1) El documento describe los diferentes tratamientos farmacológicos para la diabetes mellitus tipo 2, incluyendo sulfonilureas, meglitinidas, metformina, inyectables de GLP-1, inhibidores de DPP-4 e insulina. 2) Explica los mecanismos de acción, dosis, efectos adversos y contraindicaciones de cada clase terapéutica. 3) Proporciona recomendaciones sobre los mejores candidatos, dosis iniciales y métodos de monitoreo para cada opción de tratamiento.

1. Diabetes Mellitus Tipo 2:
Tratamiento Farmacológico.
Dra. Beatriz Adriana Baeza Gamboa.
Endocrinología.
1

2. Tratamiento farmacológico
Efecto sobre la
glucosa
Tratamiento Enfermedades
previo concomitantes
Efectos Duración de
adversos DM
Riesgo de Grado de
hipoglucemia hiperglucemia
2

3. 3

4. 4

5. HbA1 Glucosa Glucosa Comentarios
c Pre- Post-
prandial prandial
Asociación <7% 70-130 mg/dl <180 mg/dl HbA1c ≥7% indicación para
Americana de cambio de tratamiento
Diabetes (ADA)1 Consideraciones: expectativa
de vida, riesgo de
hipoglucemia y presencia de
ECV
Asociación <6.5% <110 mg/dl <140 mg/dl Se puede considerar una meta
Americana de <6.5% para disminuir el riesgo
Endocrinólogos de nefropatía aunque deberán
Clínicos. considerarse riesgo de
hipoglucemia y presencia de
enfermedad cardiovascular
Federación <6.5% <110 mg/dl <145 mg/dl
Internacional de
Diabetes (IDF)
1. Diabetes 2009 (sup) 32: S22-S60
5

6. 6

7. ó
1. Afectan la producción de insulina (páncreas)
 Secretagogos de insulina: Sulfonilureas y
Meglitinidas
2. Reemplazan a la insulina (hígado, músculo y
grasa)
 Insulina, mezclas de insulina, y análogos
3. Afectan la respuesta de la insulina
 Inhiben la producción hepática de glucosa
(hígado)
 Biguanidas
 ↓ Resistencia a la insulina (hígado, músculo y
grasa)
 Tiazolidinedionas y Biguanidas
4. Retrasan la absorción de hidratos de carbono
(intestino)
 Inhibidores de la -Glucosidasa
Moller DE. Nature. 2001;414:821-827.; Pickup JC, Williams G, eds. Textbook
of Diabetes 2. Malden, MA: Blackwell;2003:45.5. 7

8. Potencial de reducción de HbA1c De las
sulfonilureas y otros antidiabéticos orales
ACCIÓN SOBRE ACCIÓN SOBRE LA
CLASE REDUCCIÓN DEL
RESISTENCIA SECRECIÓN DE
TERAPÉUTICA NIVEL DE HbA1c
INSULÍNICA INSULINA
SULFONILUREAS 0/+ ++++ 1% a 2%
GLINIDAS 0/+ ++ 0,9% a 1,7%
METFORMINAS +++ 0 1% a 2%
GLITAZONAS ++++ 0 0,5% a 1,3%
INHIBIDORES DE
0 0 0,5% a 1%
-GLUCOSIDASA
Data from Henry. Endocrinol Metab Clin. 1997;26:553-573
Gitlin, et al. Ann Intern Med. 1998;129:36-38
Neuschwander-Tetri, et al. Ann Intern Med. 1998;129:38-41
Medical Management of Type 2 Diabetes. 4th ed. Alexandria, Va: A D A 1998:1-139
Fonseca, et al. J Clin Endocrinol Metab. 1998;83:3169-3176
Data from Bell & Hadden. Endocrinol Metab Clin. 1997;26:523-537
De Fronzo, et al. N Engl J Med. 1995;333:541-549
Bailey & Turner. N Engl J Med. 1996;334:574-579 8

9. Características farmacológicas
de las sulfonilureas
Dosis media Dosis diaria
Vida media Duración de Vía de
Medicamento equivalente máxima
(h) la acción eliminación
(mg) (mg)
Clorpropamida 250 500 36 60 Renal
RENAL 50%
Glibenclamida 5 20 10 18-24 BILIAR 50%
RENAL 70%
Gliclazida 80 320 6-12 16-24 BILIAR 30%
RENAL 80%
Glipizida 5 40 2-4 16-24
BILIAR 20%
RENAL 60%
Glimepirida 2 8 9 24
BILIAR 40%
Ref. Lebovitz,HE: Oral Antidiabetic Agents. In Joslin’s Diabetes Mellitus.
13th ed. Kahn CR, Weir GC, Eds. Lea & Febiger, 1994, p.508-529.
Zimmerman BR. Endocrinol Met Clin North Am 26(3):511-522,1997.
Feinglos MN, Bethel MA. Med Clin North Am 82:757-90,1998
9

10. Las generaciones de
sulfonilureas
NOMBRE
GENERACIÓN PRINCIPIO ACTIVO
COMERCIAL
Clorpropamida Diabinese®
PRIMERA Acetohexamida Dymelor ®
GENERACIÓN Tolazamida Tolinase ®
Tolbutamida Rastinon ®
Glibenclamida Daonil ® , Euglucon®
SEGUNDA (Gliburida) Norboral®
GENERACIÓN Glipizida Minodiab ®, Glupitel ®
Gliclazida Diamicron ®
ÚLTIMA
Glimepirida Amaryl ®
GENERACIÓN*
*Goldberg et al. (Diabetes Care 19:849-56,1996)
10

11. MEGLITINIDAS
Definición Nuevos insulinotrópicos, no SU
Repaglinida : Derivado del Ácido Benzoico
Clasificación Nateglinida: Derivado de la D-Fenilalanina
Similar a las SU a traves de los canales de K+
Absorción Rápida: 15 min post administración
Mecanismo de Pico de Acción: 0.5-2.0 h
Acción Duración de la Acción: Corta: 3 a 4 h
Restaura primera fase de secreción de Insulina
Metabolismo Vía sistema de oxidasas de función mixta
Vía de Eliminación 80 % renal
Ref. Scheen AJ. Drugs 54:355-368,1997, Dunn CJ, Faulds D. Drugs 60:607-615,2000,
Luna B, Feinglos MN. Am Fam Fhysician 63:1747-56,2001 11

12. Dosis y características
farmacológicas de las meglitinidas
Dosis Diaria
Dosis Media Dosis Diaria recomenda Duración de
Medicamento
Equivalente Mx (mg) da en la Acción
c/comida
Repaglinida 1 mg 12 mg 0.5 - 4 mg 3-4h
Nateglinida 120 mg 720 mg 120 mg 3 - 4 h
Ref. Scheen AJ. Drugs 54:355-368,1997,
Dunn CJ, Faulds D. Drugs 60:607-615,2000,
Luna B, Feinglos MN. Am Fam Physician 63:1747-56,2001
12

13. Contraindicaciones a las su y
las glinidas
Embarazo
Alergia o Hipersensibilidad al fármaco
Insuficiencia Hepática
Insuficiencia Renal
Ref. Lebovitz,HE: Oral Antidiabetic Agents. In Joslin’s Diabetes Mellitus. 13th ed. Kahn CR, Weir GC, Eds. Lea &
Febiger, 1994, p.508-529. Zimmerman BR. Endocrinol Met Clin North Am 26(3):511-522,1997, Feinglos MN, Bethel
MA. Med Clin North Am 82:757-90,1998, Scheen AJ. Drugs 54:355-368,1997, Dunn CJ, Faulds D. Drugs 60:607-
615,2000, Luna B, Feinglos MN. Am Fam Fhysician 63:1747-56,2001 13

14. Inhibidores de alfa-glucosidasa
(acarbosa y miglitol)
• Mejores candidatos  Hiperglucemia post-prandial
importante
• No recomendados en  Enfermedad hepática o intestinal
 25 mg 1x por 2 a 4 semanas
 25 mg 2x por 2 a 4 semanas
• Dosis inicial
 25 mg 3x por 2 a 4 semanas
 50 mg 3x, si es necesario
• Ajuste de dosis  Semanal, si es necesario o tolerado
• Método de monitorización  Automonitorización, incluyendo
post-prandial
• Efectos adversos:  Alteraciones gastrointestinales
Medical Management of Type 2 Diabetes. 4th ed. Alexandria, Va: American Diabetes
Association; 1998:1-139, DeFronzo RA. Ann Intern Med 1999;131:281-303
14

15. Biguanidas: características básicas
de la metformina
• Mecanismo de  Disminuye la producción de glucosa
acción hepática
• Dependiente de  Presencia de insulina
• Potencia  Disminuye HbA1c 1% a 2%
• Dosis  1 a 3x/día
• Efectos adversos  Nausea, epigastralgia, diarrea
• Riesgo principal  Acidosis láctica (rara)
• Contra-indicaciones  Falla renal, hepática, hipoxia
Nota: En monoterapia no se produce hipoglucemia
Data from Bell & Hadden. Endocrinol Metab Clin. 1997;26:523-537; De Fronzo, et al. N Engl J Med.
1995; 333:541-549; Bailey & Turner. N Engl J Med. 1996;334:574-579; Medical Management of Type 2
Diabetes. 4th ed. Alexandria, Va: American Diabetes Association; 1998:1-139.
15

16. Metformina
 Todos los pacientes con
• Mejores candidatos
hiperglucemia leve, obesos.
 Creatinina seriada elevada
1,5 mg/dl (hombres)
• No recomendada en 1,4 mg/dl (mujeres)
 ICC
 Enfermedad hepática
• Dosis inicial  500 mg al día
• Ajuste de la dosis  Semanal, si es necesaria y tolerada
• Método de
 Automonitorización glucémica
monitorización
Medical Management of Type 2 Diabetes. 4th ed. Alexandria, Va: American Diabetes Association; 1998:1-139.
16

17. 17

18. Enfoques actuales basados en GLP-1 para mejorar el
control glucémico
 Agentes que imitan las acciones de GLP-1 (incretin-
miméticos)
 Derivados de GLP-1 resistentes a DPP-IV
Análogos de GLP-1, GLP-1 unida a
albúmina
 Péptidos novedosos que imitan las acciones
glucorreguladoras de GLP-1
 Exenatida
 Agentes que prolongan la actividad de la GLP-1 endógena
 Inhibidores de DPP-IV
Drucker DJ, et al. Diabetes Care. 2003;26:2929-2940; Baggio LL, et al. Diabetes. 2004;53:2492-2500. 18

19. ú ú
 GLP-1 tiene múltiples acciones que actúan para reducir la
hipoglucemia, incluyendo:
 La estimulación glucodependiente de la
secreción de insulina
 La supresión glucodependiente de la
secreción de glucagon
 La desaceleración del vaciado gástrico
 La mejoría en la función de las células β
 El aumento en la masa, función y neogénesis
de islotes de células β (estudios en animales)
 Además, GLP-1 ha sido asociado con una menor ingesta
de alimentos y reducciones en el peso corporal
Drucker DJ. Diabetes Care. 2003;26:2929-2940. 19

20. Agonistas de GLP-1
(péptido 1 parecido a glucagon)
Mecanismo de Disminución (%) Efectos Adversos Contra- Ejemplos
Acción de HbA1c indicaciones
Potencia 0-1% Náusea Exenatide
secreción de Vómito
insulina Diarrea
mediada por Pancreatitis ¿?
glucosa
Kendall D. Diabetes Care. 2005; 28:1083-1091
20

21. Inhibidores de Dipeptidil Peptidasa-4
Mecanismo de Disminución (%) Efectos Adversos Contra- Ejemplos
Acción de HbA1c indicaciones
Aumento de la 0.6-0.9% Interferencia Sitagliptina
secreción de con función Vildagliptina
insulina inmunológica
mediada por ¿?
glucosa
Goldstein B. Diabetes Care. 2007; 30:1979 21

22. 22

23. Insulina
Tipo Inicio de acción Pico de acción Duración Ejemplos
Análogos de 5-15 minutos 1-1.5 horas 3-4 horas Insulina Lispro
insulina rápida *Glulisina inicia Insulina Aspart
a los 20 min *Insulina
Glulisina
Rápida 15-30 minutos 1-3 horas 5-7 horas Insulina R
Intermedia 2-4 horas 8-10 horas 18-24 horas Insulina NPH
Larga duración 2-4 horas - 20 a 24 horas Glargina
3-4 horas 14-20 horas Detemir
Hirsch I. N Engl J Med 2005;352:174-83
.Helms. Pharmacother.2009; 43: 658-668
23

24. Dosis e Incrementos
 Iniciar con 10 U o 0.2 U/kg
 Monitoreo con glucometrías e incrementos de 2
U hasta obtener glucosa plasmática en ayuno
entre 70 y 130 mg/dl (ADA) o <110 mg/dl (AACE)
24

25. 25

26. Nivel 1 Estilo de vida+ Metformina Estilo de vida+ Metformina
+ Insulina Basal + Intensivo Insulina
Al momento de dx:
Cambios al estilo
De vida + Metformina Estilo de vida+ Metformina
+ Sulfonilurea
Paso 1
Paso 2 Paso 3
Nivel 2
Estilo de vida+ Metformina Estilo de vida+ Metformina
+ Pioglitazona + Pioglitazona
+ Sulfonilurea
Estilo de vida+ Metformina
Estilo de vida+ Metformina
+ Agonistas GLP-1
+ Insulina Basal
•Monitorear cada 3 meses HB A1c hasta que se logre meta menor de 7%, después
Al menos cada 6 meses.
Diabetes Care . 2009; 32:193–201
26

27. Consideraciones
 Seleccionar insulina en el caso de que la
HB A1c sea > 8.5% y el paciente presente
síntomas de hiperglucemia.
 Iniciar insulina en pacientes con
descontrol severo, catabolismo, glicemia
de ayuno > 250 o al azar >300 , HB A1c
> 10%, presencia de cetonuria.
Diabetes Care . 2009; 32:193–201
27

28. Iniciar insulina intermedia en la noche
o insulina de larga duración am o pm
10 UI o a 0.2 UI/KG
Si ocurre hipoglicemia o glucosa Si glucosa en ayuno está en
Checar glicemia capilar diario y ajustar insulina 2 UI meta: 70-130 mg/dl checar
en ayuno es < 70 mg/dl reducir insulina
Cada 3er día hasta lograr meta: 70-130 mg/dl. Pueden glucosa antes de la comida,
4 UI o el 10%
Incrementarse dosis mayores de insulina si la glicemia cena o antes de dormir.
Es > 180 mg/dl. Y según resultado iniciar una
segunda dosis (puede iniciar
SI 4 UI) e incrementar 2 UI
NO cada 3er día
HB A1c > 7% después de 2-3
Continuar régimen y che- meses.
car HB A1C c/3 meses.
NO Glucosa precomida fuera Glucosa precena fuera de
de rango. Iniciar insulina Rango: iniciar NPH en
prandial antes desayuno el desayuno o insulina prandial
antes de la comida
HB A1c > 7% después de 3
meses
IS
Glucosa antes de acostarse
fuera de rango: iniciar insulina
prandial antes de la cena
Re-checar glucosa preprandial y si está fuera de rango considerar adicionar
otra inyección. Checar HB A1c y si aun está fuera de rango checar glucosa
Posprandial y ajustar dosis de insulina prandial.
Diabetes Care . 2009; 32:193–201
28

29. 29

30. 30

31. Caso Clínico
 Hombre de 34 años de edad que acude por primera vez
a consultar por detección de glucosa elevada
 Cuenta con historia familiar de diabetes mellitus en
madre y abuela materna
 Su padre falleció a los 54 años a consecuencia de un
infarto del miocardio
 Trabaja en una oficina, es sedendario y fuma 3 a 4
cigarros al día desde los 24 años
 Se le realizó apendicectomía a la edad de 14 años
31

32. Caso Clínico
 Su padecimiento actual inició hace una semana con
poliuria y polidipsia. Se realizó una determinación de
glucosa en ayuno con resultado de 234 mg/dl y acude
por este motivo
 Niega la ingesta de algún medicamento
 Al interrogatorio por aparatos y sistemas refiere desde
hace aproximadamente 1 mes la presencia de
sensación de ardor y adormecimiento en miembros
pélvicos
32

33. Caso Clínico
 A la EF se encuentra un hombre en buen estado
general, talla 1.82 mts , peso de 90.5 kg, IMC= 28.8, T/A
145/95, circunferencia de cintura = 105 cm
 Cuello con acantosis nigricans
 Cardiopulmonar sin datos patológicos a la exploración
 Abdomen globoso por panículo adiposo, con escasas
estrías nacaradas
 Miembros pélvicos sin edema, con sensibilidad con
monofilamento y vibración sin alteraciones
33

34. Preguntas
1. ¿Qué estudios de laboratorio adicionales
solicitaría?
a. Curva de tolerancia oral a la glucosa
b. Nueva determinación de glucosa
c. Perfil de lípidos, microalbuminuria, creatinina,
ácido úrico, ALT y AST
d. Ninguno
e. Troponina I, mioglobina y CPK
34

35. Preguntas
1. ¿Qué estudios de laboratorio adicionales
solicitaría?
a. Curva de tolerancia oral a la glucosa
b. Nueva determinación de glucosa
c. Perfil de lípidos, microalbuminuria, creatinina,
ácido úrico, ALT y AST
d. Ninguno
e. Troponina I, mioglobina y CPK
35

36. Preguntas
2. ¿Cuál sería su elección para el tratamiento
inicial de este paciente?
a. Repetir estudio de glucosa en 3 meses
b. Cambios en el estilo de vida (pérdida de peso y
actividad física)
c. Cambios en el estilo de vida (pérdida de peso y
actividad física) + metformina
d. Inhibidores de DPP-4
e. Sulfonilurea
36

37. Preguntas
2. ¿Cuál sería su elección para el tratamiento
inicial de este paciente?
a. Repetir estudio de glucosa en 3 meses
b. Cambios en el estilo de vida (pérdida de peso y
actividad física)
c. Cambios en el estilo de vida (pérdida de peso y
actividad física) + metformina
d. Inhibidor de DPP-4
e. Sulfonilurea
37

38. Preguntas
3. ¿Qué estudio solicitaría para evaluar la respuesta al
tratamiento?
a. Monitoreo de glucosa capilar pre y post-prandial
b. Determinación de glucosa en ayuno
c. Hemoglobina glucosilada
d. Curva de tolerancia oral a la glucosa de dos horas
e. Ninguno
38

39. Preguntas
4. Después de 3 meses en tratamiento con plan de
alimentación, actividad física y metformina 2550 mg al
día obtiene una cifra de HbA1c de 8.0% ¿Cuál sería su
conducta?
a. Repetir la HbA1c en 3 meses
b. Solicitar glucometrías capilares antes de cada
alimento
c. Iniciar insulina rápida antes de cada alimento
d. Reforzar el plan de alimentación
e. Iniciar sulfonilurea
39

40. Preguntas
4. Después de 3 meses en tratamiento con plan de
alimentación, actividad física y metformina 2550 mg al
día obtiene una cifra de HbA1c de 8.0% ¿Cuál sería su
conducta?
a. Repetir la HbA1c en 3 meses
b. Solicitar glucometrías capilares antes de cada
alimento
c. Iniciar insulina rápida antes de cada alimento
d. Reforzar el plan de alimentación
e. Iniciar sulfonilurea
40

41. Preguntas
5. Después de 6 meses en tratamiento con plan de
glibenclamida 15 mg/día + metformina 2250
mg/día presenta HbA1c de 8.4% ¿Cuál sería su
conducta en este momento?
a. Agregar acarbosa
b. Agregar sitagliptina
c. Agregar pioglitazona
d. Agregar exenatide
e. Agregar insulina basal
41

42. Preguntas
5. Después de tres años en tratamiento con plan
de glibenclamida 15 mg/día + metformina 2250
mg/día presenta HbA1c de 8.4% ¿Cuál sería su
conducta en este momento?
a. Agregar acarbosa
b. Agregar sitagliptina
c. Agregar pioglitazona
d. Agregar exenatide
e. Agregar insulina basal
42

43. Caso Clínico 2
 Mujer de 60 años, mexicana, con DM-2
diagnosticada hace 12 años.
 Sin complicaciones cardiovasculares.
 Función renal normal
 Sus niveles de HbA1c se mantenían <7% con
glibenclamida 10 mg + metformina 1000 mg dos
veces al día
 En su última visita la HbA1c fue de 9.2% y la
glucosa en ayuno 255 mg/dl
43

44. ¿ Qué tratamiento recomendaría?
 A)Incrementar dosis de sulfunilurea y
metformina.
 B) Iniciar un tercer fármaco
 C) Iniciar insulina basal.
44

45. ¿ Qué tratamiento recomendaría?
 A)Incrementar dosis de sulfunilurea y
metformina.
 B) Iniciar un tercer fármaco
 C) Iniciar insulina basal.
45

46.  Expresó preocupación por ganancia de peso y
negación para inyectarse diariamente
 Después de explicarle los beneficios y darle un
plan de alimentación se le indicó análogo de
larga duración 10 U y continuar gliblenclamida y
metformina
 Se incrementó la dosis gradualmente hasta
llegar a 20 U 3 meses después del inicio y su
HbA1c disminuyó a 7.1%
46

47. 47