Este documento describe la polineuropatía y miopatía adquirida en pacientes críticos en unidades de cuidados intensivos. Estas condiciones, conocidas como polineuropatía del enfermo crítico (PEC) y miopatía del enfermo crítico (MEC), se caracterizan por debilidad muscular generalizada y ausencia de reflejos tendinosos. Factores de riesgo incluyen el uso de corticoides, bloqueadores neuromusculares, sepsis e hiperglucemia. Tanto la PEC como la MEC se
David López, docente de la Carrera de Kinesiología UST, past chairman WCPT/SAR 2007/2011, describe la evolución del razonamiento clínico y diagnóstico en kinesiología y fisioterpia, desde modelos tradicionales a la CIF, su impacto sobre el primer contacto y autonomía profesional, la posición de la Confederación Mundial de Terapia física y experiencia de paises desarrollados en esta materia
David López, docente de la Carrera de Kinesiología UST, past chairman WCPT/SAR 2007/2011, describe la evolución del razonamiento clínico y diagnóstico en kinesiología y fisioterpia, desde modelos tradicionales a la CIF, su impacto sobre el primer contacto y autonomía profesional, la posición de la Confederación Mundial de Terapia física y experiencia de paises desarrollados en esta materia
Propuesta de equipamiento innovador para la prevención de la debilidad muscular adquirida en UCI, mediante el uso de la tecnología Alemana THERA TRAINER.
Perlas clínicas: enfoque del paciente con polineuropatíajulian2905
Enfoque clínico del paciente con polineuropatía. Énfasis en anamnesis, examen físico, ayudas diagnósticas relevantes y abordaje sistemático y costo-efectivo. Encuentra ésta y otras presentaciones en www.perlasclinicas.com
Caso clínico de una paciente que acudió a Consulta Externa del Hospital Universidad del Norte para valoración por Reumatología por el Dr. Carlo Vinicio Caballero Uribe. Se exponen los aspectos principales de su historia clínica en orden cronológico para uso con fines educativos de los estudiantes de RotReuma. Se trata de una paciente con impresión diagnóstica de miopatía en estudio en donde se debe diferenciar si es de origen inflamatorio o no inflamatorio.
Each of the decisions about critical obstetric patients requires a multidisciplinary team of specialists in adult critical care and maternal-fetal medicine, for the difficult understanding and management of the natural history of the disease and its complications during pregnancy, childbirth and the postpartum period. There are not detailed guidelines in Colombia that describe the action plans in front of a pregnant or recently pregnant patient in a critical condition. For this reason, it is important to establish a consensus aiming to determine the level of critical care required for this particular population group, standardize care conditions of pregnant women and generate critical academic and ethical approaches to address this high impact strategy for reducing maternal mortality.
Introduction: the Consensus Conference of the American College of ChestSurgeons and the American Society of Critical Care Medicine in 1992, defines the systemic inflammatory response syndrome (SIRS). In pregnantwomen, a series of physiological and anatomical changes. These changes SIRS denote by definition, being only physiological parameters in a pregnant woman with variation according to gestational age. The aim of this study is to perform a diagnostic evaluation of the definition of SIRS in critically ill obstetric patient, taking into account the parameters found in two cohorts of patients.
Methodology: we performed a multicenter comparative diagnostic study of two cohorts: a retrospective cohort of patients admitted to two intensive care units in the city of Cartagena, Colombia, with a diagnosis ofsepsis of any origin, which were compared with healthy pregnantpatients without septic focus in prenatal care in order to estimateappropriate cutoff for the definition of SIRS in pregnant women.
Results: in developing this study we found that the cut-off points at 12400 cell/ mm3 for leukocyte count, heart rate greater than 105 per minute and respiratory rate of 20 per minute showed the best statistical behavior. With regard to the definition of SIRS ConsensusConference of the American College of Chest Surgeons and the American Society of Critical Care Medicine in 1992, the only variation was found within the cutoff for heart rate, where 105 beats per minute, was show the best sensitivity and specificity.
Conclusión: the current criteria to define SIRS in pregnant women do not seem to be adequate according to the results of this study.
ObjeCtive: to determine the prevalence of obstetric admission in 17 intensive care units in Colombia.
Design: an observational, cross-sectional (one-day point) prevalence study in 17 intensive care units in referral hospitals at 6 major cities of Colombia. Participants: critical care obstetric patients hospitalized at study centers in March 24, 2011. Intervention and variables of interest: to determine the prevalence of obstetric admissions and some characteristics such as age, main diagnosis and pregnancy status at the time of ICU admission.
Results: there were 27/214 pregnant or postpartum critically ill patients hospitalized during One-day point prevalence (9.3%). The mean age was 27 ± 7.2 years, with a gestational age of 31.8 ± 7.5 weeks. 70.4% of all ICU admissions were secondary to a direct complication of pregnancy and the most common admission diagnosis was severe preeclampsia, followed by hemorrhagic shock. Median length of stay in ICU was 2 (range 1 to 15) days.
COnClusiOn: the estimated proportion of obstetric admission in the country is higher than reported in other studies. Hypertensive disorders are the leading cause of admission to intensive care units in Colombia. A prospective longitudinal study is required to estimate a period prevalence of obstetric patients in ICU.
REHABILITACION PULMONAR EN NEUROMUSCULARES "TERAPIA RESPIRATORIA"Andrés Alvarado
La Carrera de Terapia Respiratoria una profesión que ejerce no solamente funciones a nivel de Emergencia y UCI también ejerce funciones vitales como lo es la Rehabilitación Pulmonar para aquellos sujetos con una enfermedad pulmonar o cirugía Cardiotorácica
"TERAPIA RESPIRATORIA" Ecuador - Guayaquil
En esta presentación podremos orientarnos sobre las diferentes complicaciones neurológicas postoperatorias, factores de riesgo junto con su diagnóstico y manejo
La Lesión Medular (LM) se define como un proceso patológico de etiología variable que resulta de la alteración temporal o permanente de la función motora, sensitiva y/o autonómica, es decir, el daño que sufre la médula espinal que conlleva déficit neurológico con efectos a largo plazo.
Una lesión de estas características origina múltiples discapacidades en el desempeño de las actividades de la vida diaria. Éstas predominan concretamente en la movilidad, el autocuidado y la vida doméstica. Todo ello hace que la mayor parte de la población con Lesión Medular requiera de apoyo personal y/o apoyos técnicos para poder realizar estas actividades.
El paciente pasará por una fase aguda, una fase subaguda o de rehabilitación y una fase crónica (una vez dado de alta hospitalaria) en la que se incorporará a su domicilio, y en la que será necesario un tratamiento básico en atención primaria, de modo coordinado con las revisiones periódicas en la unidad de lesionados medulares de referencia, con el propósito de llevar a cabo un control óptimo de este paciente.
Guía sobre Abordaje integral del dolor en la rehabilitación del paciente con ...NeuroRHB
En esta guía dirigida a profesionales sobre “Abordaje integral del dolor en la rehabilitación del paciente con DCA, de la evidencia a la práctica clínica”. La Dra. Carolina Colomer, de nuestro Servicio de Neurorehabilitación, coordina la guía junto al Dr. Xoan Miguens y participa como autora en varios capítulos. En la guía se desarrollan distintas causas de dolor inherentes a la lesión cerebral y distintas herramientas para su tratamiento: fármacos orales, toxina botulínica, medidas físicas, etc.
Los cuadros clínicos que con frecuencia provocan dolor y que se tratan en la Guía son:
- Calcificaciones Heterotópicas
- Fracturas osteoporóticas
- Hombro doloroso del hemiplégico
- Síndrome de Dolor Regional Complejo
- Síndrome subacromial
- Capsulitis adhesiva
- Subluxación glenohumeral
- Dolor por espasticidad
- Dolor Central Post Ictus
- Polineuropatía del paciente crítico
- Dolor en alteración de la conciencia (estado vegetativo, respuestas mínimas)
La neurología es la rama de la medicina que estudia la función normal y los trastornos del sistema nervioso. Podemos decir entonces que desde la fisioterapia aportamos técnicas y métodos con el fin de potenciar la recuperación tras una alteración de la función.
Mortalidad asociada al diagnóstico de síndrome de Guillain-Barré en adultos i...Erwin Chiquete, MD, PhD
Mortality associated with a diagnosis of Guillain-Barré syndrome in adults of Mexican health institutions
Introduction. Guillain-Barré syndrome (GBS) is a neurological emergency representing the main cause of flaccid paralysis
around the world, affecting all age groups. Little is known about the essential epidemiology of GBS in most Latin American
countries.
Aim. To determine the mortality associated with the diagnosis of GBS in hospital discharges during 2010 in hospitals of
the Ministry of Health, Mexico.
Patients and methods. We analyzed the database of hospital discharges of institutions pertaining to the Ministry of
Health. Study cases were identified by the code G61.0 of the International Classification of Diseases, 10th revision (ICD-10).
We excluded records of patients younger than 18 years and patients without complete demographic information.
Results. During the year 2010 there were 2,634,339 discharges from hospitals of the Ministry of Health. We identified a
total of 467 hospitalizations due to GBS in adults (median age: 41 years; 62.1% male) from 121 health institutions of the
32 Republic States. The highest frequency of GBS hospitalizations occurred during summer and fall. The median hospital
stay was 8 days. The hospital mortality rate was 10.5%. The probability of death was directly associated with age, without
a particular trend regarding gender, hospital care or state.
Conclusions. In 2010 GBS hospital mortality in this part of the Mexican health system was higher than that reported in
contemporary studies. A seasonal association was observed regarding the frequency of hospitalizations for GBS.
Key words. Climate. Epidemiology. Guillain-Barré syndrome. Mortality. Mexico.
Rogelio Domínguez-Moreno, Paulina Tolosa-Tort, Anais Patiño-Tamez, Alejandra Quintero-Bauman,
Deisy K. Collado-Frías, María G. Miranda-Rodríguez, Obet J. Canela-Calderón, Pablo Hurtado-Valadez,
Raúl de Gante-Castro, Karoll M. Ortiz-Guillén, Bruno Estañol-Vidal, Horacio Sentíes-Madrid,
Guillermo García-Ramos, Carlos Cantú-Brito, José Luis Ruiz-Sandoval, Erwin Chiquete
Seroepidemiology of Toxoplasma gondii infection in drivers involved in road t...Erwin Chiquete, MD, PhD
Background: The prevalence of toxoplasmosis in the general population of Guadalajara, Mexico, is around 32%.
Toxoplasmosis can cause ocular lesions and slowing of reaction reflexes. Latent toxoplasmosis has been related
with traffic accidents. We aimed to assess the prevalence of anti-Toxoplasma gondii antibodies and visual
impairments related with traffic accidents in drivers from the metropolitan Guadalajara.
Methods: We prospectively evaluated the prevalence of IgG and IgM anti-T. gondii antibodies in 159 individuals
involved in traffic accidents, and in 164 control drivers never involved in accidents. Cases of toxoplasmosis
reactivation or acute infection were detected by PCR in a subset of 71 drivers studied for the presence of T. gondii
DNA in blood samples. Ophthalmologic examinations were performed in drivers with IgG anti-T. gondii antibodies
in search of ocular toxoplasmosis.
Results: Fifty-four (34%) traffic accident drivers and 59 (36%) controls were positive to IgG anti-T. gondii antibodies
(p = 0.70). Among the 113 seropositive participants, mean anti-T. gondii IgG antibodies titers were higher in traffic
accident drivers than in controls (237.9 ± 308.5 IU/ml vs. 122.9 ± 112.7 IU/ml, respectively; p = 0.01 by Student’s t
test, p = 0.037 by Mann–Whitney U test). In multivariate analyses, anti-T. gondii IgG antibody titers were consistently
associated with an increased risk of traffic accidents, whereas age showed an inverse association. The presence of
IgM-anti-T. gondii antibodies was found in three (1.9%) subjects among traffic accident drives, and in two (1.2%)
controls. Three (4.2%) samples were positive for the presence of T. gondii DNA, all among seropositive individuals.
No signs of ocular toxoplasmosis were found in the entire cohort. Moreover, no other ocular conditions were found
to be associated with the risk of traffic accidents in a multivariate analysis.
Conclusions: Anti-T. gondii antibody titers are associated with the risk of traffic accidents. We could not determine
any association of ocular toxoplasmosis with traffic accidents. Our results warrant further analyses in order to clarify
the link between toxoplasmosis and traffic accidents.
Tiempo de llegada hospitalaria y pronóstico funcional después deun infarto ce...Erwin Chiquete, MD, PhD
Introducción: La información sobre el tiempo de llegada hospitalaria después de un infartocerebral (IC) se ha originado en países con unidades especializadas en ictus. Existe poca infor-mación en naciones emergentes. Nos propusimos identificar los factores que influyen en eltiempo de llegada hospitalaria a 1, 3 y 6 h y su relación con el pronóstico funcional después delictus.Métodos: Se analizó la información de pacientes con IC incluidos en el estudio Primer RegistroMexicano de Isquemia Cerebral (PREMIER) que tuvieran tiempo definido desde el inicio de lossíntomas hasta la llegada hospitalaria. El desenlace funcional se evaluó mediante la escalamodificada de Rankin a los 30 días, 3, 6 y 12 meses.Resultados: De 1.096 pacientes con IC, 61 (6%) llegaron en < 1 h, 250 (23%) en < 3 h y 464 (42%)en < 6 h. Favorecieron la llegada temprana en < 1 h: el antecedente familiar de cardiopatíaisquémica y ser migra˜noso; en < 3 h: edad 40-69 a˜nos, antecedente familiar de hipertensión,antecedente personal de dislipidemia y cardiopatía isquémica, así como la atención en hospitalprivado; en < 6 h: antecedente familiar de hipertensión, ser migra˜noso, ictus previo, cardiopatíaisquémica y atención en hospital privado. La llegada hospitalaria tardía se asoció a ictus lacunary alcoholismo. Solo el 2,4% recibió trombólisis. Independientemente de la trombólisis, la llegadaen < 3 h se asoció a menor mortalidad a los 3 y 6 meses, además de menos complicacionesintrahospitalarias.
Comportamiento del barorreflejo en pacientes con síncope vasovagal durante el...Erwin Chiquete, MD, PhD
Caroline Malamud-Kessler, Bruno Estañol-Vidal, Óscar Infante-Vázquez, Miguel Campos-Sánchez,
Erwin Chiquete
Introducción. El síncope mediado neuralmente, también conocido como síncope vasovagal, se define como la pérdida
súbita y transitoria del estado de alerta como consecuencia de un descenso brusco y profundo de la presión arterial.
Objetivo. Conocer las diferencias de los parámetros hemodinámicos que median el barorreflejo durante el ortostatismo
activo en pacientes con diagnóstico clínico de síncope vasovagal y sujetos sanos.
Sujetos y métodos. Estudio transversal, observacional y comparativo. Se incluyeron 20 pacientes con diagnóstico de síncope
neuralmente mediado y 30 controles, a los que se les practicó la prueba de ortostatismo activo y se les registró por
finometría la presión arterial sistólica (PAS) y la frecuencia cardíaca (intervalo entre latidos) de manera continua (latido a
latido) y no invasiva.
Resultados. Los pacientes con síncope presentaron una PAS basal con una media significativamente mayor que la de los
sanos. Las magnitudes medidas desde la PAS basal demostraron una diferencia significativa, que era de menor valor en el
grupo de los controles. No se demostraron diferencias entre grupos en la caída de la PAS desde el primer pico, recuperación
de la PAS desde la sima o en las latencias medidas en la frecuencia cardíaca.
Conclusiones. La PAS basal y la caída de la PAS medida desde la basal en posición supina fue mayor en los pacientes con
síncope mediado neuralmente que en los sujetos sanos. La magnitud de la elevación de la frecuencia cardíaca tuvo una
tendencia a ser mayor en el grupo de pacientes en comparación con el grupo control. Esto sugiere una hiperactividad
simpática en los pacientes con síncope
Delírium en adultos que reciben cuidados paliativos: revisión de laliteratura...Erwin Chiquete, MD, PhD
Delírium en adultos que reciben cuidados paliativos: revisión de laliteratura con un enfoque sistemáticoSofía Sánchez-Romána, Cristina Beltrán Zavalab, Argelia Lara Solaresby ErwinChiquetea,∗
El delírium en pacientes que reciben cuidados paliativos es frecuente y constituyeun importante reto de diagnóstico y tratamiento. Nuestro objetivo fue realizar en 2 fases unanálisis bibliométrico de la evidencia científica reciente (2007 a 2012) sobre diagnóstico y tra-tamiento del delírium en adultos en cuidados paliativos. En la fase 1 (estudios descriptivos yrevisiones narrativas) se identificaron 133 artículos relevantes: 73 trataron el tema del delíriumde forma secundaria y en 60 artículos como tema principal. Sin embargo, solo se identificaron4 estudios observacionales prospectivos en los que el delírium fue central. De 135 artículos iden-tificados en la fase 2 (ensayos clínicos o estudios descriptivos sobre tratamiento del delírium enpacientes paliativos), solo 3 fueron sobre prevención o tratamiento: 2 estudios retrospectivosy un ensayo clínico sobre prevención multicomponente en pacientes con cáncer. Gran parte dela literatura reciente corresponde a revisiones que hablan de estudios realizados hace másde una década en pacientes diferentes a los que reciben cuidados paliativos. En conclusión, laevidencia científica reciente sobre el delírium en cuidados paliativos es escasa y subóptima.Urgen estudios prospectivos que se enfoquen específicamente en esta población altamentevulnerable.
Central Adiposity and Mortality after First-Ever Acute Ischemic StrokeErwin Chiquete, MD, PhD
Erwin Chiquete a José L. Ruiz-Sandoval c Luis Murillo-Bonilla e
Carolina León-Jiménez g Bertha Ruiz-Madrigal d, f Erika Martínez-López d, f
Sonia Román d, f Arturo Panduro d, f Alma Ramos b Carlos Cantú-Brito
Background: The waist-to-height ratio (WHtR) may be a better
adiposity measure than the body mass index (BMI). We
evaluated the prognostic performance of WHtR in patients
with acute ischemic stroke (AIS). Methods: First, we compared
WHtR and BMI as adiposity measures in 712 healthy
adults by tetrapolar bioimpedance analysis. Thereafter,
baseline WHtR was analyzed as predictor of 12-month allcause
mortality in 821 Mexican mestizo adults with first-ever
AIS by a Cox proportional hazards model adjusted for baseline
predictors. Results: In healthy individuals, WHtR correlated
higher than BMI with total fat mass and showed a higher
accuracy in identifying a high percentage of body fat (p <
0.01). In AIS patients a U-shaped relationship was observed
between baseline WHtR and mortality (fatality rate 29.1%).
On multivariate analysis, baseline WHtR ≤ 0.300 or >0.800 independently
predicted 12-month all-cause mortality (h
José L. Ruiz-Sandoval, Guadalupe Ramírez-Guzmán,
Erwin Chiquete and Ángel Vargas-Sánchez
A 45-year-old garbage collector was referred to our department
with a history of tonic-clonic seizures and risky
sexual behavior (anilingus). A neurological examination was
normal. Contrast-enhanced cranial CT showed calcified lesions
and viable parasites compatible with a diagnosis of
massive non-encephalitic neurocysticercosis. Oral metallic
implants impeded performing brain MRI. Hepatitis and HIV
serologies were negative. The patient was discharged with
steroids and an anticonvulsant. Delayed cysticidal therapy
was planned; however, albendazole therapy was immediately
initiated in another hospital, which led to brain edema, uncontrolled
seizures, rostrocaudal deterioration and death.
Cestoda infections are rare in developed countries (1). In
contrast, neurocysticercosis is a leading cause of adult-onset
epilepsy in Latin America. Massive infections are classified
as encephalitic or non-encephalitic (2). In patients with the
encephalitic presentation, cysticidal drugs can cause extensive
parasite lysis and aggravate brain inflammation (2). In
patients with non-encephalitic massive neurocysticercosis,
cysticidal therapy is usually considered; (2) however, rapid
initiation of antiparasitic medications can launch an encephalitic
process.
Cost of care according to disease-modifying therapy in Mexicans with relapsin...Erwin Chiquete, MD, PhD
Miguel A. Macı´as-Islas • Isaac F. Soria-Cedillo • Merced Velazquez-Quintana •
Victor M. Rivera • Vero´nica I. Baca-Muro • Edith A. Lemus-Carmona • Erwin Chiquete
Limited data exist on the costs of care of
patients with multiple sclerosis (MS) in low- to middleincome
nations. The purpose of this study was to describe
the economic burden associated with care of Mexican
patients with relapsing-remitting MS in a representative
sample of the largest institution of the Mexican public
healthcare system. We analysed individual data of 492
patients (67 % women) with relapsing-remitting MS registered
from January 2009 to February 2011 at the Mexican
Social Security Institute. Direct costs were measured about
the use of diagnostic tests, disease-modifying therapies
(DMTs), symptoms control, medical consultations,
relapses, intensive care and rehabilitation. Four groups
were defined according to DMT alternatives: (1) interferon
beta (IFNb)-1a, 6 million units (MU); (2) IFNb-1a, 12MU;
(3) IFNb-1b, 8MU; and (4) glatiramer acetate. All patients
received DMTs for at least 1 year. The most frequently
used DMT was glatiramer acetate (45.5 %), followed by
IFNb-1a 12MU (22.6 %), IFNb-1b 8MU (20.7 %), and
IFNb-1a 6MU (11.2 %). The mean cost of a specialised
medical consultation was €74.90 (US $107.00). A single
relapse had a mean total cost of €2,505.97 (US $3,579.96).
No differences were found in annualised relapse rates and
costs of relapses according to DMT. However, a significant
difference was observed in total annual costs according to
treatment groups (glatiramer acetate being the most
expensive), mainly due to differences in unitary costs of
alternatives. From the public institutional perspective,
when equipotent DMTs are used in patients with comparable
characteristics, the costs of DMTs largely determine
the total expenses associated with care of patients with
relapsing-remitting MS in a middle-income country.
Blood pressure at hospital admission and outcome after primary intracerebral ...Erwin Chiquete, MD, PhD
Introduction: The importance of the admission blood pressure (BP) for intracerebral
hemorrhage (ICH) outcome is not completely clear. Our objective was to
analyze the clinical impact of BP at hospital arrival in patients with primary ICH.
Material and methods: We studied 316 patients (50% women, mean age:
64 years, 75% with hypertension history) with acute primary ICH. The first BP reading
at admission was evaluated for its association with neuroimaging findings
and outcome. A Cox proportional hazards model and Kaplan-Meier analyses
were constructed to evaluate factors associated with in-hospital mortality.
Results: Intraventricular irruption occurred in 52% of cases. A high frequency
of third ventricle extension was observed in patients with BP readings in the
upper quartiles of the distribution (systolic, diastolic, or mean arterial pressure).
Blood pressure readings did not correlate with hematoma volumes. In-hospital
case fatality rate was 46% (63% among those with ventricular irruption). Systolic
BP (SBP) > 190 mm Hg was independently associated with in-hospital mortality
in supratentorial (n = 285) ICH (hazard ratio: 1.19, 95% confidence interval:
1.02-1.38, for the highest vs. the lowest quartile) even after adjustment for
known strong predictors (age, ICH volume, Glasgow coma scale and ventricular
extension). Blood pressure was not significantly associated with ventricular
extension or outcome in patients with infratentorial ICH.
Conclusions: A high BP on admission is associated with an increased risk of
intraventricular extension and early mortality in patients with supratentorial
ICH. However, a significant proportion of patients with high BP readings without
ventricular irruption still have an increased risk of death.
Serum Uric Acid and Outcome after Acute Ischemic Stroke: PREMIER StudyErwin Chiquete, MD, PhD
Background: Current evidence shows that uric acid is a potent
antioxidant whose serum concentration increases rapidly
after acute ischemic stroke (AIS). Nevertheless, the relationship
between serum uric acid (SUA) levels and AIS
outcome remains debatable. We aimed to describe the
prognostic significance of SUA in AIS. Methods: We studied
463 patients (52% men, mean age 68 years, 13% with glomerular
filtration rate <60 />2) at 30 days, or with
any outcome measure at 3, 6 or 12 months poststroke. After
adjustment for age, gender, stroke type and severity (NIHSS
<9),><24 h. Conclusions: A low SUA
concentration is modestly associated with a very good
short-term outcome. Our findings support the hypothesis
that SUA is more a marker of the magnitude of the cerebral
infarction than an independent predictor of stroke outcome.
Hepatitis C virus infection and type 2 diabetes mellitus in Mexican patients. Erwin Chiquete, MD, PhD
34. Chiquete E, Ochoa-Guzmán A, García-Lamas L, Anaya-Gómez F, Gutiérrez-Manjarrez JI, Sánchez-Orozco LV, Godínez-Gutiérrez SA, Maldonado M, Román S, Panduro A. Hepatitis C virus infection and type 2 diabetes mellitus in Mexican patients. Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2012;50(5):481-6. [PMID: 23282259]
Atherothrombotic Disease, Traditional Risk Factors, and 4-Year Mortality in a...Erwin Chiquete, MD, PhD
Erwin Chiquete, MD, PhD
Background: Atherothrombosis is becoming the leading cause of chronic morbidity in developing countries. This
epidemiological transition will represent an unbearable socioeconomic burden in the near future. We investigated
factors associated with 4-year all-cause mortality in a Latin American population at high risk.
Hypothesis: Largely modifiable risk factors as well as polyvascular disease are the main predictors of 4-year all-cause and
cardiovascular mortality in this Latin American cohort.
Methods: We analyzed 1816 Latin American stable outpatients (62.3% men, mean age 67 years) with symptomatic
atherothrombosis (87.1%) or with multiple risk factors only (12.9%), in the Reduction of Atherothrombosis for Continued
Health registry.
Results: Of patients with symptomatic atherothrombosis, 57.3% had coronary artery disease, 32% cerebrovascular disease,
and 11.7% peripheral artery disease at baseline (9.1% polyvascular). The main risk factors were hypertension (76%),
hypercholesterolemia (60%), and smoking (52.3%) in patients with established atherothrombosis; and hypertension
(89.7%), diabetes (80.8%), and hypercholesterolemia (73.9%) in those with risk factors only. Four-year all-cause mortality
steeply increased with none (6.8%), 1 (9.2%), 2 (15.5%), and 3 (29.2%) symptomatic arterial disease locations. In patients
with only 1 location, cardiovascular mortality was significantly higher with peripheral artery disease (11.3%) than with
cerebrovascular disease (6%) or coronary artery disease (5.1%). Significant baseline predictors of 4-year all-cause mortality
were congestive heart failure (hazard ratio [HR]: 3.81), body mass index<20 (HR: 2.32), hypertension (HR: 1.84), polyvascular
disease (HR: 1.69), and age ≥65 years (HR: 1.47), whereas statin use (HR: 0.49) and body mass index ≥30 (HR: 0.58) were
associated with a reduced risk.
Conclusions: Hypertension was the main modifiable risk factor for atherothrombosis and all-cause mortality in this Latin
José L. Ruiz-Sandoval, Erwin Chiquete,
Lucía E. Álvarez-Palazuelos, Miguel
A. Andrade-Ramos & Luis R. Rodríguez-
Rubio
Osmotic demyelination syndrome (ODS) is the
damage over the central nervous system caused by several
electrolytes, metabolic and toxic disorders. We aimed to
describe cases of unusual forms of ODS. In a 9-year period,
25 consecutive patients with ODS (15 men; mean age
42 years) were registered in our referral institution, among
them, four (16 %) with atypical neuroimaging findings
were abstracted for this communication. None of them
presented cardiorespiratory arrest, head trauma, seizures,
neuromyelitis optica spectrum or contact with toxic
chemicals. Case 1 was a 33-year-old alcoholic man without
hypertension or electrolyte imbalance, who presented a
classic central pontine myelinolysis (CPM) and a hemorrhage
within the pons. Case 2 was a 34-year-old alcoholic
man with hypoglycemia and hyponatremia who presented
CPM and diffuse bihemispheric extrapontine myelinolysis
(EPM) after correction of serum sodium. Case 3 was a
52-year-old woman with mild hypokalemia and hyponatremia
(inadequately corrected), who presented a peduncular
and cerebellar EPM. Case 4 was a 67-year-old
woman who had a suicidal attempt with antidepressants
and carbamazepine without impaired consciousness, who
complicated with mild hyponatremia associated with a
classical CPM and a spinal cord EPM. Case 2 died and the
rest remained with variable neurological impairments at
last follow-up visit. With modern neuroimaging, the
so-called atypical forms of ODS may not be as rare as
previously thought; however, they could have a more
adverse outcome than the classical ODS.
Spontaneous intracerebral hemorrhage in Mexico: results from a Multicenter Na...Erwin Chiquete, MD, PhD
Introduction. Scarce information exists on intracerebral hemorrhage (ICH) in Latin America, and the existent is derived
from single-center registries with non-generalizable conclusions. The aim of this study is to describe the frequency, etiology,
management and outcome of ICH in Mexico.
Patients and methods. We studied consecutive patients with ICH pertaining to the National Multicenter Registry on Cerebrovascular
Disease (RENAMEVASC), conducted in 25 centers from 14 states of Mexico. The Intracerebral Hemorrhage Grading
Scale (ICH-GS) at admission was used to assess prognosis at 30 days follow-up.
Results. Of 2,000 patients with acute cerebrovascular disease registered in RENAMEVASC, 564 (28%) had primary ICH
(53% women; median age: 63 years; interquartile range: 50-75 years). Hypertension (70%), vascular malformations (7%)
and amyloid angiopathy (4%) were the main etiologies. In 10% of cases etiology could not be determined. Main ICH
locations were basal ganglia (50%), lobar (35%) and cerebellum (5%). Irruption into the ventricular system occurred in
43%. Median score of ICH-GS was 8 points: 49% had 5-7 points, 37% had 8-10 points and 15% had 11-13 points. The 30-day
case fatality rate was 30%, and 31% presented severe disability. The 30-day survival was 92% for patients with ICH-GS 5-7
points, whereas it decreased to 27% in patients with ICH-GS 11-13 points.
Conclusions. In Mexico, ICH represents about a third of the forms of acute cerebrovascular disease, and the majority of
patients present severe disability or death at 30 days of follow-up. Hypertension is the main cause; hence, control of this
important cardiovascular risk factor should reduce the health burden of ICH.
An Expandable Prosthesis with Dual Cage-and-Plate Function in a Single Device...Erwin Chiquete, MD, PhD
Juan J. Ramı´rez, Erwin Chiquete, Juan J. Ramı´rez, Jr., Ernesto Go´mez-Limo´n, and Juan M. Ramı´rez
An expandable vertebral body prosthesis with dual cage-and-plate function in a single
device (JR prosthesis) was designed to test the hypothesis that this modular system can
provide the biomechanical requirements for immediate and durable spine stabilization
after corpectomy. Cadaver assays were performed with a stainless steal device to test fixation
and adequacy to the human spine anatomy. Then, 14 patients with vertebral tumors
(eight metastatic) underwent corpectomy and vertebral body replacement with a titaniummade
JR prosthesis. All patients had neurological deficit, severe pain and spine instability
prior to surgery. Mean pain score before surgery on a visual analog scale decreased from
7.6e3.0 points after operation ( p 5 0.002). All patients achieved at least one grade of
improvement in the Frankel score ( p 5 0.003), excepting the three patients with Frankel
grade A before surgery. Two patients with renal cell carcinoma died during the following
4 days after surgery. The remaining patients attained a painless and stable spine immediately,
which was maintained for long periods (mean follow-up: 25.4 months). No significant
infections or implant failures were registered. A nonfatal case of inferior vena cava
surgical injury was observed (repaired during surgery without further complications). In
conclusion, the JR prosthesis stabilizes the spine immediately after surgery and for the
rest of the patients’ life. To our knowledge, this is the first report on the clinical experience
of any expandable vertebral body prosthesis with dual cage-and-plate function in
a single device.
Expression profile of BRCA1 and BRCA2 genes in premenopausal Mexican women wi...Erwin Chiquete, MD, PhD
Gloria Loredo-Pozos, Erwin Chiquete,
Antonio Oceguera-Villanueva, Arturo Panduro,
Fernando Siller-Lo´pez, Martha E. Ramos-Márquez
Low BRCA1 gene expression is associated with
increased invasiveness and influences the response of
breast carcinoma (BC) to chemotherapeutics. However,
expression of BRCA1 and BRCA2 genes has not been
completely characterized in premenopausal BC. We analyzed
the clinical and immunohistochemical correlates of
BRCA1 and BRCA2 expression in young BC women. We
studied 62 women (mean age 38.8 years) who developed
BC before the age of 45 years. BRCA1 and BRCA2 mRNA
expression was assessed by reverse transcriptase-polymerase
chain reaction (RT-PCR) and that of HER-2 and
p53 proteins by immunohistochemistry. Body mass index
(BMI) C27 (52%) and a declared family history of BC
(26%) were the main risk factors. Ductal infiltrative adenocarcinoma
was found in 86% of the cases (tumor size
[5 cm in 48%). Disease stages I–IV occurred in 2, 40, 55,
and 3%, respectively (73% implicating lymph nodes).
Women aged B35 years (24%) had more family history of
cervical cancer, stage III/IV disease, HER-2 positivity, and
lower BRCA1 expression than older women (P-.05).
BRCA1 and BRCA2 expression correlated in healthy, but
not in tumor tissues (TT). Neither BRCA1 nor BRCA2
expression was associated with tumor histology, differentiation,
nodal metastasis or p53 and HER-2 expression.
After multivariate analysis, only disease stage explained
BRCA1 mRNA levels in the lowest quartile. Premenopausal
BC has aggressive clinical and molecular
characteristics. Low BRCA1 mRNA expression is associated
mainly with younger ages and advanced clinical stage
of premenopausal BC. BRCA2 expression is not associated
with disease severity in young BC women.
En conclusión, la neurotoxicidad por exposición
crónica a PDCB es rara y ha sido poco descrita
en la bibliografía. Las propiedades lipofílicas de
este compuesto producen desmielinización central,
y dan lugar a leucoencefalopatía difusa,
supra e infratentorial. Las manifestaciones más
frecuentemente descritas son agudas, y son de
interés particular, en nuestro paciente, las manifestaciones
cognitivas de tipo demenciales en
un seguimiento a largo plazo. Las recomendaciones
domésticas deben dirigirse a evitar el
contacto por parte de los menores de edad con
este compuesto, así como a su eventual sustitución
por productos menos tóxicos.
Spontaneous intracerebral hemorrhage in Mexico: results from a Multicenter Na...Erwin Chiquete, MD, PhD
José L. Ruiz-Sandoval, Erwin Chiquete, Alejandra Gárate-Carrillo, Ana Ochoa-Guzmán, Antonio Arauz,
Carolina León-Jiménez, Karina Carrillo-Loza, Luis M. Murillo-Bonilla, Jorge Villarreal-Careaga,
Fernando Barinagarrementería, Carlos Cantú-Brito, and the RENAMEVASC investigators
Introduction. Scarce information exists on intracerebral hemorrhage (ICH) in Latin America, and the existent is derived
from single-center registries with non-generalizable conclusions. The aim of this study is to describe the frequency, etiology,
management and outcome of ICH in Mexico.
Patients and methods. We studied consecutive patients with ICH pertaining to the National Multicenter Registry on Cerebrovascular
Disease (RENAMEVASC), conducted in 25 centers from 14 states of Mexico. The Intracerebral Hemorrhage Grading
Scale (ICH-GS) at admission was used to assess prognosis at 30 days follow-up.
Results. Of 2,000 patients with acute cerebrovascular disease registered in RENAMEVASC, 564 (28%) had primary ICH
(53% women; median age: 63 years; interquartile range: 50-75 years). Hypertension (70%), vascular malformations (7%)
and amyloid angiopathy (4%) were the main etiologies. In 10% of cases etiology could not be determined. Main ICH
locations were basal ganglia (50%), lobar (35%) and cerebellum (5%). Irruption into the ventricular system occurred in
43%. Median score of ICH-GS was 8 points: 49% had 5-7 points, 37% had 8-10 points and 15% had 11-13 points. The 30-day
case fatality rate was 30%, and 31% presented severe disability. The 30-day survival was 92% for patients with ICH-GS 5-7
points, whereas it decreased to 27% in patients with ICH-GS 11-13 points.
Conclusions. In Mexico, ICH represents about a third of the forms of acute cerebrovascular disease, and the majority of
patients present severe disability or death at 30 days of follow-up. Hypertension is the main cause; hence, control of this important cardiovascular risk factor should reduce the health burden of ICH.
Hemorragia intracerebral espontánea en México: resultados del Registro Hospit...Erwin Chiquete, MD, PhD
José L. Ruiz-Sandoval, Erwin Chiquete, Alejandra Gárate-Carrillo, Ana Ochoa-Guzmán, Antonio Arauz,
Carolina León-Jiménez, Karina Carrillo-Loza, Luis M. Murillo-Bonilla, Jorge Villarreal-Careaga,
Fernando Barinagarrementería, Carlos Cantú-Brito, investigadores RENAMEVASC
Introducción. Existe poca información respecto a la hemorragia intracerebral (HIC) en América Latina, y la existente ha
sido derivada de registros hospitalarios de un solo centro con conclusiones no generalizables. El objetivo de este estudio
es describir la frecuencia, etiología, manejo y desenlace clínico de la HIC en México.
Pacientes y métodos. Se estudiaron pacientes consecutivos con HIC incluidos en el Registro Nacional Mexicano de Enfermedad
Vascular Cerebral (RENAMEVASC), conducido en 25 centros de 14 estados de la República Mexicana. Se usó la
Intracerebral Hemorrhage Grading Scale (ICH-GS) para estimar el pronóstico a 30 días.
Resultados. De 2.000 pacientes con ictus agudo en el RENAMEVASC, 564 (28%) presentaron HIC espontánea (53% mujeres;
edad media: 63 años; rango intercuartílico: 50-75 años). La hipertensión arterial (70%), las malformaciones vasculares
(7%) y la angiopatía amiloidea (4%) fueron las causas más frecuentes. No se determinó la etiología en el 10% de
los casos. Las localizaciones más frecuentes fueron ganglionar (50%), lobar (35%) y cerebelosa (5%). La irrupción hacia
el sistema ventricular ocurrió en el 43%. La mediana en la escala ICH-GS al ingreso hospitalario fue de 8 puntos: el 49%
presentó 5-7 puntos; el 37%, 8-10 puntos, y el 15%, 11-13 puntos. La tasa de mortalidad a 30 días fue del 30%, y el 31%
mostró discapacidad grave. La sobrevida a 30 días fue del 92% en pacientes con 5-7 puntos en la escala ICH-GS, mientras
que se redujo al 27% en aquellos con 11-13 puntos.
Conclusiones. En México, la HIC representa casi un tercio de las formas de enfermedad vascular cerebral aguda, y la mayoría de los pacientes que la padecen presentan discapacidad funcional grave o muerte a 30 días. La hipertensión es la principal causa, por lo que el control de este importante factor de riesgo debería reducir la carga sanitaria de la HIC.
La introducción plantea un problema central en bioética.pdfarturocabrera50
Este documento aborda un problema central en el campo de la bioética, explorando las complejas interacciones entre el avance científico y sus implicaciones éticas. Se analiza cómo la tecnología biomédica y las investigaciones emergentes plantean dilemas éticos relacionados con el tratamiento y el cuidado de la vida humana, la toma de decisiones informadas y la equidad en el acceso a los beneficios médicos. Este análisis proporciona una base para discutir cómo estas cuestiones afectan las políticas públicas, la práctica médica y la ética profesional.
La empatía facilita la comunicación efectiva, reduce los conflictos y fortale...MaxSifuentes3
La empatía es la capacidad de comprender y compartir los sentimientos de los demás. Es una habilidad emocional que permite a una persona ponerse en el lugar de otra y experimentar sus emociones y perspectivas. Hay diferentes formas de empatía, que incluyen:
Empatía cognitiva: Es la capacidad de comprender el punto de vista o el estado mental de otra persona. Es decir, saber lo que otra persona está pensando o sintiendo.
Empatía emocional: Es la capacidad de compartir los sentimientos de otra persona. Esto significa que, cuando otra persona está triste, tú también sientes tristeza.
Empatía compasiva: Va más allá de simplemente comprender y compartir sentimientos; implica la voluntad de ayudar a la otra persona a lidiar con su situación.
La empatía es importante en las relaciones interpersonales, ya que facilita la comunicación efectiva, reduce los conflictos y fortalece los vínculos. También es fundamental en profesiones que requieren interacción constante con otras personas, como la atención médica, la educación y el trabajo social.
Para desarrollar la empatía, se pueden practicar varias técnicas, como la escucha activa, la observación de las señales no verbales, la reflexión sobre las propias emociones y la exposición a diversas perspectivas y experiencias.
La empatía es esencial en todas las relaciones interpersonales, ya que permite comprender y compartir los sentimientos de los demás. Es una habilidad emocional que nos ayuda a ponernos en el lugar de otra persona y experimentar sus emociones y puntos de vista. Existen diferentes tipos de empatía, como la cognitiva, que implica comprender el estado mental de otra persona, la emocional, que consiste en compartir sus sentimientos, y la compasiva, que va más allá al involucrar la voluntad de ayudar a la otra persona.
La empatía facilita la comunicación efectiva, reduce los conflictos y fortalece los lazos entre las personas. También es fundamental en profesiones que requieren contacto constante con otras personas, como la atención médica, la educación y el trabajo social.
Para desarrollar la empatía, es importante practicar diferentes técnicas como la escucha activa, la observación de las señales no verbales, la reflexión sobre las propias emociones y la exposición a diferentes perspectivas y experiencias.
Medicina interna - farreras, libro de medicina humana
19. dauci
1. REVISIÓN NEUROLÓGICA
Rev Mex Neuroci 2010; 11(4): 289-295 289
Ibarra-Estrada MA, et al. Polineuropatía y miopatía del paciente en estado crítico
Debilidad adquirida en la Unidad de Cuidados Intensivos:
Polineuropatía y miopatía del paciente en estado crítico
Ibarra-Estrada Miguel A,* Briseño-Ramírez Jaime,* Chiquete Erwin,* Ruiz-Sandoval José L**,***
* Servicio de Medicina Interna, Hospital Civil de Guadalajara Fray Antonio Alcalde.
** Servicio de Neurología y Neurocirugía, Hospital Civil de Guadalajara Fray Antonio Alcalde.
*** Departamento de Neurociencias, Centro Universitario de Ciencias de la Salud, Universidad de Guadalajara.
Revista Mexicana de Neurociencia Julio-Agosto, 2010; 11(4): 289-295
INTRODUCCIÓN
• Miopatía aguda, donde el músculo puede ser el
En años recientes se ha reconocido con mayor afectado de forma primaria; llamada miopatía del
frecuencia la enfermedad neuromuscular adquirida enfermo crítico (MEC), descrita desde hace más
en el paciente en estado crítico. De hecho, en las de 30 años,4 incluso en niños.
unidades de cuidados intensivos (UCIs) es por mucho, • Polineuropatía, primeramente descrita por
más común que las enfermedades primarias, más de Bolton, et al.5 en 1984 con una serie de cinco ca-
40% de los casos.1 Dicha alteración puede prolongar sos, en la que se afectan los axones motores y
los programas de destete ventilatorio, e incluso al- sensitivos,6 llamada polineuropatía del enfermo
terar la calidad de vida hasta meses o años después crítico (PEC).
en los sobrevivientes a la enfermedad crítica prolon- • Bloqueo persistente post-retiro de agentes de
gada. 2,3 Existen tres causas básicas de debilidad bloqueo neuromuscular, siendo esta última, una
neuromuscular adquirida en el paciente en estado causa poco frecuente excepto en pacientes con
crítico, que por orden de frecuencia son: insuficiencia renal.5,7,8
RESUMEN Acquired weakness in the
En años recientes se ha reconocido con mayor fre- Intensive Care Unit: Polyneuropathy
cuencia a la enfermedad neuromuscular adquirida and myopathy of the critically ill patient
del paciente en estado crítico, tanto en la forma de
miopatía aguda, como de polineuropatía y de blo- ABSTRACT
queo persistente por relajantes neuromusculares. La In recent years it has been increasingly recognized
polineuropatía y la miopatía del enfermo en estado the presence of acquired neuromuscular disease
crítico (PEC y MEC, respectivamente) se caracterizan in the critically ill patient, either as a form of acute
por la presencia de debilidad manifestada como una myopathy, polyneuropathy or persistent blockade by
cuadriparesia usualmente fláccida y simétrica, así neuromuscular relaxing agents. Critical illness
como por la reducción y/o ausencia de reflejos polyneuropathy (CIP) and myopathy (CIM) are
tendinosos profundos. El involucramiento de nervios characterized for the presence of weakness,
frénicos, músculos intercostales y respiratorios acceso- manifested as a quadriparesia, usually flaccid and
rios, así como la atrofia y disfunción contráctil del symmetrical with reduction and/or absence of deep
diafragma han sido descritos como causa de retraso tendon reflexes. Involvement of phrenic nerve,
en el retiro del soporte ventilatorio mecánico en estos intercostal and accessory respiratory muscles, atrophy
pacientes. Aunque los estudios electrofisiológicos de and contractile dysfunction of the diaphragm have
rutina algunas veces no pueden discriminar entre la been described as a cause of delayed mechanical
MEC o PEC, sobre todo porque muy frecuentemente ventilation weaning. Although routine electrophysiological
coexisten ambas condiciones en el mismo paciente, examination sometimes cannot discriminate between
son útiles para descartar otras causas de debilidad patients with CIM and CIP, mainly because they usually
neuromuscular, pudiendo incluso utilizarse como refe- coexist, it is useful to rule out other causes of
rentes antes del retiro de la sedación. A pesar de que neuromuscular weakness, being able to be practiced
varios ensayos clínicos proponen como opciones de before sedation withdrawal. Despite some clinical trials
tratamiento el aporte nutricional con diversos suple- propose as treatment options nutritional interventions
mentos y antioxidantes, así como la aplicación de with diverse supplements and antioxidants, intravenous
2. 290 Rev Mex Neuroci 2010; 11(4): 289-295
Ibarra-Estrada MA, et al. Polineuropatía y miopatía del paciente en estado crítico
inmunoglobulina intravenosa y proteína C activada, immunoglobulin administration or activated protein C,
ninguno ha demostrado su utilidad. El único trata- none of them has demonstrated clinical utility. The
miento hasta la fecha es preventivo, haciendo énfa- only management so far is preventive, with emphasis
sis en reducir o descontinuar tan pronto sea posible on reducing or discontinuing glucocorticoids and
los glucocorticoides y bloqueadores neuromusculares, neuromuscular blockers as soon as possible, reaching
obtener un control estricto de la glucemia con insulina, strict control on blood glucose with insulin, aggressive
manejo agresivo de los procesos sépticos, implementación management of sepsis, early use of spontaneous
temprana de pruebas de respiración espontánea en breathing tests in patients with mechanical ventilation,
pacientes con ventilación mecánica, anticipación a anticipation of further medical complications and
complicaciones médicas adicionales y la rehabilitación early rehabilitation.
temprana.
Palabras clave: Bloqueo neuromuscular, Cuidados In- Key words: Critical illness patient, Intensive Care Unit,
tensivos, debilidad muscular, miopatía, paciente en muscle weakness, myopathy, neuromuscular
estado crítico, polineuropatía. blockade, polyneuropathy.
Ya que más de una causa puede estar involucrada definió de forma precisa el daño primario, ya fuera
y dada la dificultad para distinguirlas clínicamente, nervioso o muscular. De los factores de riesgo aso-
algunos autores sugieren la nomenclatura CRIMYNE ciados, destacan el uso de corticoides, bloqueadores
(por sus siglas en inglés: critical illness myopathy and/ neuro-musculares, sepsis, respuesta inflamatoria
or neuropathy), o un término más reciente y prácti- sistémica, hiperglucemia, nutrición parenteral total,
co: debilidad/paresia adquirida en UCI (DAUCI).9 Esta así como el uso de furosemida y aminoglucósidos,
revisión narrativa intenta exponer los aspectos más entre otros, aunque su asociación causal aún es in-
recientes en el conocimiento de DAUCI, con especial cierta (Tabla 1).12-19
énfasis en MEC y PEC, sobre todo en lo que respecta Se ha establecido claramente que la DAUCI se aso-
a su importancia clínica, abordaje diagnóstico y ma- cia a prolongación de la ventilación mecánica hasta
nejo. por 11 días, además de contribuir a la falla en el deste-
te ventilatorio.20 La mortalidad de la DAUCI es variable,
EPIDEMIOLOGÍA pues depende de la patología de base. En la mayoría
de los estudios no se ha evidenciado una diferencia
La prevalencia estimada de DAUCI es casi de 50% en mortalidad entre los pacientes con y sin DAUCI; sin
en pacientes con sepsis, falla multiorgánica y/o ven- embargo, en una cohorte de pacientes sépticos con
tilación mecánica prolongada,10 con un promedio de polineuropatía se encontró un exceso considerable
25% en pacientes ventilados mecánicamente por sie- de riesgo de mortalidad intrahospitalaria entre los
te días o más.11 En una revisión sistemática reciente primeros.16 Aunque la recuperación espontánea se da
se encontró que hasta en 77% de los casos no se en semanas a meses, más de 66% de los sobrevi-
Tabla 1
Factores de riesgo para el desarrollo de DAUCI* ,12
Factor de riesgo Asociación de riesgo (IC 95%)
Sepsis13 RR 2.4 (0.8 - 6.8) †
Control glucémico convencional vs. estricto ‡,14 RR 2.6 (1.6 - 4.2)
Terapia de reemplazo renal14 OR 1.9 (1.0 - 3.8)
SIRS a una semana después del ingreso a UCI15 RR 3.7 (1.37 - 10.2)
SIRS a un mes de iniciada la ventilación mecánica16 OR 2.5 (1.2 - 4.8)
Nutrición parenteral total 17 OR 5.1 (1.1 - 23)
Bloqueadores neuromusculares17 OR 16.3 (1.34 - 199)
Glucocorticoides18 OR 14.9 (3.2 - 69.8)
Aminoglucósidos18 OR 2.7 (1.0 - 7.3)
Furosemida18 OR 3.5 (1.1 - 11.3)
OR: Odds ratio (razón de momios). RR: Riesgo relativo. SIRS: Systemic inflammatory response syndrome (síndrome de respuesta inflamatoria
sistémica). *Control glucémico, aminoglucósidos y furosemida derivan de estudios con análisis univariado, el resto de análisis multivariados.
†
Diversos estudios reportan desde no asociación hasta OR de 49.19-23 ‡Control convencional de glucemia de 180 a 200 mg/dL; control estricto
de 80 a 110 mg/dL.
3. Rev Mex Neuroci 2010; 11(4): 289-295 291
Ibarra-Estrada MA, et al. Polineuropatía y miopatía del paciente en estado crítico
vientes con DAUCI permanecen con debilidad ción se encuentran con parálisis o debilidad marca-
discapacitante dentro de los primeros tres meses.21 da, ya sea de extremidades y/o de músculos respira-
torios que impide el destete ventilatorio.5,25
FISIOPATOLOGÍA La PEC y MEC comparten el signo clínico de debili-
dad, manifestada por cuadriparesia usualmente
Muchos autores sugieren que el daño fláccida y simétrica. Otros signos clínicos incluyen la
neuromuscular en el caso de la PEC es secundario a reducción y/o ausencia de reflejos tendinosos pro-
alteraciones en la micro-circulación, debido a la ele- fundos.26 Los pacientes con PEC pueden mostrar pér-
vación de citocinas en el curso de procesos sépticos dida distal de la sensibilidad al dolor, temperatura y
o hiperglucemia entre otros factores, lo que promue- vibración. Aunque los músculos faciales son usualmen-
ve un aumento en la permeabilidad endotelial y ede- te respetados, puede presentarse debilidad de és-
ma endoneural, produciendo hipoxemia y depleción tos. El involucramiento de nervios frénicos, múscu-
de energía, así como extravasación de leucocitos ac- los intercostales y otros músculos respiratorios
tivados y factores neurotóxicos.13,22,23 En el caso de la accesorios, así como la atrofia y disfunción contrác-
MEC se ha identificado un aumento en la proteólisis til del diafragma, han sido descritos como causa de
por la vía de calpaínas y ubiquitina-proteasoma, regu- retraso en destete ventilatorio, pudiendo iniciarse
ladas a la alza por citocinas pro-inflamatorias y la atrofia incluso a las 18 h de iniciada la ventilación
apoptosis. Las alteraciones en la morfología histológica mecánica.20 Por otra parte, aunque la característica
en la biopsia muscular son llamadas “miopatía principal de la PEC es ser una neuropatía periférica,
cuadripléjica aguda”,24 la que se divide en tres subtipos: el sistema nervioso central también es frecuente-
mente afectado como forma reactiva a la enferme-
• Miopatía caquéctica no necrotizante difusa. Con dad crítica, manifestándose de forma temprana como
variación anormal del tamaño de las fibras muscu- una encefalopatía difusa inespecífica.27
lares, atrofia predominantemente de fibras tipo
II, núcleos internalizados, degeneración grasa de DIAGNÓSTICO
las fibras musculares y fibrosis.
• Miopatía de filamentos gruesos. Con una pérdi- El puntaje de la escala del consejo de investigación
da selectiva de miosina, evidenciada solo median- médica (Medical Research Council, MRC) se ha utiliza-
te microscopía electrónica. do como una herramienta en la detección de la
• Miopatía necrotizante aguda. La cual se acom- DAUCI.11 Este puntaje evalúa la fuerza en tres grupos
paña de necrosis prominente con vacuolización y musculares de cada extremidad (Tabla 2). Un puntaje
fagocitosis de las fibras musculares visible a la de la escala MRC <48 o <4 en promedio de las prue-
microscopia óptica como lesiones escasas, difu- bas de grupos musculares, más una fuerza <11 kg en
sas o masivas. hombres o <7 kg en mujeres en mano dominante (me-
diante dinamometría), identifica a pacientes con
MANIFESTACIONES CLÍNICAS DAUCI. 28 Sin embargo, sólo revela la debilidad sin
objetivar su causa y requiere de un paciente coope-
Típicamente se sospecha de DAUCI en los pacien- rador, por lo que sobre-estima la debilidad en pacien-
tes que tuvieron falla orgánica múltiple o sepsis se- tes sin adecuada reactividad y conciencia.
vera, ventilación mecánica y sedación prolongadas y Los niveles de CK no son muy útiles, ya que pue-
que en el periodo de recuperación y retiro de seda- den estar normales si la necrosis muscular está au-
Tabla 2
Escala MRC (Medical Research Council)*
Abducción del brazo 0 = Sin contracción muscular.
Flexión del antebrazo 1 = Esbozo de contracción apenas visible.
Extensión de la muñeca 2 = Movimiento activo eliminando gravedad.
Flexión de la pierna 3 = Movimiento activo contra gravedad.
Extensión de la rodilla 4 = Movimiento activo contra gravedad y algo de resistencia.
Dorsiflexión del pie 5 = Movimiento activo contra gravedad y resistencia completa.
* Se evalúa cada movimiento descrito en la columna izquierda en cada extremidad, dando 0 a 5 puntos como se describe en la columna
derecha. Puntuación máxima 60 puntos. Para diagnóstico de DAUCI < 48 puntos.
4. 292 Rev Mex Neuroci 2010; 11(4): 289-295
Ibarra-Estrada MA, et al. Polineuropatía y miopatía del paciente en estado crítico
sente o es aislada. Incluso con pacientes con necrosis el estudio CRIMYNE sugirió un mejor pronóstico para
muscular evidente, la elevación de CK es comúnmen- los pacientes con MEC.21 Sin embargo, una revisión
te transitoria y puede no detectarse. sistemática reciente no encontró datos suficientes
Aunque el examen electrofisiológico de rutina (ve- para confirmar dichos hallazgos.35 Así pues, la rele-
locidades de conducción nerviosa y electromiografía) vancia clínica de diferenciar entre neuropatía y
algunas veces no pueden discriminar a los pacientes miopatía aún no se ha esclarecido.
con MEC o PEC, es útil para descartar otras causas de
debilidad neuromuscular, además de servir como ABORDAJE DEL PACIENTE
referente antes del retiro de la sedación y detectar CON DEBILIDAD EN UCI
la alteración subyacente de forma más temprana.29
El primer signo electrofisiológico que puede ocurrir Como ya se mencionó, la consulta neurológica se
en los primeros dos a cinco días después del inicio solicita inicialmente al detectar que un paciente no
del DAUCI es la reducción en la amplitud de los poten- mueve las extremidades o es difícil extubarlo a pe-
ciales de conducción [potenciales de acción muscu- sar de haber resuelto la patología que hizo necesaria
lar compuesto (PAMC), potenciales de acción de ner- la intubación y de haber controlado otros factores
vios sensitivos (PANS), o ambos] con preservación de bioquímicos y metabólicos.
las velocidades de conducción. El primer paso para acortar la lista de diagnósti-
El cambio en la amplitud de la conducción nervio- cos diferenciales es definir el momento en el cual el
sa a los siete días es predictiva de disfunción paciente desarrolló la debilidad, su extensión, corre-
neuromuscular adquirida.30 La reducción de las am- lación músculo-neuro-anatómica y síntomas asocia-
plitudes comúnmente precede a los hallazgos clíni- dos (Tabla 3). Así pues, al descartar que la debilidad
cos, así como los potenciales de fibrilación y ondas haya estado presente antes del ingreso a la UCI, se
agudas positivas que pueden no ocurrir sino hasta la eliminan diagnósticos como trauma, Guillain-Barré,
segunda o tercera semana. Las anormalidades en los esclerosis lateral amiotrófica, distrofia muscular,
PANS son características de PEC, aunque el edema Miastenia gravis, síndrome de Eaton-Lambert y botu-
local puede interferir con la estimulación nerviosa lismo, entre otros. Sin embargo, tomando en cuenta,
sensorial, así como el registro de la misma. Un estu- la existencia de patologías ya iniciadas que se
dio prospectivo multicéntrico demostró que la de- pueden desenmascarar o precipitar en la UCI, ya sea
tección usando PAMC de nervio peroneal, con dos por infecciones o tratamiento médico/quirúrgico,
desviaciones estándar por abajo del valor normal, como es el caso del mismo síndrome de Guillain-Barré,
identifica adecuadamente a los pacientes con DAUCI.31 infartos o abscesos medulares, rabdomiólisis, entre
La diferenciación electrofisiológica entre PEC y otros, el diagnóstico diferencial se vuelve más
MEC es posible, siempre y cuando el paciente esté difícil.28
adecuadamente despierto y cooperador, ya que esto Es importante analizar entonces el entorno clíni-
es necesario para una contracción muscular volunta- co y evolución ya que, por ejemplo, consideraremos
ria y un adecuado reclutamiento de unidades moto- la PEC en pacientes con sepsis, falla multi-orgánica y
ras, las que estarán disminuidas en el caso de la MEC, sedación prolongada. Pensaremos en MEC en pacien-
reflejando la perdida de la excitabilidad eléctrica tes que recibieron glucocorticoides y/o bloqueadores
muscular, a diferencia del reclutamiento normal en neuromusculares no despolarizantes y en el síndro-
la PEC. 32 Sin embargo, generalmente el examen me de Guillain-Barré en aquéllos con infección de vías
electrofisiológico de rutina no puede diferenciar respiratorias o gastro-intestinal, cirugía o trauma
entre neuropatía y miopatía, principalmente porque previo, etc.36 Es importante además revisar la lista
muy frecuentemente coexisten.29,30,33 Por lo que se de fármacos administrados que pueden causar, des-
considera a la biopsia muscular como el estándar de encadenar o desenmascarar otras patologías. Por
oro para el diagnóstico de MEC. Aunque se ha sugeri- ejemplo, es posible desenmascarar Miastenia gravis
do la determinación del cociente miosina/actina en luego de la administración de aminoglucósidos.37
biopsia muscular para el diagnostico rápido de En cuanto a la localización, la forma más práctica
miopatía,34 ésta es una prueba invasiva, recomenda- y relativamente fácil es definir si se trata de una al-
da sólo en casos en que no sea factible realizar el teración intracraneal o medular (central) o
estudio electrofisiológico. neuromuscular (periférica), ya que en esta última es
Aunque un estudio retrospectivo no mostró dife- donde se encuentran las causas más comunes de
rencias respecto al pronóstico entre la PEC y la MEC,1 debilidad adquirida en UCI. De forma práctica, los
5. Rev Mex Neuroci 2010; 11(4): 289-295 293
Ibarra-Estrada MA, et al. Polineuropatía y miopatía del paciente en estado crítico
Tabla 3
Clasificación de la debilidad en el paciente en estado crítico
Localización Pre-existente Adquirida en UCI Enfermedad crítica
Médula espinal Trauma Isquemia aguda No hay descritas
Infarto Absceso epidural
Mielitis transversa Mielitis transversa aguda
Asta anterior ELA ELA (diafragmática) Síndrome de Hopkins*
Poliomielitis Poliomielitis (virus del Nilo)
Nervio periférico Guillain-Barré Guillain Barré incidental PEC
PDCI Porfiria
Vasculitis
Toxinas, fármacos
Compresión
Placa neuromuscular Miastenia gravis Miastenia gravis Bloqueo
Lambert-Eaton desenmascarada neuromuscular
Botulismo Miastenia gravis atípica prolongado
(Debilidad respiratoria)
Toxinas
Muscular Distrofia muscular Rabdomiolisis MEC
Polimiositis Miopatías tóxicas
Parálisis periódica Polimiositis
Congénita/metabólica Distrofia miotónica
Mitocondrial Piomiositis
Hipofosfatemia
Hipokalemia
ELA: Esclerosis lateral amiotrófica. PDCI: Polineuropatía desmielinizante crónica inflamatoria. PEC: Polineuropatía del enfermo crítico.
MEC: Miopatía del enfermo crítico. * Síndrome similar a la poliomielitis pos-asmática.
datos que sugieren causa intracraneal son: signos estándar para diagnosticar DAUCI sin necesidad de
asimétricos (hemisferios cerebrales), estado mental biopsia.
alterado (encefalopatía) y alteración de nervios En pocas palabras, si en un paciente sin
craneales (tallo cerebral). Un nivel sensitivo, respues- comorbilidades previas el patrón en los estudios
ta plantar extensora, pérdida del control de esfín- electrofisiológicos es de nervio periférico, la causa
teres, debilidad con predominio de extremidades su- más común sería DAUCI con predominio de PEC y como
periores, entre otros, son signos clínicos de daño diferenciales el síndrome de Guillain-Barré inciden-
medular. Si la mayor sospecha se centra en una de tal, vasculitis, neuro-toxicidad, compresión nerviosa
estas regiones, la resonancia magnética será el es- o porfiria. Si los hallazgos son de compromiso muscu-
tudio más útil. De hecho, Wijdicks y Maramattom38,39 lar, el diagnóstico sería de DAUCI con predominio de
sugieren que se realice sistemáticamente resonan- MEC, y como diagnóstico diferencial habría que con-
cia magnética para descartar lesiones que requie- siderar a la rabdomiólisis, piomiositis, polimiositis y
ran tratamiento urgente y de resultar normal, pro- miopatías tóxicas o metabólicas.
ceder con el estudio electrofisiológico.
En caso de que los signos sugieran alteración TRATAMIENTO
neuromuscular, un dato útil es que en las anormalida-
des de asta anterior, unión neuromuscular y músculo, Aunque diversos estudios sugieren las intervencio-
los síntomas son puramente motores, a diferencia nes nutricionales, administración de suplementos,
de los desórdenes de nervio periférico, donde tam- antioxidantes, inmunoglobulina intravenosa, proteí-
bién hay alteraciones sensitivas, como es el caso de na C activada, etc., ninguno de ellos ha demostrado
la PEC.40 Sin embargo, en la gran mayoría de los ca- utilidad clínica sensible.6,41-44 A la fecha, la única opción
sos, se necesitan estudios electrofisiológicos para en el manejo del DAUCI es la prevención, haciendo
determinar con certeza el lugar afectado, incluso al- énfasis en reducir o discontinuar los glucocorticoides
gunos autores consideran a este método como y bloqueadores neuromusculares tan pronto sea po-
6. 294 Rev Mex Neuroci 2010; 11(4): 289-295
Ibarra-Estrada MA, et al. Polineuropatía y miopatía del paciente en estado crítico
sible, lograr un control estricto de la hiperglucemia 6. Bolton CF, Laverty DA, Brown JD, Witt NJ, Hahn AF, Sibbald WJ.
Critically ill polyneuropathy: electrophysiological studies and
con insulina, manejo agresivo de la sepsis y falla orgá- differentiation from Guillain-Barré syndrome. J Neurol Neurosurg
nica múltiple, implementación temprana de pruebas Psychiatry 1986; 49: 563-73.
de respiración espontánea en pacientes con ventila- 7. Hund E. Myopathy in critically ill patients. Crit Care Med 1999; 27:
2544-7.
ción mecánica, evitando complicaciones médicas adi- 8. Segredo V, Caldwell JE, Matthay MA, Sharma ML, Gruenke LD, Miller
cionales e implementación de un programa de reha- RD. Persistent paralysis in critically ill patients after long-term
bilitación temprana.45,46 Según los resultados que arrojó administration of vecuronium. N Engl J Med 1992; 327: 524-8.
9. Stevens RD, Marshall SA, Cornblath DR, Hoke A, Needham DM, de
una reciente revisión sistemática Cochrane, la úni- Jonghe B, et al. A framework for diagnosing and classifying intensive
ca intervención que ha demostrado reducir care unit-acquired weakness. Crit Care Med 2009; 37: S299-S308.
significativamente el riesgo de PEC/MEC en la UCI es el 10. Stevens RD, Dowdy DW, Michaels RK, Mendez-Tellez PA, Pronovost
PJ, Needham DM. Neuromuscular dysfunction acquired in critical
control estricto de glucosa, reduciendo la incidencia illness: a systematic review. Intensive Care Med 2007; 33: 1876-97.
de DAUCI, duración de la ventilación mecánica y de la 11. De Jonghe B, Sharshar T, Lefaucheur JP, Authier FJ, Durand- Zaleski I,
estancia en la UCI, así como la mortalidad a 180 días Boussarsar M, et al; Groupe de Réflexion et d€Etude des
Neuromyopathies en Réanimation. Paresis acquired in the intensive
(pero no la mortalidad a 30 días), sin embargo, a ex- care unit: a prospective multicenter study. JAMA 2002; 288: 2859-67.
pensas de más eventos de hipoglucemia no fatal.47 12. Amaya-Villar R, Garnacho-Montero J, García-Garmendía JL, Madrazo-
Osuna J, Garnacho-Montero MC, Luque R, Ortiz-Leyba C. Steroid-
induced myopathy in patients intubated due to exacerbation of chronic
PRONÓSTICO obstructive pulmonary disease. Intensive Care Med 2005; 31: 157-61.
13. Van Den Berghe, Wouters P, Weekers F, Verwaest C, Bruyninckx F,
El pronóstico a corto plazo tiene implicaciones Schetz M, et al. Intensive insulin therapy in critically ill patients. N Engl
J Med 2001; 345: 1359-67.
prácticas y económicas, pues como ya se comentó, 14. de Letter MA, Schmitz PI, Visser LH, Verheul FA, Schellens RL, Op de
la DAUCI aumenta la estancia hospitalaria y el uso de Coul DA, van der Meché FG. Risk factors for the development of
recursos. A mediano y largo plazo se ha demostrado polyneuropathy and myopathy in critically ill patients. Crit Care Med
2001; 29: 2281-6.
que cerca de un tercio de los pacientes mueren en 15. Thiele RI, Jakob H, Hund E, Genzwuerker H, Herold U, Schweiger P,
la fase aguda (debido a menudo a su estado crítico), Hagl S. Critical illness polyneuropathy: a new iatrogenically induced
un tercio pueden deambular normalmente a los syndrome after cardiac surgery? Eur J Cardiothorac Surg 1997; 12:
826-35.
cuatro meses y el otro tercio les toma cuatro a 12 16. Garnacho-Montero J, Madrazo-Osuna J, García-Garmendia JL, Ortiz-
meses para caminar o permanecen en ventilación me- Leyba C, Jiménez-Jiménez FJ, Barrero-Almodóvar A, et al. Critical illness
cánica prolongada.33 polyneuropathy: risk factors and clinical consequences. A cohort study
in septic patients. Intensive Care Med 2001; 27: 1288-96.
17. Druschky A, Herkert M, Radespiel-Tröger M, Druschky K, Hund E,
CONCLUSIÓN Becker CM, Hilz MJ, et al. Critical illness polyneuropathy: clinical
findings and cell culture assay of neurotoxicity assessed by a prospective
study. Intensive Care Med 2001; 27: 686-93.
Ante la falta de tratamiento, resulta de mayor 18. Thiele RI, Jakob H, Hund E, Tantzky S, Keller S, Kamler M, Herold U,
importancia saber reconocer la DAUCI en fases tem- Hagl S. Sepsis and catecholamine support are the major risk factors for
pranas y siempre sospecharla en pacientes con difi- critical illness polyneuropathy after open heart surgery. Thorac Cardiovasc
Surg 2000; 48: 145-150.
cultad de destete ventilatorio, sin olvidar los facto-
19. Rudis MI, Guslits BJ, Peterson EL, Hathaway SJ, Angus E, Beis S, Zarowitz
res causales más estrechamente relacionados y tratar BJ. Economic impact of prolonged motor weakness complicating
de evitarlos en la medida de lo posible. Es menester neuromuscular blockade in the intensive care unit. Crit Care Med 1996;
24: 1749-56.
además conocer el abordaje diagnóstico, solicitando
20. Powers SK, Kavazis AN, Levine S. Prolonged mechanical ventilation
estudios imagenológicos y/o electrofisiológicos cuan- alters diaphragmatic structure and function. Crit Care Med 2009; 37:
do sea pertinente. S347-S353.
21. Guarneri B, Bertolini G, Latronico N. Long-term outcome in patients
with critical illness myopathy or neuropathy: the Italian multicentre
REFERENCIAS CRIMYNE study. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2008; 79: 838-41.
22. Bolton CF. Neuromuscular manifestations of critical illness. Muscle
1. Lacomis D, Petrella JT, Giuliani MJ. Causes of neuromuscular weakness Nerve 2005; 32: 140-63.
in the intensive care unit: a study of ninety-two patients. Muscle Nerve 23. Zink W, Kollmar R, Schwab S. Critical illness polyneuropathy and myopathy
1998, 21: 610-7. in the intensive care unit. Nat Rev Neurol 2009; 5(7): 372-9.
2. Fletcher SN, Kennedy DD, Ghosh IR. Persistent neuromuscular and 24. Di Giovanni S, Mirabella M, D€Amico A, Tonali P, Servidei S. Apoptotic
neurophysiologic abnormalities in long-term survivors of prolonged features accompany acute quadriplegic myopathy. Neurology 2000;
critical illness. Crit Care Med 2003; 31: 1012-6. 55: 854-858.
3. Williams TA, Dobb GJ, Finn JC, Webb SA. Long-term survival from 25. Latronico N, Guarneri B. Critical illness myopathy and neuropathy.
intensive care: a review. J Intensive Care Med 2005; 31: 1306-15. Minerva Anestesiol 2008; 74: 319-23.
4. MacFarlane I, Rosenthal F. Severe myopathy after status asthmaticus. 26. Zochodne DW, Bolton CF, Thompson RT, Driedger AA, Hahn AF,
Lancet 1977; 2: 615. Gilbert JJ. Myopathy in critical illness. Muscle Nerve 1986, 9: 652.
5. Bolton CF, Gilbert JJ, Hahn AF, Sibbald WJ. Polyneuropathy in critically 27. Bolton CF, Young GB, Zochodne DW. The neurological complications
ill patients. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1984; 47: 1223-31. of sepsis. Ann Neurol 1993; 33: 94-100.
7. Rev Mex Neuroci 2010; 11(4): 289-295 295
Ibarra-Estrada MA, et al. Polineuropatía y miopatía del paciente en estado crítico
28. Latronico N, Rasulo FA. Presentation and management of ICU myopathy and limits protein catabolism in surgical patients hospitalized in
and neuropathy. Curr Opin Crit Care 2010; 16: 123-7. intensive care units. Crit Care Med 2000; 28: 3637-44.
29. Latronico N, Fenzi F, Recupero D, Guarneri B, Tomelleri G, Tonin P, et al. 42. Heyland DK, Dhaliwal R, Day AG, Muscedere J, Drover J, Suchner U,
Critical illness myopathy and neuropathy. Lancet 1996; 347: 1579-82. Cook D; Canadian Critical Care Trials Group. Reducing deaths due to
30. Khan J, Harrison TB, Rich MM, Moss M. Early development of critical oxidative stress (The REDOXS Study): Rationale and study design for a
illness myopathy and neuropathy in patients with severe sepsis. randomized trial of glutamine and an antioxidant supplementation in
Neurology 2006; 67: 1421-5. critically-ill patients. Proc Nutr Soc 2006; 65: 250-63.
31. Latronico N, Bertolini G, Guarneri B, Botteri M, Peli E, Andreoletti S, et 43. Mohr M, Englisch L, Roth A, Burchardi H, Zielmann S. Effects of early
al. Simplified electrophysiological evaluation of peripheral nerves in treatment with immunoglobulin on critical illness polyneuropathy
critically ill patients: the Italian multi-centre CRIMYNE study. Crit Care following multiple organ failure and gram-negative sepsis. Intensive
2007; 11: R11. Care Med 1997; 23: 1144-9.
32. Coakley JH, Nagendran K, Yarwood GD, Honavar M, Hinds CJ. Patterns 44. Lowry SF. Sepsis and its complications: clinical definitions and
of neurophysiological abnormality in prolonged critical illness. Intensive therapeutic prospects. Crit Care Med 1994; 22: S1-S2.
Care Med 1998; 24: 801-7. 45. Brochard L, Thille AW. What is the proper approach to liberating the
33. Lacomis D, Giuliani MJ, Van Cott A, Kramer DJ. Acute myopathy of weak from mechanical ventilation? Crit Care Med 2009; 37: S410-
intensive care: clinical, electromyographic, and pathological aspects. S415.
Ann Neurol 1996; 40: 645-54. 46. Lacomis D. Management of generalized weakness in medical and surgical
34. Stibler H, Edstrom L, Ahlbeck K, Remahl S, Ansved T. Electrophoretic intensive care units. In: Noseworthy J (Ed.) Neurological Therapeutics,
determination of the myosin/actin ratio in the diagnosis of critical Principles and Practice, 2nd Ed. London: Martin Dunitz Ltd; 2003.
illness myopathy. Intensive Care Med 2003; 29: 1515-27. 47. Hermans G, De Jonghe B, Bruyninckx F, Van den Berghe G. Interventions
35. Latronico N, Shehu I, Seghelini E. Neuromuscular sequel of critical
for preventing critical illness polyneuropathy and critical illness
illness. Curr Opin Crit Care 2005; 11: 381-90.
myopathy. Cochrane Database Syst Rev 2009: CD006832.
36. Ropper AH. The Guillain-Barre´ syndrome. N Engl J Med 1992; 326:
1130-6.
37. Wittbrodt ET. Drugs and myasthenia gravis: an update. Arch Intern Med
1997; 157: 399-408.
38. Wijdicks EF. Neurologic complications of critical illness. Oxford: Oxford Correspondencia: Dr. José L. Ruiz-Sandoval
University Press; 2002. Servicio de Neurología y Neurocirugía
39. Maramattom BV, Wijdicks EF. Acute neuromuscular weakness in the Hospital Civil de Guadalajara Fray Antonio Alcalde
intensive care unit. Crit Care Med 2006; 34: 2835-2841.
Hospital 278
40. Latronico N. Neuromuscular alterations in the critically ill patients:
critical illness myopathy, critical illness neuropathy, or both? Intensive
C. P. 44280. Guadalajara, Jalisco, México.
Care Med 2003; 29: 1411-3. Tel.: 52(33) 3613-4016
41. Berard MP, Zazzo JF, Condat P, Vasson MP, Cynober L. Total parenteral Fax: 52(33) 3614-1121, 52(33) 3825-2741
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