5. hud dr. mario vega

Hemorragia Uterina
Disfuncional
Dr. Mario Vega Carbó
Endocrinólogo

Hemorragia Uterina Disfuncional
 PUNTOS CLAVE.
 Afecta hasta un cuarto de las mujeres en edad reproductiva.
 Mas comúnmente en los primeros años luego de la pubertad y pocos años
antes de la menopausia.
 La menorragia es el principal síntoma y puede ser regular, o más
frecuentemente, irregular.
 Puede presentarse como un excesivo sangrado uterino que requiere
admisión en la emergencia hospitalaria e intervención.
 El diagnóstico dela patología subyacente incluye imágenes y muestras
endometriales.
 La visualización directa de la cavidad uterina es posible por histeroscopia.
 El tratamiento se orienta en la corrección de la disfunción hormonal y en
detener el sangrado uterino anormal.
MohamedMitwally, MD. IntisarElnahhas,MD FACOG.HCLD.Disfuntionaluterinebleeding.Entire Monograph-Epocratesonline.2019.
https://online.epocrates.com/u/2911658/dysfuntional+uterine+bleeding.

 PRUEBAS DIAGNOSTICAS.
 Test de Primera Línea
• Prueba de Embarazo.
• Hemograma completo.
 Otras pruebas a considerar.
• Perfil de coagulación.
• Niveles séricos de progesterona.
• Niveles séricos de prolactina.
• Niveles séricos de TSH.
• Niveles séricos de FSH y LH.
• Niveles séricos de andrógenos.
• Niveles séricos de 17-OH-Progesterona.
• Ultrasonido.
• Sonohisterografía.
• Histerosalpingografía.
• Biopsia endometrial.
• Histeroscopía.
 HISTORIA Y EXAMEN FISICO.
 Factores Clave
• Sangrado uterino
 Otros Factores
• Menstruación irregular
• Molimina premenstrual
• Hirsutismo, acné, acantosis
nigricans
• Uso de terapia hormonal
• Anemia.

 DEFINICION.
 La Hemorragia Uterina Disfuncional
(HUD) es un desorden común de
sangrado uterino excesivo que afecta
mujeres premenopáusicas y que no es
debido al embarazo o enfermedades
uterinas o sistémicas reconocidas.
 HUD usualmente se presenta como un
sangrado abundante, prolongado y
frecuente de origen uterino.

 Hemorragia Uterina Anormal.
 El Sangrado Uterino Anormal es un síntoma de diferentes condiciones, las
cuales han sido clasificadas por el Grupo de Desordenes Menstruales de la
FIGO (International Federation of Gynecology and Obstetrics).
 Bajo este sistema de clasificación, las causas se han clasificado como:
pólipos, adenomiosis, leiomiomas, condiciones premalignas y malignas,
coagulopatías, desordenes ovulatorios, desordenes endometriales,
iatrogénicas y no clasificables.
 Esta clasificaci[on, no incluye las hemorragias uterinas disfuncionales
(HUD), y establecen que las mujeres con HUD generalmente cumplen con
las condiciones de una de las categorías de desórdenes ovulatorios y
desórdenes hemostáticos endometriales si las coagulopatías han sido
excluidas.
 CLASIFICACION.

Munro M.G., Critchley H.O., Fraser I.S., for the FIGO Working Group on Menstrual Disorders The FIGO classification of causes of abnormal uterine
bleeding. Int J Gynaecol Obstet. 2011;113:1–2.
 CLASIFICACION.

 Ovulatoria/Anovulatoria.
 Algunos expertos tienden a clasificar las HUD en anovulatorias y
ovulatorias.
 Otros expertos restringen el término HUD para las hemorragias
anovulatorias.
 No hay una clasificación formal de las HUD.
 CLASIFICACION.

 El sangrado uterino anormal no asociado al embarazo ocurre en más de la mitad de las
mujeres al menos una vez durante su vida reproductiva.
 La HUD es un diagnóstico de exclusión que se encuentra en casi la mitad de las ocasiones
en los sangrados uterinos anormales.
 Hasta un 25% de las mujeres sufren al menos un episodio de HUD durante su edad
reproductiva.
 Se cree que solo un cuarto de las mujeres con sangrado uterino excesivo buscan
tratamiento médico.
 5% de las mujeres entre 20 y 49 años en el Reino Unido y 2% a 4% de la mujeres en Nueva
Zelanda consultan cada año a su médico general debido a sangrado uterino excesivo.
 La HUD habitualmente afecta a las mujeres en los extremos de sus edad reproductiva
(los primeros años luego de la pubertad y pocos años antes de la menopausia) y con
anovulación crónica (particularmente con síndrome de ovario poliquístico).
 EPIDEMIOLOGIA.

 La etiología exacta de la HUD no está claramente entendida.
 Se conoce que los desórdenes que interfieren con el desarrollo folicular ovárico y
resultan en disfunción ovulatoria (tanto anovulación como defectos de ovulación
con cuerpo lúteo anormal) están relacionados con HUD.
 Estos incluyen:
 Síndrome de Ovario Poliquístico
 Hiperprolactinemia
 Anovulación hipotalámica
 Hipotiroidismo
 También se ha reportado en reacciones anafilácticas a picaduras de abejas.
 ETIOLOGIA.

 La caída de los estrógenos y progestágenos luego de la degeneración del cuerpo lúteo se
piensa que resulta en el sangrado menstrual a través de mecanismos mediados por
prostaglandinas y otros múltiples factores regulados por estas hormonas sexuales.
 La HUD se cree que ocurre como resultado de la alteración en la estimulación hormonal
cíclica inducida por el desarrollo folicular, seguida por la ovulación y la formación del
cuerpo lúteo y su degeneración cuando no hay embarazo.
 El sangrado menstrual ocurre principalmente desde los dos tercios superiores de cavidad
uterina, seguida de la necrosis tisular del endometrio con disrupción de la
microcirculación así como la liberación de factores de necrosis tisular liberados por
leucocitos migratorios con depósitos de trombina/fibrina en la microcirculación.
 Los eventos moleculares subyacentes al tejido endometrial y la ruptura vascular están
relacionas con la liberación de enzimas proteolíticas desde lisosomas y células
inflamatorias endometriales.
 FISIOPATOLOGIA.

 En la HUD, la ruptura del tejido
endometrial localizada en la capa
superficial del endometrio ocurre
focalmente en áreas dispersas del
mismo, que produce sangrado
en manchas (Spotting) o de manera
difusa en toda la cavidad endometrial
(que produce una hemorragia más
intensa).
 La estimulación hormonal cíclica del crecimiento endometrial por los estrógenos
durante la fase folicular del ciclo menstrual , seguido por el estrógeno y la
progesterona luego de la ovulación son el pilar del desarrollo normal del
endometrio proliferativo y secretor, respectivamente
 FISIOPATOLOGIA.

 Se cree que los trastornos de la necrosis del tejido endometrial se producen debido a
alteraciones vasculares asociadas con la estimulación continua de estrógenos, sin
oposición por progesterona (HUD anovulatoria) o estimulación de progesterona irregular
debido a un cuerpo lúteo disfuncional (HUD ovulatoria).
 En la HUD anovulatoria se evidencia un endometrio proliferativo, mientras que en la HUD
ovulatoria no se aprecia histológicamente.
 FISIOPATOLOGIA.

 Historial menstrual: la naturaleza y cantidad del sangrado uterino son
cruciales para determinar la causa subyacente y el alcance del
impacto negativo en la calidad de vida del paciente. Debe notarse el
sangrado irregular no asociado con el ciclo menstrual (metrorragia).
 Actividad sexual: debe considerarse la posibilidad de embarazo en
todas las pacientes y excluirse.
 Medicamentos: debe tenerse en cuenta el uso de anticonceptivos y
otros medicamentos hormonales.
 MANEJO DIAGNOSTICO.
HISTORIA

 Historial médico: es importante excluir los trastornos hemorrágicos y otros
compromisos asociados, particularmente en pacientes jóvenes después de la
pubertad. Trastornos endocrinos como los problemas de tiroides pueden ser causa
de menstruaciones irregulares.
 Síntomas de la menopausia: La DUB en estos pacientes puede estar relacionado
con la menopausia.
 Síntomas de DUB anovulatorio: ciclo menstrual irregular, ausencia de molimina
premenstrual (por ejemplo, plenitud y sensibilidad en los senos, aumento de peso
y cambios de humor leves), las características del síndrome de ovario poliquístico
(por ejemplo, hirsutismo, acné, acantosis nigricans) y la obesidad son pistas para
la anovulación y la HUD anovulatoria.
 Galactorrea: la secreción de leche materna sugiere hiperprolactinemia.
HISTORIA

Debe dirigirse a determinar la gravedad del sangrado uterino y la presencia de
otros trastornos pélvicos.
 Signos de anemia: el sangrado uterino excesivo o el sangrado persistente
durante largos períodos se asocia con anemia aguda o crónica. El sangrado
agudo se puede presentar con signos vitales inestables, y el sangrado crónico
puede estar asociado con manifestaciones inespecíficas de anemia por
deficiencia crónica de hierro, como fatiga, disnea y palidez en el examen.
 Masa uterina en el examen pélvico: es importante excluir los fibromas
uterinos, por ejemplo, como causa de sangrado uterino anormal.
EXAMEN FISICO

 Las pruebas de laboratorio más importantes en el manejo de una mujer con sospecha de HUD son
la exclusión del embarazo (prueba de embarazo en orina o niveles de beta-HCG en suero).
 Perfil de coagulación para excluir trastornos hemorrágicos
 Recuento sanguíneo para excluir anemia cuando el sangrado es excesivo o persistente durante
mucho tiempo.
 Es posible que se necesiten otras pruebas de laboratorio para evaluar la anovulación (nivel de
progesterona) y otros trastornos hormonales, más comúnmente tiroides y trastornos de
prolactina. Los altos niveles de andrógenos y 17-alfa-hidroxiprogesterona pueden estar asociados
con el síndrome de ovario poliquístico y congénito hiperplasia suprarrenal, respectivamente.
 En el diagnóstico de HUD en mujeres con posible perimenopausia, los niveles de FSH y LH del día
3 son útiles para determinar si la menopausia es una posible causa. En el caso de sangrado
irregular, se sugieren al menos 2 mediciones con una separación de 1 a 2 semanas.
EXAMENES DE LABORATORIO.

 ESTUDIOS DE IMAGEN:
Las imágenes de la cavidad uterina son una parte integral de la evaluación del sangrado uterino
anormal. La HUD se confirma al excluir patologías de la pared uterina y cavidad uterina. Puede haber
hallazgos en el examen clínico que sugieran una patología uterina estructural, como un útero agrandado
en el examen pélvico (leiomiomas uterinos) o antecedentes de metrorragia (pólipos endometriales).
ULTRASONIDO
 Es la prueba de imagen inicial que se solicita
 Determina los trastornos de la pared uterina y la cavidad uterina, como los pólipos endometriales
y leiomiomas
 Un grosor endometrial de más de 15 mm garantiza una evaluación adicional con biopsia endometrial e
histeroscopia

HISTEROSALPINGOGRAFIA
 La histerosalpingografía (HSG) y el ultrasonido con
sonohisterografía salina del útero evalúan aún más
la presencia patología uterina o endometrial.
 La distorsión de la cavidad uterina con la infusión de
solución salina bajo imágenes de ultrasonido es útil
para detectar la irregularidad de la cavidad
endometrial causada por pólipos uterinos y
leiomiomas uterinos que se hinchan en la cavidad
uterina.
 La presencia de sangrado activo es contraindicación
de este estudio.

BIOPSIA ENDOMETRIAL
• La biopsia endometrial no se realiza para el diagnóstico
de HUD, sino para excluir patologías subyacentes más
graves como la hiperplasia endometrial y cáncer
endometrial.
• El tipo histológico de endometrio (proliferativo o
secretorio) puede ayudar a confirmar el diagnóstico de
anovulación u ovulación, respectivamente. Esto puede
ser valioso para determinar el tipo de tratamiento.
• HUD asociada con endometrio muy grueso justifica aún
más evaluación para descartar patología subyacente
como la hiperplasia endometrial y el cáncer
endometrial.

HISTEROSCOPIA
• Se recomienda cuando se sospecha una patología de la cavidad endometrial, como pólipo
endometrial, leiomiomas submucosos o cáncer endometrial.
• Los factores que impulsan su realización incluyen historia de metrorragia sugestiva de pólipos
endometriales, examen pélvico revelando un útero agrandado sugerente de leiomiomas
uterinos y hallazgos anormales en la ecografía, como endometrio muy grueso.
• Puede ser realizada en sangrado activo, aunque la visualización adecuada puede ser más difícil
durante la histeroscopia.
• Se indica el muestreo de la cavidad endometrial si el endometrio está engrosado para evaluar
la hiperplasia endometrial o el cáncer de endometrio.

EDAD
 Primeros años después de la pubertad y antes de la menopausia.
 LA HUD está fuertemente asociada con la disfunción ovulatoria
relacionada con las alteraciones del eje hipotalámico-pituitario-ovárico;
estos trastornos se encuentran fisiológicamente en una alta proporción de
mujeres en ambos extremos de su período de edad reproductiva.
 Después de la pubertad puede tardar el eje hipotalámico-pituitario-
ovárico unos años antes de alcanzar la plena madurez y la ovulación
regular.
 En los años anteriores a la menopausia, el agotamiento de los folículos
ováricos causa más ciclos anovulatorios (DUB anovulatorio) y más cuerpos
lúteos disfuncionales (DUB ovulatorio).
 FACTORES DE RIESGO.

SINDROME DE OVARIO POLIQUISTICO (PCOS)
 Es el trastorno endocrino reproductivo más
común que afecta a las mujeres en el grupo de
edad reproductiva.
 El sello distintivo del síndrome incluye acción
androgénica excesiva con anovulación crónica.
 El trastorno hormonal incluye niveles continuos
de estrógenos altos que resultan en una
estimulación persistente de la proliferación
endometrial sin oposición de progesterona
(debido a la falta de ovulación).

OTROS DESORDENOS ANOVULATORIOS
 Trastornos como la hiperprolactinemia o la anovulación hipotalámica, pueden estar asociadas
con DUB anovulatorio.
 Debido a proliferación endometrial impulsada por estrógenos sin oposición con progesterona.
 La ausencia de progesterona se debe a la falta de ovulación.
DESORDENOS ENDOCRINOS
 Hipotiroidismo y la hiperprolactinemia
OBESIDAD
 La producción excesiva de estrógenos como resultado de la síntesis periférica de estrógenos
en el tejido adiposo, así como la anovulación es frecuente en mujeres obesas, y se cree que
aumenta el riesgo de HUD

Sangrado
Uterino
• Patrón anormal, cantidad y duración del Sangrado
• Es el síntoma principal
• No asociado al coito
Irregularidad
Menstrual
• Sugestiva de HUD Anovulatoria
• Actividad sexual, Uso de ACO y tiempo desde suspensión de los mismos
• Para excluir sangrado asociado a Embarazo
Terapia
Hormonal
• Historia detallada del uso de medicamentos
• Suplementos sin receta
Frecuente
Frecuente
Frecuente
 FACTORES CLAVE EN EL DIAGNOSTICO Y EXAMEN FISICO.

Anemia
• Sangrado excesivo o persistente y prolongado
• Agudo, acompañado de inestabilidad hemodinámica
• Síntomas asociados: fatiga, palidez...
Molimina
Premenstrual
• La plenitud y sensibilidad de los senos, aumento de peso, cambios
de ánimo; están asociados con ovulacion.
• La ausencia de estos síntomas sugiere ovulacion
Hirsutismos,
acné,
acantosis
nigricans
• Sugerentes de estado hiperandrogénico
• Síndrome de Ovario Poliquístico
Frecuente
Infrecuente
Infrecuente
 FACTORES CLAVE EN EL DIAGNOSTICO Y EXAMEN FISICO.

 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.
PATOLOGIA. SIGNOS Y SINTOMAS
DIFERENCIALES.
PRUEBAS DIFERENCIALES.
SANGRADO RELACIONADO CON EL
EMBARAZO.
LA POSITIVIDAD DEBE ALERTAR. PUEDE
RELACIONARSE CON ABORTO O
EMBARAZO ECTOPICO
HCG
SANGRADO UTERINO
IATROGENICO
HISTORIA DE MEDICACION CON ACO,
HORMONAS NATURALES,
ANTICOAGULANTES.
DIAGNOSTICO CLINICO
DESORDENES ENDOCRINOS SINTOMAS DE HIPO O
HIPERTIROIDISMO E
HIPERPROLACTINEMIA.
TSH, PROLACTINA.
ENFERMEDADES
HEMATOLOGICAS
EXCESO SANGRADO, FORMACION DE
HEMATOMAS IMPORTANTE POR
TRAUMAS. INCLUYE ENFERMEDADES
COMO LEUCEMIA, HEMOFILIA O
TROMBOCITOPENIA.
HEMOGRAMA COMPLETO Y PERFIL DE
COAGULACION.

 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.
PATOLOGIA. SIGNOS Y SINTOMAS
DIFERENCIALES.
PRUEBAS DIFERENCIALES.
NEOPLASIA DEL TRACTO GENITAL SINTOMAS INCLUYEN EFECTO DE MASA
POR NEOPLASIAS GRANDES.
NEOPLASIAS BENIGNAS INCLUYEN
LEIOMIOMAS. LAS MALIGNAS INCLUYEN
CANCER CERVICAL Y UTERINO.
US PELVICO, TAC PELVICA, RMN
PELVICA. BIOPSIA TISULAR PARA CASOS
ESPECIALES.
INFECCIONES DEL TRACTO
GENITAL
CERVICITIS, ENDOMETRITIS,
SALPINGITIS. SENSIBILIDAD
SUPRAPUBICA, DESCARGA VAGINAL Y
DOLOR CERVICAL AL EXAMEN FISICO.
CULTVO DE SECRECION VAGINAL.
TRAUMA GENITAL DAÑO DURANTE LA RELACION SEXUAL
O ABUSO SEXUAL SON ETIOLOGIAS
IMPORTANTES QUE SIEMPRE HAY QUE
TENER EN CUENTA.
EXAMEN BAJO ANESTESIA ES
NECESARIO PARA EL DIAGNOSTICO DE
LA LESION.

 Presuntivos
• Manejo en emergencia de la hemorragia uterina excesiva.
 Estrógenos conjugados EV (25mg ev cada 6 -12 horas) y/o Cirugía.
 Agudos
• Hemorragia Uterina Ovulatoria o Anovulatoria
 Progestágenos
 Terapia combinada con estrógenos y progestágenos
 Si hay contraindicación de estrógenos y progestágenos: AINEs o agentes
antifibrinolíticos.
 Hemorragia uterina disfuncional y paciente con deseos de ovulación o
fertilidad: agentes inductores de ovulación.
 MANEJO TERAPEUTICO.

MANEJO DE
EMERGENCIA DE
SANGRADO UTERINO.
 PRIMERA OPCION: ESTROGENOS CONJUGADOS 25MG EV CADA 6 – 12
HORAS.
 SEGUNDA OPCION: CURETAJE.
 TERCERA OPCION: HISTERECTOMIA.
AGUDA:
HUD OVULATORIO Y
ANOVULATORIA.
PROGESTAGENOS:
 PRIMERA OPCION: NORETINDRONA: 5MG TID EN 5 -25 DIAS DEL
CICLO. MEDROXIPROGRESTERONA: 5 – 10 MG UNA VEZ AL DIA POR
5 A 10 DIAS DE CADA MES. PROGESTERONA MICRONIZADA: 200 MG
UNA VEZ AL DIA POR 12 DIAS CADA MES.
 SEGUNDA OPCION: DIU LEVONORGESTREL, ETONOGESTREL
SUBDERMICO.
TERAPIA COMBINADA: EL SANGRADO USUALMENTE SE DETIENE E
POCOS DIAS LUEGO DE COMENZAR LA TERAPIA. SIN EMBARGO SE
PUEDE AUMENTAR LA DOSIS SI NO HAY BUENA RESPUESTA.

AGUDA:
CUANDO HAY
CONTRAINDICACION DE
HORMONAS.
AINEs o AGENTES FIBRINOLITICOS (ACIDO TRANEXAMICO).
PRIMERA OPCION:
- Acido Mefenámico 500mg día dosis de carga, luego 250 mg cada 6h.
- Ibuprofeno 400-800 mg cada 6-8hrs (dosis máxima 3200 mg/día).
- Naproxeno 250 mg cada 6-8 hrs (dosis máxima 1250 mg/día).
- Acido Tranexamico 1 gr diaria hasta días durante la menstruación.
AGUDA:
HUD Anovulatoria en
pacientes con deseos de
fertilidad.
AGENTES INDUCTORES DE OVULACION
PRIMERA OPCION
- Clomiféno: 50-100 mg diarios por 5 días, comenzando el día 3 a 5 del
ciclo menstrual.
SEGUNDA OPCION
- Gonadotrofina Coriónica.

 Seguimiento
 Hemorragia Uterina Disfuncional significativa resistente al tratamiento
médico y paciente con deseos de fertilidad.
 Dilatación y Curetaje
 Falla del tratamiento médico o contraindicación en mujer sin deseos de
fertilidad.
 Ablación/Resección Endometrial
 Falla del tratamiento médico y de procedimientos quirúrgicos simples en
mujeres sin deseos de fertilidad.
 Histerectomía.
 Contraindicaciones importantes a estrógenos, progestágeno, AINEs y
cirugía.
 Análogos de GnRH.

SEGUIMIENTO:
HEMORRAGIA RESISTENTE A MEDICAMENTOS Y
DESEOS DE FERTILIDAD.
 CURETAJE + HISTEROSCOPIA.
FFALA O CONTRAINDICACION AL TRATAMIENTO
MEDICO EN PACIENTES CON DESEOS DE FERTILIDAD.
 ABLASION ENDOMETRIAL. HISTEROSCOPIA +
ELECTROFULGURACION/ LASER&
CRIODESTRUCCION.
FALLA DE TRATAMIENTO MEDICO Y PROCEDIMIENTOS
SIMPLES EN MUJER SIN DESEOS DE FERTILIDAD.
 HISTERECTOMIA (LAPAROSCOPICA).
CONTRAINDICACION DE TRATAMIENTO Y
PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS
 ANALOGOS DE GnRH: PRIMERA OPCION:
LEUPROLIDE: 3,75MG IM MENSUAL. SEGUNDA
OPCION: CETRORELIX: 0,25MG SC UNA VEZ AL
DIA. ACETATO DE GENIRELIX: 0,25MG SC UNA
VEZ AL DIA.

TERAPIA DE EMERGENCIA
EMBOLIZACION DE ARTERIAS
UTERINAS: UTILIZADA PARA
FIBROMATOSIS UTERINA. OPCION
VALIDA EN HUD. VENTAJAS:
ESTADIA HOSPITALARIA CORTA Y
MEJOR Y CORTO PERIODO DE
RECUPERACION.

 PRONOSTICO.
BUEN PRONOSTICO PARA AQUELLAS PACIENTES QUE
PRESENTAN LA PATOLOGIA EN LOS PRIMEROS AÑOS LUEGO DE LA
MENARQUIA O LAS PROXIMAS A LA MENOPAUSIA, UNA VEZ QUE EL
TARATMIENTO ES INICIADO O LLEGA LA MENOPAUSIA,
RESPECTIVAMENTE.
EL PEOR PRONOSTICO ESTA ASOCIADO AL DIAGNOSTICO NO
ACERTADO Y SU TRATAMIENTO POCO EFECTIVO.
 MONITORIZACION.
LA MONITORIZACION ES ALTAMENTE RECOMENDADA EN
MUJERES CON DIAGNOSTICO DE SOP O HUD DE LARGA DATA POR
EL RIESGO DE HIPERPLASIA ENDOMETRIAL Y CANCER.

 COMPLICACIONES.
PATOLOGIA
ANEMIA FERROPENICA  ASOCIADAS A HEMORRAGIAS DE LARGA DATA.
 SE DIAGNOSTICA POR HIERRO SERICO BAJO, TIBC
ELEVADO, SATURACION DE FERRITINA MENOR AL 16% Y
FERRITINA SERICA BAJA.
 TRATAMIENTO: HIERRO ORAL O PARENTERAL.
TRANSFUSION SANGUINEA EN CASOS ESPECIALES.
HIPERPLASIA
ENDOMETRIAL Y
POSIBLE CANCER.
 GENERALEMNTE EN HUD ANOVULATORIA.
 EL DIAGNOSTICO ES HISTOPATOLOGICO.
 TRATAMIENTO: CIRUGIA, RADIACION, QUIMIOTERAPIA,
TERAPIA HORMONAL.

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