indicadores para el proceso de esterilización de ceye .pdf
Sistema general-de-seguridad-social-en-salud-fish
1. Ley 100 de 1993
Sistema General de
Seguridad Social Integral
2. Libro Segundo:
Sistema General de Seguridad
Social en Salud (SGSSS)
PRESENTADO POR:
YISEX PAOLA MINA CARBONERO
YASBEIDY LORENA PITO BOTOTO
ANGELA MARÍA REALPE ARCOS
ANGELA PATRICIA TOMBÉ ARCOS
3. ANTECEDENTES
1945 la caja Nacional de
previsión y un año después con la
creación del Instituto colombiano
del seguro social.
Trabajadores privados,
empleados públicos,
Sistema de subsidio
familiar a través de las
Cajas de Compensación
1. Cubrimiento mínimo de la población. 2. Inoportunidad e
ineficiencia de los servicios prestados 3. El déficit financiero
generalizado en el sistema.
Monopolio
4. Problemas de Equidad, Universalidad,
Solidaridad, Eficiencia y Calidad en la
prestación de servicios.
Monopolio estatal en la prestación de
servicios a través de subsidio a la oferta
(Hospitales).
Presupuestos históricos independientes de la
cantidad y calidad de los servicios prestados
Conocimiento y control de los Problemas de
Salud Publica.
ANTES DE LA LEY 100/93
“Y LA ASISTENCIA PÚBLICA”
CON LA LEY 100 DE 1.993
“EL DERECHO A UN SEGURO DE SALUD” Y SU ESPIRITU DEFINE:
Transformación de los subsidios de oferta a subsidios a la
demanda – para la Eficiencia.
Aseguramiento con Cobertura Universal para el año 2.001
con el Seguro de Salud.
La Definición de Planes de beneficios del POS.
La Definición UPC para cada régimen.
Creación del FOSYGA para Administrar los de Recursos.
La Creación de las EPS como aseguradoras y las IPS como
prestadoras de servicios de salud.
LOS MOMENTOS DE LA SALUD.
ANTES Y DESPUÉS DE LA LEY 100
5. LOS RESULTADOS DE LA LEY 100 PUEDEN
RESUMIRSE
• Quiebra económica del sistema
• Corrupción
• Caos administrativo
• Insuficiente e inequitativa atención a las
necesidades de salud de la población.
• Deudas de las EPS del régimen contributivo
subsidiado
• tutelas una cada cinco minutos.
7. SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD
SOCIAL EN SALUD
Es el conjunto de entidades publicas y privadas,
normas y procedimientos destinados a garantizar a
toda la población el servicio de salud en todos los
niveles de atención.
El objetivo de este sistema es regular el servicio publico
esencial en salud y crear las condiciones de acceso al
mismo.
8. OBJETIVOS DEL SGSSS
Regular el servicio público
esencial de salud
Crear condiciones de acceso
de toda la población al
servicio en todos los niveles
de atención.
10. INTEGRANTES DEL SISTEMA
1. Organismos de
dirección, vigilancia
y control:
a) Los Ministerios
de Salud y de
Trabajo
b) El Consejo
Nacional de
Seguridad Social
en Salud
c) La
Superintendencia
Nacional de Salud
2. Los organismos
de administración y
financiación:
a) Las EPS
b) Las direcciones
seccionales,
distritales y locales
de salud
c) FOSYGA
3. Las IPS pública o privadas.
4. Las demás entidades de salud
que, al entrar en vigencia la
presente ley, estén adscritas a los
Ministerios de Salud y Trabajo.
5. Los empleadores y los
trabajadores que cotizan al
sistema contributivo y los
pensionados.
6. Los beneficiarios del SGSSS
7. Los comités de participación
comunitaria "Copacos"
11. CARACTERISTICAS BÁSICAS DEL SISTEMA
Todos los habitantes en Colombia deberán estar afiliados al SGSSS
Todos los afiliados recibirán un plan integral de protección de la salud POS
El recaudo de las cotizaciones será responsabilidad FOSYGA, quien delegará en lo pertinente esta función
EPS
EPS tendrán a cargo la afiliación de los usuarios y la administración de la prestación de los servicios de IPS
Régimen subsidiado para los más pobres y vulnerables que se financiará con aportes fiscales de la
Nación.
Las EPS podrán prestar servicios directos a sus afiliados por medio de sus propias IPS o contratar con
instituciones .
12. TIPOS DE PARTICIPANTES DEL SISTEMA
A partir de la sanción de la ley, todo colombiano participará en el servicio público
esencial de salud
Afiliados mediante el
régimen contributivo
• Personas vinculadas
a través de contrato
de trabajo
• Servidores públicos
• Pensionados y
jubilados
• Trabajadores
independientes con
capacidad de pago.
Afiliados mediante el
régimen subsidiado
• Personas sin
capacidad de pago.
• La población más
pobre y vulnerable
del país en las áreas
rural y urbana.
Población pobre no
asegurada
• Personas que por
motivos de
incapacidad de
pago y que
mientras logran ser
beneficiarios del
régimen subsidiado
tendrán derecho a
los servicios de
atención de salud
13. GARANTÍAS DE LOS AFILIADOS
Se garantiza a los afiliados la debida organización y prestación del servicio público de salud.
La atención de los servicios del plan obligatorio de salud por parte de la EPS respectiva a través de las
IPS adscritas.
La atención de urgencias en todo el territorio nacional.
La libre escogencia y traslado entre EPS, sea la modalidad de afiliación individual o colectiva de
conformidad con los procedimientos, tiempos, límites y efectos que determine el Gobierno Nacional
La escogencia de las IPS y de los profesionales entre las opciones que cada EPS ofrezca dentro de su red
de servicios.
15. RÉGIMEN DE BENEFICIOS
Plan de Salud obligatorio
• Condiciones de acceso a un plano
obligatorio de salud para todos
habitantes.
• Permitirá la protección integral de las
familias a la maternidad y enfermedad
general.
Atención básica
• Plan de atención básica que
complemente las acciones previstas en
el plan obligatorio de salud y las
acciones de saneamiento ambiental.
• Constituido por aquellas intervenciones
que se dirigen directamente a la
colectividad o aquéllas que son dirigidas
a los individuos pero tienen altas
externalidades.
• SERÁ GRATUITA Y OBLIGATORIA
16. RÉGIMEN DE BENEFICIOS
Riesgos catastróficos y accidentes de
tránsito.
• Derecho al cubrimiento de los
servicios médico-quirúrgicos,
indemnización por incapacidad
permanente y por muerte, gastos
funerarios y gastos de transporte al
centro asistencial.
• El FOSYGA pagará directamente a la
institución que haya prestado el
servicio
Atención inicial de urgencias
• Debe ser prestada en forma
OBLIGATORIA por todas las entidades
públicas y privadas que presten
servicios de salud, a todas las
personas, independientemente de la
capacidad de pago
• Costo de estos servicios será pagado
por el FOSYGA
17. DIRECCIÓN DEL SISTEMA
Está bajo la orientación, regulación, supervisión, vigilancia y
control del Gobierno Nacional y del Ministerio de Salud
El Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud
18. CONSEJO NACIONAL DE SEGURIDAD
SOCIAL EN SALUD
Es liderado por el Ministerio de Salud y es el director general del sistema, sus decisiones serán
obligatorias y podrán ser revisadas periódicamente.
FUNCIONES
• Definir el Plan Obligatorio de Salud (POS) y el manual de medicamentos esenciales y definir el
monto de cotización
• Definir el valor de la Unidad de Pago por Capitación y sus variaciones según la edad, sexo y
localización geográfica.
• Definir regímenes de copagos y cuotas moderadoras.
• Definir régimen de reconocimiento, pago de incapacidades y licencias de maternidad.
• Definir las medidas para evitar la selección adversa de usuarios.
20. ENTIDADES PROMOTORAS DE SALUD
Entidades responsables de la afiliación, y el registro de los afiliados y del recaudo de sus
cotizaciones, por delegación del FOSYGA.
Función:
Organizar y garantizar, directa o indirectamente, la prestación del plan de salud obligatorio a los
afiliados y girar la diferencia entre los ingresos por cotizaciones de sus afiliados y el valor de las
correspondientes unidades de pago por capitación al FOSYGA
21. INSTITUCIONES PRESTADORAS DE
SERVICIOS DE SALUD
Función: Prestar los servicios en su nivel de atención correspondiente a los
afiliados y beneficiarios dentro de los parámetros y principios señalados en la
ley.
Deben tener como principios básicos la calidad y la eficiencia, y tendrán
autonomía administrativa, técnica y financiera.
Propenderán por la libre concurrencia en sus acciones, proveyendo información
oportuna, suficiente y veraz a los usuarios, y evitando el abuso de posición
dominante en el sistema.
22. EMPRESAS SOCIALES DEL ESTADO
Garantizan la prestación de servicios de salud en forma
directa por la Nación o por las entidades territoriales.
Constituyen una categoría especial de entidad pública
descentralizada, con personería jurídica, patrimonio propio
y autonomía administrativa.
23. USUARIOS
INFORMACIÓN A LOS USUARIOS
Las IPS deberán garantizar un adecuado sistema de información de sus servicios
y atención a los usuarios, mediante la implementación de una línea telefónica
con atención las 24 horas.
El MinSalud definirá normas de calidad y satisfacción del usuario, pudiendo
establecer medidas como tiempos máximos de espera por servicios y métodos
de registro en listas de espera.
PROMOCIÓN DE ASOCIACIONES DE USUARIOS
Para aquellas poblaciones no afiliadas al régimen contributivo, el gobierno
promoverá la organización de las comunidades
24. PARTICIPACIÓN COMUNITARIA EN SALUD
Las personas naturales y jurídicas participan a nivel ciudadano, comunitario,
social e institucional, con el fin de ejercer sus derechos y deberes en salud,
gestionar planes y programas, planificar, evaluar y dirigir su propio desarrollo
en salud.
Decreto 1416 de 1990
Individuos pueden hacer uso de la participación comunitaria a través de sus
representantes en las juntas directivas de hospitales, COPACOS y consejos
comunitarios
25. ADMINISTRACIÓN Y FINANCIACIÓN
DEL SISTEMA
Para su financiamiento y administración: Se vale de un
régimen contributivo de salud y un régimen de
subsidios en salud, con vinculaciones mediante el
fondo de solidaridad y garantías.
26. RÉGIMEN CONTRIBUTIVO
Conjunto de normas que rigen la vinculación de los individuos y las
familias al SGSSS, cuando tal vinculación se hace a través del pago de
una cotización, individual y familiar, o un aporte económico previo
financiado directamente por el afiliado o en concurrencia entre éste
y su empleador.
27. AFILIACIÓN AL RÉGIMEN
Formato de inscripción de la empresa a la EPS
Formulario de afiliación dependiente
Formato “Declaración juramentada sobre el estado de salud del
cotizante y grupo familiar” + formato de complemento
relacionando los inscritos.
Formato “Declaración juramentada de dependencia económica
y/o convivencia” diligenciada por el cotizante
Fotocopia legible del documento de identidad
29. ADMINISTRACIÓN DEL RÉGIMEN
Las EPS recaudarán las cotizaciones obligatorias de
los afiliados, por delegación del FOSYGA.
Descontarán el valor de las UPC, fijadas para el plan
de salud obligatorio y trasladará la diferencia al
fondo.
Si la suma de las UPC es mayor que los ingresos por
cotización, el fondo cancelará la diferencia a la EPS.
30. CUOTAS MODERADORAS
Son aportes económicos que deben pagarse por la
prestación de algunos servicios de salud y que buscar
regular su utilización y estimular su buen uso.
Se aplican a los cotizantes y sus beneficiarios
32. COPAGOS
Son aportes en dinero que corresponden a una parte
del servicio requerido y que realizan única y
exclusivamente los beneficiarios en las atenciones de
carácter hospitalario.
34. RÉGIMEN SUBSIDIADO
Conjunto de normas que rigen la vinculación de los individuos
al SGSSS, cuando tal vinculación se hace a través del pago de
una cotización subsidiada, total o parcialmente, con recursos
fiscales o de solidaridad.
Propósito: Financiar la atención en salud a las personas pobres
y vulnerables y sus grupos familiares que no tienen capacidad
de cotizar.
35. AFILIACIÓN AL RÉGIMEN
Estar identificado en la nueva encuesta del Sisben, clasificación nivel 1 o 2.
No estar, ni tener el derecho para estar afiliado al régimen contributivo. Ni
estarlo en la misma u otra EPS en otro municipio.
No recibir pensión de jubilación o de sobrevivencia por un fondo de pensiones
No poseer la capacidad de pago para pagar de forma individual la seguridad
social en salud
37. ADMINISTRACIÓN DEL RÉGIMEN
Las direcciones locales, distritales o departamentales de
salud suscribirán contratos de administración del
subsidio con las EPS que afilien a los beneficiarios del
subsidio.
Estos contratos se financiarán con los recursos del
FOSYGA y los recursos del subsector oficial de salud que
se destinen para el efecto.
39. PLAN OBLIGATORIO DE SALUD (POS)
Paquete de servicios de atención en salud a que tiene derecho un usuario
en el Sistema.
Finalidad: Protección de la salud, la prevención y curación de
enfermedades, el suministro de medicamentos para el afiliado y su grupo
familiar y está complementado con el reconocimiento de prestaciones
económicas en caso de licencia de maternidad e incapacidad por
enfermedad general.
Ley 1122 de 2007: Comisión de Regulación en Salud actualizará anualmente el
Plan Obligatorio de Salud buscando el acercamiento progresivo de los
contenidos de los planes de los dos regímenes
40. FONDO DE SOLIDARIDAD Y
GARANTÍA
Cuenta adscrita al MinSalud que se manejará por encargo fiduciario,
sin personería jurídica ni planta de personal propia, de conformidad
con lo establecido en el estatuto general de la contratación de la
administración pública.
El Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud determinará los
criterios de utilización y distribución de sus recursos.
41. ESTRUCTURA DEL FONDO
SUBCUENTAS
De compensación interna del régimen contributivo
De solidaridad del régimen de subsidios en salud
De promoción de la salud
Del seguro de riesgos catastróficos y accidentes de tránsito
42. VIGILANCIA Y CONTROL DEL SISTEMA
•Información requerida La EPS y la Superintendencia.
•Información para la vigilancia del recaudo La Superintendencia Nacional de
Salud
•Control y evaluación de la calidad del servicio de salud Gobierno Nacional
•Revisoría fiscal Cada EPS debe contar con un revisor fiscal.
•Régimen sancionatorio La Superintendencia Nacional de Salud
•Obligaciones de las instituciones prestadoras de servicios de salud
Disposiciones de la ley y Ministerio de Salud.
