La paciente sufrió un traumatismo en el tobillo que causó: 1) Una fractura vertical del maléolo interno, ascendida. 2) Una fractura de la punta del maléolo externo. El mecanismo probable fue una torsión externa con abducción del pie. Existe diastasis tibio-peroné debido a la ruptura de los ligamentos. El tratamiento indicado es la reducción y osteosíntesis de ambas fracturas.

1. Traumatología del Tobillo

2. ANATOMIA
La mortaja tibio-astragalina

3. Recuerdo anatómico de los ligamentos del tobillo
• El ligamento lateral: compuesto de 3
fascículos:
peroneo-astragalino anterior
peroneo-astragalino posterior
peroneo-calcáneo
• El ligamento interno es el ligamento
deltoideo
• La articulación sub-astragalina está
estabilizada por los ligamentos
calcáneo-maleolares y el ligamento
en Y

4. Movilidad del Tobillo
• La flexión dorsal se realiza en gran
parte en la articulación
tibio-astragalina, ella es de 20°
• La flexión plantar es de 50°
• El eje de flexión es oblicuo y pasa por
la punta de los 2 maléolos

5. Cuando se realiza una flexión dorsal
del tobillo, el astrágalo produce
una separación a nivel de los
maléolos (a causa de su forma
mas ancha en anterior)
La estabilidad de la mortaja tibio-
astragalina esta directamente
ligada al "auto-cierre" de la polea
astragalina por la pinza maleolar,
en función del grado de dorsi-
flexión
Los ligamentos tienen un rol
fundamental en esta estabilidad

6. La inversión y la eversión son de escasa amplitud
• La inversión asocia flexión
plantar, supinación y rotación
interna del pie
• La eversión asocia flexión
dorsal, probación y rotación
externa del pie

7. Superposición de la tibia y del peroné
Radiografía del tobillo: de frente
El desbordamiento de la sombra peronea sobre la tibia es equivalente al doble
del espacio claro entre el borde del peroné y el tubérculo anterior del maléolo
tibial

8. Fracturas de los Maléolos

9. Fracturas del maléolo externo
- Les trazos son : transversales,
espiroideos o conminutos
- La localización se establece con respecto
a los ligamentos peroneo-tibiales
(DANIS) o los tubérculos maleolares
(DUPARC)
- Fracturas Supra-ligamentarias
- Fracturas Intra-ligamentarias
- Fracturas Infra-ligamentarias

10. Los trazos de fractura son transversales
u oblicuos (a veces, verticales).
Ellos comienzan con frecuencia a nivel de
la interlínea.
Las fracturas de la punta del maléolo
corresponde a avulsiones del LLI.
Fracturas del maléolo interno

11. Ruptura del ligamento peroneo-
tibial o arrancamiento óseo, son
lesiones equivalentes
Fractura del maléolo
posterior (Destot)

12. Clasificación de los fracturas maleolares
(Duparc)
1- Fracturas en aducción
2- Fracturas en abducción
3- Fracturas en rotación externa supra-ligamentarias
(supra-tuberculares en abducción)
4- Fracturas en rotación externa intra-ligamentarias
(intra-tuberculares en aducción)

13. 1- FRACTURAS en ADUCCION
ESTADIO 1
- Ruptura del ligamento externo o - Avulsión del maléolo externo o
- Fractura horizontal Infra-ligamentaria

14. Esguinces externos del tobillo
- Traumatismo en aduccion
- Sensación de ruptura, que percibe
el paciente
- Dolor agudo
- Impotencia Funcional incompleta
ya que el paciente puede caminar
luego de la disminución del dolor
agudo
- Tumefacción externa,
correspondiente al hematoma y
luego presenta una equimosis en
la zona de la lesión

15. La palpación detecta los puntos
dolorosos localizados hacia
adelante y por debajo del maléolo
Evaluar el bostezo externo

16. Radiografías dinámicas
(medidas comparativas bilaterales)
A realizar en caso de no existir una fractura
en la radiografía simple
- 10 a 15°: ruptura del ligamento peroneo-astragalino anterior
- 20 a 25°: ruptura de 2 fascículos
- 30° : ruptura de 3 fascículos

17. Movimientos de cajón anterior
Una mano toma el talón y realiza una tracción anterior
mientras que la otra mano realiza una contra-tracción
hacia posterior del tercio inferior de la pierna
La búsqueda del cajón anterior se realiza en ligera
flexión
La ruptura de un solo fascículo se traduce por un cajón
de escasa magnitud. Este es de mayor intensidad si
los otros fascículos del ligamento externo se
encuentran lesionados

18. ESTADIO 1
- Ruptura del ligamento externo o
- Avulsión del maléolo externo o
- Fractura horizontal Infra-ligamentaria
ESTADIO 2
Fractura del maléolo interno
(vertical)
FRACTURAS en ADUCCION

20. Comente la imagen:
¿Tipo lesión?
¿Mecanismo?
¿Elementos lesionados?
¿Secuencia de las lesiones?

21. Estadio 1
Fractura horizontal del
maléolo interno
Estadio 2
- Ruptura de los ligamentos
peroneo-tibiales: diastasis
- Ruptura de la membrana
ínter-ósea
Estadio 3
Fractura del peroné
(horizontal sin abducción pura)
2- FRACTURA en ABDUCCION

22. FRACTURA en ABDUCCION

23. Comente la imagen:
¿Tipo lesión ?
¿Mecanismo ?
¿Elementos lesionados?
¿Secuencia de las lesiones?

24. Estadio 1: Fractura del maléolo interno (o LLI)
Estadio 2: Ruptura del ligamento peroneo-tibial anterior, diastasis +
Estadio 3: Fractura del peroné, oblicua de abajo hacia posterior (alta o baja)
Estadio 4: Ruptura del ligamento peroneo-tibial post, membrana inter-ósea, diastasis +++
3- FRACTURAS en ROTACION EXTERNA
supra-ligamentarias (en abducción)
Fractura de DUPUYTREN

25. Fractura de DUPUYTREN

27. • El peroné puede fracturarse en el
tercio proximal
(fractura de MAISONNEUVE)

28. Comente las imágenes:
¿Tipo de lesiones?
¿Mecanismo?
¿Elementos lesionados?

29. Estadio 1
Ruptura del ligamento
peroneo-tibial anterior
o avulsión de su
inserción
Estadio 2
Fractura espiroidea del
maléolo externo
Ruptura del ligamento
peroneo-tibial posterior
Diastasis ++
4- FRACTURAS en ROTACION EXTERNA Trans-
ligamentarias (en aducción)
Estadio 3
Fractura del maléolo interno
(trazo transversal) o LLI

32. El tratamiento ortopédico de las fracturas desplazadas, se utiliza en caso
de contraindicación quirúrgica (estado general, estado de la piel)
Tratamiento de las fracturas maleolares
Ej: buena consolidación luego de un
tratamiento ortopédico por medio de un yeso

34. Vías de Abordaje
Del lado interno, como
del externo, se pueden
realizar incisiones por
delante o por detrás de
los maléolos

35. Síntesis de las fracturas de los maléolos

36. Tornillos Obenque

38. Rotación Osteosíntesis del peroné

39. Fracturas desplazadas :
Osteosíntesis en todas las edades
Tratamiento de las fracturas maleolares

40. Tratamiento de las fracturas maleolares
54 años Buen resultado a 61 años

41. Fractura intra-ligamentaria en Rotación Externa.
Osteosíntesis del maléolo y reparación del LLI

42. Fractura en rotación externa supra-ligamentaria
Osteosíntesis del peroné por medio de una placa.
Reducción de la diastasis. Sutura del LLI

43. Fractura en rotación externa supra-ligamentaria
Osteosíntesis del peroné por placa y tornillos.
Reducción de la diastasis Tibio-peroneo distal por medio de 1 tornillo. Sutura del LLI

44. En caso de lesión cutánea :
osteosíntesis mínima
Tratamiento de las fracturas maleolares

45. Fracturas maleolares
y del pilón tibial

46. FRACTURAS CON RUPTURA METAFISIARIA PARCIALES
(una cortical está intacta)
MARGINALES ANT.
MARGINALES POST.
SAGITALES
EPIROIDEAS CON IRRADIACION AL PILON TIBIAL
CLASIFICACION DEL SIMPOSIO DE LA SOFCOT 91
FRACTURAS CON RUPTURA METAFISIARIA TOTAL
– Con desplazamiento anterior
– Con desplazamiento posterior
– Sin desplazamiento

49. Hiperflexión dorsal brutal y compresión
vertical
- Caída de altura
- Accidente de la circulación: el pie
sobre el pedal de freno
El astrágalo comprime a los maléolos,
los cuales se fracturan y el margen
anterior de la tibia se desprende
Fracturas en flexión dorsal

50. Las fracturas marginales anteriores pueden ser totales o parciales.
Todo el margen anterior puede estar fracturado, ya sea en un solo bloque o en varios
fragmentos, lo que permite una sub-luxación o una luxación anterior del astrágalo
hacia anterior.
Fracturas en flexión dorsal

51. Caída desde altura, sobre la
punta del pie
Fractura marginal posterior del
pilón y los maléolos
Fracturas en flexión plantar
Fractura marginal parcelar
Fractura marginal total
(de CUNÉO y PICOT)

54. Fracturas por compresión
• Fracturas bi-marginales: 2 fragmentos principales
• El astrágalo se puede "luxar" hacia anterior o posterior
• El astrágalo puede impactarse entre los dos márgenes.
• El peroné se encuentra fracturado
• La fractura del maléolo interno es vertical

55. Tratamiento de las fracturas marginales posteriores
Tornillo directo
Tornillo oblicuo

56. Fractura bimaleolar + marginal posterior
Osteosíntesis con tornillos

57. Fractura marginal anterior +Fractura del
peroné + ruptura del LLI
Osteosíntesis por placa y 1 tornillo
anterior.

58. Fractura del pilón tibial y de los maléolos
Osteosíntesis : una placa sobre el maléolo externo, un tornillo sobre el
maléolo interno y tres tornillos en descenso (rappel) sobre el fragmento
posterior

61. Tratamiento de las fracturas del pilón tibial
• Síntesis anatómica del peroné (restablecer la longitud)
• Reconstruir la superficie articular (clavijas y tornillos)
• Placa sobre la cara interna de la tibia

65. Osteosíntesis anatómica del peroné
(restablecer la longitud)
Reconstruir la superficie articular
(clavijas y tornillos)
Tutor externo sobre la tibia o entre la
tibia y el astrágalo

66. • Osteosíntesis anatómica del peroné (restablecer la longitud)
• Reconstruir la superficie articular (clavijas y tornillos)
• Tutor externo sobre la tibia o entre la tibia y el calcáneo

69. Fracturas del niño y del adolescente
Fractura transversal del pilón tibial,
como en el adulto

70. Salter-Harris 2
15 ans
Fracturas del niño y del adolescente
La mayoría de las fracturas afectan a los
los cartílagos de crecimiento

71. 13 años 18 años

72. Salter-Harris 3
Fracturas del niño y del adolescente

73. Salter-Harris 4
Fracturas del niño y del adolescente

74. Tipo 5 de Salter-Harris
• Contusión del Cartílago de
Crecimiento
• Invisible a la radiografía
• Riesgo de epifisiodesis
(desviaciones en varo o valgo)
Fracturas del niño y del adolescente

75. Fractura triplanar oblicua
Asociación de los tipos 2, 3 y 4
Fracturas del niño y del adolescente

76. Tipo 1 de SALTER-HARRIS, del peroné y tipo 4 de SALTER-HARRIS de la tibia

77. La principal complicación de las
fracturas maleolares es:
A- La consolidación viciosa
B- La pseudoartrosis
C- La rigidez
D- La exposición del foco de fractura
E- La compresión de la arteria tibial posterior

78. La principal complicación de las
fracturas maleolares es:
A- La consolidación viciosa
B- La pseudoartrosis
C- La rigidez
D- La exposición del foco de fractura
E- La compresión de la arteria tibial posterior

79. Complicaciones de las fracturas del tobillo
Algodistrofia Callo vicioso

80. Callo vicioso en varo

81. Callo vicioso del cuello del pie.

82. Callo vicioso y sub luxación posterior

83. Deformación en varo: osteotomía de apertura interna
Deformación en varo: osteotomía de cierre externo
Tratamiento de los callos viciosos del tobillo

84. Corrección de un callo vicioso del peroné en valgo
Osteotomía oblicua
“apertura” con injerto
tallado en el fragmento
distal

85. Callo vicioso en abducción y rotación externa
Osteotomía Resultado

86. Artrodesis tibio-astragalinas por callos viciosos
Méary Crawford-Adams Charnley

87. Ejemplo de una prótesis de
tobillo (Luer)
La prótesis total de tobillo es una buena
alternativa ante la artrodesis.

88. Ramses

89. Caso clínico

90. Una mujer de 65 años sufre un esguince de tobillo y siente dolor sobre
ambos maléolos, al examen se nota una deformación, con el pie desviado
hacia adentro y se sospecha fractura de ambos maléolos.
1- ¿Qué busca usted durante el interrogatorio y al hacer el examen
físico, antes de observar la radiografía?
2- La radiografía muestra una fractura vertical del maléolo interno
que se encuentra ascendida. Y una fractura de la punta del
maléolo externo. ¿Cuál fue el mecanismo de traumatismo?
3- ¿Existe siempre una diastasis tibio-peroné en este tipo de fractura
(explicar por qué)?
4- ¿Cuál debe ser la conducta terapéutica?

91. Una mujer de 65 años sufre un esguince de tobillo y siente dolor sobre
ambos maléolos, al examen se nota una deformación, con el pie desviado
hacia adentro y se sospecha fractura de ambos maléolos.
1- ¿Qué busca usted durante el interrogatorio y al hacer el examen
físico, antes de observar la radiografía?

92. Una mujer de 65 años sufre un esguince de tobillo y siente dolor sobre
ambos maléolos, al examen se nota una deformación, con el pie desviado
hacia adentro y se sospecha fractura de ambos maléolos.
1- ¿Qué busca usted durante el interrogatorio y al hacer
el examen físico, antes de observar la radiografía?
Respuesta:
Precisar el mecanismo del traumatismo, aquí: aducción
Confirmado por la deformidad del tobillo desviado para
adentro
Estado de la piel
Pulsos
Sensibilidad cutánea
Movilidad de los dedos

93. Una mujer de 65 años sufre un esguince de tobillo y siente dolor sobre
ambos maléolos, al examen se nota una deformación, con el pie desviado
hacia adentro y se sospecha fractura de ambos maléolos.
2- La radiografía muestra una fractura vertical del
maléolo interno que se encuentra ascendido y una
fractura de la punta del maléolo externo. ¿Cuál fue el
mecanismo de traumatismo?

94. Una mujer de 65 años sufre un esguince de tobillo y siente dolor sobre
ambos maléolos, al examen se nota una deformación, con el pie desviado
hacia adentro y se sospecha fractura de ambos maléolos.
2- La radiografía muestra una fractura vertical del
maléolo interno que se encuentra ascendida y
una fractura de la punta del maléolo externo.
¿Cuál fue el mecanismo de traumatismo?
Respuesta:
Se confirma que el traumatismo ocurrió en aducción forzada, pues
la existencia de una fractura vertical del maléolo interno puede
ocurrir solo en aducción o varo. La punta del maléolo externo fue
arrancada, pero el ligamento externo podría haberse roto sin
fractura, por lo que se trata de un estadio 2 de los traumatismos
en aduccion. El estadio 1 compromete la ruptura del LLE o la
fractura aislada de la punta del maléolo externo

95. ESTADIO 1
Ruptura del ligamento externo o
Avulsión del maléolo externo o
Fractura horizontal infra ligamentaria.
ESTADIO 2
Fractura del maléolo interno
(vertical)
FRACTURAS EN ADUCCION

96. Una mujer de 65 años sufre un esguince de tobillo y siente dolor sobre
ambos maléolos, al examen se nota una deformación, con el pie desviado
hacia adentro y se sospecha fractura de ambos maléolos.
3- ¿Existe siempre una diastasis tibio-peroné en este
tipo de fractura (explicar por que)?

97. Una mujer de 65 años sufre un esguince de tobillo y siente dolor sobre
ambos maléolos, al examen se nota una deformación, con el pie desviado
hacia adentro y se sospecha fractura de ambos maléolos.
3- ¿Existe siempre una diastasis tibio-peroné en este
tipo de fractura (explicar por que)?
Respuesta:
No habrá jamás una diastasis en esta fractura en aducción,
pues la fractura es sub-ligamentaria

99. Una mujer de 65 años sufre un esguince de tobillo y siente dolor sobre
ambos maléolos, al examen se nota una deformación, con el pie desviado
hacia adentro y se sospecha fractura de ambos maléolos.
4- ¿Cuál debe ser la conducta terapéutica?

100. Una mujer de 65 años sufre un esguince de tobillo y siente dolor sobre
ambos maléolos, al examen se nota una deformación, con el pie desviado
hacia adentro y se sospecha fractura de ambos maléolos.
4- ¿Cuál debe ser la conducta terapéutica?
Respuesta:
Hospitalización en cirugía ortopédica
Análisis pre-operatorios para la anestesia general.
La reducción debe ser quirúrgica, con una osteosíntesis con tornillos en ambos
maléolos.
Post-operatorio con una férula de yeso durante 3 semanas, luego una bota de
yeso por 45 días.
Retomar el apoyo, protegido por una bota especifica de marcha por unas
semanas.

101. Fin