Este documento trata sobre la insulinoterapia en el tratamiento de la diabetes. Resume los diferentes tipos de insulina disponibles, incluyendo insulina rápida, de acción intermedia y de acción prolongada. También describe esquemas de tratamiento con múltiples dosis de insulina y los beneficios de lograr un buen control glucémico a través de la insulinoterapia.

1. Insulinoterapia
Mat. Natalia Torres Durán
Departamento de Educación
Roche Diabetes Care

2. •EL “AGOTAMIENTO” DE LA CELULA ß, ES
PARCIALMENTE REVERSIBLE, PERO SIEMPRE
ES PROGRESIVO…
…Y ES DEFINITIVO Y PERMANENTE !
•LA FALLA SECUNDARIA A LAS DHO ES UNA
CONSECUENCIA NATURAL DE LA EVOLUCION
DE LA DM2
M. García de los Ríos

3. RECORDAR QUE LA INSULINA ES…
. EL PRIMER HIPOGLICEMIANTE UTILIZADO EN
EL TRATAMIENTO DE LA DIABETES.
. EL UNICO HIPOGLICEMIANTE QUE PUEDE
“NORMALIZAR”
LA GLICEMIA EN TODOS LOS DIABETICOS.
. NO TIENE CONTRAINDICACIONES.
M. García de los Ríos

4. Simplemente la mejor tecnología
Secreción fisiológica de Insulina
Células beta pancreáticas
Secreción pulsatil
Territorio Porta
Regulación gluconeogénesis inter-
prandial
Glic. Fisiológica interprandial:
60-90 mg/dl

5. Síntesis de insulina
Péptido señal

6. Molécula de Insulina
Cadena A
(21 aa)
Cadena B
(30 aa)
GLU
GLN
CIS
CIS
TRE SER ILA CIS SER
LEU
TVR
GLN
LEU
GLU
ASP
TIR
CIS
ASP
SER
HIS
LEU
VAL
GLU
ALA LEU TIR LEU VAL
CIS
GLI
GLU
ARG
GLI
FE
FE
TIR
TRE
VAL
CIS
ASP
GLN
GLI
HIS
LEU
LIS
PRO
TRE
GLI
ILA
VAL
FE
S S
S S
S
S
CADENA ACADENA A
CADENA BCADENA B

7. Secreción fisiológica de la Insulina
Secreción prandial Secreción Basal
Simultáneo con las
comidas
Insulinemias
elevadas
Secreción entre comidas

8. ¿Cómo actúa la glicemia y la Insulina?

10. Insulinoterapia en la DM2
• Al paciente no le agrada
• Para el médico es “difícil”
• Temor a las hipoglicemias
• Paciente y médico se coluden para postergar
Insulioterapia

11. Beneficios de la Insulinización adecuada
• Mayor control glucémico y mayor estabilidad.
• Prevenir y evitar el progreso de complicaciones microvasculares.
• Disminuir el riesgo y evitar el progreso de complicaciones
macrovasculares.
• Auxiliar el control metabólico global y en el de los demás factores
de riesgo cardiovascular.

12. Un poco de Historia

13. Historia de la Insulina
1922 primera Insulina producida por Besting y Best
1926 Abel produce el primer preparado comercial
1980 hasta ese momento todas las insulinas eran de origen animal
1987 Inicio producción Insulina Humana (Lab. Novo- Nordisk)
1990 desarrollo análogos de la Insulina

14. INSULINA HUMANA
Usan bacterias, levaduras, para su elaboración mediante
introducción de genes.
ANÁLOGOS DE LA INSULINA
Inducen modificaciones en la absorción en el sitio de inyección
Sustituyen aminoácidos (aa), dando mayor o menor fuerza de
cohesión a los hexámeros.

15. Insulinas de uso clínico
1) Insulina rápida y Ultra-rápidas (Bolo)
Cristalinas
Únicas que pueden ser adm. Vía EV.
I. Rápida
o Aspecto cristalino
o Inicio acción a los 30
minutos
o Peak 2-4 horas
o Duración 5-7 horas
II. Ultra-rápida
o Lispro, Aspártica, Glulisina
o Inicio acción a los 5-15
minutos
o Peak 60-90 minutos
o Duración 2-4 horas

17. Insulinas de uso clínico
2) Insulina de acción intermedia (Basal)
NPH (Neutral Protamine Hagedorn)
o Protamina: proteína de espermios de truchas
y salmones
o Puede ser mezclada con Ins. De acción corta,
conservando su curva de acción
o Inicio de acción a las 1.5 horas de inyección
o Peak 4-6 horas
o Duración 14-16 horas
o De aspecto lechoso, se debe mezclar antes de
administrar

18. Insulinas de uso clínico
3) Insulina de acción prolongada (Basal)
Insulina Glargina
o Solución pH 4,0, y precipita a pH neutro del tej. Subc.
o Contiene Zn para facilitar cristalización en tej. Subc.
o Por estas condiciones no se puede mezclar con otras
insulinas
o inicio de acción 2-4 horas
o No tiene peak
o Duración 24 horas

19. Solución pH 4
pH
7.4
Precipitación
Disolución
Membrana Capilar
Insulina circulante
Hexámeros Dímeros Monómeros
10-3 M 10-5M 10-8 M
Mecanismo de acción de Glargina

21. Insulinas de uso clínico
3) Insulina de acción prolongada (Basal)
Insulina Detemir
o Adición de ácido mirístico a lisina en B29 y remoción de
Treonina en B30 (favorece formación de hexámeros)
o Se une a Albúmina (reservorio de Insulina)
o Inicio de acción a los 60-90 min
o No presenta peak
o Duración 14-18 horas
o Indic: 1 dosis adultos, 2 dosis niños
o Se asocia a menor número de hipoglicemias y a menor
peso v/s usuarios de NPH

22. Acción de los distintos tipos de Insulina

23. Insulinas de uso clínico
Congreso “Insulinoterapia en el siglo XXI”. Dr. M. García de los Ríos.

24. Insulinas disponibles en Chile
------------Wosulin NWosulin RWosulinPentafarm
a
LantusInsuman NInsuman RApidraAventis
LevemirInsulatardActrapid
HM
NovorapidNovo-
Nordisk
------------Humulin NHumulin RHumalogE. Lilly
UltralentaIntermedia
(NPH)
RápidaUltra
rápida
Insulina

25. Insulinas disponibles en Chile

26. Límite de refractariedad en Insulinoterapia
< 7%HbA1c
<180 mg/dl2 horas pos-
prandial
<130 mg/dlAyunas
ValoresValoresGlicemiaGlicemia
Límite de refractariedad: Diabetes Care 2007; 30/suppl1

27. Objetivos del manejo actual
o Eliminación de los síntomas
o Prevención de las complicaciones agudas
o Crecimiento y desarrollo normal
o Estilo de vida muy cercano a lo normal
o Prevención de complicaciones crónicas
o lograr o acercarse a la normoglicemia

28. Esquemas terapéuticos
o Los requerimientos de Insulina son variables e individuales.
o Los esquemas y dosis son sólo de referencia.
o Los esquemas son: Convencional (1 o 2 dosis por día), y el
Intensivo (3 o más dosis por día, bomba de infusión)

30. ¿ Cómo y cuándo iniciar Insulinoterapia?
• Sujetos obesos normopeso:
•Mantener HGO, agregar Insulina NPH nocturna (21- 23 hrs)
(0,2- 0,3 U/Kg peso real)
• Evaluar control glicemia en ayunas
Comidas
D
C C CN HD
EfectoInsulina
Comidas
NPH
D
HGO
Guía Clínica Diabetes Mellitus tipo 2 2006; 43

31. ¿ Cómo y cuándo iniciar Insulinoterapia?
• Sujetos enflaquecidos
• Suspender HGO, iniciar Insulinoterapia exclusiva
• Doble dosis matinal y nocturna
0,2 U/Kg
2/3 matinal 1/3 nocturno
EfectoInsulina
D C C CN HD
Comidas
NPH
NPH
Guía Clínica Diabetes Mellitus tipo 2 2006; 44

32. Esquemas de insulinoterapia
NPH
NPH
NPHNPH

33. Esquemas de insulinoterapia
Rápida Rápida
RápidaRápida
NPH
NPH
NPH
NPH
NPH
NPH

34. Esquemas de insulinoterapia
Rápida Rápida
RápidaRápidaRápida
Rápida
NPH
NPH
NPH
NPH

35. Esquemas de insulinoterapia
Lispro Lispro Lispro
LisproLisproLisproLispro
NPH
NPH
NPH
NPH

36. Esquemas de insulinoterapia
RápidaRápida Rápida
Lispro Lispro Lispro
Glargina
Glargina

37. Tratamiento Intensificado o flexible
o Estilo de vida más flexible, horarios de comidas más libres
o Cada comida está cubierta por Lispro
o El paciente es capaz de cambiar dosis, según glicemia e hidratos
de carbono a consumir.
o Mayor número de autocontrol e inyecciones
o Paciente y familia motivada
o Control objetivo con hemoglobina glicosilada

38. DCCT
o Ensayo clínico al azar
o Duración: 10 años
o Voluntarios: 1441 (mitad hombres y mujeres), todos insulino-
dependientes, sin complicaciones
o Resultados: disminución en 62% lesiones oculares,
40% neuropatías, 42% lesión renal (microangiopatías)

39. Glicemia v/s HbA1c
14%360
13%330
12%300
11%270
10%240
9%210
8%180
7%150
6%120
5%90
4%60
HbA1cGLICEMIA

40. Alternativas de administración de Insulina
Bombas de Insulina Insulina inhalada

41. Equivalencias de Insulina
1cc 100U
1 frasco 10cc 1000U

42. 2 UI1100 U
1 UI150 U
1 UI130 U
InsulinaRayasJeringa

43. Zonas de punción

44. Métodos de Insulinoterapia
o Jeringas 30, 50 y 100 UI
o Agujas de 6, 8 y 12 mm. De largo
o “penn” o lapiceros: recomendable para niños con tratamiento
intensificado o mezclas , fijas de Insulina existen catridges de
3ml (300 UI por envase). La dosis es registrada en forma digital.

46. Jeringas
Descartar cuando aguja comienza a doler, o ha tocado
una superficie que no sea la piel
Inspeccionar la piel en el sitio de inyección
Aquellas reutilizadas tienen mayor riesgo de infección
En pacientes con higiene personal deficiente, heridas
abiertas en las manos, etc.

47. Técnica de inyección de Insulina
o Lavarse las manos
o Prepara material
o Identificar tipo de insulina a usar
o Limpiar tapón de goma del frasco de insulina
o Agitar suavemente Insulina NPH
o Extraer dosis de insulina del frasco correspondiente
o Sin retirar la jeringa, poner el frasco boca abajo, y tirar el émbolo
hacia atrás lentamente, hasta obtener las unidades requeridas
o La introducción de aire a los frascos está obsoleta!

48. Técnica de inyección de Insulina
o Eliminar burbujas de aire, golpeando suavemente la jeringa
con el dedo
o Limpiar zona a puncionar
o Forme un pliegue en esta zona con los dedos
o Puncione con movimiento firme y seguro en ángulo de 90° o
45° según corresponda
o Administre Insulina y espere unos segundos (+/- 10) antes de
retirar la aguja
o Guarde sus materiales donde corresponda
o Elimine la jeringa en el dispositivo adecuado
o La introducción de aire a los frascos está obsoleta!

49. Técnica de inyección de Insulina

50. Técnica de inyección de Insulina

51. Mezcla de Insulina
o Se debe extraer primero la Insulina Cristalina y después la
de acción lenta
o No mezclar insulina Lantus con otras Insulinas
La introducción de aire a los frascos está obsoleta!

52. Cuidados de la inyección de Insulina
o En abdomen evitar 5 cms. Alrededor del ombligo
o Cambiar de región todos los días
o Utilizar región glútea y piernas para insulinas basales, y
abdomen y brazos para las de bolo
o Evitar modificaciones físicas post-inyección que alteren
la velocidad de absorción (ejercicio masajes)
o No es necesaria la aspiración rutinaria de la jeringa una vez
introducida en el tejido subcutáneo

53. Cuidados de la Insulina
o No puncionar tapa de goma más de 100 veces
o Temperatura de mantención 2-8°C, (puerta de refrigerador),
en esas condiciones dura hasta fecha de vencimiento
o A 15-30°C dura alrededor de 4 semanas (almacenadas
sin usar) ADA practical insulin 2002

54. Complicaciones del tratamiento
Insulínico
o Hipoglicemia
o Infecciones en el sitio de inyección
o cambios de refracción del cristalino
o Lipodistrofia: Lipodistrofia atrófica y
lipodistrofia Hipertrófica
o Reacciones locales de hipersensibilidad

55. Precauciones del tratamiento Insulínico
o Fecha de vencimiento
o Nombre y aspecto de la Insulina
o Técnica correcta de administración
oProgramar comidas y ejercicios de
acuerdo a las insulinas

56. Factores que adelantan la acción de
la Insulina
Edad
Dosis más pequeña
Ambiente y temperatura corporal
Ejercicio físico de la zona a puncionar
Calor y masaje en el sitio de la inyección
Inyección demasiado profunda

57. Factores que retrasan la acción de
la Insulina
Tabaquismo
Frío en el lugar de la inyección
Inyección demasiado superficial
Lipohipertrofia

58. Factores que disminuyen el dolor
Inyectar insulina a temperatura ambiente
Eliminar burbujas antes de inyectar
Esperar que el alcohol tópico se evapore antes de puncionar
Zona a puncionar relajada
Penetrando la piel con movimiento firme y relajado
No cambiar la dirección de la aguja durante el procedimiento
No reutilizar la aguja cuando la punción comience a doler

59. Diagnostics
" El club de amigos del Autocontrol en Diabetes "