Este documento describe los síndromes de hiperfunción e hipofunción hipotalámico-hipofisarios. Explica cómo los neurotransmisores regulan la síntesis y secreción de hormonas hipotalámicas que a su vez controlan la producción de hormonas hipofisarias. También describe las diversas hormonas hipotalámicas y sus funciones, y los síndromes que pueden resultar de la disfunción hipotalámica o hipofisaria.

1. SINDROMES DE
HIPERFUNCION E HIPOFUNCION
HIPOTALAMO-HIPOFISIARIA

2. EN EL SISTEMA NERVIOSO
Los neurotransmisores del SNC actúan sobre el
hipotálamo para regular la síntesis y secreción
de hormonas
Estimulan:
Norepinefrina
GABA
Acetil Colina
Inhiben:
Serotonina
Dopamina
Péptidos opioides (endorfinas, encefalinas)

4. HIPOTALAMO
CENTRO CICLICO: inactivado en la vida
fetal
Núcleo supraquiasmático
Area preóptica medial anterior
CENTRO TONICO: activado en la pubertad
Núcleo arcuato
Núcleo ventro medial

6. HORMONAS HIPOTALAMICAS
Péptidos de pequeño tamaño,
actividad fisiológica exclusiva
en concentraciones elevadas
observables en el sistema
porta hipofisiario.
Las hormonas hipotalámicas
se liberan de manera
intermitente y las células
blanco de la hipófisis anterior
responden mejor a la
administración intermitente
de éstas hormonas que a una
exposición continua.

8. HORMONA LIBERADORA DE GONADOTROPINA (GnRH Ó LHRH)
La GnRH actúa sobre los receptores hipofisarios para
estimular la producción y liberación de FSH y LH.
Se secreta principalmente por neuronas del área
preóptica y está constituida por tan solo 10 aminoácidos.
La acción de la GnRH sobre la hipófisis se inicia con la
fijación a receptores específicos de la superficie celular, y
el proceso de liberación se activa mediante la
movilización del calcio intracelular.
Los agonistas adrenérgicos facilitan la liberación de
GnRH, mientras que los opiáceos endógenos la inhiben,
los estrógenos aumentan la cantidad de receptores de
GnRH y los andrógenos la reducen.

9. HORMONA LIBERADORA DE CORTICOTROPINA (CRH)
La CRH es activadora de la secreción hipofisaria de ACTH.
Está constituida por 41 aminoácidos y su secreción
procede de neuronas hipotalámicas del núcleo
paraventricular, núcleo supraóptico, núcleo arcuato y
sistema límbico. Actúa fijándose a receptores específicos
de las células corticotropicas y solo estimula la liberación
hormonal en presencia de calcio.
La concentración de AMPc aumenta paralelamente al
efecto biológico.
El efecto estimulante de la CRH sobre la producción del
AMPc es disminuido por los glucocorticoides.

10. HORMONA LIBERADORA DE TIROTROPINA (TRH)
Es un tripéptido que se produce en el área hipotalámica anterior.
La TRH estimula la secreción de TSH mediante el incremento del
calcio citoplasmático libre, probablemente el fosfatidilinositol y
los fosfolípidos de membrana participan en la secreción de TSH
mediada por la TRH y también estimula la liberación de
prolactina.
Los efectos estimulantes de la TRH se inician con la fijación del
péptido a los receptores específicos en la membrana plasmática
de la célula hipofisaria.
La acción de la TRH se ejerce sobre la membrana y no depende
de la internalización, aunque esta última tiene lugar.
Actúa mediante una hidrólisis calcio dependiente del
fosfatidilinositol, con fosforilación de proteínquinasas para la
activación posreceptor.
La TRH, estimula la formación de RNAm que codifica a la
prolactina.

11. FACTORES LIBERADORES DE PROLACTINA (PRF)
Los factores liberadores de PRL son
neurotransmisores (serotonina, acetilcolina),
sustancias opiáceas y estrógenos.
Otros factores estimulantes de la liberación
de PRL en la especie humana son la TRH,
péptido intestinal vasoactivo(VIP),sustancia
P, colecistoquinina, neurotensina, GHRH,
GnRH, oxitocina, vasopresina y galanina.

12. HORMONA LIBERADORA DE HORMONA DE CRECIMIENTO (GHRH)
La GHRH pertenece a una familia de moléculas entre las que se
encuentran la secretina, el glucagón, el péptido intestinal
vasoactivo (VIP) y el péptido gástrico inhibidor (GIP).
El núcleo arcuato del hipotálamo es el lugar principal de
producción de GHRH.
Después de fijarse a la membrana de las células hipofisarias ,
estimula la secreción de GH por un mecanismo dependiente de
calcio y activa a la adenilciclasa, con la acumulación del AMPc.
También activa el ciclo del fosfatidilinositol y ejercería una acción
directa dentro de la célula mediante fosforilación de una enzima
ligada al gránulo secretorio.
La GHRH aumenta la formación de nueva GH estimulando la
trascripción del RNAm específico para GH, los efectos de la GHRH
son bloqueados por la somatostatina y potenciados por los
glucocorticoides.

13. SÍNDROME HIPOTALÁMICO
Conjunto de síntomas y signos que se asientan en alteraciones
orgánicas o funcionales del hipotálamo.
ETIOLOGÍA
Las causas fundamentales de patología hipotalámica son las
siguientes:
1.alteraciones genéticas o embriopáticas hipotalámicas,
2.lesiones traumáticas, quistes, tumores, lesiones infiltrativas,
inflamatorias o infecciosas,
3.estrés físico o psíquico,
4.enfermedades sistémicas (malnutrición, obesidad, cirrosis,
insuficiencia renal,etc.),
5.estímulos neurológicos periféricos (toracotomía, herpes zoster
torácico, traumatismo de la médula espinal),
6.drogas (psicofármacos, narcosis por monóxido carbono)
7.otras causas (hipertensión intracraneal benigna, silla turca
vacía, aracnoiditis quiasmática suprasellar, etc.).

16. La afectación hipotalámica puede reflejarse en una serie de
repercusiones clínicas, cuyas características cuantitativas y
cualitativas dependen de diferentes factores tales como edad del
individuo, tiempo de evolución y extensión del proceso lesional.

18. DISFUNCIÓN HIPOFISARIA ANTERIOR
El deficit de secreción de hormonas hipotalámicas
hipofisotropas estimuladoras conduce a una
insuficiencia adenohipofisaria parcial o total, con defecto
de producción de hormona estimuladora del tiroides
[TSH], hormona adrenocorticotropa [ACTH], hormona del
crecimiento [GH] u hormonas gonadotropas[LH, FSH].
Por el contrario, el déficit de secreción de PIH va a
conducir al desarrollo de hiperprolactinemia.
Otras alteraciones más sutiles pueden radicar en una
mera distorsión de los ritmos circadianos de secreciones
hormonales hipotalámicas o en un incremento de la
producción ocasional de hormonas hipofisiotropas
hipotalámicas: pubertad precoz (GnRH), acromegalia
(GHRH), síndrome de Cushing (CRH).

19. El deficit de secreción de GH, por déficit de producción de
GHRH, forma parte con frecuencia de los síndromes de
“defectos de desarrollo de la línea media”, enanismos por
deprivación afectiva o disfunción neurosecretora.
En cuanto al cuadro conocido como “déficit idiopático de
la secreción de GH”, que en ocasiones se asocia a
anormalidades de secreción de otras hormonas
hipofisarias, parece evidenciarse mediante resonancia
magnética (RM) en un 43% de casos una ausencia de
infundíbulo, al tiempo que parece objetivarse en ocasiones
un desorden en la secreción de GHRH, motivada por
defecto neurotransmisor dopaminérgico.
Exceso de producción de GH (gigantismo o acromegalia),
por secreción aumentada de GHRH, se ha confirmado en
gangliocitomas hipotalámicos.

20. El defecto de secreción de GnRH, por directa lesión
hipotalámica o secundario a hiperprolactinemia,
dependiendo de la edad del paciente, puede traducirse en
pubertad retrasada, amenorrea, disfunción eréctil o
esterilidad. Entre las causas más frecuentes de defectos
específicos de GnRH, además de los casos catalogados
como idiopáticos, están el síndrome de Kallman, la
anorexia nerviosa, el ejercicio físico excesivo y el estrés
psíquico.
La pubertad precoz verdadera o central puede deberse a
producción de GnRH de carácter eutópico (aumento de su
liberación desde su lugar normal) o ectópico (producción
en lugar anómalo). Se han descrito cuadros idiopáticos
(etiología no definida) o bien relacionados con la presencia
de hamartomas hipotalámicos, neurofibromatosis,
astrocitomas, gliomas, etc.

21. Puede haber hiperprolactinemia por afectación hipotalámica
(disminución de producción de PIH) o por distorsión del tallo
hipofisario (no llegada de PIH a nivel hipofisario), siendo en ambas
circunstancias los valores plasmáticos de prolactina raramente
superiores a 100 ng/ml. Muchas hiperprolactinemias, en un
principio consideradas idiopáticas, se relacionaron posteriormente
con patologías hipotalámicas definidas, conforme se pudo
comprobar con las modernas técnicas neurorradiológicas.
La administración de neurolépticos, que bloquean la actividad
dopaminérgica, constituyen asimismo una de las causas más
frecuentes de hiperprolactinemia.
El hipotiroidismo terciario por déficit de TRH es una entidad poco
frecuente, y aún lo es menos el cuadro clínico derivado de un déficit
hipotalámico de CRH.
A partir de la secreción ectópica de CRH por gangliocitoma
hipotalámico se ha llegado a describir la presencia de un síndrome
de Cushing.

23. DISFUNCION NEUROHIPOFISARIA
La presencia de adenomas hipofisarios u otra patología hipofisaria
circunscritas a la silla turca no suele acompañarse de diabetes
insípida, PERO la existencia de lesiones hipotalámicas primarias o
secundarias a fenómenos compresivos suele seguirse de la
aparición de diabetes insípida por disminución de la secreción de
vasopresina.
La lesión del tallo hipofisario (cirugía, traumatismo, etc.) puede
manifestarse inicialmente por un aumento de la liberación de la
vasopresina preformada, para ulteriormente asistir a una
normalización de la secreción o a un defecto permanente de la
misma (lesión hipotalámica).
El estímulo en la liberación de vasopresina (SIADH o “síndrome de
secreción inadecuada de ADH”) es otra de las manifestaciones, si
bien poco frecuente, de la posible presencia de alteraciones
hipotalámicas.

24. MANIFESTACIONES POR COMPRESIONES DE MASAS
Masas selares o paraselares (tumores, procesos infiltrativos, etc.)
originan por su crecimiento, junto con el correspondiente
desarrollo de un “síndrome hipotalámico”, otra serie de
manifestaciones derivadas de la compresión de aquellas
estructuras sitas en su vecindad, tales como:
1.compresión de quiasma y nervios ópticos (defectos
campimétricos, escotomas, pérdida de percepción de colores,
ceguera),
2.compresión de pares craneales por invasión de seno cavernoso
(III,IV, VI y ramas oftálmica y maxilar del V),
3.invasión esfenoidal (obstrucción nasofaríngea, infección,
pérdida de líquido cefalorraquídeo),
4.compresión de lóbulos frontal o temporal, aumento de la
presión intracraneal, etc.

25. MANIFESTACIONES NO ENDOCRINAS
Alteraciones de la regulación de la temperatura.
Hipertermia, hipotermia o poikilotermia.
Alteraciones del comportamiento alimentario.
Hiperfagia (bulimia) con la subsiguiente presencia de obesidad,
con afectación hipotalámica a nivel del núcleo ventromedial.
En otras lesiones hipotalámicas puede desarrollar anorexia y
afagia. En el “síndrome diencefálico de la infancia”, causado
frecuentemente por gliomas hipotalámicos, hay la asociación de
emaciación y fracaso de crecimiento, a pesar de una ingesta
aparentemente normal.
Alteraciones de la ingesta acuosa.
Compulsión en la bebida, adipsia o hipernatremia.
Alteraciones del sueño y del estado de conciencia.
Puede abarcar la existencia de episodios de somnolencia,
reversión del ritmo del sueño, mutismo aquinético o situaciones
comatosas.

26. Alteraciones del comportamiento.
Estados de rabia, agresividad, hipersexualidad, labilidad
emocional y cuadros alucinatorios.
Alteraciones sistema nervioso autónomo.
Existencia ocasional de manifestaciones tales como edema
pulmonar, arritmias cardíacas o alteraciones esfínterianas.
Enfermedades periódicas.
Se agrupan procesos como la epilepsia diencefálica, síndrome
de Kleine-Levin (somnolencia, hiperactividad, irritabilidad,
aumento de apetito e hipersexualidad) o síndrome de descargas
periódicas (Wolff).

27. HIPERPITUITARISMO
Se produce el aumento de una o varias hormonas y su causa
principal son los adenomas.
Según la hormona secretada en exceso, los hiperpituitarismos
se clasifican en:
•Acromegalia: Aumento de la hormona del crecimiento en
adultos (crecimiento de las zonas acras) y en los niños en
épocas de crecimiento produce gigantismo.
•Síndrome de Cushing: Aumento de la ACTH.
•Hiperprolactinemia: Aumento de la prolactina.
•Hipertiroidismo: Aumento de la TSH (más raro).
•Aumento de las gonadotropinas.

28. Manifestaciones clínicas de la hiperprolactinemia
Son variables, dependiendo del sexo, edad, etiología de
la hiperprolactinemia y tiempo de evolución.
De forma general la hiperprolactinemia produce
hipogonadismo en ambos sexos por inhibición de la
secreción de gonadotropinas.
En la mujer se manifiesta por:
Alteraciones menstruales: oligomenorrea o amenorrea.
Pacientes con microadenoma son anovulatorios.
Galactorrea: 30-80% de casos.No es patognomónica de
hiperprolactinemia porque se presenta en mujeres con
niveles de PRL normal y hasta en un 50% de mujeres
premenopáusicas sanas.

29. Sin embargo, la presencia de amenorrea y galactorrea indica
hiperprolactinemia en el 75% de los casos. La galactorrea no guarda
relación con el nivel de PRL, por lo que no debe considerarse como
marcador de hiperprolactinemia.
Infertilidad. Debido a la anovulación un 5% de las mujeres infértiles
son hiperprolactinémicas. Como consecuencia del hipogonadismo y del
hipoestrogenismo crónico pueden aparecer: disminución de la libido,
sequedad vaginal y dispareunia, disminución de la densidad mineral
ósea (osteopenia y/o osteoporosis). En algunos casos la
hiperprolactinemia produce estimulación de la producción de
andrógenos adrenales con aparición de hirsutismo, acné o seborrea.
En el varón los síntomas más frecuentes son: disfunción eréctil,
disminución de la líbido, infertilidad, la ginecomastia es excepcional, la
galactorrea es poco frecuente (14%-30%), como consecuencia del
hipogonadismo puede aparecer osteoporosis, pueden aparecer síntomas
inespecíficos como obesidad, astenia, adinamia, etc.

30. Acromegalia
Es el síndrome clínico producido por la hipersecreción crónica de la hormona
del crecimiento que se inicia después del cierre de la epífisis.
Inicio de la enfermedad es insidiosos, y el curso progresivo: El comienzo de
los síntomas y el diagnóstico oscila entre los 7- 10 años.

31. MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE ACROMEGALIA
Las variables manifestaciones de hipersecreción de GH y IGF-I
aparecen lentamente y a menudo transcurren 10 años o más antes de
que se establezca el diagnóstico clínico.
El crecimiento óseo acral excesivo causa abombamiento frontal,
aumento del tamaño de manos y pies, crecimiento de la mandíbula con
prognatismo y ampliación del espacio entre los incisivos inferiores. En
los niños y adolescentes, el inicio de la hipersecreción de GH antes de
que se hayan cerrado las epífisis de los huesos largos provoca
gigantismo hipofisario.
El crecimiento de los tejidos blandos produce aumento del grosor de
la almohadilla del talón, hace que los anillos aprieten y que el paciente
deba comprar zapatos y guantes más grandes; los rasgos faciales
adquieren un aspecto tosco característico, con nariz grande y carnosa.
Otras manifestaciones clínicas frecuentes son hiperhidrosis, voz
profunda y cavernosa, piel grasienta, artropatía, cifosis, síndrome del
túnel del carpo, debilidad y fatiga de los músculos proximales,
acantosis nigricans y fibromas péndulos cutáneos. Se produce
visceromegalia generalizada con cardiomegalia, macroglosia y aumento
de tamaño del tiroides.

32. HIPOPITUITARISMO
El hipopituitarismo es la deficiencia de una o varias hormonas
hipofisarias (es un déficit parcial o completo) y su etiología es múltiple,
resultante de la afectación de la hipófisis o del hipotálamo.
El hipopituitarismo puede clasificarse en primario, secundario o
terciario según el nivel de afectación (3ario a nivel de hipotálamo; 2ario
a nivel de hipófisis y 1ario a nivel del órgano diana).
CLINICA GENERAL DEL HIPOPITUITARISMO
La clínica del hipopituitarismo es también variable, dependiendo de la
extensión y del grado de severidad del déficit hormonal, desde una
simple astenia hasta cuadros agudos de insuficiencia suprarrenal,
hipotiroidismo etc.
La mayoría de los enfermos con hipopituitarismo tienen déficit de más
de una hormona. La clínica va a depender del tipo o grado del déficit
hormonal y de la rapidez de su instauración. Generalmente la clínica es
anodina y de aparición lenta (el hipopituitarismo completo requiere la
destrucción de al menos el 90% de la hipófisis), con excepción del
hipopituitarismo postquirúrgico y del secundario a una apoplejía
hipofisaria.

33. El orden de afectación de las hormonas hipofisarias es el siguiente:
1º) GH 2º) PRL 3º) LH y FSH 4º) TSH 5º) ACTH.
Las manifestaciones clínicas provocadas por el déficit de ACTH y
TSH pueden constituir una amenaza para la vida y requerir
actuación inmediata al contrario de las demás hormonas.
Además una importante reducción de los requerimientos de
insulina en un diabético insulindependiente puede hacernos
sospechar en el desarrollo de un hipopituitarismo: esta reducción
obedece a la pérdida de GH y ACTH que son antagonistas de la
insulina.
También la existencia de una diabetes insípida y deficiencias
hormonales asociadas de la hipófisis anterior nos sugiere
afectación del hipotálamo. A pesar de todo ello, la diferenciación
entre afectación hipotalámica e hipofisaria es poco útil ya que la
terapéutica en cualquier caso será la sustitución hormonal.

34. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DEL HIPOPITUITARISMO
La Anorexia nerviosa (se conserva el vello pubiano y axilar y los niveles
hormonales de GH, Cortisol y hormonas tiroideas son normales);
El hipogonadismo primario (nos permite descartarlo la determinación
de FSH y de LH);
El síndrome de Schmidt (cuya diferenciación se realiza en base a la
clínica, los niveles hormonales y autoanticuerpos organoespecíficos y
que incluye una combinación de Insuficiencia suprarrenal,
insuficiencia gonadal, hipoparatiroidismo y tiroiditis linfocitaria, los
trastornos autoinmunes presentan niveles hormonales hipofisarios
aumentados debido a la afectación de los órganos diana);
El síndrome de Fanconi (también presenta panhipopituitarismo);
La distrofia miotónica (con insuficiencia primaria de gonadotropinas,
hipotiroidismo y anomalías de la GH); la hepatopatía crónica (el fallo
hepático o cualquier estado de malnutrición pueden presentar síntomas
similares tales como astenia, alteración de la conciencia, disminución
de la líbido y sin embargo los niveles hormonales ser normales).

35. 1.4.1. Clínica de la apoplejía hipofisaria
1.Cefalea brusca de localización retroorbitaria o frontal aunque puede
también ser difusa,
2.Pérdida de agudeza visual sobre todo hemianopsia bitemporal por
compresión del quiasma, pudiendo a la larga producir atrofia óptica,
ceguera y oftalmoplegía,
3.Parálisis de los pares craneales III y/o IV y/o VI
4.Alteración del sensorio desde letargia, estupor hasta coma, siendo la
alteración mental severa una indicación de descompresión
neuroquirúrgica urgente.
5.Signos meníngeos (debido en parte a la presencia a veces de sangre
en el espacio subaracnoideo o también relacionados con el aumento de
presión intracraneal.)
6.La hemiparesia es muy rara (sólo un 4% de los pacientes) por
atrapamiento de la arteria carótida interna dentro del seno cavernoso
con isquemia hemisférica resultante.
7.Ocasionalmente pueden verse hiperreflexia o reflejo extensor plantar.

36. 8. Otros síntomas debido a compresión o invasión de estructuras
vecinas son: anosmia (n. olfatorio),
9. Epistaxis por erosión o hemorragia dentro del seno esfenoidal o
rinorrea de líquido cefalorraquídeo.
10. Atrapamiento de la rama oftálmica del nervio trigémino en el seno
cavernoso con próptosis y edema palpebral,
11. La compresión del hipotálamo puede producir alteración de la
autorregulación simpática con anomalías en la termorregulación,
respiración, tensión arterial y en el ritmo cardiaco.
12. La fiebre es un hallazgo poco frecuente presente en un 2,4% de los
pacientes.

37. Aparte estos signos y síntomas, pueden aparecer
numerosas endocrinopatías de tipo transitorio o
permanente. Secundariamente produce insuficiencia
adrenal que debe ser tenida en cuenta ya que de no ser
tratada puede llevar a hipotensión y shock.
En el Síndrome de Seehan o necrosis hipofisaria
postparto, el hipopituitarismo puede establecerse
inmediatamente o tardíamente (después de varios días)
dependiendo de la cuantía de tejido afecto a
consecuencia de la hemorragia e hipovolemia postparto,
donde como primer síntoma existe la imposibilidad para
la lactancia; la insuficiencia adrenal, el hipotiroidismo y
la amenorrea suelen ser otros de los síntomas clásicos;
pudiendo presentarse además una diabetes insípida.

38. SINDROME DE LA SILLA TURCA VACIA
Es el ensanchamiento de la silla turca.
Es primario cuando el espacio subaracnoideo supraselar se hernia a
través del diafragma selar incompleto y la silla turca se rellena de LCR
dentro de un saco revestido por aracnoides; desplazándose entonces la
hipófisis que es aplastada hacia un lado y conservando habitualmente
su función. Se visualiza con TC o RNM o Cisternografía con
metrizamida. El defecto del diafragma de la silla turca puede ser
congénito o tras cirugía o radioterapia.
El Síndrome de la silla turca será secundario cuando el
ensanchamiento de la silla turca ocurra por adenomas hipofisarios,
tumores o quistes hipotalámicos, estados de hipertensión intracraneal,
aneurismas etc. La clínica del hipopituitarismo varía dependiendo del
grado de ensanchamiento de la silla turca siendo a veces sólo necesario
tranquilizar al enfermo.

39. ENFERMEDADES DE LA NEUROHIPÓFISIS
Fisiología de la arginina vasopresina
La hormona antidiurética o argininavasopresina (AVP) es un péptido de
nueve aminoácidos. Se sintetiza junto con la oxitocina, en las neuronas
magnocelulares de los núcleos supraóptico y paraventricular del
hipotálamo como prehormonas.
Cada una de estas prehormonas se sintetiza junto con una proteína,
que la transporta hasta la hipófisis posterior, denominada neurofisina.
La AVP y su neurofisina (neurofisina II (NPII)) se sintetizan en una sola
cadena proteica, que se desensambla en los granos secretores de la
neurona, para volverse a unir en tetrámeros de hormonaproteína
transportadora, antes de su secreción independiente en la
neurohipófisis.

40. La AVP se segrega en respuesta a múltiples estímulos, con
mecanismos complejos de interacción siendo los principales la
osmolalidad plasmática (Osm p) y el volumen plasmático
circulante,
También influyen la presión arterial, el estímulo orofaríngeo y la
náusea, y mediadores químicos tales como: prostaglandinas,
neurotransmisores como las catecolaminas, hormonas como el
péptido natriurético atrial, la angiotensina o la endotelina,
fármacos (vincristina, ciclofosfamida, clofibrato clorpropamida) y
tóxicos, como la nicotina o la morfina.
En el individuo normal la Osm p está regulada entre unos límites
estrechos (285-295 mOsm/kg). Ante la deshidratación, las células
osmorreceptoras, cuya situación en el cerebro no está clara, pero
que probablemente sean hipotalámicas, detectan cambios en la
concentración de solutos plasmáticos (del 2%-3% en la osmolalidad
extracelular) a los que son impermeables, apareciendo cambios en
el volumen y en la actividad eléctrica de estas células de modo que
aumentos de osmolalidad provocan la liberación de AVP por la
neurohipófisis, mientras que su disminución la inhibe.

41. DIABETES INSÍPIDA
Concepto
Es un síndrome poco frecuente (prevalencia 3/100.000
personas), caracterizado por la excreción de grandes
volúmenes de orina diluida. La poliuria (definida como
una diuresis igual o superior a los 3 l/día) puede
alcanzar los 18 l/ día (>50 ml/kg de peso), cuando los
pacientes no sufren ninguna restricción en la ingesta
hídrica.
La osmolalidad sérica suele ser normal, y aumenta
rápidamente si el paciente no puede beber para reponer
la pérdida acuosa.

42. clasificación etiopatogénica de la diabetes insípida
Mecanismo fisiopatologico
tipo de DI etiología
cirugia hipotalamica
traumatismo craneal o metastasica
granulomas
infecciones
adquirida isquemia
disminución de Neurógena aneurisma del seno cavernoso
la secreción AVP o central hematoma
toxicos
autoinmune
malformaciones congénitas
autosómica dominante (gen AVP-NPII)
genetica sindrome DIDMOAD
sindrome de WOLFRAN
toxicos:litio
diselectrolitemia
obstrucción de vías
adquirida vascular isquémica
disminución de neoplasia
nefrogénica
respuesta a la AVP infiltración
granulomas
ligada X (gen AVP 2)
genetica autosómica recesiva (gen AQP2)
infecciones
toxica: litio,carbamacepina
dipsógena autoinmune: esclerosis múltiple
ingesta acuosa polidipsia
excesiva primaria traumatismos
granulomas
neurosis
psicógena
psicosis
Metabolismo exacerbado de
DI
AVP
gestacional

43. DIABETES INSIPIDA CENTRAL O NEUROGENA
Mayoritariamente se debe a procesos traumáticos, inflamatorios,
golpes de calor, postquirúrgicos, tumorales o es idiopática.
En los niños son frecuentes las malformaciones.
Las formas idiopáticas parecen afectar más a varones que a
mujeres y deben seguirse durante años, ya que en ocasiones las
lesiones hipotálamo- hipofisarias aparecen más tarde que la DI.
Las formas postraumáticas o postquirúrgicas de DIC suelen
evolucionar en tres fases: 1)fase de DI con poliuria e hipernatremia
de aparición a las pocas horas del evento, que por el edema impide
la liberación de AVP, 2)fase de recuperación de unos cuatro días,
posiblemente provocada por el paso al torrente sanguíneo de la
AVP residual de las neuronas lesionadas y, 3)DI permanente, por la
muerte axonal y defecto persistente en la secreción de AVP.
Un tercio de los casos DI genética como síndrome DIDMOAD (DI,
diabetes mellitus, atrofia del nervio óptico y sordera) o de Wolfram
presentan DIC.

44. DIABETES INSÍPIDA NEFROGÉNICA
En este tipo de DI existe una falta de respuesta a la acción de la
AVP en los túbulos colectores renales. Esta falta de respuesta
puede ser idiopática u obedecer a causas adquiridas o genéticas.
Entre las causas adquiridas más frecuentes están los trastornos
hidroelectrolíticos graves (hipercalcemia o hipopotasemia) y los
fármacos (litio, demeclocilina, amfotericina, aminoglucósidos,
contrastes yodados o cisplatino).
Otras causas son las enfermedades renales como la poliquistosis,
enfermedades infiltrativas o la tuberculosis y la anemia falciforme
o el mieloma múltiple. El trastorno parece hallarse en los
mecanismos postreceptor, que regulan la permeabilidad
hidrosmótica del epitelio tubular. La función renal puede ser
normal.
La forma de presentación en los procesos no genéticos suele ser
larvada.

45. POLIDIPSIA PRIMARIA
La polidipsia primaria psicógena se asocia frecuentemente a psicosis
esquizofrénicas y a las fases maníacas de los trastornos bipolares.
El paciente presenta, por su alteración psicológica, la necesidad de una
ingesta de líquidos compulsiva y continuada, de hasta 20 l/d, que
inicialmente provoca una ligera disminución de la Osm p, con
disminución de la natremia, lo que inhibe la secreción de AVP y
conlleva la poliuria.
Sin embargo, si el paciente continúa bebiendo de modo incontrolado
desaparece la capacidad para la concentración máxima de orina,
aunque la secreción y acción de la AVP sean normales y puede aparecer
una intoxicación acuosa grave, con hiponatremia, confusión, coma e
incluso muerte.
La polidipsia primaria dipsógena se asocia a enfermedades y
tratamientos farmacológicos que afectan el sistema nervioso central
(infecciones, granulomas, desmielinizantes, sales de litio,
carbamacepina, entre las más frecuentes), aunque la causa más
frecuente es idiopática.

46. DIABETES INSÍPIDA GESTACIONAL
Durante una gestación normal se altera el dintel de la sed y el de
secreción de AVP, se acelera el metabolismo de la AVP y disminuye la
respuesta tubular a la AVP.
Todo ello puede desencadenar una DI clínica o alterar una DI, central o
nefrogénica, previa estabilizada. Se presentan poliurias masivas.
Tras el parto el cuadro remite en unas semanas a su estado previo al
embarazo.
Se detectan cifras disminuidas de AVP circulante debidas a la presencia
de vasopresinasas placentarias circulantes, aunque la AVP puede
detectarse normal por RIA, por fragmentos biológicamente inactivos
circulantes.
Por el contrario, la lactancia estimula la secreción de AVP, por lo que
las formas de DIC parcial suelen mejorar en este período.

47. DIAGNÓSTICO DE LA DIABETES INSÍPIDA
El diagnóstico diferencial debe realizarse con otros
síndromes poliúricos-polidípsicos tales como:
1.Diabetes mellitus,
2.Trastornos electrolíticos como la hipercalcemia y la
hipopotasemia,
3.Fase poliúrica de una insuficiencia renal,
4.Poliuria por fármacos diuréticos
5.Ingesta acuosa excesiva.