Este documento describe el síndrome diarreico, incluyendo su definición, clasificación, mecanismos fisiopatológicos, síntomas, etiología, exámenes e investigaciones relevantes. Aborda los diferentes tipos de diarrea como secretora, osmótica, exudativa y motora. También detalla la importancia del interrogatorio, examen físico y varios estudios de sangre, heces, endoscópicos, histológicos, microbiológicos y funcionales para diagnosticar la causa subyacente.

1. Servicio de Gastroenterología.
Hospital Docente Clínico Quirúrgico
“DR. SALVADOR ALLENDE”
Autor: DR. HANSELL QUESADA CARVAJAL.
Especialista de 1er y 2do Grado en Gastroenterología.
Máster en Enfermedades Infecciosas.
Profesor Auxiliar
J´de Servicio
TEMA: SÍNDROME DIARREICO

2. Concepto
Generalmente se define el término de diarrea por la consistencia
suave o líquida de las deposiciones, lo cual es válido puesto que
existe un aumento del agua libre no retenida por las heces. No
obstante debe considerarse igualmente aquellos episodios de
más de 3 deposiciones al día o de gran volumen (se considera
normal hasta 200g/día), ambas independientemente de la
consistencia.
Descartar condiciones similares pero con volumen heces
<200g/día:
-Pseudodiarrea (Síndrome Intestino Irritable, proctitis)
-Incontinencia Fecal (trastornos neuromusculares, anorrectales)

3. Clasificación
Según el tiempo de evolución:
– agudas (< 7 días)
– agudas prolongadas (7 - 14 días)
– persistentes (> 14 días)
– crónicas (> 4 semanas)
Según características:
– líquida o acuosa (osmótica o secretora)
– inflamatoria
– grasa
Según el patrón predominante:
– alto (con / sin signos de malabsorción)
– bajo

4. Mecanismos fisiopatológicos
• Secretores (inhibición absortiva o secreción excesiva de iones)
– infecciosa, laxantes, fármacos, tóxicos, celiaquía, sobrecrecimiento
bacteriano, adenoma velloso del colon sigmoide (>4cm), gastrinoma,
tumor carcinoide, etc
• Osmóticos (solutos no obsorbibles en luz intestinal)
– laxantes (Mg, PO4, SO4), déficit disacaridasas, sustancias no
absorbibles (sorbitol, lactulosa, polietilenglicol), etc
• Inflamatorios (exudado de pus, moco, sangre y proteínas)
– colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn, colitis microscópica, infecciosas,
colitis isquémica, colitis actínica, etc
• Alteraciones de la motilidad
– ttnos tiroideos, procinéticos, vagotomías, diabetes mellitus, etc
suelen ser multifactoriales…

5. Diarrea Secretora
• Persiste a pesar del ayuno >48-72h
• Generalmente volumen > 1L/d
• Brecha osmótica (Osm Fecal – GAP)
– 290 - 2([Na+] + [K+]) = < 50 mOsm/Kg
• pH Fecal variable
– (en dependencia si existe o no fermentación
bacteriana asociada en patrones multifactoriales)

6. Diarrea Osmótica
• Cesa con la ayuna o al retirar el soluto
causante
• Generalmente volumen < 1L/d
• Brecha osmótica (Osm Fecal – GAP)
– 290 - 2([Na+] + [K+]) = > 50 mOsm/Kg
(generalmente >125-175mOsm/Kg)
• pH Fecal < 5

7. Diarrea Exudativa
• Volumen variable según la profundidad y
extensión superficial de las lesiones.
• Brecha osmótica variable, si existen grandes
áreas afectadas que impiden la correcta
absorción de iones, solutos y agua será menor,
pero nunca < 50 mOsm/Kg
• pH Fecal variable

8. Diarrea Motora
• Volumen variable, dependiendo de múltiples
factores como la dieta, área afectada y la
intensidad de su causa.
• Brecha osmótica variable, en dependencia de
los efectos secundarios que puedan aparecer
(pérdidas excesivas de iones en la
hipermotilidad, sobrecrecimiento bacteriano
en la hipomotilidad)
• pH Fecal variable

9. Síntomas y signos cardinales
• Sangramiento fecal (visible u oculto)
• Deposiciones de presentación nocturna
• Marcada urgencia para defecar
• Número de deposiciones diarias > 5
• Incontinencia fecal asociada (principalmente si no
existe sensación de defecación urgente)
• Pérdida de peso
más aún ante la presencia simultánea de 2 o
más de estos…
asociados con la causa orgánica…

10. Etiología
• Colónica
– Infecciosas (salmonella, shiguella, amebiasis, CMV,
etc)
– Neoplasia del colon (CCR, linfoma, adenoma
velloso)
– Enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa
– Colitis microscópica
– Diverticulitis
– Colitis seudomembranosa
– Colitis isquémica
– Colitis actínica

11. Etiología
• Intestino delgado
– Infecciones (giardiasis, enfermedad de Whipple, Tb, CMV,
VHS, etc)
– Déficit de disacaridasas
– Enfermedad celiaca
– Enfermedad de Crohn
– Malabsorción de ácidos biliares
– Sobrecrecimiento bacteriano
– Síndrome de intestino corto
– Isquemia mesentérica
– Enteritis por radiación
– Linfoma
– Otras enteropatías como sprue tropical, amiloidosis,
linfangiectasia intestinal, enteropatía por VIH.

12. Etiología
• Pancreática
– Pancreatitis crónica
– Carcinoma pancreático
– Fibrosis quística
• Endocrinas
– Hipertiroidismo - Hipotiroidismo
– Diabetes mellitus
– Hipoparatiroidismo
– Enfermedad de Addison
– Tumores secretores de hormonas (VIPoma, Síndrome de
Zollinger-Ellison (gastrinoma), carcinoide)

13. Etiología
• Otras
– Diarrea facticia (bulimia, Síndrome de Munchausen,
contaminación con orina)
– Causas quirúrgicas (resecciones intestinales, fístulas internas,
etc)
– Fármacos (laxantes, abuso antibióticos, anticancerosos,
antiácidos Mg, IBP, Anti-H2, teofilina)
– Alcohol
– Neuropatía autonómica
– Trastornos hipersecretores gástricos (Úlcera duodenal, Síndrome
de retención antral, hipertensión intracraneal, hiperplasia de las
células G antrales, Hipersecreción basal idiopática)
– Trastornos Hiposecretores gástricos (Gastritis crónica atrófica o
activa superficial, úlcera gástrica, neoplasias gástricas,
resecciones gástricas, vagotomías)

14. Interrogatorio
• Establecimiento y duración de los síntomas
• Antecedentes personales (infancia y adolescencia) o familiares de
enfermedades gastrointestinales o sistémicas
• Presentación nocturna (organicidad), relación con el ayuno o con
grupo de alimentos específicos
• Historia de estancia o viaje a zona endémica (Giardiasis, sprue
tropical)
• Presencia de sangre en las heces (EII), grasa (esteatorrea) o acuosa

15. Interrogatorio
• Presencia de dolor abdominal relacionado con la diarrea, con el
acto de defecar o la ingestión de alimentos (isquemia intestinal)
• Relación o presencia de otros síntomas (episodios de
enrojecimiento cutáneo, artralgias, fiebre, aftas bucales, etc)
• Pérdida de peso (malabsorción, organicidad, enfermedades
sistémicas, etc)
• Ingestión de medicamentos, laxantes, hábitos tóxicos (drogas,
alcohol, etc)
• Cirugías intestinales previas

16. Examen físico
• Piel (palidez, abscesos, fístulas, eritema perianal, eczema, aftas bucales)
• Linfoadenopatías, edemas, hepatoesplenomegalia,
• Buscar signos extraintestinales de enfermedades sistémicas:
– Piel y faneras: hiper e hipotiroidismo, hipoparatiroidismo, dermatitis
herpetiforme (relacionada con la celiaquía), Enfermedad de Addison,
mastocitosis, EII, tumor carcinoide, etc.
– Exoftalmos: hipertiroidismo.
– SOMA: signos de artritis, dedos en palillos de tambor, etc.
• Evaluar repercusión sistémica de la enfermedad en curso: deshidratación,
signos de malabsorción y depleción (coiloniquia, leuconiquia, pelo
quebradizo), etc.

17. Estudios de sangre
• Hemograma completo, perfiles hepáticos y renales,
lipidograma, glicemia, amilasa sérica, proteínas
totales, albúmina sérica, VIH, ionograma, hormonas
tiroideas, inmunoglobulinas, estudios serológicos
para celiaquía.
• Test de Tolerancia a la Lactosa (TTL): medidor
indirecto de la lactasa intestinal. Poco sensible pero
simple de realizar.

18. Estudio de las heces
• Características de las heces: al presentarse voluminosas,
pálidas y grasosas, sugiere esteatorrea, mientras que la
observación de mucus y sangre, expresan colitis (infecciosa,
alérgica o EII). Las heces fétidas, pálidas, flotantes o con restos
de alimentos sugieren malabsorción.
• Estudio en fresco: permite determinar la posible presencia de
huevos, quistes y parásitos adultos, por ejemplo Giardiasis,
Cryptosporidium, Ameba, etc.
• Leucocitos en heces: sugiere inflamación con una sensibilidad
70% y especificidad del 50% (EII, colitis infecciosa, colitis
microscópica)

19. Estudio de las heces
 Grasa fecal cuantitativa Van de Kamer (gold standard) y Esteatócrito o
cualitativa Tinción de Sudán III (útil para esteatorrea moderada y severa):
predice en un 90% esteatorrea. La presencia de grasas en heces no
siempre significa malabsorción. En pacientes saludables con una diarrea
acuosa inducida, puede demostrarse hasta 14gr de grasa fecal en 24h,
mientras que en la verdadera esteatorrea su valor excede los 14 y 20gr en
igual período, según diferentes estudios.
 Electrolitos fecales: muy útil para calcular la Brecha osmótica = 290 -
2([Na+] + [K+]), siendo < 50 mOsm/kg en la diarrea secretora, mientras
que en la osmótica su valor es > 50 mOsm/kg (generalmente supera los
125-175 mOsm/kg). Esto significa que en la diarrea secretora los
electrólitos fecales juegan un papel importante en la osmolaridad fecal,
mientras que en la osmótica son otros factores los que influyen sobre esta.
Un valor negativo sugiere fuertemente el consumo de aniones
polivalentes poco absorbibles (fosfato y sulfato)

20. Estudio de las heces
• pH del agua fecal: un pH fecal < 5 con gap > 50 mOsm/kg,
indica como probable causa la fermentación de discaridasas
por bacterias del colon, que produce residuos ácidos que
reducen el pH fecal. Este patrón indica deficiencia de
disacaridasas.
• Estudios enzimáticos: importantes y muy orientadores ante su
positividad, como por ejemplo la elastasa fecal para la
insuficiencia pancreática exocrina, y la α1-antitripsina para las
enteropatías perdedoras de proteínas. Recordar no obstante
que existen otros factores que pueden resultar en falsos
positivos muchas de estas pruebas.

21. Estudios del contenido intestinal
• Frotis y Aspirado Duodenal: útil en la determinación de
parasitismo intestinal, características del contenido biliar,
celularidad libre en muestra y estudio de la flora existente en
dicha zona. El aspirado duodenal constituye el gold standard
para el diagnóstico del sobrecrecimiento bacteriano intestinal
(> 106 bacterias por cultivo)

22. Estudios histológicos
• Biopsia intestinal directa: método ideal durante los
procederes endoscópicos actuales (Endoscopia
digestiva superior, enteroscopia de doble balón,
ileocolonoscopia).
• Biopsia intestinal indirecta (yeyuno) con Cápsula de
Crosby: método empleado actualmente si las
muestras de duodeno distal tomadas por endoscopia
digestiva superior no son concluyentes.

23. Estudios endoscópicos
• Endoscopia Digestiva Superior, con biopsia de
duodeno distal, frotis y aspirado duodenal / yeyunal.
• Rectosigmoidoscopia / Ileocolonoscopia con biopsia.
• Enteroscopia de doble balón anterógrada /
retrógrada, con biopsia intestinal, frotis y aspirado,
etc.

24. Estudios microbiológicos
• Útiles para definir etiología no precisada por
métodos anteriormente empleados.
• Útiles para definir tratamientos específicos.
• Útiles para determinar, luego de realizar aspirado
intestinal y su cultivo, la presencia de
sobrecrecimiento bacteriano específico.

25. Estudios Radiológicos
• Radiología de Abdomen: el cual puede mostrar signos de
obstrucción, dilatación de asas, etc. Apoyado con contraste
baritado o hidrosoluble simple y de doble contraste, su
utilidad aumenta ya que permite además definir mejor la
anatomía intestinal, aspecto de la mucosa, la presencia de
pinzamientos, torsiones, fístulas, y el tiempo del tránsito.
• Ultrasonografía abdominal: permite sospechar EII ante signos
de engrosamiento de asas, causas extraintestinales como
hepáticas, biliares, pancreáticas, etc.
• TAC y RM: su indicación es más específica, puesto que permite
detallar entidades sospechadas, como por ejemplo estudio de
las vías biliares y páncreas, extensión transmural y extramural
de los procesos inflamatorios de la enfermedad de Crohn, etc.

26. Funcionales manométricos
• Existen estudios manométricos antro-duodenales y
colónicos, que definen trastornos motores que
involucran el factor motilidad en la génesis de un
proceso diarreico crónico.

27. Otros estudios
• Hidrógeno espirado: estudio que indirectamente puede
determinar malabsorción a varios carbohidratos, teniendo en
cuenta la teoría que no existe otra fuente de gas hidrógeno en
el cuerpo humano que no sea la producida por el
metabolismo de los carbohidratos no absorbidos, por las
bacterias de la flora intestinal. Se estudia el carbohidrato
específico y si luego de su ingestión se obtienen más de 20
ppm por encima de su valor normal, se considera positivo. En
el caso de la glucosa y la lactulosa, su positividad puede
también demostrar un síndrome de sobrecrecimiento
bacteriano.

28. Otros estudios
• Si existe malabsorción, deben realizarse estudios más
específicos para determinar hierro sérico, vitamina
B12, ácido fólico, vitaminas A, D y E, así como de
coagulación (vitamina K). Su utilidad está basada no
solamente en orientar hacia el área, extensión y/o
función afectada en la digestión/absorción y
profundizar en este sentido el estudio, sino también
en la pronta recuperación de los daños provocados
por el déficit de los mismos sobre la mucosa
intestinal y el organismo en general.

29. Otros estudios
• Prueba de la D-Xilosa: pentosa absorbible por el intestino
proximal de forma pasiva, por lo que su absorción normal
descartaría enfermedad difusa del intestino (orientaría hacia
trastornos del páncreas exocrino o trastorno hepatobiliar) y su
defecto indicaría enteropatía difusa del mismo. No es útil en
lesiones del intestino distal (íleon) y es dudable si existe
sobrecrecimiento bacteriano por su metabolismo
intraluminal.
• Cuantificación en orina del ácido 5-hidroxiindolacético: para el
diagnóstico de tumores carcinoides.

30. Importante
No se justifica la no realización de un estudio de
heces frescas ante la presencia de diarreas > 24-
48h cuando no existe causa evidente.
La presencia de parasitismo intestinal no significa
que sea precisamente la causa principal del
cuadro diarreico, mucho menos su perpetuidad
en cuadros crónicos. Su evaluación debe ser
excluyente.
«Todo parasitismo persistente es consecuencia y no
causa de la base de los síntomas del paciente.»