1 2-examen físico-sistema nervioso-2017

UNIVERSIDAD NACIONAL DE
CAJAMARCA
FACULTAD DE MEDICINA
Dr. Juan C. Salazar Pajares
DEPARTAMENTO DE MEDICINA
HOSPITALII ESSALUD CAJAMARCA
1.0.EXAMEN DEL SISTEMA
NERVIOSO

1.CONCIENCIA
Orientado en T-E-P
A. Nivel de conciencia:
1. Lucidez: Orientación en tiempo, espacio y persona
2. Somnolencia: tendencia al sueño , responde ordenes verbales simples, complejas y a estímulos dolorosos
3. Obnubilación: Responde a órdenes verbales simples y estímulos dolorosos; no a ordenes complejas, confuso.
4. Sopor : Pérdida de capacidad para responder a órdenes verbales simples y complejas. Responde al dolor. Percibe y
responde poco.
5. Coma: Pérdida de la perceptividad y reactividad: no percibe ni responde.
B. Valoración Glasgow: valoración entre 3 y 15 puntos.Lucido:15, Obnubilado: 13-14 ;Sopor: 9-12 puntos; Coma: < 8 puntos
JuanC.SalazarPajares
2
1. Apertura palpebral
4 espontánea
3 a la voz
2 al estímulo doloroso
1 ausente
2. Respuesta motora
6 Obedece
5 localiza
4 retira la extremidad
3 flexión anormal – decorticación
2 extensión anormal- descerebración
1 ausente
3. Respuesta verbal
5 Orientado
4 Conversación confusa
3 Palabras incomprensibles,
inadecuadas
2 a Sonidos guturales.
1 ausente

2. FACIES: simétrica,expresiva.
• Los rasgos fisonómicos son muy peculiares en las enfermedades neurológicas.
3
Facies en la Parálisis Facial
Periférica de Bell.
Facies miasténica
con caída de párpados
por las noches.
Facies en la oftalmoplejía externa
de la miopatía mitocondrial
Facies de paciente con Acromegalia
por un Macroadenoma Hipofisario
Facies hipomímica, congelada,
inexpresiva en la Enfermedad de
Parkinson.

3.ACTITUD: enDCD, indiferente,colaborador.
4
Signo de Gowers
De las miopatías
Rigidez de descerebraciónRigidez de descorticación
Actitud en gatillo de fusil de las
meningitis
Opistótomos en el tétano
El hombre adopta diversas actitudes , en posición de pie, sentado o en decúbito. La
actitud es una función compleja, dependiente del los sistemas piramidal,
extrapiramidal, vestibular, cerebelosos. Existen enfermedades neurológicas con una
actitud característica, que orienta al diagnóstico.
Actitud de un paciente encefalopático

4.FUNCION MOTORA
4.1.Marcha:depasossimétricos,queconservaarmoníaconlosmovimientosenbalancíndelosmiembrossuperiores.
5
Marcha hemipléjica
o del cegador, con la típica
extensión del miembro inferior y
la circunducción de la pierna; con
El antebrazo flexionado y
pulgar cautivo
Marcha neuropática
o “ stepagge “, arrastrando la
punta del pie .
Marcha a pequeños paso o Festinante, de difícil inicio, no pueden
despegar los pies del piso, con la característica inclinación de la
cabeza y tronco hacia adelante y pobreza del movimientos de
balancín de los miembros superiores.
Marcha cerebelosa ,con amplia base
de sustentación , con antero, retro y
latero pulsiones, como ebrio.

6
Marcha Pareto-espástica

4.FUNCIÓN MOTORA
4.2.Movimiento Activo voluntario y Fuerza Segmentaria
• Exploración de movimientos espontáneos a la orden y a la resistencia
opuesta.
• a).Primer momento: observar y explorar los movimientos
voluntarios espontáneos, a la orden: valorar la velocidad, destreza,
energía, amplitud.
• b).Segundo momento: explorar la fuerza muscular , haciendo
resistencia opuesta a los movimientos del paciente.
• c) Tercer momento, se realiza maniobras especiales: Maniobras de
Barré para miembros superiores, Mingazzini para miembros inferiores
o de Babinski, etc.; con la finalidad de descubrir paresias.
7

9
o M. DE BARRE
Maniobras para explorar Motilidad activa a la
orden
Maniobras para evaluar Fuerza muscular y Maniobras Especiales
Paréticas.

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Maniobra de Barré par Miembros superiores. Maniobra de Barré par Miembros inferiores
Maniobra de la pinza

4.FUNCIÓN MOTORA
4.2.Movimiento pasivo y Tono muscular:
• A través de la palpación, motilidad pasiva, valorando la
extensibilidad y pasividad.
• Pruebas de pasividad de André Thomas .
• Prueba de Stewart Holmes (ver cerebelo)
• Signo de rueda dentada: signo de disfunción
extrapiramidal.
• Signo de la navaja: en hipertonías de por lesión piramidal
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Prueba de Rueda dentada
Alteraciones del Tono y Fenómeno de la Rueda Dentada
“Signo de la navaja”
“Signo de la rueda dentada”

4.FUNCIÓN MOTORA
4.3. Trofismo muscular
• Inspección, palpación, medición de masas musculares.
• Observación de fasciculaciones.
• Trofismo de cráneo y cara
• Trofismo de cuello y columna vertebral
• Trofismo de extremidades
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Atrofia muscular severa en la E.L.A Atrofia marcada de piernas en una niña con secuela de POLIO

4.FUNCIÓN MOTORA
4.3.Movimientos involuntarios
• Buscar fasciculaciones, mioclonías, temblores,
hemiespasmo facial, blefaroespasmo, movimientos
bálicos, coreicos, atetósicos, discinesias, tics,
sincinecias, asterixis, etc.
15
Movimientos Coreicos, involuntarios, sin ritmo, sin motivación , sin finalidad; es abrupto rápido,
que se presentan en la Enfermedad de Huntington y en la Enfermedad de Sydenham.
Asterixis o flapping que se presenta
en las encefalopatías hepáticas. Movimientos atetósicos
Secuencia de Movimientos
Coreicos .

5. FUNCIÓN REFLEJA
5.1.Reflejos osteotendinososo profundos
• Gabelar o naso palpebral (V-VII)
• Reflejo superciliar (V-VII)
• Maseterino,mandibular,mentoniano (V-V)
• Acromio clavicular ( C5-C6)
• Bicipital (C5-C6)
• Tricipital (C7-C8)
• Estilo radial (C5-C6)
• Cúbito pronador (C6-C7)
• Flexo palmar ( C6-C7-C8)
• Rotuliano (L3-L4)
• Aquilino (S1-S2)
• Medio plantar (S2-S3)
• ++:normal, 0:abolido, +: disminuido, +++: aumentado
• ++++: policinético o sobre exaltado.
16
++
++

17Reflejos osteotendinosos y Maniobra de
Jendrassik’s, para facilitar la exploración de los
reflejos.Reflejo medio plantar

5.FUNCIÓNREFLEJA
5.2.Reflejos cutáneo mucosos-
superficiales
• Corneal (V – VII)
• Del velo palatino ( IX-X)
• Faríngeo (IX-X)
• Cutáneo abdominales:
• Superiores (D6-D8)
• Medios (D8-D10)
• Inferiores (D11-D12)
• Cremasteriano (L1)
• Anal (S3-S4)
• Cutáneo plantar ( S1-S2)
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5. FUNCIÓN REFLEJA
5.1.Reflejos Patológicos
• Signo de Babinski y sucedáneos (Openhein , Shapher, : lesión a cualquier
nivel de vía piramidal.
• Reflejos flexores de los dedos (Signo de Hoffman, Trommel):lesión
piramidal.
• Reflejos posturales: en la posición de pie se observa la tensión de los
músculos al empujar hacia adelante o atrás. Además se busca pasivamente
realizando la flexión de la mano sobre el antebrazo, o del pie sobre la
pierna. Ej.: en los pacientes con Enf. de Parkinson se pierden los reflejos
posturales.
• Reflejos automatismo: se pellizca la cara dorsal del pie o se flexiona los
dedos del pie. Se hace lo mismo en la parte proximal de la pierna o en el
nivel sensitivo de la paraplejía. Se busca el reflejo de triple flexión o
fenómeno de los acortadores
19
Reflejo de Hoffman
Signo de Babinski

5. FUNCIÓN REFLEJA
5.1.Reflejos Patológicos
• Signos prefrontales( indican lesión
del lóbulo prefrontal):
• Reflejos gabelar inagotable: percusión
de región naso ciliar,
• Succión u hociqueo: se percute la
región peri oral con martillo, y se
produce la succión u hociqueo.
• Prehensión forzada: se estimula la
región palmar a nivel de la
articulación carpo falángica, y la
respuesta es prensión.
• Palmomentoniano de Marinesco:
estimulación de la región tenar de la
mano y la respuesta es la contracción
de los músculos mentonianos.
• Dólicomentoniano: estimulación de la
cara ventral del dedo pulgar y la
respuesta es la contracción de los
músculos mentonianos.
20
SIGNOS PREFRONTALES:
Signo de
succión
Reflejo de prehensión
Reflejo Gabela
inagotable
Reflejo palmomentoniano

6.FUNCION SENSITIVA
6.1. Sensibilidad Superficial:
• Sensibilidad Termoalgésica: se explora con tubo de
agua caliente y agua fría.
• Sensibilidad Táctil superficial (grosera): con el pulpejo
de dedo, algodón o con el método de punta -toca.
6.2. Sensibilidad profunda
• Barognosia (sensibilidad al peso) - Abarognosia
• Batiestesia (sensibilidad a la posición de partes
corporales)- Abatiestesia
• Barestesia( sensibilidad a la presión se segmentos
corporales) – Abarestesia.
• Palestesia (sensibilidad a la vibración del diapasón) –
Apalestesia.
21

22
Lesión de las vías motora, refleja , sensitiva y de coordinación
Signo de Babinski

7. FUNCIÓN DE COORDINACIÓN Y EQUILIBRIO-
Coordinación estática
• Coordinación Axial: Estación de pie y Maniobra de Romberg
• Coordinación Segmentaria: Prueba de índices de Barani,
23
Signo de Danza de tibiales
Prueba de Romberg Positiva
Estación de pie
 Ataxia axial : lesión vermis
 Ataxia segmentaria: hemisferios
cerebelosos

7. FUNCIÓN DE COORDINACIÓN Y
EQUILIBRIO- Coordinación dinámica
A. Coordinación Axial: Estudio de la marcha habitual, en tándem. Prueba de la “estrella de Babinski”.
B. Coordinación Segmentaria:
1. Pruebas de índice nariz, talón rodilla para evaluación de movimientos elementales o simétricos
para ver la metría, sinergia.
2. Diadococinesia: evaluar los movimientos alternantes y sucesivos.
3. Buscar presencia o ausencia de nistagmos
4. Prueba de Stewart Holmes.
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DiadococinesiaPrueba Índice Nariz
Normal
Asinergia
Dismetría
Prueba de Stewart Holmes
normal anormal

25
Marcha en tándem
Prueba de la marcha de Fukuda
( Unterberger)
Prueba de la estrella de Babinski – Weil
Marcha en tándem

8.FUNCIONES DE NERVIOS CRANEALES
I. Nervio Olfatorio
I. Nervio olfatorio: la olfacción se realiza ocluyendo una fosa nasal y se le da a oler
sustancias comunes, por ejemplo : jabón, colinos, alcohol. De igual modo se procede
con la otra.
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II. Nervio Óptico
a. Agudeza visual: cuenta dedos a 3 metros, es equivalente a la medición con la cartilla de Snellen.
b. Campos visuales: método de confrontación
27

II. Nervio Óptico
c. Visión a colores: Se le pide que se cubra un ojo y se le enseña la tapa de un lapicero rojo y otro
azul, repitiéndose la maniobra en el otro ojo.
d. Fondo de Ojo: se usa el oftalmoscopio
-Se identifica inicialmente el disco óptico, ver sus bordes nasales y temporales
-Identificar la escavadura fisiológica, que no sea mayor de ½ de diámetro ( glaucoma)
-Identificad los vasos sanguíneos las arterias y las venas, su relación de grosor, sus cruces arteriovenosos.
-Explorar la retina , siguiendo un orden en cuadrantes ,siguiendo las agujas del reloj.
28
Edema de papila agudo Edema de papila crónicoNormal

8.FUNCIONESDENERVIOSCRANEALES
III,IV,VI.NerviosMotorocularcomún,patéticoymotorocularexterno
• Movimientos oculares:
• Examen de pupilas en reposo,
• Medir hendiduras palpebrales y buscar ptosis palpebral
29

8.FUNCIONESDENERVIOSCRANEALES
III,IV,VI.NerviosMotorocularcomún,patéticoymotorocularexterno
• Reflejos fotomotor directo, indirecto o consensual y de acomodación y
convergencia.
30
REPOSO REFLEJO
FOTOMOTOR
DIRECTO
REFLEJO
CONSENSUAL
REFLEJO
ACOMODACI
ÓN
OD 3 mm 1- 2 mm 1- 2 mm 1- 2 mm
OI 3 mm 1- 2 mm 1- 2 mm 1- 2 mm

31
Parálisis del III nervio craneal (MOC) izquierdo
Se observa ptosis palpebral , desviación de OI
hacia afuera, dilatación pupilar, parálisis e la mirada
Vertical.
Parálisis del VI nervio craneal (MOE)
Derecho, con incapacidad de abducir el
OD
Síndrome de Horner: ptosis palpebral
Izquierda, con miosis.

V. Nervio trigémino
a. Motor: músculos maseteros y temporales
b. Sensitivo: sensibilidad de la cara y parte anterior de cuero cabelludo
c. Reflejos: corneal, gabelar o nasopalpebral, maseterino, superciliar.
32

VII. Nervio facial
a. Motor: movimientos faciales
b. Sensitivo: zona de Ramsay Hunt
c. Sensorial: gusto en los 2/3 anteriores de la lengua
33
Parálisis Facial Central : con compromiso de ¼ inferior de la cara
Parálisis Facial Periférica: compromiso de toda la hemicara,
con Signo de Bell.

VIII. Nervio auditivo y vestibular
a. Audición:
 Usando la frotación de las uñas o dedos.
 Pruebas de Rinne
 Prueba de Weber.
b. Función vestibular : se evalúa con la Prueba de Nylen Barany (Dix- Hallpike).
34

35
Prueba de Nylen Barany (Dix- Hallpike)

IX y X. Nervios glosofaríngeo y vago
a. Motor: deglución, fonación
b. Sensitivo: reflejos faríngeo, nauseoso, del velo palatino
c. Sensorial: gusto en 1/3 posterior de la lengua.
d. Neurovegetativa: secreción salival parotídea, regulación de PA.
36

XI y XII. Nervios Espinal e Hipogloso
XI. Nervio espinal: movimientos del cuello de rotación, inclinación
,extensión; movimiento de elevación de los hombros.
XII. Nervio hipogloso:
• Motor: inspección, palpación y motilidad de la lengua.
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Parálisis del Hipogloso, temprana y tardía
Lengua en la ELA
Lengua en miotonía

9. FUNCIÓN VEGETATIVA
(sistemas simpáticoy parasimpático)
• a. Función esfinteriana y genital
• b. Sudoración: patrones sudorales
• c. Presión arterial, frecuencia cardiaca, pupilas
39

10.EXPLORACIÓN DE SIGNOS MENÍNGEOS
• Explorar:
a. Rigidez dolorosa de cuello,
b. Signo de Brudzinski y
c. Signo de Kerning
40
Rigidez dolorosa de cuello

11. SIGNOS DE COMPRESIÓN RADICULAR
• Signo de Lassegue: se eleva el miembro inferior y si despierta
dolor a los 45 °, se dice que es positivo.
• Signo de Neri: se flexiona el cuello en la posición de DCD, si
despierta dolor lumbar, se dice que es positivo.
• Signo de Bragard: es una variante del S. Lassegue,
inicialmente se flexiona la rodilla y luego se hiperextiende, si
produce dolor se dice que es positiva.
• Signo de Patrick: se realiza junto a estas pruebas para
descartar compromiso de articulación coxofemoral, y no
confundirla con compresión radicular.
41
Prueba de Patrick
Signo de Lassegue
Signo de Bragard

12.FUNCIONES SUPERIORES
Lenguaje y Praxia
a. Lenguaje: ( afasia)
1. Lenguaje espontáneo, provocado, automático: ver si es es fluido, coherente, con uso adecuado de las palabras, presencia o
ausencia de parafrasias, jerga, etc.
2. Evaluar la fluidez verbal: pedirle que mencione palabras con la letra B en 30 segundos , identificar dificultad para hablar,
presencia o ausencia de transformaciones fonéticas, verbales semánticas.
3. Comprensión oral: se le da órdenes de diversa complejidad.
4. Comprensión escrita : que ha comprendido de la lectura de un texto corto
5. Expresión oral : pedimos que no cuente las noticias del día o de ayer.
6. Expresión escrita: escriba una carta corta a una persona X
7. Nominación : se le pide que nomine objetos que se le muestra.
8. Repetición:” ni si ,ni no, ni pero “ , “ tres tigres tragaban trigo en tres trastos de peltre” ; “son las cinco menos cinco, faltan
cinco para las cinco”; “Lila lava la loza” ; “Pepe Pecas pica pipas con un pico”,
9. Lectura de frases: v
10. Determinar presencia de disartria, disfonía.
b. Praxia: ( actividad gestual) (apraxia )
1. Praxia ideomotora: se le pide que imite el saludo militar, haga como si tocara una guitarra, etc.
2. Praxia ideatoria: se le pide que use un cigarrillo y una caja de fósforo, doble un papel, etc.
3. Praxia de vestir : se el pide que se vista, se amarre los zapatos.
4. Praxia constructiva: se le pide que haga el dibujo de una casita o el dibujo de polígonos que se cruzan.
42

Gnosia y Memoria
a. Gnosia: percepción visual y corporal
1. Gnosia táctil : Sensibilidad epicrítica o discriminativa :
 Morfognosia: reconocer por el tacto la forma de los objetos.
 Hylognosia: reconocer la consistencia, densidad de los objetos.
 Estereognosia: reconocer objetos a través del tacto.
 Dermolexia: reconocer letras a través del tacto.
 Grafiestesia: reconocer figuras a través del tacto
2. Somatognosia: reconocer las partes de nuestro cuerpo o esquema corporal. Indagar por fenómenos de inatención corporal
(anosognosia)
3. Buscar agnosia digital: solicitar que muestre sus dedos índice, anular, etc.
4. Reconocimiento derecha –izquierda: Pida que el paciente se toque su oreja izquierda con su mano derecha. El examinador
cruce sus manos y pregúntele cuál es su mano derecha ( sino responde hay agnosia izquierda /derecha).
5. Doble estimulación simultánea o estimulación simultánea de dos puntos
6. Gnosias visuales: prosopognosia (reconocimiento de las caras), reconocimiento de objetos, imágenes, colores,
7. Gnosias auditivas
a. Memoria
1. Memoria inmediata y atención: se le pide que repita las palabras: pesos, caballo, manzana. Recuerde un nombre y una
dirección. Puede repetir la frase :”lo que tiene que tener una nación para ser grande y rica es una reserva abundante y
segura de leña”.
2. Memoria a corto plazo: se le pide que recuerde el nombre y la dirección.
3. Memoria a largo plazo: se le pide recordar eventos verificables del pasado
c. Cálculo: series de 3 y de 7; problemas simples de razonamiento; prueba alternativa de duplicar treces, etc.
44

c. Gnosia y D. Memoria
45
Pruebas de reconocimiento visual
Pruebas de negligencia visuo espacial

Mini mental de Folstein y Test del Reloj
A. MINI MENTAL DE FOLSTEIN: máximo 30 puntos. Menos de 20 puntos
déficit cognitivo
1.Orientación: en Tiempo, espacio y persona
2.Atención: repetición de números, de 3 , 4, 5 dígitos y luego repetir a la
inversa. Anotar cuantos dígitos puede repetir.
3.Concentración y cálculo: contar restando de 7 en 7 desde 100, restar
de 3 en3 desde 30, etc.
4.Resolver problemas: “ si una manzana cuesta 2 soles, cuanto puede
comprar con 18 soles?”, etc.
5.Memoria: se le pide que repita las palabras: pesos , caballo ,manzana
6.Lenguaje:
7.Nominación,
8.Repetición,
9.Comprensión de órdenes habladas,
10.Lectura,
11.Comprensión de órdenes escritas,
12.Escritura
13.Praxia: copia de dibujo
46

B. Test del Reloj: dibujar la esfera de un reloj, coloca los
números y con las manecillas
marcando 11:10
Calificación
1.- El 12 en su sitio: 3 puntos
2.- Números completos : 2 puntos
3.- Las dos manecillas: 2 puntos
4.- Hora correcta (11:10): 2 puntos
Evaluación:
0 a 6 puntos: deterioro cognitivo
7 a 9 puntos: funcionamiento normal
Evaluación: 4 puntos de 9 posibles
= deterioro cognitivo severo
48
Dibujar la Estrella de 5 puntas

13- EXAMEN MENTAL (PSIQUISMO).
a. Aspecto y comportamiento: sus características externas, comportamiento, manera de hablar, aspecto , cuidado
personal , colaboración durante la entrevista y examen físico, preocupación, interacción con examinador y
familiares , etc.
b. Estado anímico: ansiedad, depresión, apatía, temor, suspicacia, irritabilidad,
c. Síntomas vegetativos: alteraciones de peso, apetito, estreñimiento, libido, palpitaciones, sudores,
hiperventilación.
d. Información y conocimiento general: ¿quién es el presidente del Perú?, ¿cuantos centímetros tiene un metro?
e. Discernimiento : ¿por qué vino a visitarme?.
f. Concentración: repetición de series de números de 4 a 7 dígitos, deletree la palabra mundo al revés.
g. Pensamiento abstracto y juicio :
 Interpretación de proverbios, refranes
 Comparación, semejanza y diferencias : ¿en qué se diferencia una manzana de una naranja?, que son un tigre y
un león, ¿en qué se diferencia un enano de un niño? ,¿ para qué sirve el alcohol y la leña?, etc.
h. Memoria y comprensión: la historia del vaquero y el perro; la historia del niño dorado.
i. Contenido del pensamiento: indagar sobre el contenido de su pensamiento: obsesiones, fobias, ideas delirantes,
compulsiones, sueños o pesadillas recurrentes, ideas de despersonalización, alucinaciones.
j. Identificar patología psiquiátrica: ansiosa, depresiva, obsesivo compulsiva, conversiva disociativa, maniaca,
paranoide, catatónica, hebefrénica, ideas delirantes, ideas delusivas, etc.
49

Bibliografía
1. CUBA, JM: Fundamentos de Semiología Neurológica.2da.Ed., Edt.Cultural Cuzco S.A., Lima,
1986.
2. BETETA,E., TRELLES,JO: Semiología del Sistema Nervioso. Ed. Imp. Facultad de Medicina.
UNMSM. Lima, 1958
3. FULLER, G.: Exploración neurológica fácil. 4ta Ed., Edit. Elsevier Churchill Livingstone.
Barcelona , 2011.
4. FUSTINIONI,O.: Semiología del Sistema Nervioso.14 Ed., edt. El Ateneo.Buenos Aires, 2006.
5. MONRAD-KROHN, G.H., REFSUM, S.: Exploración Clínica del Sistema Nervioso. 3ra. Ed. Edt.
Labor S.A., Barcelona,1967.
6. ROPPER A. Y BROWN R.: Principios de Neurología de Adams y Victor. 9va Ed., Edt. Mc Graw
Hill. México. 2011.
7. AMINOFF, M.; GREENBERG D. Y SIMON R.: Neurología clínica.6ta Ed., Edit.Manual
Moderno. México, 2006.
50

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