Caso clínico de una paciente que acudió a Consulta Externa del Hospital Universidad del Norte para valoración por Reumatología por el Dr. Carlo Vinicio Caballero Uribe. Se exponen los aspectos principales de su historia clínica en orden cronológico para uso con fines educativos de los estudiantes de RotReuma. Se trata de una paciente con impresión diagnóstica de miopatía en estudio en donde se debe diferenciar si es de origen inflamatorio o no inflamatorio.

1. CASO CLÍNICO
MIOPATÍA EN ESTUDIO
Inflamatorio Vs. No inflamatorio

2. DATOS DE IDENTIFICACIÓN
Fecha:
Martes 24 de
septiembre de 2013.
• Nombre: MHSH.
• Identificación: C.C.
**.***.***
• Ocupación: ama de
casa.

3. ANTECEDENTES
Paciente femenina de 48 años de edad quien
refiere cuadro clínico de aproximadamente 3
años de evolución caracterizado por sensación de
fatiga persistente, sin predominio horario, que
incrementa con la realización de actividad física
el cual evolucionó a hemiparaparesia izquierda.
Acude a su EPS y es valorada por Psiquiatría en
donde le diagnostican Síndrome de Fatiga
Crónica.

4. ANTECEDENTES
Recibe tratamiento con Sertralina (no especifica
dosis) presentando mejoría de los síntomas por
unos años. En el 2013 le reiniciaron los síntomas
con debilidad generalizada y alteración de la
marcha por lo que fue revalorada. Le realizaron
Electromiografía (EMG) que mostró datos de
lesión de motoneurona inferior y miopatía no
inflamatoria. Además tenía paraclínicos que
mostraron: CPK total 745 U/L; TSH 1,54;
Aldolasa 4,2 U/L.

5. CONSULTA POR 1RA VEZ
La paciente acudió a consulta
por Reumatología (por
primera vez) hace un mes
referida por Medicina
Interna. No refirió
antecedentes patológicos
personales, familiares, farma
cológicos y alérgicos. Dentro
de sus antecedentes gineco-
obstétricos refirió
G1A0P0C1.

6. CONSULTA POR 1RA VEZ
Al examen físico
presentó disminución
de la fuerza en
miembros inferiores
de predominio
derecho, discreta
alteración de la
marcha, sin alteración
de la sensibilidad.

7. CONSULTA POR 1RA VEZ
Teniendo en cuenta el antecedente no bien
especificado de paraparesia, los hallazgos en
la EMG y de los paraclínicos, se consideró
descartar una patología autoinmune frente a
un compromiso neurológico por lo que se
solicitaron los siguientes paraclínicos:
hemograma completo, VSG, PCR, FR, ANA y
valoración por Neurología la cual aún está
pendiente porque se encuentra en espera
que llegue la fecha de la cita.

8. CONSULTA ACTUAL
Al día de hoy la paciente
refiere sentirse igual a hace
un mes, sin mejoría ni
empeoramiento de los
síntomas. Refiere fatiga
generalizada que
generalmente empeora
durante el durante el día
pero refiere además: "a
veces amanezco con
bastante cansancio".

9. CONSULTA ACTUAL
Trae paraclínicos consigo que muestran: cuadro
hemático en rangos normales; eosinófilos 4,4%;
VSG 52 mm/hora; CPK total 613,0 U/L; ANA
negativo; PCR normal; FR negativo. Sus signos
vitales fueron: FC 78 lat/min, FR 16 resp/min, PA
110/80 mmHg. Al examen físico se encontró
debilidad muscular proximal 4/5 en
extremidades sin otras alteraciones.

10. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
Miopatía en estudio
(inflamatoria vs. no
inflamatoria) por lo que se
debe definir respuesta a
esteroides y se solicitan los
siguientes exámenes:
1. Biopsia muscular.
2. Perfil tiroideo
(THS, T3, T4).

11. TRATAMIENTO
1. Prednisolona tabletas 5 mg.
#120.
Uso: 2-0-2. Iniciar una vez se haya
realizado la biopsia muscular.
2. Omeprazol cápsulas 20 mg. #30.
Uso: 1 cápsula al día en ayunas.
3. Calcio + Vitamina D tabletas 600
mg. #30.
Uso: 1 tableta al día.

12. FIN
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