, and improved after treatment. However, the difference was not significant.
TZI correlated with free thyroxine.
CONCLUSIONS:
Hypothyroidism has an adverse effect on human spermatogenesis. Morphology is the only sperm parameter that is
significantly affected. Motility may also be affected, but further studies regarding this are needed. Screening for
thyroid dysfunction in males who present with a defect in spermatogenesis is strongly recommended, and if
hypothyroidism is noted, the response to thyroid hormone should be evaluated before initiating other treatments.
El hipotiroidismo tiene un efecto adverso sobre la espermatogénesis humana. La
morfología es el único parámetro que se afecta perceptiblemente. La motilidad también
puede verse afectada, pero se necesitan estudios adicionales con respecto a esto.
Se recomienda encarecidamente la detección de disfunción tiroidea en varones que
presenten un defecto en espermatogénesis, y si se observa hipotiroidismo, se debe
evaluar la respuesta a la hormona tiroidea antes de iniciar otros tratamientos

29. • ABORDAJE DE PAREJA INFERTIL
ESTUDIO ENDOCRINOLOGICO DE FACTOR
MASCULINO

30. I Curso Internacional de
Patología Gonadal
Sociedad Chilena de Endocrinología y Diabetes
ESPERMIOGRAMANORMAL
FSH(LH)
T
PROL
LH
FSH
T
KARIOTIPO
AZOOSPERMIA-
OLIGOTERATOSTENOSPERMIA
TTO
PROLACTINA
TSH
ESTRADIOL
SHBG
LH/FSH,TESTOSTERONA(T)
PROLACTINA TSH,SHBG,ESTRADIOL
BUSCAR CAUSAS DE HIPOGONADISMO
MEDIR CORTISOL

31. ¿EN CASO DE HIPOGONADISMO HIPOGONADOTROPO
QUE PACIENTES VAN A RESPONDER A TERAPIA CON
GONADOTROFINAS? —
DIAGNOSTICO DE HIPOGONADISMO HIPOGONADOTROPO
ESTABLECIDO (CLINICA,LH,FSH BAJAS O ANORMALMENTE BAJAS
,TESTOSTERONA BAJA ,OTA O AZOESPERMIA NO SECRETORA)
NO ES RECOMENDABLE EL TRATAMIENTO CON GONADOTROFINAS ,
PARA OLIGOESPERMIA IDIOPATICA SIN DISMINUCION DE TESTOSTERONA
LOS FACTORES PRONOSTICOS :
POSITIVOS
PUBERTAD PARCIAL
HIPOGONADISMO PARCIAL
(marcador principal volumen testicular,VOLUMEN MAYOR DE 4ML)
NEGATIVOS CRIPTORQUIDEA BILATERAL NO INTERVENIDA
ANTES DE 2 AÑOS DE EDAD
INHIBINA BAJA (<60 ng/ml)
Endocrine Manipulation in Male Infertility
Howard H. Kim, MDa,b, Peter N. Schlegel, MD, FACSa,b,*
aDepartment of Urology, Weill Medical College of Cornell University and Cornell
Institute for Reproductive Medicine,525 East 68th Street, New York, NY 10065, USA
bThe Population Council, Center for Biomedical Research, Rockefeller University

32. Congenital adrenal hyperplasia causing male infertility. Report of
one case.
[Devoto C E1, Madariaga A M, Fernández W.
Author information
Abstract
In males, congenital adrenal hyperplasia due to 21 hydroxylase deficiency is associated to normal fertility or
infertility caused by a hypogonadotrophic hypogonadism (HH) or gonadal damage caused by intratesticular adrenal
remnants. We report a 29-year-old male with azoospermia, without any important personal or family background.
Physical examination was normal, his height was 150 cm and his testicular volume was 10 ml (normal 15 to 25 ml).
Laboratory showed a normal testosterone and FSH and LH in the low normal limit. These results discarded a HH,
whose diagnostic requirements are a low testosterone and inadequately normal or low gonadotrophins. A testicular
biopsy was informed as compatible with HH. A 21 hydroxylase deficiency was suspected and confirmed with
extremely high levels of 17 hydroxyprogesterone at baseline and after stimulation with fast acting ACTH. Clomiphene
citrate did not increase testosterone or gonatrophin levels. Testicular ultrasound discarded the presence of adrenal
nodules. Betametasone therapy resulted in a normal testicular development, normalization of sperm count,
reduction of 17 hydroxyprogesterone and testosterone levels with an ulterior rise of the latter. Spontaneous
paternity was achieved twice. It must be remembered that in cases of azoospermia due to congenital adrenal
hyperplasia, testosterone produced by adrenal glands hinders the laboratory diagnosis of HH.
HIPERPLASIA SUPRARENAL CONGENITA, HOMBRES
INFERTILIDAD EN HOMBRES EUGONADICOS,CON TALLA BAJA,RESTOS TESTICULARES AL
EXAMEN, MEDIR 17OHP…..

33. Am J Epidemiol. 2015 Sep 15;182(6):482-4. doi: 10.1093/aje/kwv137.
Epub 2015 Aug 16.
The Association Between Marijuana Use and Male Reproductive Health.
Eisenberg ML.
Eur J Endocrinol. 2015 Aug;173(2):R47-58. doi: 10.1530/EJE-15-0080. Epub 2015
Mar 24.
MECHANISMS IN ENDOCRINOLOGY: Medical consequences of doping
with anabolic androgenic steroids: effects on reproductive functions.
Nieschlag E1,
EL EFECTO EN LA ESPERMATOGENESIS, ES POR HIPOGONADISMO ASOCIADO
Y ES REVERSIBLE AL DETENER EL ABUSO ,PUEDE TARDAR HASTA 12 MESES LA
RECUPERACION Y ESTIMULAR EJE,PERO PUEDE SER IRREVERSIBLE Y
PERMANENTE EN CASOS PROLONGADOS
EL EFECTO DEL CONSUMO PERMANENTE DE MARIHUANA DIARIO, Y MAS
DE UN AÑO PRODUCE EFECTOS DIRECTOS EN LA ESPERMATOGENESIS

34. OBESIDAD

36. Obesidad es un factor de riesgo de Infertilidad
Entre 1,3-2 veces
mas riesgo de Infertilidad
IMC 25-34
META ANALISIS
riesgo de Oligoespermia
(13500 HOMBRES)
SOBREPESO
OR 1,28
OBESIDAD
OR 2,04
Nguyen,Hum Reprod 2007
Hum Reprod update 2013

37. Nombre expositor
MECANISMOS POSIBLES DE HIPOGONADISMO
EN SITUACIONES DE ALTERACIONES
METABOLICAS
 INCREMENTO DE SHBG
(BAJA TESTOSTERONA LIBRE)
 INCREMENTO DE AROMATIZACION
(AUMENTO ESTRADIOL)
 INCREMENTO DE LEPTINA
(RESISTENCIA CENTRAL, EFECTO
PERIFERICO DIRECTO LEYDIG)
 EFECTO DE CITOKINAS
 EFECTO DE INSULINORESISTENCIA EN LEYDIG

38. Nombre expositor
INSULINORESISTENCIA
ALTERACION SHBG
DEFICIT DE
ANDROGENOS
CIRCULANTES Y EN
TUBULO SEMINIFERO
HIPOGONADISMO
HIPOGONADOTROPO
HIPOGONADISMO
EFECTO DIRECTO EN
LEYDING
INFLAMACION
ELEVACION DE
CITOKINAS
LEPTINA
ESTRADIOL
OBESIDAD
ESTRÉS OXIDATIVO
ALTERACIONES
EN EPIGENOMA
De espermios
INFERTILIDAD
FACTOR
MASCULINO
INFERTILIDAD
Y síndrome
metabólico en
descendencia
OBESIDAD

39. Nombre expositor
Paternal body mass index is associated with decreased blastocyst development and
reduced live birth rates following assisted reproductive technology.(305 couples)
Bakos HW, Henshaw RC, Mitchell M, Lane M
Fertil Steril. 2011 Apr; 95(5):1700-4.

40. LH
Fsh
TestosteronaINFERTILIDAD
TEMPERATURA
ESCROTAL
Disminuir grasa visceral
Control de glicemia
Dism de aromatización
Metformina -
insulinosensibilizadores
testosterona
Bajar de peso

41. Nombre expositor
EFFECTS OF LETROZOLE IN OVERWEIGHT REVERSIBLE HYPOGODONADISM MEN
VERSUS NORMAL MEN
Author(s): Rafael Rios 1,2, Pablo Céspedes ³,Mauricio Ebensperger,(ANDROLOGY, MELBOURE,Australia 2013)
HH (21) Normal (29) p
Age 49 39,5
BMI 34, 2 ± 5,4 26,3±3,3 0,004
basal LH
uu/ml
2,5 ± 5,5 3,6 ±3,1 ns
LH post L 7,5 ± 9,1 16,5±8 0,002
δlh 70% 75% 0,05
Basal T
ng/ml
265 ± 55,8 405,9 ± 55,8 0,04
T post L 802,5± 254 1111 ± 354 0,01
T/E2
22± 5 10± 8 0,06
Δ T 59,5% 63,59%
0,06
Basal E2
pg/ml 23,5
39,6 0,04
E2 post L 22,5 27,5 ns
Δ E2 44,7% 61,64% 0,04

42. I Curso Internacional de
Patología Gonadal
Sociedad Chilena de Endocrinología y Diabetes
Depresión
Obesidad visceral
Pcos
Estrés físico
Malnutrición
Sobre-entrenamiento
Alcoholismo
Apnea de sueño
Diabetes malcontrolada
Activación crónica y anormal del
EJE HIPOTALAMO-HIPOFISIS
SUPRARENAL
CRH ELEVADO
ALTERACION METABOLISMO DEL
CORTISOL
(CORTISOL/CORTISONA)
11B-HSD1-5βREDUCTASA
PSEUDOCUSHING

43. • CORTISOL AM(VARIABLE)…..
• CLU/24HRS (1-1,5 VECES)…..
• CORTISOL AM POST 1MGR
DEXAMETASONA<1,8UG/ML
• CORTISOL NOCTURNO(0:0PM)<7,5UG/ML
• CORTISOL 0:0/AM RADIO <0,67
TRATAR CAUSA DE CUSHING SI LO ES
DIETA,ANTIDEPRESIVOS,TERAPIA ANTIALCOHOLISMO

44. Nombre expositor
TEMPERATURA EXCESIVA ESCROTAL
EL ESCROTO RODEADO DE
GRASA
EXPONE AL TESTICULO A
1-2 GRADOS SOBE LA
TEMPERATURA
RECOMENDABLE ,PARA
ESPERMATOGENESIS
ADECUADA
EVITAR SAUNAS,YOGA CON CALOR
ROPA AJUSTADA INTERIOR

45. PROBLEMAS CON LOS DISRUPTORES
ENDOCRINOLOGICOS
• HAY CONCENSO EN EL MUNDO QUE LAS SUSTANCIAS
QUE ACTUAN COMO DRE AFECTAN LA FERTILIDAD ,LA
OCURRENCIA DE MALFORMACIONES EN ANIMALES
EXPUESTOS Y SE DEFINEN COMO TOXICOS
AMBIENTALES
• ¿QUE OCURRE CON LOS ESTUDIOS EN HUMANOS
RESPECTO A FERTILIDAD?
• NO HAY CONSENSO EN HUMANOS NO HAY EVIDENCIA
DEFINITIVA
• NO HAY ACUERDOS EN DOSIS SEGURAS DE
EXPOSICION PARA HUMANOS
• LOS DRE SON UNIVERSALES Y GLOBALES-----

47. MUCHISIMAS GRACIAS POR SU
ATENCION
I Curso Internacional de
Patología Gonadal
Sociedad Chilena de Endocrinología y Diabetes

48. effect on human spermatogenesis.
Morphology is the only sperm
parameter that is significantly
affected. Motility may also be
affected, but further studies
regarding this are needed.
Screening for thyroid dysfunction
in males who present with a defect
in spermatogenesis is strongly
recommended, and if
hypothyroidism is noted, the
response to thyroid hormone
I Curso Internacional de
Patología Gonadal
Sociedad Chilena de Endocrinología y Diabetes