Presentación de tratamiento con insulinas,

1. ALUMNO: EMILIO JAVY PUENTE PINACHO

2. Introducción

3.  El tratamiento con insulina es una necesidad médica para todos los
diabéticos tipo 1 y numerosos diabéticos tipo 2 que no pueden
alcanzar sus objetivos glucémicos sin dicho tratamiento. Por ello, es
fundamental el conocer el uso correcto de la insulina.

4. Selección de los pacientes

5.  El tratamiento con insulina es adecuado para los diabéticos tipo 1 o tipo
2.
 En el caso de la DM1, dada la carencia total de insulina, sólo puede
lograrse un control glucémico eficaz con múltiples inyecciones diarias de
insulina o con la infusión de insulina subcutánea continua mediante una
bomba de insulina.

6.  Pacientes incapaces de controlar adecuadamente su
glucemia con asociaciones de hipoglucemiantes a dosis
máximas.
 Mujeres que planean estar embarazadas o ya lo están
 Pacientes que van a someterse a una intervención
quirúrgica
 Pacientes con neuropatía, hepatopatía o alergias que
impiden el uso de hipoglucemiantes.
En el caso de la DM2, el tratamiento con insulina
se hace necesario para:

7. Opciones de insulina

8.  Principalmente, la insulina que se utiliza hoy en día es la
recombinante humana.
 Se produce ya sea con la secuencia de aminoácidos de la insulina
humana natural, o bien, en forma de análogos humanos de acción
rápida o prolongada, en que la secuencia de aminoácidos se ha
alterado para potenciar una característica específica deseada.

9. Insulinas según su acción relativa
Inicio
(h)
Acción
máxima (h)
Duración
real (h)
Acción rápida
Insulina lispro <0.3-0.5 0.5-2.5 3-4
Insulina aspart <0.25 0.5-1.0 1-3
Acción corta
Regular (soluble) 0.5-1 2-3 3-6
Acción intermedia
NPA 2-4 4-10 10-16
Lenta (suspensión de insulina zinc) 2-4 4-12 12-18
Acción prolongada
Ultralenta 6-10 10-16 18-20
Insulina glargina 2-4 Sin acción máxima 24

10. Naturaleza
de las
insulinas

11. Insulina lispro e insulina aspart
 Estas insulinas de acción rápida imitan la primera fase
de la secreción pancreática de insulina en respuesta a
los alimentos.
 Permiten adaptar la dosis a la ingesta de carbohidratos
y gracias a su acción rápida puede garantizarse que la
glucosa y la insulina lleguen al torrente sanguíneo al
mismo tiempo.

12.  Es preferente administrarlas al principio de las comidas.
 Dado que su acción es corta pueden llevar a hiperglucemia a menos
que se proporcione suficiente insulina basal.

13. Regular
 Puede usarse al igual que la insulina rápida aunque
debe tomarse 30 a 45 minutos antes de las comidas.
 También se le puede utilizar junto con la insulina rápida
para permitir un “puente” entre las comidas de tal
manera que el paciente pueda consumir un refrigerio a
media mañana sin requerir otra nueva inyección de
insulina rápida.

14.  Además, dado que los efectos de la insulina regular duran hasta 8
hrs, ésta complementa la insulina basal y puede impedir la
hiperglucemia cuando el periodo entre comidas es largo.

15.  Por último, cuando una comida de alto contenido graso
retrasa la digestión de los carbohidratos, la adición de
insulina regular a la inyección de insulina rápida
garantizará la disponibilidad de insulina cuando sea
necesario.

16. NPA
 Es excelente para el tratamiento de la hiperglucemia
debida al “fenómeno del alba”. Puesto que su actividad
máxima se da al cabo de 6 a 10 hrs, la insulina NPA
administrada antes de acostarse actuará entre las 4 de
la madrugada y las 8 de la mañana, cuando la
elevación de la glucosa puede ser bastante significativa
en los pacientes que experimentan un fenómeno del
alba intenso.

17. Lenta Esta insulina es una asociación de insulinas ultralenta y semilenta.
 En el 80% de los casos, ambas insulinas tienen una curva total que
alcanza el máximo aproximadamente al cabo de 8 a 12 hrs pero,
otras veces, pueden actuar de manera independiente o puede
dominar la acción de una frente a la otra, lo que confiere a la insulina
lenta una naturaleza imprevisible.

18. Ultralenta
 Se diseñó para proporcionar cobertura estable durante
24 hrs.
 Su acción no es muy uniforme
 Su absorción es la menos predecible de todas la
insulinas existentes y puede llevar a una acción
imprevista de la insulina y a una duración del efecto
variable.

19. Insulina glargina
 Proporciona una acción uniforme y homogénea
durantes 24 hrs.
 La absorción de la formulación subcutánea es muy
previsible y está controlada por su solubilidad alterada
con un pH neutro.
 Esta insulina no puede mezclarse con otras
preparaciones en la misma jeringa

20. Absorción
de la
insulina

21. VELOCIDAD DE ABSORCIÓN DE LA INSULINA
Continuo de absorción
Menos variable Más variable
Tipo de insulina
Volumen de
inyección
Zona de inyección
Lispro, aspart, glargina, Regular, NPA Ultralenta
Mayor
Más lenta
SC
Muslo
Pequeño <10 U
Más rápida
IV
Abdomen
IM
Brazo
Vía de inyección

22.  Las velocidades de absorción varían entre un 20 a 40% de un día a
otro en cualquier diabético debido a:
 las reacciones hísticas locales
 variaciones en la sensibilidad de la insulina
 el flujo sanguíneo
 la profundidad de la inyección
 las cantidades de insulina inyectada

23. Para facilitar una absorción más previsible, se
debe tener en cuenta lo siguiente: Zona de inyección
 Rotación de la zona de inyección
 Volumen de inyección
 Profundidad de inyección
 Longitud de la aguja
 Flujo sanguíneo

24. Zona de inyección
 Las posibles zonas de inyección subcutánea
comprenden el abdomen (evitando la zona de 2.5 a 5
cm alrededor del ombligo), la parte superior del muslo,
las caderas, las nalgas o la parte posterior del brazo.
 Las inyecciones en el abdomen que tienen una
circulación global más extensa y una temperatura
corporal más alta proporcionan la absorción más
rápida.

25.  En el caso de las insulinas de acción prolongada, la
zona de inyección no tiene gran influencia sobre la
velocidad de absorción.

26. Zonas de inyección

27. Rotación de la zona de inyección
 Una consecuencia de la estimulación insulínica en la
diferenciación de los adipocitos es la lipohipertrofia.
 Para evitarla el paciente puede escoger una zona del
cuerpo para las inyecciones y alternar las inyecciones
dentro de esa zona u otras partes del cuerpo.

28. Volumen de Inyección
 Las insulinas de acción rápida y corta deben ser
utilizadas en inyecciones en dosis bajas.
 Las dosis grandes (mayor de 10 unidades) se absorben
de manera imprevisible.

29. Profundidad de Inyección
 Los pacientes tienen que practicar la inyecciones a una
profundidad uniforme.

30. Longitud de la aguja
 Las agujas cortas, aunque son más cómodas, pueden
poner en peligro la absorción, según el grosor de los
tejidos subcutáneos.

31. Flujo sanguíneo
 Las actividades que aumentan el flujo sanguíneo
regional aceleran la absorción, por ejemplo, el ejercicio,
el masaje o la fricción local, los fomentos de agua
caliente, saunas, etc. Todas ellas reducen la
predictibilidad de la acción de la insulina.

32. Mezcla de
Insulinas

33.  Las insulinas lenta y ultralenta contienen zinc, que se une a la
insulina regular y hace que se precipite en una mezcla.
 La absorción de la insulina regular se retrasa de manera
proporcional a la cantidad de insulina lenta o ultralenta que contiene
la mezcla y al tiempo durante el cual ambos tipos de insulina están
en contacto.
 Esto amplía el efecto de la insulina regular y reduce más lentamente
la glucemia.

34. Insulinas que pueden mezclarse en
la misma jeringa
NPA REGULAR
LENTA O
ULTRALENTA
Insulina lispro
Inulina aspart
regular
Insulina lispro
Insulina aspart
Insulina lispro
Insulina aspart

35.  Cuando se mezclan insulinas en la misma jeringa debe inyectarse la
mezcla 5 minutos después del llenado de la jeringa.
 Al mezclarse en una jeringa, debe introducirse primero la de acción
rápida o corta.
 Sólo hay que mezclar insulinas del mismo fabricante

36.  La naturaleza ácida de la insulina glargina impide mezclarla con
otras insulinas.
 Las mezclas comerciales preparadas de insulina NPA e insulina
regular (70/30 % ó 50/50 % de NPA/regular) o de suspensión de
insulina lispro protamina (NPL) e insulina lispro (75/25 % de
NPL/lispro) son muy estables, cómodas y precisas.

37. Objetivos
glucémicos

38.  Es muy importante adaptar los objetivos glucémicos a
la edad, el estado de salud, los antecedentes de
hiploglucemia significativa, el estilo de vida y los
objetivos personales del paciente.

39.  Para la mayoría de los diabéticos el objetivo debe ser tener más de
la mitad de los resultados de glucosa capilar dentro de los siguientes
intervalos:
 Preprandial: 70 a 120 mg/dL
 Al acostarse: 100 a 140 mg/dL
 Una o dos horas después de las comidas: de 120 a 160 mg/dL.

40. Pautas de
Insulina

41.  Lo ideal es que la pauta de insulina imite los patrones secretores de
la insulina fisiológica y comprenda la liberación basal de insulina y la
liberación rápida estimulada por las comidas.
 El tratamiento con la bomba de insulina o las múltiples inyecciones
diarias de insulina son los 2 métodos que imitan más fielmente la
secreción de insulina natural.

42. Insulina
para DM1

43.  Todos los diabéticos tipo 1 deben iniciar una pauta de mínimo 3
inyecciones al día. Si tras el establecimiento de esta pauta, los
registros de glucosa capilar y de hemoglobina glucosilada ponen de
manifiesto un control excelente, es posible reducir a 2 inyecciones.

44. Ejemplos de
pautas de
insulina

45. Cuatro inyecciones al día utilizando
insulina rápida e insulina glargina
 TEORIA: Una dosis de insulina glargina como insulina basal
proporciona cobertura durante todo el día y la noche. La insulina de
acción rápida cubre los aumentos glucémicos posprandiales.
 VENTAJA: Permite ajustar la insulina entre comidas basándose
en la glucemia preprandial, la ingesta de hidratos de carbono y la
actividad.

46. Efectodelainsulina
Lispro o
Aspart
Lispro o
Aspart
Lispro o
Aspart
Glargina
Mañana Mediodía Tarde Noche
Cuatro inyecciones al día utilizando insulina de acción rápida e
insulina glargina

47. Cuatro inyecciones al día utilizando
insulina NPH e insulina de acción rápida.
 TEORÍA: Dos dosis de insulina NPH o lenta
proporcionan cobertura durante el día y la noche
mientras que la insulina de acción rápida cubre los
aumentos glucémicos posprandiales.
 VENTAJA: Permite ajustar la insulina entre comidas
basándose en la glucemia preprandial, la ingesta de
hidratos de carbono y la actividad.

48. Cuatro inyecciones al día utilizando insulina NPH e insulina de
acción rápida.
Efectodelainsulina
Mañana Mediodía Tarde Noche
NPH o lenta
Lispro o Aspart
Lispro
o
Aspart
Lispro
o
Aspart
NPH o lenta

49. Dos inyecciones al día utilizando insulina
regular e insulina NPH o lenta
 TEORÍA: La glucemia posterior al desayuno y la cena se cubre
con insulina regular; la glucemia del almuerzo y durante la noche se
cubre con insulina NPH o lenta.
 VENTAJA: Dos inyecciones al día
 INCONVENIENTES: Con frecuencia la insulina NPH
administrada en la cena no dura hasta el desayuno.

50. Efecto total de la insulina
Efectodelainsulina
Mañana Mediodía Tarde Noche
NPH o lenta
Regular
NPH o lenta
Regular
Dos inyecciones al día utilizando insulina regular e insulina
NPH o lenta

51. Determinación de
la dosis total de
insulina

52.  Aproximadamente de la mitad a los dos tercios de la dosis total
diaria de insulina se administra para cubrir las necesidades basales
y debe ser una insulina de acción prolongada.
 El resto de la dosis diaria debe ser cubierto por una insulina de
acción rápida o corta administrada antes de las comidas para
controlar la glucemia posprandial y la cantidad de unidades debe
ajustarse según la carga calórica de las comidas.

53.  La dosis total diaria de insulina se calcula multiplicando
0.6 unidades por el peso corporal en kilogramos.
 Esto puede modificarse en función de la actividad y la
forma física del paciente

54. Dosis de insulina inicial: diabéticos tipo 1
Dosis U/kg/día Paciente
0.5 Atletas en forma
0.6 Persona que practica ejercicio, mujer en la primera fase del
ciclo menstrual
0.7 Mujer en la última fase del ciclo menstrual o en el 1er trimestre de
la gestación, adulto con enfermedad vírica leve, niño/a al principio
de la pubertad
0.8 Mujer en el 2o trimestre de la gestación, niño/a a mitad de la
pubertad, adulto con infección vírica grave o localizada
0.9 Mujer en el tercer trimestre de la gestación, adulto con infección
bacteriana
1.0 Mujer al final de la gestación, adulto con infección bacteriana o
enfermedad grave, niño/a en el punto crítico de la pubertad
Niño/a enfermo en el punto crítico de la pubertad1.5-2

55. Ajuste de Insulina

56.  La persistencia de una glucemia en ayunas alta, exige ajustar la
insulina administrada por la noche para cubrir las necesidades
basales.
 También es posible ajustar esporádicamente la dosis de insulina de
acción rápida preprandial en respuesta a la glucemia que se
encuentra fuera de intervalo objetivo.

57.  Los métodos de ajuste se basan en el estudio de los
patrones percibidos en los registros de control
glucémico del paciente, la ingesta alimentaria y el
ejercicio.

58. Métodos de ajuste
 Habitualmente, los ajustes se efectúan con incrementos
de un a dos unidades de insulina de acción rápida o
corta.
 También puede calcularse la dosis de ajuste como el
3% de las necesidades diarias de insulina.

59.  Otro método de ajuste implica el uso de la fórmula:
1.500
kilos de peso
(Glucemia – glucemia deseada)
X
Suplementos de
insulina
X=
=

60. Insulina para
diabéticos tipo 2

61.  La adición de una pauta de insulina simple al
tratamiento con hipoglucemiantes orales, normalizará la
glucemia en la mayoría de los diabéticos tipo 2
incapaces de alcanzar los objetivos glucémicos sólo
con antidiabéticos orales.

62. Glucemia en ayunas ALTA
 Se puede usar el hipoglucemiante oral a la
misma dosis para controlar la glucemia durante
el día y añadir una inyección única de insulina
glargina o NPA al acostarse para controlar
mejor las concentraciones en ayunas.
 Para evitar la hipoglucemia, una dosis inicial
conservadora consiste en 0.15 unidades/kg,
ajustada en incrementos de 2 unidades cada 5
a 7 días según la glucemia en ayunas.

63. Glucemia diurna ALTA
 Si la concentración en ayunas es normal pero la
glucemia diurna está fuera del intervalo objetivo puede
hacerse:
A) añadir una segunda inyección de NPA antes del
desayuno: calcular la dosis diaria multiplicando 0.3 U
por kg de peso corporal y dividir en 2 dosis, una por la
mañana y una por la noche.

64. B) Añadir insulina regular o de acción rápida antes de las
comidas, puede calcularse una dosis inicial como 1
unidad por cada 10 g de carbohidratos.
C) Seguir un protocolo de insulina como los de la diabetes
tipo 1.

65. Tratamiento con insulina sola
 Cuando las glucemia no puede ser controlada con dosis
máximas de antidiabéticos orales, la carencia de
insulina puede ser importante y muchos diabéticos se
benefician con un tratamiento parecido al de la diabetes
tipo 1.

66. Ejemplos de pautas de insulina
Antes del
desayuno
Antes de la
cena
Al acostarse
NPA
NPA + rápida/corta
NPA + rápida/corta
Rápida/corta
-
-
-
-
NPA + rápida/corta
Rápida/corta
Rápida/corta
Glargina/NPA
NPA
NPA
Glargina

67. Bomba de
Insulina

68.  Este sistema está programado para liberar insulina (rápida o regular)
a una velocidad calculada.
 Se han diseñado para infusión subcutánea, intravenosa o
intraperitoneal.
 Si bien proporcionan comodidad al paciente, su uso requiere de
capacitación y compromiso con un control glucémico estricto.

69. Problemas
con el uso
de insulina

70. Hipoglucemia Es la complicación más frecuente en el tratamiento con
insulina.
 Puede originarse por un retardo en la toma de un
alimento, ejercicio físico inusual o dosis de insulina
demasiado grande para las necesidades inmediatas.
 Los síntomas están relacionados con hiperactividad
autónoma, tanto simpática (taquicardia, palpitaciones,
diaforesis) como parasimpática (náusea, hambre). Si
bien en muchos pacientes puede pasar inadvertida.

71.  La hipoglucemia leve puede tratarse mediante la regla del 15: tratar
con 10 a 15 g de carbohidratos sin grasas, esperar 15 minutos y
luego repetir la determinación de glucosa capilar.
 Cuando la hipoglucemia sea grave y no pueda administrarse
glucosa por vía oral está indicado el uso de solución de glucosa al
50% o glucagón por vía subcutánea o intramuscular.

72. Fenómeno Alba
(hiperglicemia matinal) La hiperglicemia matinal en ayunas es frecuente cuando la dosis
basal de insulina de la tarde es insuficiente o cuando se administra
insulina NPH con la cena en lugar de al acostarse.
 La solución consiste en aumentar la dosis de la insulina basal,
retrasar la inyección de NPH hasta el momento de acostarse o
sustituir la insulina NPH por insulina de acción prolongada (glargina
o ultralenta)

73. Alergia a la Insulina
 Es un trastorno poco frecuente de hipersensibilidad en
donde se presenta urticaria local o generalizada debida
a la degranulación de mastocitos sensibilizados por los
anticuerpos IgE antiinsulina.
 Esta sensibilidad se debe generalmente a proteínas
diferentes a la insulina por lo que las nuevas técnicas
de purificación han reducido notablemente la incidencia
de estas reacciones.

74. Aumento de peso
 El inicio del tratamiento con insulina está asociado a un
aumento de peso, porque, conforme el control
glucémico mejora, la glucosa es captada por el
organismo y estimula el crecimiento del tejido adiposo.
 La asociación que mejor reduce al mínimo el aumento
de pedo es la metformina y la insulina glargina o NPH
al acostarse.