Este documento trata sobre las infecciones del sistema nervioso central. Explica la anatomía del cerebro normal y las vías de entrada de los microorganismos. Describe los diferentes tipos de meningitis aguda, subaguda y crónica, así como las infecciones neonatales más comunes como el síndrome TORCH. También cubre el tratamiento y complicaciones de la meningitis bacteriana, así como la profilaxis.

1. INFECCIONES DEL
SNC
UNIVERSIDAD INTERNACIONAL
DEL ECUADOR
PӔDIATRICS . II
MA Hinojosa – 2017- mahinojosa45@hotmail.com
http://es.slideshare.net/MAHINOJOSA45/infecciones-del-snc-65950635

2. INFECCIONES DEL SNC
del Zoppo, G. J. N Engl J Med 2006;354:553-555
El cerebro normal

3. INFECCIONES DEL SNC
ANATOMÍA

5. •Meningitis aguda
Instauración brusca
(horas)
•Meningitis subaguda
Desarrolla en 1-7
días
•Meningitis crónica
Comienzo insidioso
(semanas)
INFECCIONES DEL SNC
EVOLUCIÓN

6. NEONATALES
Volpe J, Neurology of the newborn 5th Ed.
INFECCIONES DEL SNC

7. TORCH syndrome: T stands for toxoplasmosis,
O is for others (i.e., syphilis and HIV, R is for
rubella, C is for cytomegalovirus (CMV) and H
represents herpes simplex
SCRATCHES: S stands for syphilis, C is for
CMV infection, R is for rubella, A is for AIDS or HIV
infection, T is for toxoplasmosis, C is for chickenpox
or varicella, H for herpes simplex, and ES is for
enterovirus infections.
Volpe J, Neurology of the newborn 5th Ed.
INFECCIONES DEL SNC

8. Volpe J, Neurology of the newborn 5th Ed.
INFECCIONES DEL SNC CMV
TRATAMIENTO:
GANCICLOVIR

9. Volpe J, Neurology of the newborn 5th Ed.
INFECCIONES DEL SNC
NEONATAL CMV

10. Volpe J, Neurology of the newborn 5th Ed.
INFECCIONES DEL SNC
NEONATAL TOXOPLASMOSIS
TRATAMIENTO: SULFADIAZINA,
PIRIMETAMINA Y ACIDO FOLÍNICO

11. Volpe J, Neurology of the newborn 5th Ed.
INFECCIONES DEL SNC
NEONATAL TOXOPLASMOSIS

12. Volpe J, Neurology of the newborn 5th Ed.
INFECCIONES DEL SNC
RUBEOLA
TRATAMIENTO: NINGUNO EFECTIVO

13. WHO REPORT 2016.
Interim Guidance for Health Care Providers Caring for Pregnant Women with Possible Zika Virus Exposure United States, July 2016
INFECCIONES DEL SNC
ZIKA VIRUS
Zika is a cause of microcephaly and
other severe fetal brain defects..
A pregnant woman can pass the virus to
her fetus during the pregnancy or
around the time of birth.
To date, there are no reports of infants
getting Zika virus through breastfeeding

14. Volpe J, Neurology of the newborn 5th Ed.
INFECCIONES DEL SNC
HERPES SIMPLEX
TRATAMIENTO: IDU, ARA C,
VIDARABINA, ACYCLOVIR

15. Volpe J, Neurology of the newborn 5th Ed.
INFECCIONES DEL SNC
SIFILIS CONGÉNITA
TRATAMIENTO: PENICILINA, Y
PREVENTIVO A LAMADRE

16. Cuadro clínico: MB Neonatal
• Inicio inespecífico:
EDAD:
Lactantes:
1. Irritabilidad
2. Somnolencia
3. Fiebre
4. Vómito
5. Rechazo a la vía
oral
Sepsis neonatal
Bacteriemia
Fiebre 56%
letargia o irritabilidad 55%
rechaza alimento/ vómito 88%
dificultad respiratoria 39%
convulsiones 49%
fontanela abombada 35%
diarrea 30%
hipotonía 16%

17. INFECCIONES DEL SNC
• Vías de entrada de
los microorganismos:
– Hematógena
– Implantación directa
– Extensión local
– T. Axonal

18. INFECCIONES DEL SNC Ubicación

19. INFECCIONES DEL S.N.C.
•Meningitis
Aguda
Subaguda
Crónica
•Encefalitis
•Infecciones locales
Abscesos y empiemas
•E. Neurodegenerativas (priones)

20. INFECCIONES S.N.C.
Clínica
• SINDROME MENINGEO
– FIEBRE
– CEFALEA
– NAUSEAS
– VOMITOS
– SIGNOS MENINGEOS
• RIGIDEZ DE NUCA
• SIGNOS DE KERNIG y BRUDZINSKI

21. INFECCIONES S.N.C.
Clínica
• SINDROME ENCEFALITICO
– FIEBRE
– IRRITABILIDAD - HIPERTONÍA
– DETERIORO NIVEL DE CONCIENCIA
(somnolencia, estupor, delirio y coma)
– CONVULSIONES
– AFECTACION PARES CRANEALES
– DISFUNCION FOCAL O MULTIFOCAL

22. MENINGITIS : ETIOLOGÍA

23. INFECCIONES DEL SNC:
MENINGITIS BACTERIANA
• Por E. coli, NEISSERIA MENINGITIDIS,
STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE, HAEMOPHILUS
INFLUENZAE, STREPTOCOCCUS AGALACTIAE,
LISTERIA MONOCYTOGENES (transplacentaria o
durante el parto, o por el personal de ucin)
ENTEROBACTERIACEAE, PSEUDOMONAS
AERUGINOSA, STAPHYLOCOCCUS AUREUS,
ACINETOBACTER BAUMANNII, ANAEROBIOS (P.
ACNES)
• Tuberculosa
• CRÓNICA (SIDA- Mycobacterium avium intracelulare).

24. Patogenia:
Colonización nasofaríngea
Invaden el epitelio ciliar
Estimulación inflamatoria local
Penetran al torrente sanguíneo
Bacteriemia

25. INFECCIONES DEL SNC
FISIOPATOLOGÍA
Bacterias de la nasofaringe
Eluden fagocitosis
 Complemento Igs
INTRAVASCULAR
Plexos coroideos
LCR
Respuesta inflamatoria:
•Leucocitos
•Citokinas
•Reactivos O2
•NO
Producción
de Citokinas
(TNF, IL-1)
Respuesta
del huésped
↑Permeabilidad
de la BH
Edema
vasogénico
Edema
Citotóxico
Edema
Intersticial
EXUDADO SUBARACNOIDEO
↑ PIC
1º ↑ FLUJO CEREBRAL Y LUEGO  + PÉRDIDA DE
AUTOREGULACIÓN
VASCULITIS→ ISQUEMIA, INFARTO O TROMBOSIS
↑Muerte celular
cerebral
Obstrucción del flujo del LCR
invaden
Compilado por Hinojosa M. PUCE 2007

26. INFECCIONES DEL SNC
FISIOPATOLOGÍA
Bacterias de la nasofaringe
Eluden fagocitosis
 Complemento Igs
INTRAVASCULAR
Plexos coroideos
LCR
Respuesta inflamatoria:
•Leucocitos
•Citokinas
•Reactivos O2
•NO
Producción
de Citokinas
(TNF, IL-1)
Respuesta
del huésped
↑Permeabilidad
de la BH
Edema
vasogénico
Edema
Citotóxico
Edema
Intersticial
EXUDADO SUBARACNOIDEO
↑ PIC + LOMA
1º ↑ FLUJO CEREBRAL Y LUEGO  + PÉRDIDA DE
AUTOREGULACIÓN
VASCULITIS→ ISQUEMIA, INFARTO O TROMBOSIS
↑Muerte celular
cerebral
Obstrucción del flujo del LCR
invaden
Compilado por Hinojosa M. PUCE 2007

27. MENINGITIS BACTERIANA
Factores predisponentes
• EDAD DEL PACIENTE
• RASH PETEQUIAL
• EXISTENCIA PATOLOGIA O.R.L.
• CIRUGIA NEUROLOGICA - TRAUMA
• DEFICITS FOCALES (ataxia)
• ESTADO MENTAL ALTERADO (ancianos)

28. INFECCIONES DEL SNC: CLÍNICA
Síndrome meníngeo
Fiebre
Cefalea
Nauseas
Vómitos
Alteración del nivel de conciencia
Signos meníngeos
Rigidez de nuca / Signo de
Brudzinski (Reflejos -2-)
Signo de Kernig

29. INFECCIONES S.N.C.
Clínica

30. Meningitis bacteriana

31. Meningitis bacteriana

32. Meningitis bacterina (micro)

33. Meninigitis bacteriana micro (tinción de Gram)

34. Meninigitis bacteriana

35. Septicemia por meningococo

36. INFECCIONES DEL SNC
Neumococo. Sireva Ecuador

37. INFECCIONES DEL SNC
Haemophylus Influenzae B. Sireva Ecuador

38. COMPLICACIONES.
1. Pares craneales: se afectan III, IV, VI, VII y VIII. Sordera
permanente hasta 30% post meningocócica.
2. Signos focales: hemiparesia, trastornos del habla y
hemianopsia.
3. Convulsiones localizadas o generalizadas, en 20 – 30 %
4. Edema cerebral agudo, HIC muy grave. A PESAR
DE ELLO, NO HAY EDEMA DE PAPILA.
MENINGITIS BACTERIANA

39. Complicaciones:
• Trombosis del seno cavernoso:
– Por embolización
– Trombos sépticos
Evolución progresiva
MUERTE

40. SECUELAS.
• Daño cerebralr
• Hipoacusia o sordera
• Pérdida de la visión
• Hidrocefalia
MENINGITIS BACTERIANA
Fernández Tamayo E. Hospital Clínico-quirúrgico Docente Manuel Fajardo Monagas 2008

41. PRINCIPIOS BÁSICOS
1. La MENINGITIS BACTERIANA AGUDA es una URGENCIA
MÉDICA.
2. El OBJETIVO del tratamiento es COMENZARLO EN LA 1ª
HORA de la llegada del paciente al S. de Urgencias.
3. Se debe comenzar el tratamiento antes de saber los
resultados del análisis del LCR.
4. Los antibióticos se utilizan por vía intravenosa, a las dosis
máximas recomendadas.
5. La utilización de dexametasona en los primeros días, mejora
la evolución y disminuye las secuelas pero no influye en la
mortalidad.
MENINGITIS BACTERIANA
Tratamiento

42. MANEJO
• MEDIDAS GENERALES:
UCIP 48h
Equilibrio Hidroelectrolìtico
*No restricción de líquidos precoz?
*Restricción: Secreción inadecuada ADH
*Roos KL. Bacterial Meningitis. En: Central Nervous System Infectious Diseases and Therapy. 2ed.St. Louis:
Mosby. 1997

43. MENINGITIS BACTERIANA
Tratamiento
• ANTIBIOTERAPIA EMPIRICA
– BUENA PENETRACION S.N.C.
– DOSIS ELEVADAS MANTENIDAS
– ACTIVIDAD FRENTE A PATOGENOS MAS
FRECUENTES
– DURACION ADECUADA

44. MENINGITIS BACTERIANA
Tratamiento
• 1.- ANTIBIOTERAPIA
• CEFALOSPORINAS 3ª GENERACION
– CEFOTAXIMA
– CEFTRIAXONA
• AMPICILINA (LISTERIA)
• VANCOMICINA (RESISTENCIAS)
• 2.- TRATAMIENTO COADYUVANTE
– DEXAMETASONA

45. TERAPIA ANTIMICROBIANA
Edad Terapia de elección Terapia de 2ª línea
Recién Nacido Ampicilina + Cefotaxima Ampicilina +
Aminóglucosido
1 – 3 meses Ampicilina + Cefotaxima Ampicilina + Ceftriaxona
>3 meses Cefotaxima o Ceftriaxoma Cefepime o Meropenem
Infección Nososcomial o
derivación ventrículo
peritoneal
Oxacilina + Ceftazidima*,
Cefepime o Meropenem
Cefepime o Meropenem +
Vancomicina o Ceftazidima*
Alta prevalecía de
neumococos resistentes
Cefotaxima o Ceftriaxoma +
Vancomicina
Cefotaxima a dosis altas
NOSOCOMIAL, POSCIRUGÍA O POSTRAUMÁTICA,
NEUTROPÉNICOS O INMUNODEPREIMIDOS:
Cubrir L. monocytogenes, Gram (-) y S. aureus y epidermidis.
Ampicilina+Ceftazidima+Vancomicina

46. Corticoides
• El uso de dexametasona (0,2-0,6 mg/kg dosis
cada 6 horas por 4 días)
• 30’antes de iniciar la terapia antibiótica se
basa en que disminuye la liberación de
citoquinas y por tanto la posibilidad de
desarrollar edema cerebral.
• Aunque existe evidencia de que la
dexametasona tiene utilidad en la meningitis
infantil, no existe suficiente experiencia en el
RN para recomendarla

47. MENINGITIS BACTERIANA
Profilaxis
• QUIMIOPROFILAXIS: Rifampicina
– N. MENINGITIDIS
– H. INFLUENZAE
• INMUNOPROFILAXIS: Vacunas
– N. MENINGITIDIS
– H. INFLUENZAE
– S. PNEUMONIAE
<1mes 5mg k
C12h VO
2 días 72-90%
Eficacia
>1 mes 10mg k
C12h VO
2 días 72-90%
<12 años 125mg IM DU 97%
>12 años 250mg IM DU 97%
RIFAMPICINA
CEFRTRIAXONA

48. Meningitis bacteriana crónica.
Tuberculosis
• Fibrosis aracnoidea, hidrocefalia,
endarteritis obliterante, oclusión
arterial, infarto cerebro subyacente.
• Cefalea, malestar confusión mental y
vómitos.
• HIV  M. avium - intracelular

49. Meningitis bacteriana crónica. Tuberculosis
Raquel Darnaud, Veronica Prieto, Mar�a Delfina Sequeira. Meningitis tuberculosa en menores de cinco años
en la Argentina Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias Dr. Emilio Coni. 2006

50. Meningitis por tuberculosis

51. Meningitis por tuberculosis
Tuberculomas

52. Meningitis por tuberculosis

53. INFECCIONES DEL SNC
• ABSCESO CEREBRAL Y EMPIEMA SUBDURAL
BACTERIAS: STREPTOCOCCUS, S. MILLERI,
ENTEROBACTERIACEAE, S. AUREUS,
ANAEROBIOS (BACTEROIDES SPP.)
HONGOS: LEVADURAS - HONGOS FILAMENTOSOS
PARASITOS:TOXOLASMA GONDII
- Mastoiditis - Sinusitis
- Implantación directa
- Localización primaria: Endocarditis bacteriana pulmón,
hueso, absceso dental, insuficiencia cardiaca c.
Complicación: Herniación, rotura absceso  Ventriculitis
Meningitis y trombosis de senos cavernosos.

54. INFECCIONES DEL SNC
• ABSCESO CEREBRAL Y EMPIEMA SUBDURAL
DX: Clinico (enfermedad sistemica, trauma, o
infeccion cercana, deficit neurologico, aumento
PIC) y de imagen. PL no indicada
TRATAMIENTO:
.Antibioticos: Penicilina/cefotaxima + metronidazol.
TMX puede ser útil. Vancomicina en Staph
Antiedema: Corticoides
Drenaje

56. Absceso cerebral

57. Absceso Cerebral

58. Absceso cerebral

59. Empiema cerebral

60. INFECCIONES DEL SNC:
Ptes. con cirugía - derivación del LCR
• Fiebre, alteraciones
neurológicas, irritabilidad
y/o evidencia de disfunción
de la derivación.
• El análisis y el cultivo del
LCR.
• Antibióticoterapia empírica:
penicilina antiestafilocócia y
cefalosporina de 3ª -4ª
generación contra P
aeruginosa.

61. INFECCIONES DEL SNC
ENCEFALITIS VIRALES
• ENTEROVIRUS
• ECHOVIRUS
• COXSACKIE
• PAROTIDITIS
• HERPES VIRUS
• V.I.H.
• POLIO
• RABIA

62. INFECCIONES DEL S.N.C. Encefalitis
• Encefalitis virales:
– Transmitida por artrópodos (Brotes epidémicos)
– Herpesvirus tipo I (Cuerpos de Cowdry) y tipo II
– Varicela/zoster
– Citomegalovirus: Necrosis, calcificación periventricular
– Polio: Parálisis flácida con atrofia
– Rabia (cuerpos de Negri)
– VIH-1 (Efectos directos del virus)Meningitis aséptica,
Encefalitis por VIH, Mielopatía vacuolar,Neuropatías
periféricas y craneales
– Leucoencefalopatía multifocal progresiva (Virus JC)
– Panencefalitis esclerosante subaguda (sarampión).
• Berger JR, Nath A. Cytomegalovirus, Epstein-Barr virus, and slow virus infections of the central nervous system. In:
Goldman L, Schafer AI, eds. Goldman's Cecil Medicine. 25th ed. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders; 2016:chap 370.
• Tan CS, Koralnik IJ. JC, BK, and other polyomaviruses: progressive multifocal leukoencephalopathy (PML). In: Bennett JE,
Dolin R, Blaser MJ, eds. Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases. 8th ed.
Philadelphia, PA: Elsevier Saunders; 2015:chap 147.

63. INFECCIONES DEL SNC ENCEFALITIS VIRALES
• Viremia conglomerados virales SRE
Inflamación capilar córticosubcorticales y alteración
difusa del parénquima.
• Infiltración perivascular linfocitaria
Pinocitosis viral a plexos coroides y replicación activa
en los capilares.
Infiltración e inflamación leptomeníngea focal/ difusa.
• Neuroinvasividad, neurotropismo y
neurovirulencia caracterizan la patogenicidad
Ref. Encefalitis virales Erick Sánchez, Carlos Álvarez, Adriana Bermeo, Paola Jiménez .Cap 14. p202-215. 2009

64. Meningoencefalitis viral
• Complicación encefalomielitis.
• Infiltrados perivasculares y
parenquimatosos por células
mononucleares.
• Reacciones gliales. Formación de
nodulillos microgliales.
• Neuronofagia.

65. Virus Herpes simple tipo 1
• Niños y adultos jóvenes.
• 10 % antecedentes de herpes labial.
• Alteraciones del estado de ánimo memoria
y conducta.
• Inicio en las circunvoluciones orbitarias de
los lóbulos frontales.
• Cuerpos de inclusión viral intranucleares,
cuerpos de COWDRY.

66. Hemorragia por herpes simple tipo 1

67. VIRUS DEL HERPES SIMPLE TIPO I
CUERPOS INTRANUCLEARES DE COWDRY A

68. Meningoencefalitis viral
Neuronofagia

69. Virus Herpes simple tipo 2
• Neonatal (2ª a 3ª semana). Contraída al pasar canal del
parto infectado (mayoría de madres asintomáticas)
• Tipos: 1) Encefalitis (enfermedad localizada), 2)
enfermedad de piel, ojo y boca, y 3) diseminada.
• Localización: Ínsula, corteza temporal, circunvolución
cingulada y focales en región cortical
• Dx PCR(95% - 99%), posteriormente hemorragia.
Lesiones uni o bilaterales en CT y NMR.
Ref. Meningitis Keith Mann and Mary Anne Jackson DOI: 10.1542/pir.29-12-417 Pediatr. Rev. 2008;29;417-430

70. Meningoencefalitis viral
Necrosis por VVZ

71. Meningoencefalitis viral
Citomegalovirus
• Fetos, inmunodeprimidos. Causa + frecuente IU
• IU  Necrosis periventricular  Destrucción grave
 Calcificación periventricular y microcefalia.
• Sida  encefalitis subaguda. Células portadoras de
inclusiones de CMV.
• Predilección por regiones ependimarias.

72. CMV Inclusión intracitoplasmática

73. Meningoencefalitis viral
Poliomielitis
• Picornavirus, enterovirus.
• Poliomielitis paralítica.
• Poblaciones no inmunizadas  G.E. leve
• Afectación de las astas motoras  Parálisis flácida,
atrofia muscular e hiporreflexia
   Residuo permanente de la poliomielitis
 Parálisis músculos respiratorio.
Neuronofagia, manguitos perivasculares.

74. Meningoencefalitis viral
Poliomielitis

75. Meningoencefalitis viral
Poliomielitis Infiltrado Perivascular

76. Meningoencefalitis viral
Rabia
• Encefalitis MORTAL sin vacuna o IgR.
• Parestesias locales alrededor de la herida.
• Contractura de musculatura faringea.
• Meningismo  Parálisis flácida,mania, estupor y
coma.
• Morfología:
- macro: edema intenso, congestión vascular.
- micro: Degeneración neuronal, reacción
inflamatoria, ganglios basales.
- Neuronas, cuerpos de Negri

77. Meningoencefalitis viral
Rabia: Cuerpos de Negri

78. Meningoencefalitis viral
Rabia Cuerpos de Negri

79. OTRAS INFECCIONES DEL S.N.C.
• Infecciones fúngicas y parasitarias
– Inmunocomprometidos. Hay tres patrones
• Meningitis crónica (Cryptococcus).
• Vasculitis
• Invasión al parénquima
– C. albicans, Mucor, Aspergillus, Histoplasma,
Coccidioides, Blastomyces
– Entre los parásitos: T. gondii, Naegleria,
Cisticercosis

80. Meningoencefalitis por hongos
• Candida albicans, mucor,
aspergillus fumigatus, y criptococos
neoformans.
• Histoplasma C. coccidioides immitis
y blastomyces dermatitidis.

81. Criptococo

82. Criptococo

83. Criptococo

84. Tinción de plata criptococo

85. INFECCIONES DEL S.N.C.
Cisticercosis

86. INFECCIONES DEL S.N.C.
Cisticercosis

87. INFECCIONES DEL S.N.C.
Cisticercosis

88. INFECCIONES DEL S.N.C.
• Encefalopatías espongiformes transmisibles
(priones).
– Grupo de enfermedades con mutaciones de la proteína
priónica.
– Hay cambio conformacional progresivo de PrPc a PrPsc,
con vacuolización.
– Subtipos:
• Enfermedad de Jakob - Creutzfeld
• Enfermedad de la “Vaca Loca”
• Síndrome de Gerstmann-Straussler-Scheinker
• Kuru
• Scrapie
• Encefalopatía transmisible del visón
• Insomnia familiar mortal

89. INFECCIONES DEL S.N.C.
ENFERMEDAD DE LYME
Borrelia Burgdoferi daño vascular y
neurotropismo

90. INFECCIONES SNC : DIAGNÓSTICO
•Estudio del LCR
Parámetros bioquímicos
Celularidad, proteínas,
glucosa
•Microbiología
Diagnóstico directo
Diagnóstico indirecto

91. INFECCIONES SNC : DIAGNÓSTICO
•Estudio del LCR
Parámetros bioquímicos
Celularidad, proteínas,
glucosa
•Microbiología
Diagnóstico directo
Diagnóstico indirecto

92. INFECCIONES SNC : DIAGNÓSTICO
•INDICACIONES
Frente a sospecha de infección
Procesos Inflamatorios
Procesos Metabólicos
Administración de fármacos
Leucemia - Linfoma
•CONTRAINDICACIONES
Déficit neurológico focal
Signos de hipertensión
intracraneal
Coagulopatia no corregida
Compromiso cardiopulmonar
Infección local

93. LCR
• Volumen 140 – 160 ml
• Células 0 – 10 /ml
• Leucocitos 0-5/ml
• Glóbulos rojos 0
• Proteínas 15-45 mg/dl
• Glucosa 50-80 mg/100 ml
• LDH 105-333 UI/L(2-7 mU/ml)
• Cloruro 700-750 mg/dl
• Glutamina 6-15 mg/dl
• Osmolaridad 289 mOsm/L
INFECCIONES DEL S.N.C.
Monroy A. “Patología en la Altura”. Centromin
Perú, Hospital de Chulec 1997, Pag. 115-118

94. CAUSA ASPECTO CELULAS PROT GLU Presión
BACTERIA Turbio > 100 ↑++  ↑+
VIRAL Transparente < 100 ↑+ N ↑+
Tb Transparente > 100 ↑+++ N o  ↑++
ABSCESO Turbio > 100 ↑++ N ↑+
MICOSIS Turbio > 100 ↑ 
INFECCIONES DEL S.N.C.
LCR

95. CAUSA CELULAS TINCIÓN CULTIVO
BACTERIA > 100 Neutrófilos Gramm (+) (+)
VIRAL < 100 Linfocitos (-) (-)
Tb > 100 Mononucleares
y PMN
(+) (+)
ABSCESO > 100 Neutrófilos
MICOSIS > 100  Tinta
China(+)
(+)
INFECCIONES DEL S.N.C.
LCR

96. INFECCIONES DEL S.N.C.
LCR

97. Sigan, sigan
bla, bla,
bla…..
http://es.slideshare.net/MAHINOJOSA45/infecciones-del-snc-45868477