Dispositivos de asistencia ventricular

Dispositivos de asistencia ventricular
RESIDENCIA DE CARDIOLOGIA - HOSPITAL B. RIVADAVIA
Jefe de servicio: Dr. Enrique Domine
Jefe de residentes: Leonardo Prestera
Presentador: Dr. Nicolás Luis Ugarte

Generalidades
•Conceptualmente, un DAV es cualquier
dispositivo intra o extracorpóreo utilizado
para apoyar o sustituir la función cardíaca
de forma temporal o permanente.
Cir. Cardiov. 2008;15(1):51-8 -Concepto, historia y métodos de asistencia ventricular- Enrique Pérez de la Sota- Serv de Cir Card Htal 12 de Octubre. Madrid

Asistencia Circulatoria Mecánica
Es el remplazo, parcial o total de la
función cardiocirculatoria por
dispositivos

• Su uso es impulsado por las conclusiones del estudio REMATCH donde el
uso de dispositivo en comparación con tratamiento medico optimo en
pacientes NO elegidos para trasplante cardiaco demostraron menor
mortalidad
• Desde entonces la actividad crece exponencialmente

Clasificación: de acuerdo a…
• Cavidad asistida: izquierda, derecha o biventricular
• Relación con el cuerpo del paciente: extracorpórea o
parocorporia
• Función corazón nativo: dependiente o independiente (del
mismo)
• Relación con circulación nativo : en serie o en paralelo (nuevo
camino)
• Flujo generado: pulsátil o continuo (y este a su vez en radial o
axilar)

• Puente alTrasplante: asistencia como apoyo para arribar al
Trasplante de un paciente de lista ( o en evaluación) que se
deteriora
• Terapia de Destino: asistencia iniciada como tratamiento final y
definitivo, en un paciente que no es ni será candidato a trasplante
• Puente a Recuperación : asistencia para superar una condición
aguda que se espera sea reversible tras un cierto tiempo

• Puente a la candidatura: asistencia como apoyo en un paciente
que no es candidato a trasplante para evaluar si puedo llegar a
serlo
• Puente a la Decisión : asistencia iniciada generalmente en
situación critica poco clara y definida (ej. Post-paro) para o hasta
decidir si el paciente puede ser candidato a algo (o no)

Tiempo Planeado de asistencia
Agudas Crónicas
A corto plazo
Dispositivo percutáneos
(generalmente)
A largo plazo
Dispositivo “durables”( de implante
complejo) quirúrgicos

Asistencia a corto plazo
Con que contamos? (Dispositivos)
Balón de
contrapulsación
ECMO Tandem
Heart
Impella
Levitronix
Centrimag

Balón de contrapulsación
• Dispositivo de asistencia mas utilizado
• Balón montado en extremo de catéter
• Se ubica en aorta descendente distal a origen de subclavia izquierda
• Asistencia pulsátil, izquierda,dependiente , paracorlporea
• Se infla en diástole y se desinfla en sístole
• Reduce el trabajo cardiaco e incrementa la perfusión
• Utilizado como puente a la recuperación, puente al trasplante, apoyo circulatorio
para procedimentos.

ECMO (Membrana de Oxigeno Extracorpórea)
• Comprende una bomba de centrifuga, oxigerador, cánulas y una consola de control
• Asistencia de flujo continuo, radial
• Canulacion Veno-Arterial (cardiaca ) central o periférica
• Genera hasta 10 litros minuto
• Asistencia biventricular
• Requiere Anticoagulación

Tandem-Heart
• Asistencia izquierda
• Flujo continuo
• Centrifugado
• Cánula trans-artial, bypass auricular izquierdo-Aorta
• Aprobado FDA uso hasta 6 hs , Genera 3,5 a 4,5 L
• Requiere implante en sala de hemodinámia

Dispositivos Impella
• Minibombas de flujo continuo, axial montadas en el extremo de un catéter arterial
• Por acceso arterial femoral se progresa hasta el ventrículo izquierdo
• Asistencia izquierda, dependiente, en serie, paracorpórea
• Genera 2.5 o 5 L-min.

Levitronix Centrimag
• Dispositivo de flujo continuo ,radial
• Asistencia izquierda, derecha o biventricular
• Puede considerase una asistencia independiente
• Genera hasta de 10 L-min
• Requiere anticoagulación
• Estrictamente es una asistencia a mediano plazo ( 7 a 30 días )

Asistencias Durables
• Puente al trasplante y terapia de Destino
• Inicialmente Dispositivos Pulsatil (Heartmate XVE y Novacor)
• Dispositivos de flujo continuo
HeartMate
Novacor HeartMate II HeartWare

Asistencia ventricular izquierda

INTERMACS:
Registro Interagencias de Asistencia Circularotia mecánica
• Incluye todas las asistencias durables implantadas en USA y Canadá
• Permite observar el incremento exponencial de la actividad
• Ha establecido una clasificación en 7 perfiles, de 1 a 7 de severidad
decreciente

MOMENTUM 3
(Multicenter Study of MagLevTechnology in Patients Undergoing Mechanical
Circulatory SupportTherapy with HeartMate3)
• Septiembre 2014- Octubre 2015
• Es un ensayo clínico aleatorizado (1:1) no ciego en EEUU a 2 a dos años
• Comparó Heartmate 3 (bomba centrífuga) vs Heartmate II (bomba axial) 1:1
• El estudio, esponsorizado por St Jude Medical (que proporcionó los LVAS)
• Criterios de inclusión: eran pacientes con IC avanzada (NYHA IIIB o IV) tanto si
la intención era de puente al trasplante o terapia de destino
• Criterios de exclusión: Infección activa, Fallo multiorgánico, necesidad de
soporte biventricular
• En ambos grupos el tratamiento antitrombótico fue Aspirina (81 a 100 mg día) y
warfarina (INR 2-3)
Mehra MR. et al. NEJM 2018;378:1386-1395RESIDENCIA DE CARDIOLOGIA - HOSPITAL B. RIVADAVIA

Mehra MR. et al. NEJM 2018;378:1386-1395

• El punto final primario fue el combinado de sobrevida libre de accidente
cerebrovascular (ACV) incapacitante a 2 años o sobrevida libre de reoperación por
disfunción del dispositivo.
• Los puntos finales secundarios fueron:
• Tasa de eventos adversos (ACV, sangrado, falla ventricular derecha e infección)
• Sobrevida
• Capacidad funcional (evaluación de la clase funcional y test de la marcha de los 6 minutos)
• Calidad de vida (mediante distintos cuestionarios).

El punto final primario fue más frecuente en el grupo HeartMate 3 (79,5% vs. 60,2%; HR 0,46;
IC95% 0,31-0,69; p<0,001 para superioridad).
Esto se debió principalmente a una menor tasa de reoperación por disfunción del dispositivo
(1,6% vs. 17%). Ninguna de las reoperaciones por disfunción fue por trombosis de la bomba en
este modelo.

Conclusión
En pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada, el uso de HeartMate 3 fue
superior a 2 años al HeartMate 2 para:
• Combinado de sobrevida libre de ACV incapacitante
• Reoperación por disfunción del dispositivo
La tasa de ACV fue menor en este grupo, sin diferencias en la sobrevida.

Conclusión de ESTUDIOS
Parámetros HEARTMATE II
Puente al transplante
HEARTMATE II
Puente de destino
Advance Endurance Momentun 3
Corto plazo
Momentun 3
Largo plazo
Comparación HM II vs OTM HM II vs HM XVI HVAD vs LVAD HVAD vs HMII HMII vs HMIII HMII vs HMIII
Diseño No ramdomizado Ramdomizado No ramdomizado Ramdomizado Ramdomizado Ramdomizado
N de pacientes 131 200 140 445 294 366
Perfil NYHA IV NYHA IV y III NYHA IV INTERMARCS 1 a 4 INTERMARCS 1 a 4 INTERMARCS 1 a 4
Capacidad funcional
Mejorada Mejorada
(ambos grupos)
Mejorada
(ambos grupos)
Mejorada
(ambos grupos)
Mejorada
(ambos grupos)
Mejorada
(ambos grupos)
Calidad de vida Mejorada
Mejorada
(ambos grupos)
Mejorada
(ambos grupos)
Mejorada
(ambos grupos)
Mejorada
(ambos grupos)
Mejorada
(ambos grupos)
Efectos adversos Sangrados y ACV Sangrados y ACV Sangrados y ACV Sangrados y ACV Sangrados y ACV Sangrados y ACV

Gracias

Survival Curves in Stage D HF Patients Following Different Treatment Modalities Survival for
HeartMate II in the post-approval DT study (45) compared with the initial DT trial (7), optimal
medical management (OMM) in the REMATCH (Randomized Evaluation of Mechanical
Assistance for the Treatment of Congestive Heart Failure) trial (19), and post-transplant survival
(13). Modified with permission from Jorde et al. (45). DT = destination therapy; HF = heart failure;
LVAD = left ventricular assist device.
Curvas de sobrevidaTx Cardiaco vs Dispositivos vsTMO

CONSEJO DE INSUFICIENCIA CARDÍACA

Punto final primario: Sobrevida a 6 meses libre de Stroke inhabilitante
o reemplazo/remocion de la bomba
Analisis de
superioridad
MEHRA,M,ET AL, MOMENTUM , N.Engl J Med. 2017;376:440–450.

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