Pancreatitis aguda como manifestación clínica de tumor de células germinales de testiculo. Reporte de caso clínico. Dial Trasp 2009

1. Dial Traspl. 2009;30(1):14-7
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Diálisis
yTrasplante
Vol. 30, n.° 1. Enero-Marzo, 2009 www.sedyt.org
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ESPAÑOLA DE DIÁLISIS Y TRASPLANTE (SEDYT)
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Diálisis y Trasplante
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Nota Clínica
Pancreatitis aguda como manifestación clínica de tumor mixto de células
germinales de testículo. Reporte de caso clínico
Héctor M. Madariagaa
, Juan de Dios Díaz-Rosalesb,
*, Lenin Enríquezb
, Omar F. Loeraa
y Héctor F. Calderónc
a
Programa de Medicina, Universidad Autónoma de Ciudad Juárez, Ciudad Juárez, México
b
Residente en Cirugía General/Hospital General de Ciudad Juárez, Ciudad Juárez, México
c
Médico adscrito del Servicio de Urología, Hospital General de Ciudad Juárez, Ciudad Juárez, México
I N F O R M A C I Ó N D E L A R T Í C U L O
Historia del artículo:
Recibido el 21 de julio de 2008
Aceptado el 5 de septiembre de 2008
Palabras clave:
Pancreatitis
Teratoma
Carcinoma embrionario
Keywords:
Pancreatitis
Teratoma
Embryonal carcinoma
R E S U M E N
Los tumores germinales de testículo son muy comunes en personas jóvenes y, en general, se detectan cuan-
do ya tienen metástasis, principalmente en el retroperitoneo. Se presenta el caso clínico de un joven al que
se le diagnosticó un tumor mixto de células germinales en el testículo, que se manifestó de forma primaria
como una pancreatitis aguda. En estos pacientes, es im portante realizar un diagnóstico prematuro y un
tratamiento con quimioterapia, la extirpación del testículo y la resección de los ganglios linfáticos retrope-
ritoneales.
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Acute pancreatitis as a clinical presentation of testicular mixed germ cell tumor.
A case report
A B S T R A C T
Testicular germ cell tumors are highly common in young patients and are often detected when the tumor
has already metastasized, mainly to the retroperitoneum. We report the case of a young man who was
diagnosed with testicular mixed germ cell tumor, which presented as acute pancreatitis. Early diagnosis
and treatment with chemotherapy, resection of the testicular tumor and dissection of retroperitoneal lym-
ph nodes is essential in these patients.
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*Autor para correspondencia.
Correo electrónico: juandedios@salud.gob.mx (J.D. Díaz-Rosales).
Introducción
Aunque el cáncer testicular ocupa sólo una proporción pequeña
de todos los cánceres, es la neoplasia más común en varones de 15-
35 años, y debe considerarse en cualquier adolescente o adulto joven
con una masa testicular o retroperitoneal. Los factores de riesgo para
esta afección incluyen criptorquidia, infertilidad e historia familiar o
personal de cáncer testicular1
, aunque sólo el 7-10% de los pacientes
tienen historia de criptorquidia. El cáncer de testículo abarca el 25%
de todos los cánceres en el rango de edad comentado, pero debido a
su tasa alta de curación, tan sólo menos del 5% de los pacientes mue-
ren por esta causa.
Los cánceres de testículo dependen de células germinales en un
95% de los casos, y éstos se dividen en seminomas y no seminomas.
Los tumores dependientes del estroma gonadal abarcan un 1-2%, y se
dividen en: a) dependientes de células de Sertoli; b) dependientes de
células de Leyding, y c) dependientes de estructuras gonadales pri-
mitivas. Los linfomas son mucho menos comunes, aunque pueden
confundirse con seminomas.
Los tumores no seminomas se dividen en: a) carcinoma embrio-
nario; b) tumor del saco de Yolk; c) coriocarcinoma, y d) teratoma,
aunque la mayoría de los tumores tiene un componente mixto, por
lo que se llaman tumores mixtos de células germinales1
.
Caso clínico
Varón de 18 años de edad, que ingresó en el servicio de urgencias
del Hospital General de Ciudad Juárez (México), con dolor abdominal
de 3 días de evolución, localizado en el epigastrio, que irradiaba a la
espalda, acompañado de vómito de contenido gastrobiliar en 10 oca-
siones, en menos de 24 h, lo que causaba disminución en la intensi-

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dad del dolor. No había antecedentes de ingesta de medicamentos, y
el dolor no guardaba relación con alimentos. En el momento de la
exploración, el paciente se encontraba consciente, orientado, reacti-
vo, cooperador, con un Glasgow de 15. El abdomen presentaba resis-
tencia muscular, con dolor a la palpación superficial y profunda. Se
palpó una masa en la región paraumbilical derecha. En los genitales
externos se encontró una masa escrotal derecha de aproximadamen-
te 6 meses de evolución, a presión, no dolorosa, sin transiluminación,
de aproximadamente 7 × 5 × 5 cm. El resto de la exploración no
presentó datos de anomalías o agregados a su afección actual.
En los análisis del laboratorio se observaron los datos siguientes:
amilasa de 4.622 U/l, bilirrubina total de 1,1 mg/dl, bilirrubina direc-
ta de 0,2 mg/dl, bilirrubina indirecta de 0,8 mg/dl, proteínas totales
6,6 g/l, albúmina 4 g/l, globulinas 2,6 g/l, relación A/G 1,5 g/l, aspar-
tato-transaminasa de 33 U/I, alanino-aminotransferasa de 12 U/I,
fosfatasa alcalina de 55 U/I, glucosa 135 mg/dl, nitrógeno ureico en
sangre de 37 mg/dl, urea 79,2 mg/dl, creatinina 2 mg/dl, ácido úrico
7,2 mg/dl, grupo A RH+, TP 15,9 s, IRN 1,3 s, tiempo de tromboplasti-
na parcial de 28,4 s, test de serología luética y virus de la inmunode-
ficiencia humana negativos, leucocitos 21,41 K/Ul, neutrófilos 83,4%,
linfocitos 5,1%, monocitos 9,9%, eosinófilos 0,9%, basófilos 0,7%, he-
moglobina 14,8 g/dl, hematocrito 43,4%, MCV 89,3 fL, MCH 30,5 pg,
MCHC 34,4 g/dl, banda de distribución de hematíes del 10,9%, pla-
quetas 277 K/U, alfafetoproteína de 20,132 μg/I, fracción beta especí-
fica de gonadotropina coriónica humana (β-hCG) de 408 U/l, DHL de
474.
El ultrasonido mostró tumoración sólida de 65 × 55 mm, con
imágenes quísticas y múltiples calcificaciones de testículo derecho,
testículo izquierdo de tamaño normal con calcificaciones, tumora-
ción vesical vegetante en las paredes laterales, páncreas aumentado
de tamaño y ecogenicidad, con tumoración adyacente a la cabeza del
páncreas de 114 × 84 mm sólido, con imagen ovoide quística por
abundantes septos. Se observaron ambos riñones con bordes lobula-
dos e irregulares, con aumento moderado de la ecogenicidad y dila-
tación del sistema colector derecho.
La tomografía computarizada (TC) de abdomen mostró tumora-
ción retroperitoneal multilobulada con metástasis a páncreas y gan-
glios regionales, además de compresión de la aorta y del uréter dere-
cho (figs. 1 y 2), con pielocalectasía del mismo lado. Se obtuvieron
datos de pancreatitis edematosa con dilatación del conducto pan-
creático. Se realizó toma de biopsia percutánea guiada por TC de la
masa retroperitoneal.
Se llevó a cabo una orquiectomía radical derecha (fig. 3) y se envió
la pieza quirúrgica al departamento de patología, que reportó un te-
ratoma inmaduro con extensión a la cápsula, así como carcinoma
embrionario con áreas de necrosis (figs. 4-6). La biopsia percutánea
guiada por TC de masa retroperitoneal se informó como metástasis
de carcinoma embrionario. Actualmente, el paciente está en trata-
miento quimioterapéutico por oncología.
Discusión
De las causas de pancreatitis, menos del 1% se relaciona con tu-
mores. Entre éstos se encuentra el carcinoma pancreático, el carcino-
ma ampular, el colangiocarcinoma, y —como en nuestro caso— el
tumor metastásico2
. En cuanto a su fisiopatología, se ha propuesto
que la activación precipitada de tripsina, de la elastasa y la fosfolipa-
sa A2, así como de forma adicional mediadores locales de la inflama-
ción en células acinares pancreáticas, son los desencadenantes de la
inflamación pancreática, independientemente de su etiología3
. En
este caso, el cuadro clínico fue secundario a la proximidad del tumor
retroperitoneal al páncreas y al conducto colédoco, lo que causó
compresión de éste y pancreatitis.
El 20% de los tumores de células germinales testiculares son de
más de una estirpe histológica4
, que en este caso corresponde a tera-
toma inmaduro y a carcinoma embrionario. El teratoma inmaduro es
un tumor infrecuente y la presencia de tumores retroperitoneales de
células germinales debe considerarse como una metástasis probable
y se debe descartar siempre una neoplasia testicular.
La clasificación de la Organización Mundial de la Salud de los tu-
mores de células germinales distingue los teratomas como maduros
(usualmente benignos) e inmaduros (con comportamiento malig-
no)5
. De las presentaciones anatómicas del teratoma, un 10% corres-
ponde al testículo5
. En los teratomas inmaduros, predominan las es-
tructuras neuroectodérmicas primitivas6
. Los teratomas maduros son
más frecuentes (G0, 54,5%) que los teratomas inmaduros (G1-G3,
45,5%). Sólo el 7,8% de todos los teratomas muestran un grado alto de
inmadurez (G3).
El comportamiento de los teratomas depende de variantes clíni-
cas y epidemiológicas, como la edad del paciente en el momento del
diagnóstico, el sexo, el tamaño del tumor, la histología y la correla-
ción con las aberraciones biológicas y citogenéticas. Los teratomas
testiculares son generalmente benignos en los pacientes prepubera-
les. En contraste, los teratomas testiculares pospuberales, como en
Figura 1. Imagen por tomografía computarizada de masa metastásica retroperineal.
Figura 2. Imagen por tomografía computarizada de compresión de la arteria aorta por
el tumor retroperitoneal.

3. 16 H.M. Madariaga et al / Dial Traspl. 2009;30(1):14-7
nuestro caso, se pueden presentar con un comportamiento clara-
mente maligno. Estos tumores muestran aberraciones citogenéticas,
como el isocromosoma 12p5
, y la expresión de lipasa hormonosensi-
tiva (HSL, del inglés hormone-sensitive lipase)7
, cuya presencia mues-
tra alteración del metabolismo del colesterol, y una función aún no
conocida de esta enzima que podría estar relacionada con la regula-
ción de ciclo celular7
. La otra parte del tumor, el carcinoma embrio-
nario, representa un tumor de células totipotenciales inmaduro4
.
El carcinoma embrionario puro es relativamente raro; sin embar-
go, histológicamente es idéntico a los tumores mixtos. Es más común
en personas en la tercera y la cuarta décadas de la vida. Principal-
mente, se caracteriza por un rápido crecimiento y por su disemina-
ción linfática y hematógena, sobre todo a pulmón, hígado e, incluso,
hasta bazo. Al realizarse el diagnóstico, más del 60% de los pacientes
tienen metástasis. La invasión vascular es un factor de pronóstico im-
portante para identificar a pacientes de riesgo alto8
. A menudo, es
más pequeño que un seminoma y, en ocasiones, muestran algunas
zonas hemorrágicas y de necrosis. En algunas series se ha informado
que la combinación más común de tumores de células mixtas es el
carcinoma embrionario y el teratoma9
. El carcinoma embrionario es
el componente más común en tumores mixtos de células germinales,
seguido de teratoma, tumor del saco de Yolk, seminoma y coriocar-
cinoma10
. Se puede detectar por varios marcadores tumorales, los ya
mencionados (AFP, βGC) y otros, como CD30, antígeno epitelial de
membrana, fosfatasa alcalina placentaria y OCT4. Este último es el
más sensible para diagnosticar carcinoma embrionario puro10,11
.
Aunque en este caso había afección clínica testicular, hay casos en
los que la presencia de metástasis retroperitoneales es el primer dato
de la presencia de tumores de células germinales testiculares; y en
los que clínicamente no había datos de afección testicular12
, tal vez se
debe a una regresión tumoral espontánea (burned-out) después de
extenderse a otros órganos13
.
Los teratomas inmaduros muestran elevaciones leves de hCG
(usualmente < 100 μg/I), usualmente asociado a tumor del saco de
Yolk en el teratoma. Las concentraciones mayores de 100 ug/I indican
la presencia de tumor de células germinales de naturaleza maligna,
con un componente de tumor de saco del Yolk4
. En este caso, el tera-
toma con grado alto de inmadurez se correlaciona con sus concentra-
ciones elevadas de alfafetoproteína, y la detección de focos intratu-
morales dependientes de tumores de saco de Yolk.
Un componente esencial en el tratamiento de tumores testicula-
res es la quimioterapia (con cisplastino) y la disección de ganglios
linfáticos retroperitoneales, que en la mayoría de los casos es curati-
va15
.
La detección temprana es prácticamente la única manera de me-
jorar el pronóstico de estos pacientes. El retardo en el inicio de los
Figura 4. Formaciones epiteliales tubulares con franca heterotipia celular (aspecto de
adenocarcinoma embrionario). Arriba a la derecha, brote cartilaginoso inmaduro y
heterotípico, con aspecto de condrosarcoma.
Figura 5. Tejido de aspecto embrionario, estructura de tipo epitelial, sólida.
Figura 6. Formaciones de tipo epitelial, sólida a la derecha y tubulares al centro. Entre
las formaciones epiteliales, tejido de tipo conectivo con células fusadas inmaduras.
Figura 3. Cortes macroscópicos del tumor primario de origen testicular.

4. H.M. Madariaga et al / Dial Traspl. 2009;30(1):14-7 17
síntomas hasta un diagnóstico definitivo por orquiectomía radical
tiene un promedio de 4-5 meses. Es razonable enseñar a los pacien-
tes jóvenes a autoexaminarse, particularmente a los que presentan
factores de riesgo14
. La finalidad de exponer este caso clínico es el de
estudiar el tipo de presentación clínica que de inicio ofreció el tumor
metastásico, y el que una entidad patológica, en este caso la pancrea-
titis, se convirtió en la base para el diagnóstico de cáncer testicular.
Una vez más, el estudio integral del paciente es la base de un diag-
nóstico completo.
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