1. VIH y Embarazo

2. VIH
 FAMILIA: Retrovirus
 SUBFAMILIA: Lentivirus
 HIV 1 y HIV 2

3. VIH
Transmisión
 FACTORES DE RIESGO:
Promiscuidad sexual y prácticas sexuales
de riesgo
Transfusiones
Uso de drogas IV
Trabajadores de la salud

4. Concentración viral en secreciones
 Líquido seminal 1,000 copias/mL
 Secreciones cervicovaginales 10,000
c/mL
 Semen 2.12-7.12 log10 copias/mL
 Plasma 50,000 copias/mL

5. Detección y Diagnóstico.
5.5.7 NOM-010. Los servicios de salud públicos, sociales y privados están
obligados a ofertar la prueba de VIH a toda mujer embarazada, grupos más
afectados por la epidemia del VIH/SIDA, a las poblaciones en situación
de vulnerabilidad de manera voluntaria, gratuita y conforme a esta norma.

6. ”
“ Detección.

7. Solicitud de Test
• Indicaciones:
– Personas con conductas de riesgo
– Personas con ITS
– Enfermos de Tuberculosis
– Embarazadas
– Presencia de patologías asociadas o diagnósticas de infección
por VIH
• Consejería pre y post test
• Consentimiento informado por escrito

8. S I D A.- NÚMERO DE CASOS POR ORIGEN DE LA INFECCIÓN.- P U E B L A
1984 - 2010
FUENTE: REGISTRO ESTATAL DE SIDA.
5,429
382 262 161 81
Sexual
87%
Perinatal
2%
Transfusión
4%
Desconocido
6%
Sanguínea
1%
No. DE CASOS ACUMULADOS = 6,689
Hasta el 31 de Julio del 2010
CGR

9.  Post exposición al VIH cerca del 50% de los pacientes
desarrollan en los primeros 10-30 días un cuadro
pseudogripal que se conoce como síndrome retroviral
agudo y que corresponde a las manifestaciones clínicas de la
primoinfección.
CGR

10. 0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
1100
1200
0 3 6 9 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
VIREMIA
LINFOCITOS CD4
ANTICUERPOS
INFECCION
PRIMARIA
SIDA
SEMANAS A Ñ O S
Síndrome retroviral
agudo
LATENCIA
CLINICA
Asintomático
FASE
SINTOMATICA
Infecciones
Oportunistas
CGR
HISTORIA NATURAL DE LA INFECCION POR VIH

11. CGR
Latencia Clínica
Entre seroconversión y SIDA
Duración de meses a Años
Constante replicación viral en linfonodos
Disminución del recuento de CD4 50cels/mm³/año
Asintomático
Primoinfección
Sx. Retroviral Agudo
Sintomático en 50 a 90%
Aparición: 2 a 6 sem. Post exposición.
Sx. Mononucleosico: Fiebre, rash, faringitis,
linfadenopatias, artralgias, mialgias, letárgia,
anorexia/baja de peso.
Proceso de Seroconversión

12. ”
“ Diagnóstico.

13. CLASIFICACIÓN DE LOS MÉTODOS DE LABORATORIO
PARA EL DIAGNÓSTICO DE INFECCIÓN POR VIH
 INDIRECTOS
– “Detección de Anticuerpos” específicos
• Pruebas de tamizaje: ELISA, Aglutinación, etc.
• Pruebas de confirmación y suplementarias: Wb, IFI
 DIRECTOS
– Cultivo viral
– Detección de ácidos nucleicos: PCR ADN o ARN
– Antigenemia (p24)
 COMBINACIÓN
– Acs. VIH + Ag p24 Wb = Western blot
IFI = Inmunofluorecencia indirecta

14. ”
“ Métodos Indirectos

15. ELISA
Prueba inicial de detección,
screening o tamizaje
Examen serológico estándar
Alta sensibilidad: identifica a la
mayoría de personas que están
infectadas con el virus.
Si la prueba es negativa se aleja
mucho la posibilidad de
infección.
 Test de screening
 Enzimoinmunoensayo (ELISA)
 Test confirmatorios
 Western blot (Wb)
 Inmunofluorecencia indirecta (IFI)
 Tienen sensibilidad y especificidad >99.9%

16. Repetir ELISA
Para VIH1/
VIH2
Repetir los
análisis a los
3-6 meses si
está indicado
clínicamente
ELISA
Para
VIH 2
Transferencia
Western
del VIH1
Diagnóstico de
Infección por VIH1
Repetir a las 4-6 semanas
Detección
Sistemática
De VIH1/VIH2
Por ELISA
Transferencia
Western
del VIH2
Diagnóstico de
Infección por VIH2
+
+ +
-
- -
-
-
+
+
Resultado indeterminado
Resultado indeterminado
4.4.6 Cuando dos pruebas exhiben resultados diferentes (una es reactiva y la otra no es reactiva) el resultado se
describe como discordante. En ausencia de factores de riesgo y datos clínicos de infección por VIH, el resultado
se considera “indeterminado”. Se debe repetir la prueba cada tres meses. Al cabo de doce meses, un resultado
repetidamente discordante se considera negativo.

17. ”
“
Métodos Directos
4.4.1 NOM-010-SSA2-2010
En menores de 18 meses de edad se utilizan métodos directos como el
cultivo viral y la amplificación del genoma viral por PCR.

18. CULTIVO DEL VIRUS DE LA
INMUNODEFICIENCIA HUMANA
 Se puede practicar utilizando plasma o CMSP (células mononucleares de sangre
periférica) del paciente.
 Los cultivos en plasma pocas veces son positivos en la enfermedad asintomática.
 Detección del ADN proviral
 Se puede lograr utilizando la PCR, que comprende la amplificación enzimática de un
segmento de ADN.

19. Antigenemia p24.
 Después de la infección el primer
marcador serológico que se detecta
en algunos pacientes es el antígeno
p24, algunas semanas después
aparecen los anticuerpos que se
dirigen frente al VIH.

20.  Tiempo de desarrollo de anticuerpos al virus.
 Variable según sujeto y vía de transmisión.
 50% anticuerpos detectables 3 sem. post infección.
 El 97% aprox. en 3 meses anticuerpos detectables.
 6 meses, +de 99% seroconversión por estas técnicas.
 Resultado - 6 meses después, suficiente para descartar la posibilidad de
infección.
Periodo de Ventana

21. Los sujetos infectados por transfusión, seropositividad 3-6 semanas,
mientras que los infectados por vía sexual el periodo de
seroconversión es algo más largo.
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
1100
1200
0 3 6 9 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
VIREMIA
LINFOCITOS CD4
ANTICUERPOS
INFECCION
PRIMARIA
SIDA
SEMANAS A Ñ O S
Síndrome retroviral
agudo
LATENCIA
CLINICA
Asintomático
FASE
SINTOMATICA
Infecciones
Oportunistas

22.  FALSOS NEGATIVOS
 Periodo de ventana
 Seroreversión
 Agammaglobulinemia
 Errores técnicos
 FALSOS POSITIVOS
 Autoanticuerpos (lupus).
 Administración de
vacunas
 Infecciónes (sifilis, enf.
de Lyme
 INDETERMINADOS
 Periodo de
seroconversión
 Infección avanzada
 Respuesta cruzada
Método diagnóstico ELISA

23. FALSOS POSITIVOS DE ELISA FALSOS NEGATIVOS DE ELISA
Interferencia de
•Anticuerpos anti músculo liso, céls parietales,
mitocondriales, nucleares, leucocitarios y de
células T.
•Anticuerpos IgM frente al core del virus B de
la hepatitis y frente al virus A de la hepatitis
•Anticuerpos frente a HLA de clase II de
células H9 que pueden estar presentes en
mujeres embarazadas multíparas y sujetos
politransfundidos.
Periodo de incubación de la infección o
enfermedad aguda antes de la
seroconversión (periodo ventana)
Hepatopatia alcohólica grave, cirrosis biliar
primaria o colangitis esclerosante
Tx. inmunosupresores intensivos o
prolongados
Inactivación del suero por calor o positividad
RPR (reagínas plasmáticas)
Procesos malignos
Procesos hematológicos malignos, como
linfomas
Transfusión de reposición
Infección por VIH-2 u otros retrovirus Transplante de médula ósea
Infecciones agudas por virus ADN Disfunciones de las células B
Vacunación contra la gripe Interferencia de factores reumatoideos
IRC y transplante renal Equipos que detectan principalmente anti-
Síndrome de Stevens-Johnson Pérdida de estabilidad de los componentes
equipo de reactivos
Anticuerpos anti-VIH-1 adquiridos de forma
pasiva, por ejemplo mediante
inmunoglobulinas.

24.  Western blot o de inmunoelectrotransferencia
 La electroforesis.- Permite separar especies químicas (ácidos
nucleicos o proteínas) a lo largo de un campo eléctrico en
función de su tamaño y de su carga eléctrica.
Prueba de Confirmación o
Suplementaria

25. La prueba de Western blot detecta anticuerpos contra VIH,
incluyendo core (gag) (p17, p24, p55), envoltura (gp41, gp120,
gp160) y polimerasa (p31,p51, p66).
 Sensibilidad y especificidad >98%

26. INTERPRETACIÓN Y MANEJO DE LAS
PRUEBAS DE DETECCIÓN DE
ANTICUERPOS CONTRA VIH
 Dos resultados positivos de pruebas de tamizaje, con
cuadro sugestivo de infección por VIH; no es
indispensable confirmar con Wb.

27. Pruebas Rápidas
 HIV Spot, Ora Quick, Determine, Sure Check
5.5.7 NOM-010. Los servicios de salud públicos, sociales y privados están
obligados a ofertar la prueba de VIH a toda mujer embarazada, grupos más
afectados por la epidemia del VIH/SIDA, a las poblaciones en situación
de vulnerabilidad de manera voluntaria, gratuita y conforme a esta norma
Diagnóstico de VIH en Embarazadas

28. CONSEJERÍA PRE-PRUEBA
CONSENTIMIENTO INFORMADO
PRIMERA PRUEBA RÁPIDA
(PRUEBA DE TAMIZAJE)
RESULTADO NEGATIVO
RESULTADO POSITIVO
CONSEJERÍA PARA
RESULTADO PROBABLE
POSITIVO
Inicio de Tratamiento
PROFILAXIS/ TRATAMIENTO
Canalización al SEA para
confirmación
( ELISA y Wb , ELISA y otra
prueba rápida )
Pruebas Rápidas en Atención Pre-natal

29.  Sensibilidad y especificidad >99%.
 Resultados en 15 a 30 minutos.
 Útiles cuando se requiere de un rápido diagnóstico
(emergencia, sala de partos, accidentes
ocupacionales).
 Aprobados por la FDA: OraQuick, Reveal, Uni-Gold
Recombigen, Murex single use diagnostic system
Test Rápido

30.  Saliva
 Sensibilidad del 99.9%
 la cantidad de IgG en la saliva es más alta que en el
plasma. (ELISA y Wb)
 Orina
 Sensibilidad >99%, especificidad 94%.
 Requiere prueba confirmatoria
 Debe ser realizada por el médico
 Secreciones vaginales
 En víctimas de abuso sexual
Test en líquidos biológicos

31. Estrategias con las que se reduce el riesgo de
Transmisión Vertical del VIH/SIDA
 Ofrecer prueba de detección del VIH a toda embarazada.
 Detección de otras ITS.
 Profilaxis con antirretrovirales.
 Utilizar el esquema de tratamiento antirretroviral adecuado al estadío
de la infección.
 Cesárea electiva cuando no recibieron tratamiento.
 Lactancia artificial.

32. Alternativas de Alimentación
 La lactancia aumenta 20% el riesgo de transmisión:
 Suspensión de la lactancia materna.
 Alimentación con sustitutos de lactancia materna.

33.  Sencillas: se realizan con una gota de sangre, plasma o fluido oral.
 Sensibilidad 100%, especificidad 100%. (requieren confirmación).
 Diagnóstico en minutos a mujeres sin control prenatal.
 Permite inicio inmediato de profilaxis.
 Condición requerida: antirretrovirales disponibles.
Pruebas Rápidas

34. Fabricante/
Distribuidor
EQUIPO Sens
%
Espec
%
VPP
%
VPN
%
Año Aprobado
Falcon Simplired Ab Test 99.2 100 100 99.7 97 Si
Falcon Scan-Plus HIV 100 100 100 100 98 Si
ICN ImmunoComb HIV 100 99.2 97.1 100 98 Si
Ortho HIV-CHECK 1 + 2 100 99.6 95.5 100 94 Si
Sanofi Pasteur Multispot 100 99.7 99.2 100 97 Si
Sanofi Pasteur Multispot 100 99.7 99.1 100 98 Si
Sanofi Pasteur GENIE II 100 100 100 100 98 Si
Wiener DIA HIV 100 99.5 98.0 100 98 Si
Abbott Determine HIV 1 / 2 100 99.4 98.5 100 03 Si
Bio Rad Surecheck HIV ½ 100 100 100 100 03 Si
BIO RAD GENIE II HIV1/HIV2 V2 100 99.7 99.1 100 03 Si
Pruebas Rápidas Evaluadas por el INDRE

35. ”
“
TX DURANTE EL EMBARAZO

36. • Análisis de laboratorios prenatales habituales
• Cuantificación de VIH en plasma
• Cifras de linfocitos CD4
• Pruebas de resistencia antirretroviricas
• Concentraciones séricas de transaminasa hepática
• Rx toraxica inicial
• Pruebas cutáneas de tuberculosis
• US para valorar edad gestacional
Valoración

37. Clase de fármacos Inhibidores de la proteasa
Indinavir
Ritonavir
Nelfinavir
Atazanavir
Fosamprenavir
Lopinavir
Darunavir
Inhibidores de la entrada
Efuvirtida
Maraviroc
Análogos nucleosidicos y
nucleotidicos
Zidovudina
Zalcitabina
Didanosina
Lamivudina
Estavudina
Abacavir
Tenofivir
Inhibidores no nucleosidicos
Nevirapina
Delavirdina
Efavirenz

38. La terapia antirretroviral debe ofrecerse a
toda gestante seropositiva sintomática y/o
aquella asintomática

39.  HAART. Combinación de 3 o mas medicamentos ARV
 Base del régimen. Fármaco (s) ARV potentes, habitualmente uno o dos IP,
ITRNN
 Dos inhibidores ITRN + ITRNN o IP
Tratamiento antiretrovial altamente
activo (TARAA-HAART)

40. El primer esquema (IP)
 Recomendación preferida:
Lopinavir/ritonavir + Zidovudina+
(Laminovudina o emtricitabina)

41. El primer esquema (IP)
 Esquemas alternos:
Lopinavir + (abacavir o Estavudina o
tenofovir ) + (Lamivudina )

42. El primer esquema (3N)
Abacavir + Zidovudina + Lamivudina
SOLO DEBE UTILIZARSE CUANDO UN ESQUEMA
BASADO EN IP O NN NO PUEDA SER LA
OPCION INICIAL

43.  Mujer con control efectivo de VIH, continuar mismo tratamiento
 Si su tratamiento incluye efavirenz, debe sustituirse
 Si recibe nevirapina con control adecuado de VIH, puede continuarse
sin importar # linfocitos CD4
Mujeres con tratamiento ART previo al embarazo

44. CV >1000
CD4<350
CV <1000
CD4>350
Zidovudina +Lamividina
350/150 mg c/12hrs
+
Lopinavir/ritonavir 400mg c/12hrs
A partir de la semana 14 iniciar triple
esquema ARV
Zidovudina +Lamivudina
350/150 mg c/12hrs
+
Nevirapina 200mg c/12hrs
Valorar monoterapia con zidovudina
250mg c/12hrs Vo a termino del
embarazo
Mujer sin Tx ARV PREVIO

45.  Obtener historia clínica, incluyendo ARV previos
 Realizar genotipo de resistencia
 Iniciar TARAA basada en genotipo
 Evitar drogas altamente teratógenos ( efavirenz)
Mujer con tratamiento previo, pero
actualmente no

46.  En el esquema a utilizar no deben usarse Hidroxiurea ni Efavirenz
(teratogénicos).
 No debe indicarse el Indinavir durante el tercer trimestre por el riesgo de
hiperbilirrubinemia y cálculos renales en el recién nacido.
 Los inhibidores de las proteasas, potencialmente aumentan el riesgo de
hiperglicemia en el embarazo.

47.  Mujer con 2 0 3 años con tx con adherencia al tx y sin manifestaciones clínicas efectuar CD4
cada 6 meses
 Monitorizar a las 2 a 4 semanas d iniciar tx o cambiarlo, después monitoreo cada 3 meses
 Evaluación en semana 34 a 36 para valorar vía de nacimiento
 Efectuar genotipo de resistencia en embaraza da con CV>500 Y 1000copias/ml
VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO

48.  Con cifras d linfocitos CD4 <200/mm3
 Se recomienda tx profiláctico contra neumonía
 Pneumocystis jiroveci
 Sulfametoxazol-trimetoprim
 Dapsona
Complicaciones

49. ”
“ Tratamiento VIH durante trabajo
de parto

50. MANEJO INTRAPARTO
 Transmisión vertical del VIH
Microtransfusiones sanguíneas
Rotura de las membranas

51. El mayor riesgo de transmisión vertical
del VIH es el momento del parto

52. Factores de riesgo
1. CVP y secreciones cérvico-vaginales,
2. Estadio de la enfermedad
3. Duración de la rotura de membranas y del trabajo de parto
4. TAR recibido
5. Vía del parto.

53. Equipo multidisciplinar
 Obstetra
 Neonatólogo
 Infectólogo

55. Recomendaciones respecto al parto por vía
vaginal
 Cuidado en el manejo
 Se permite el uso de oxitocina
 Evitar la ruptura artificial de las membranas
 Evitar procedimientos invasivos para monitorizar el fetal
 La instrumentación del parto (fórceps o ventosa) y la episiotomía

56. Recomendaciones de TAR intraparto
 ZDV IV
 Dosis: 2 mg/kg de peso durante 1 h seguido de zdv a dosis de 1 mg/kg de peso/hora
 Hasta finalizar el parto (en caso de cesárea se debe iniciar, idealmente, entre 2 y 3 h Antes).
 No se debe suspender el TAR oral durante el parto

57. ¿Distintas situaciones
clínicas?

58.  Gestante en la que se desconoce serología de VIH y que se presenta con
rotura de membranas o en trabajo de parto en la semana 36 ó más

59. Realización de test rápido de VIH
Positivo
Zidovudina y NVP
Confirmar la serología de VIH lo antes posible
Practicar cesárea.

60. Gestante con infección por el VIH en TAR
combinado pero con carga viral igual o
mayor a 1.000 copias, en la semana 36

61.  Gestante con infección por el VIH conocida, de
36 semanas o más, que no ha recibido
tratamiento antirretroviral y en la que se
desconoce su carga viral y recuento de linfocitos
CD4

62. Tratamiento
Antirretroviral
Determinaciones De
Carga Viral Y CD4
Cesárea electiva en
la semana 38

63.  Se trata la hemorragia puerperal con oxitocina y análogos de la
prostaglandina ya que los ergóticos interactúan con la
transcriptasa inversa y los inhibidores de las proteasas y producen
vasoconstricción grave.

64.  Tener un parto por cesárea puede acarrear otros riesgos en
una mujer con el VIH. Las mujeres con recuentos bajos de
células CD4 tienen un sistema inmunitario débil y por ello
corren un mayor riesgo de contraer una infección después
de la cirugía.
 Por lo tanto, se administran medicamentos durante el parto
por cesárea para evitar contraer una infección.

65. TRATAMIENTO VIH POSTPARTO

66.  La disponibilidad de
medicamentos antirretrovirales
ha permitido una reducción del
porcentaje de niños nacidos de
madre VIH positiva, con
transmisión del VIH madre-hijo.
Este tipo de infección se redujo
de una frecuencia del 25% a
menos del 2%.
 El seguimiento del binomio
madre-hijo debe continuar por
parte del medico de atención
primaria.

67.  La carga viral materna es el factor mas importante para
predecir la transmisión perinatal del VIH:
CARGA VIRAL % TRANSMISIÓN
VERTICAL
< 1.000 copias/ml 0%
1.000-10.000 copias/ml 16.6%
10.000-50.000 copias/ml 21.3%
50.000-100.000 copias/ml 30.9%
>100.000 copias/ml 40.6%
• Aunque la carga viral sea el factor que mejor predice la transmisión,
no existe un nivel de carga viral por encima del cual la transmisión
sea del 100%.
REVISTA COLOMBIANA DE OBSTETRICIA Y GENECOLOGIA; REV COLOMB OBSTET GINECOL v. 16 n. 3 BOGOTA JUL/SET. 2010; MANEJO
INTEGRAL DE LA GESTANTE CON VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA

68.  Probabilidad de transmisión se 9.3%
 Suministro con leche de formula
 Factores de riesgo de transmisión a través de la leche: Carga viral en la leche
mastitis aguda o subclinica
Abscesos en mama

69. Elisa
Western
Blot
Paso de anticuerpos
maternos al feto que
determinan resultado +
MANEJO DE INFECCION MATERNA CON VIH Y DEL RECIÉN NACIDO EXPUESTO; CARLOS E. FONSECA, M.D.; FRANKLYN E. PRIETO; M.D. 2005

70. • PCR-ARN
PCR-ADN
ANTÍGENO
CULTIVO
VIRAL
Buena sensibilidad y especificidad.
No alteración de resultados a pesar de
tx con ZDV no así con mas de un
medicamento. < sensible y especifica
que el PCR-ADN
 Especificidad 99%, sensibilidad 96% en
el primer mes.
 Recomendada para tamizaje inicial
MANEJO DE INFECCION MATERNA CON VIH Y DEL RECIÉN NACIDO EXPUESTO; CARLOS E. FONSECA, M.D.; FRANKLYN E. PRIETO; M.D. 2005

71.  Dos pruebas (- ) : descartada infección con
VIH
 Una prueba (+) : repetir prueba si se
confirma iniciar tratamiento
Todos > de
12 meses
12 meses
prueba de
Elisa
•Elisa (-) y carga viral (-) : descartar
infección.
•Elisa (+): se repite a los 18 meses, si es (-)
 se descarta infección y si es (+) hay
infección
MANEJO DE INFECCION MATERNA CON VIH Y DEL RECIÉN NACIDO EXPUESTO; CARLOS E. FONSECA, M.D.; FRANKLYN E. PRIETO; M.D. 2005

72.  ZDV suspensión 2 mg/kg cada seis horas VO; iniciar antes
de las 48 hrs de nacido.
 Pretérmino: 1.5 mg/kg IV o 2 mg/kg VO cada 12 hrs. si
tenia más de 30 sdg al momento del parto, a las 2 semanas
continuar cada 8 hrs. y si tenias menos de 30 sdg, a las 4
semanas continuar cada 8 hrs.
Reacciones adversas: toxicidad
mitocondrial y alteraciones en la
hematopoyesis
Pruebas de función renal, hepática,
glucemia, electrolitos y
hemoleucograma con plaquetas
Se
recomienda
REVISTA COLOMBIANA DE OBSTETRICIA Y GENECOLOGIA; REV COLOMB OBSTET GINECOL v. 16 n. 3 BOGOTA JUL/SET. 2010; MANEJO
INTEGRAL DE LA GESTANTE CON VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA

73. BIBLIOGRAFIA
 Obstetricia autor Cunningham Editorial: McGraw-Hill Año: 2011
 Obstetricia Autor: Hacker Editorial Manual Moderno Año: 010 1ra Edición
 Materia: Gineco-Obstetricía aplicadasAutor: Ahued Editorial: Manual Moderno
Año: 2002 2a Edición
 Obstetricia Autor: González-Merlo Editorial: Masson Año: 2006 5a Edición
 Obstetricia y Ginecologia Autor: Gibbs (Danforth) Editorial Lippincott Año 2009
10ª Edición
 http://www.gesida-seimc.org/pcientifica/fuentes/DcyRc/gesidadcyrc2013-
SeguimientoInfVIHEmbarazo.pdf