(2015 11-10)estilos de vida y arte(doc)

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ESTILOS
DE VIDA
Y
ARTE
AUTORAS: RAQUEL LABAT PONSA
ALMUDENA MARCO IBÁÑEZ
C.S. TORRERO-LA PAZ
FECHA: 10 NOVIEMBRE 2015

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ÍNDICE:
d
1. Introducción………………………………………….Pág. 2
2. Higiene pública………………………………………Pág. 3
3. Exposición solar: Melanoma………………………...Pág. 6
4. Artrosis y lumbalgia…………………………………Pág. 8
5. Alimentación:
a. Obesidad………………………………………Pág. 12
b. Diabetes Mellitus tipo 2………………………Pág. 17
c. Hiperuricemia…………………………………Pág. 19
d. Anorexia………………………………………Pág. 21
6. Tóxicos:
a. Tabaco……………………………………………Pág. 23
b. Alcohol…………………………………………...Pág. 24
7. Bibliografía………………………………………….Pág. 28

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1. INTRODUCCIÓN:
“La buena salud añade vida a los años” fue el lema oficial del Día Mundial de la Salud
de 2012 y hace referencia a la importancia de preservar nuestro bienestar físico, mental
y social para que el inevitable envejecimiento se acompañe de una adecuada calidad de
vida.
La OMS señala como principales factores de riesgo para la salud el alcohol, la
hiperglucemia, la hipertensión, el colesterol, la insuficiente actividad física, el
sobrepeso/obesidad y el tabaquismo. El Médico de Atención Primaria tiene un papel
fundamental en la detección, abordaje y seguimiento de los hábitos nocivos de sus
pacientes, siendo competencia suya asesorarles en el proceso de cambio y reforzarlo
cuando lo consigan, tal es el caso de seguir una dieta saludable, realizar ejercicio físico
y evitar los tóxicos.
Ya en 1974 en el Informe Lalonde se cita el efecto relativo de los determinantes de la
salud en la población, correspondiendo un 32% al estilo de vida, otro 32% al medio
ambiente, un 22% al sistema sanitario y un 14% a la biología humana, sin embargo sólo
el 3% del dinero público destinado a la salud se invertía en modificaciones del estilo de
vida, responsables del 43% de la mortalidad.
En base a datos del año 2013, en España la esperanza de vida al nacer se situaba entre
los 80/86 años, con un gasto total en salud por habitante de 2.846 dólares, lo que supone
el 8.9% del PIB. Respecto a los principales factores de riesgo señalados por la OMS, la
prevalencia en España, respecto a la media mundial, es superior en hiperglucemia,
obesidad y tabaquismo femenino, lo que contribuye a la permanencia de la etiología
cardiovascular como principal causa de muerte.
A lo largo de la historia las obras de arte han sido instrumentos útiles para documentar
los avances de la sociedad, sus hábitos y costumbres. El arte rupestre retrata personajes
delgados, resultado de la escasez de alimento y las duras condiciones de vida, mientras
que la rubicundez de las venus era símbolo de fecundidad.
En Grecia el cuidado del cuerpo humano era el objetivo de la dieta sana, concepto que
englobaba un conjunto de reglas de alimentación, ejercicio, actividad profesional,
adaptación a las particularidades del entorno y costumbres sociales, que sustentaban su
manera de vivir, considerando claves la moderación y la cultivación conjunta de la
mente.
Para los romanos la higiene y la salud pública eran dos de sus prioridades, siendo
motivo de reunión social y de ocio, mientras que en la Edad Media fue determinante la
influencia de la religión y la alta mortandad que ocasionó la peste negra, que los artistas
retrataban como esqueletos y banalizó la influencia de las cosas terrenas, como la
riqueza, en la salud.
En el Renacimiento se cultivó la exactitud y el detallismo en los retratos, reflejando las
enfermedades en toda su crudeza, pasando a imponerse en el siglo XVII una estética
realista, reflejada por ejemplo por Rubens en dioses y ninfas mitológicas con curvas
generosas que honraban el ideal de belleza de la época y la abundancia de recursos de la
naturaleza.

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En el siglo XVIII aparece la crítica hacia el trato de ciertos enfermos, como los
mentales, y la representación de las consecuencias de los hábitos en la salud, que
contrastó en el siglo XIX con la perspectiva teatral y de intersección entre el dolor físico
y el emocional que imperaba entonces.
Ya en el siglo XX la influencia de las nuevas tecnologías y los medios de comunicación
ha conllevado un radical cambio en el modelo estético que regía en la antigüedad,
siendo las continuas modificaciones en los dictados de la moda los que marcan el ritmo
actual.
2. HIGIENE PÚBLICA:
La higiene pública hace referencia a los cuidados, prácticas o técnicas utilizados para la
conservación de la salud y la prevención de enfermedades en un grupo de individuos.
Las epidemias, las pestes, la degeneración física y la corrupción moral han concienciado
a lo largo de la historia a pueblos y Gobiernos que aquellas calamidades eran
ocasionadas por una falta de higiene y que se debía actuar para prevenirlas o
erradicarlas.
La prevención sanitaria se basa en cuatro niveles:
1) Prevención primaria: Cuando se actúa en el periodo prepatogénico, donde es de
suma relevancia la educación sanitaria (campañas antitabaco, vacunación,
prevención de accidentes, evitar contagios con mascarillas, uso de guantes o
lavado de manos…). Se trata de promover la salud entre nuestros pacientes para
evitar el desarrollo de la enfermedad. En esta sesión nos vamos a centrar en la
utilización de mascarilla y del lavado de manos.
2) Prevención secundaria: Cuando se actúa en el periodo patogénico precoz para
detectar precozmente la enfermedad: Cribado o screening.
3) Prevención terciaria: Cuando la patología está establecida y se quieren evitar
complicaciones, por ejemplo, en un paciente EPOC, animarle a que deje de
fumar.
4) Prevención cuaternaria: Evitar el ensañamiento terapéutico para evitar daños.
La peste de Azoth (1630-1631) << Nicolas Poussin>>:
Representación en un marco de arquitectura clásica
tomada de la descripción de Manzoni sobre la peste que
asoló Milán en 1630. Es una enfermedad
infectocontagiosa causada por la bacteria Yersinia pestis.
El principal vector de la enfermedad es la pulga de la rata
(Xenopsylla cheopis), dando lugar a la peste bubónica.
Otro tipo de contagios: mordedura o arañazos de gatos y
otros carnívoros, ingestión de animales muertos,
manipulación de cadáveres de animales infectados, o
inhalación de bacterias en caso de la forma neumónica
humana (peste dímica). La transmisión podría haberse
evitado con mascarillas, lavado de manos y evitando el
contacto con determinados animales o cadáveres
infestados.

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COMORBILIDADES:
- Con el lavado de manos podemos prevenir variadas enfermedades como
gastroenteritis víricas, hepatitis A y E, síndrome mano-pie-boca, shigelosis,
giardiasis, etc.
- Con el uso de mascarillas se pueden prevenir enfermedades de transmisión
respiratoria como neumonía por Neumococo, tuberculosis, faringitis, difteria,
tosferina, varicela, rubéola, sarampión, catarro de vías altas…
MANEJO EN ATENCIÓN PRIMARIA:
 Consejos para evitar el contagio:
1) Lavado de manos:
 Con agua y jabón:
¿Cuándo utilizar este producto? Cuando las manos se vean sucias,
después de ir al baño o antes de comer o preparar alimentos.
Procedimiento:
1. Poner las manos bajo el grifo y humedecerlas con agua tibia.
Cerrar la llave enseguida.
2. Aplicar un jabón de manos de excelente calidad de preferencia
líquido una cantidad equivalente al tamaño de una moneda de
veinte céntimos
3. Frotar las manos hasta hacer espuma y seguir con muñecas, dedos
y uñas durante 20 segundos.
4. Seguir frotando las manos durante 15 segundos.
5. Nuevamente abrir el grifo y enjuagar muy bien con agua
corriente.
6. Secarse bien con una toalla a poder ser de papel. Luego se tiene
que cerrar la llave del gripo con la misma toalla de papel
 Cómo desinfectante a base de alcohol:
¿Cuándo utilizar este producto? Cuando las manos no se vean sucias o
cuando no haya agua y jabón.
Procedimiento:
1. Seguir las instrucciones del envase para saber qué cantidad usar.
2. Frotar el desinfectante por las manos y posteriormente abarcando
dedos.
3. Seguir frotando hasta que se sequen. Si se aplica la cantidad
adecuada tardan unos 15 segundos en secarse.
4. No enjaguarse con agua ni secarse con una toalla.
La higiene de manos se debe practicar en las siguientes situaciones:
 Antes de preparar o comer alimentos.
 Antes de tocarse los ojos, la nariz o la boca.
 Antes y después de tocar o cambiar los vendajes o gasas de una herida.
 Después de ir al baño.
 Después de sonarse la nariz, toser o estornudar.
 Tras tocar superficies de hospital como barandas de camas, mesitas, perillas de
las puertas, teléfonos o aparatos de control y antes de explorar a un paciente.

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2) Uso de mascarilla:
Si se utilizan mascarillas, es esencial usarlas y desecharlas adecuadamente para evitar
que sean ineficaces y que su uso incorrecto agrave el riesgo de contagio.
La información siguiente sobre la utilización correcta de las mascarillas se ha obtenido
de la práctica en las instalaciones de atención médica
 Asegurarse de que cubre la boca y nariz, y anudarla firmemente para reducir al
mínimo la separación entre la mascarilla y la cara.
 Mientras se esté utilizando, evitar tocarla: siempre que se toque una mascarilla
usada, por ejemplo para quitársela o lavarla, se tiene que limpiar las manos
lavándolas con agua y jabón o frotándolas con un pañuelito empapado en
alcohol.
 En cuanto la mascarilla esté húmeda, sustituirla por otra limpia y seca
 No reutilizar las mascarillas de un solo uso.
Aunque en ocasiones se utilizan otros medios de protección (por ejemplo, tapabocas de
tela, pañuelos, mascarillas de papel, o mordazas que cubren la nariz y la boca), no se
dispone de información suficiente sobre su efectividad y además deberían utilizarse una
sola vez o, si se trata de mascarillas de tela, limpiarlas bien después de utilizadas (por
ejemplo, lavándolas con detergente de lavadora a temperatura normal). Se tiene que
lavar las manos nada más quitarse la mascarilla y tras abandonar al enfermo.
Es importante tener presente que, en un entorno público, las medidas siguientes pueden
ser más importantes que el uso de una mascarilla para evitar la transmisión de las
infecciones respiratorias.
Personas en buen estado de salud:
 Mantenerse a no menos de un metro de toda persona con síntomas gripales y
abstenerse de tocarse la boca y la nariz;
 Limpiar las manos frecuentemente, lavándolas con jabón y agua o frotándolas
con un pañuelito empapado en alcohol, especialmente si van a estar en contacto
con la boca o la nariz, o con superficies posiblemente contaminadas
 Permanecer el menor tiempo posible cerca de personas que pudieran estar
enfermas
 Permanecer el menor tiempo posible en lugares muy concurridos
 Mejorar la renovación del aire en el hogar, abriendo las ventanas todo cuanto sea
posible
 Manejo en Atención Primaria:
En atención primaria es de suma importancia promover unas medidas y unas pautas a
seguir por sus pacientes y también a sus compañeros en el ámbito sanitario para evitar el
contagio y consecuente propagación de enfermedades. Es importante que el paciente
conozca el manejo de dichas medidas y es labor del profesional sanitario darlas a
conocer y asegurarse de su correcto manejo.
Es por ello que debe existir una correcta educación sanitaria tanto en consultas como en
la promulgación de información en centros sanitarios a través de trípticos o carteles así
como en talleres colectivos en colegios o locales municipales o en medios de
comunicación para explicar la correcta realización de las dos medidas anteriormente
explicadas, entre otras.

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Como profesionales debemos informar a nuestros pacientes y asegurarnos durante la
entrevista clínica de que conocen estas directrices y las aplican bien, advirtiéndoles
acerca de los riesgos y las ventajas de su utilización en su vida diaria y en el ámbito
sanitario.
3.EXPOSICIÓN SOLAR: MELANOMA:
El melanoma es una neoplasia maligna derivada de los melanocitos, de mortalidad muy
elevada si la lesión no es diagnosticada precozmente. Su incidencia es de 3-5 casos por
cada 100.000 habitantes en los países mediterráneos y 12-20 en países nórdicos y
actualmente en aumento. La tasa de mortalidad es de 2-3 muertes por cada 100.000
habitantes, variando según la geografía y el sexo, siendo más frecuentes en varones.
Todo ello es debido al aumento de la exposición intensa y discontinua a rayos
ultravioletas.
Hay otros factores de riesgo tales como la historia familiar o personal de melanoma
maligno, síndrome de nevus displásico, piel, cabellos u ojos claros, fácil tendencia a la
quemadura y dificultad para la pigmentación o las quemaduras solares ampollosas y
dolorosas especialmente en la infancia.
Las principales poblaciones diana son personas que por su profesión están expuestos
crónicamente al sol (agricultores, albañiles, marinos), adolescentes y adultos jóvenes,
entre los que se considera que estar moreno es saludable y se asocia a un modelo de
belleza, de “éxito” y de estatus social elevado, y a los niños, dado que es la época de la
vida en que más se toma el sol en períodos de ocio.
COMORBILIDADES:
 Lentigo maligno melanoma: Cuando aparece un pápulonódulo sobre un LM se
ha desarrollado un melanoma invasor. Su pronóstico depende de la profundidad.
 Melanoma maligno de extensión superficial: Placa pigmentada que se extiende
lateralmente en superficie en forma de mancha de aceite (fase de crecimiento
radial). Si se deja evolucionar, al cabo de unos meses se desarrolla en su interior
un papulonódulo (fase de crecimiento vertical).
 Melanoma Maligno Nodular: Se presenta en forma de nódulo liso o ulcerado, de
color negro, negro-azulado, o eritematoso con trazas de marrón o negro. Dado
que se caracteriza por crecimiento vertical desde el inicio, en profundidad al
mismo tiempo que en superficie, es un tipo de melanoma de muy mal
pronóstico.
 Melanoma lentiginoso acral: Es el que aparece a nivel de la planta de los pies o
bajo las uñas. Suele tener mal pronóstico.
El quitasol (1777) <<Francisco de Goya>>: Representa a
una muchacha sentada en un ribazo; a su lado un
muchacho en pie haciéndole sombra con un quitasol
aludiendo a la prevención primaria para evitar la
aparición de lesiones cutáneas.

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 Consejos para la prevención primaria de lesiones cutáneas:
Dado que la fotosensibilidad cutánea es consecuencia de la exposición a la luz solar, se
deduce que al evitar el sol se eliminarían estos trastornos. Por desgracia, las presiones
sociales hacen impracticable esta alternativa para la mayoría de las personas, lo que ha
llevado a buscar otras soluciones mejores para la foto protección.
Otras formas de foto protección son las ropas y los filtros solares. Las prendas de tejido
muy cerrado proporcionan una notable protección, sin importar su color. Los sombreros
de ala ancha, las mangas largas y los pantalones reducen la exposición directa.
Los filtros solares se consideran ahora fármacos de venta libre (sin prescripción) y sus
ingredientes se adscriben a la categoría I de la Food and Drug Administration (FDA), de
Estados Unidos, es decir, productos inocuos y eficaces que se han evaluado en una
monografía.
Puede lograrse un cierto grado de foto protección si se reduce el tiempo de exposición
durante el día. Dado que la gran parte de la exposición solar total en la vida de una
persona suele producirse antes de los 18 años de edad, es importante educar a los padres
y a los niños pequeños acerca de los riesgos de la luz solar. Es suficiente con eliminar la
exposición en las horas del mediodía para reducir en forma sustancial la exposición a
luz UV-B.
Los mensajes de las campañas deben reforzarse en la entrevista, durante la cual se
advierte a los pacientes sobre las consecuencias a largo plazo de la exposición crónica al
sol y de los beneficios del uso regular de foto protectores.
 Detección en Atención Primaria:
La malignización de nevus adquiridos comunes es excepcional por lo que debemos
identificar nevus displásicos y melanomas es sus fases más tempranas.
Respecto a la anamnesis y exploración física, se han intentado definir unos rasgos
clínicos que orienten hacia la vigilancia, derivación al servicio de dermatología o
extirpación de una lesión melanocítica: La regla del abecedario: A-B-C-D-E. La letra A:
Asimetría de bordes. La B: Bordes mal definidos o irregulares. La C: Color cambiante,
tonos más oscuros y rojizos. La D: Cambios en el diámetro. La E es nombrada como
eventos que pueden ocurrir en el seno de la lesión melanocítica, como por ejemplo,
elevación de la superficie.
Esta regla debe ser comentada a los pacientes con múltiples nevus para su
autoevaluación bianual, recomendándoles que acudan a la visita en caso de notar
cualquier cambio y recordándoles que deben acudir a control dermatológico 1 o 2 veces
al año.
También existen signos de alarma ante los que debe plantearse una actuación inmediata,
como son exudación, ulceración, hemorragia, picor o dolor y presencia de adenopatías
regionales.

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4.ARTROSIS y LUMBALGIA:
4.1 ARTROSIS:
Se define como un proceso degenerativo articular, consecuencia de trastornos
mecánicos y biológicos que desestabilizan el equilibrio entre la síntesis y la degradación
del cartílago articular, estimulando el crecimiento del hueso subcondral y con la
presencia de sinovitis crónica. Actualmente se considera a la articulación como una
unidad funcional que integra diferentes tejidos, principalmente el cartílago, la sinovial y
el hueso subcondral, todos ellos implicados en la patogenia de la enfermedad.
Es la artropatía más frecuente en los países industrializados. Las enfermedades
reumáticas producen el 34% de las incapacidades permanentes. Representan la tercera
causa de incapacidad tanto temporal como permanente. Las enfermedades del aparato
locomotor y del tejido conjuntivo suponen, aproximadamente, un 10% del total de las
consultas de atención primaria, casi el 50% de éstas por artrosis.
Se han descrito diferentes factores de riesgo relacionados con su aparición: los generales
no modificables: Edad (es el más importante para la progresión de la enfermedad), sexo
(existe mayor prevalencia en el sexo femenino) y genética, los generales modificables:
Obesidad y factores hormonales (déficit estrogénico), y los locales: anomalías
articulares previas y sobrecarga articular, mientras que entre los principales factores
relacionados con su progresión destacan los defectos de alineación articular y la artrosis
generalizada.
Los problemas más frecuentes en la población mayor son: La presencia de
dolor/malestar y los problemas de movilidad.
COMORBILIDADES:
Hay estudios que han llegado a la conclusión de que más del 50% de los pacientes
diagnosticados de artrosis también tienen hipertensión arterial y casi el 20% diabetes
tipo 2, en el momento del diagnóstico. También se ha visto que la proporción de
pacientes afectados por estas enfermedades, es aún mayor entre los que toman fármacos
antiinflamatorios o inhibidores de la COX-2, puesto que tienen un potencial efecto
sobre el riesgo cardiovascular
Pongamos un ejemplo: los pacientes con artrosis de rodilla avanzada tienden a caminar
menos y a realizar poco ejercicio. Este sedentarismo aumenta el riesgo de padecer
hipertensión, niveles elevados de azúcar, colesterol u obesidad, entre otras.
Vieja friendo huevos (1618) << Diego Velázquez>>:
En este cuadro, la vieja presenta una tumoración en la
base del pulgar izquierdo por artrosis de la
articulación carpo metacarpiana, rizartrosis.
Queremos representar la edad como el principal
factor de riesgo de progresión de la enfermedad y su
mayor prevalencia en mujeres.

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Sufrir estas afecciones, a su vez, hace que la artrosis empeore o evolucione más rápido
(en el caso del aumento de peso es conocido que se provoca una mayor carga en las
articulaciones).
Los objetivos generales que se buscan con el tratamiento de la artrosis son: modificar la
sintomatología (aliviar el dolor, reducir la inflamación y mejorar la capacidad
funcional), retrasar la evolución de la enfermedad y seguridad en las intervenciones.
En esta revisión nos centraremos en el tratamiento no farmacológico que no es curativo
pero que ayuda a disminuir el dolor y a mejorar la funcionalidad.
 Modificación del estilo de vida:
- Dieta equilibrada, evitando el sobrepeso: pérdida del 5% del peso o unos 6 kg
- Hacer ejercicio tres veces a la semana 20-40 min: aeróbico, isométrico. , así
como fortalecer el cuádriceps, ejercicios en el agua, Taichí, etc.
- Calor superficial (durante 20 minutos, 40ºC, 3-4 veces/día para aliviar el dolor)
o profundo (ultrasonidos), o frío (si hay inflamación, en reagudizaciones).
Acudir a un balneario para aliviar el dolor y relajar las contracturas.
- Postura adecuada: evitar bipedestación mucho tiempo o mantener la misma
postura. Dormir en cama dura. Sentarse en sillas altas con respaldo, evitar
sillones bajos o hundidos.
- Evitar sobrecargar la articulación (no caminar cargado, evitar levantar pesos) y
utilizar un calzado adecuado y cómodo.
- Pedir consejo sobre instrumentos de ortopedia para evitar la sobrecarga:
cubiertos, vasos, calzadores, muletas, bastones, andadores, etc.
- Tener actitud positiva: la artrosis es una enfermedad crónica que precisa unos
cuidados adecuados. Desconfiar de los “remedios milagrosos” y confiar en su
propia capacidad de mejorar la salud de sus huesos y articulaciones.
 Manejo en la consulta Atención Primaria:
1. Anamnesis: Inicio insidioso. Dolor mecánico. Rigidez matutina ˂a 30 min.
2. Exploración física: Movilidad y palpación articular. Presencia de derrame
articular y atrofias musculares. Posible quiste poplíteo en fases avanzadas.
3. Exploraciones complementarias: Radiografía simple. El grado de afectación se
evalúa con la escala de Kellgran y Lawrence: 4 grados (desde dudoso
pinzamiento - grado 1- a esclerosis graves y luxaciones con abundantes
osteofitos -grado 4- ).
Otras exploraciones complementarias para diagnóstico diferencial: Análisis
sanguíneo (FR, VSG) o análisis de líquidos sinovial si precisa (en artrosis,
líquido claro, viscoso, <2000 leucocitos
4. Tratamiento no farmacológico: Los consejos anteriormente mencionados.
5. Tratamiento farmacológico.
6. Criterios de derivación: Rehabilitación o fisioterapia (Ejercicios especiales o
necesidad de órtesis o TENS), Reumatología (dudas diagnósticas, infiltraciones,
persistente a pesar del tratamiento), Traumatología (valoración quirúrgica,
alteraciones radiológicas importantes, deformidades graves, limitaciones en la
flexión superiores al 20% o limitaciones en la extensión).

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4.2. LUMBALGIA:
La lumbalgia es el dolor de la columna lumbar, acompañado o no de radiculopatía. Se
considera un problema de salud pública Se clasifica según la duración de su
sintomatología y de su etología.
Según su duración: La lumbalgia aguda es la que remite en 6 semanas. Tiene una
prevalencia del 14,7%. La lumbalgia crónica es la que se prolonga más de 6/12
semanas. Tiene una prevalencia del 7.7%. Diremos que se ha cronificado cuando las
crisis de lumbalgia se prolongan durante un año.
Según su etiología: Existe la lumbalgia específica que es la hace referencia a situaciones
de alarma como fracturas, tumores, infecciones, síndrome radicular grave y progresivo
(exploración física y pruebas positivas) y la inespecífica: Dolor cuya intensidad varía en
función de las posturas y la actividad física y puede asociarse a dolor referido o
irradiado (exploración física y pruebas complementarias negativas).
COMORBILIDADES:
Es importante realizar un buen diagnóstico diferencial de toda la patología asociada al
dolor lumbar teniendo en cuenta que en un 80-90% de los casos tiene un origen
inespecífico. Puede asociarse con:
 Idiopática: Síndrome del esguince crónico.
 Causas específicas:
- Mecánicas: Síndrome compresión de la cola de caballo, estenosis espinal,
Sd.pulposo
- Reumatológicas: EA, Reiter, AR; artropatía psoriásica
- Infecciosas: Osteomielitis infecciosa de columna lumbo sacra, TBC, discitis,
herpes
- Tumores benignos y malignos: Osteoma osteoide, T. células gigantes, MM,
linfoma, metástasis esqueléticas, etc.
- Genéticas: Síndrome de Morquio
- Hematológicas: Mastocitosis, hemoglobinopatías
- Metabólicas: Osteoporosis, hiperparatiroidismo, pituitaria, gota
- Psiquiátricas y neurológicas: Neuropatía, reumatismo psicógeno (depresión)
- Dolor referido: Aneurisma aórtico abdominal, litiasis renal, prostatitis,
endometriosis, Paget óseo, etc.
Las espigadoras (1857) << Jean François Millet>>:
La pintura es famosa por mostrar de una manera
muy humanista la realidad de la sociedad rural
del siglo XIX, mujeres espigando, lo que fue mal
recibido por la clase alta francesa. En esta obra se
observa la postura que adoptan dichas mujeres que
en muchas ocasiones desencadena la lumbalgia.

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- Durante el episodio del dolor: Evitar el reposo en la cama. Mantener el mayor
grado de actividad física diaria posible que permita el dolor. Utilizar analgésicos
(Paracetamol) para disminuir el dolor. Es importante saber que los episodios de
dolor se pueden repetir.
- Cuidados posturales:
1. Al dormir: Procurar dormir de lado con las rodillas flexionadas o boca arriba con una
almohada debajo de las rodillas. Evitar dormir boca abajo. El colchón tiene que tener
consistencias firme y la almohada debe ser baja.
2. Al estar senado: Los pies deben estar apoyados en el suelo y la espalda en el respaldo.
3. Al estar de pie: Si se tiene que estar de pie mucho tiempo, apoyar el pie sobre un
soporte y alternar la posición cada cierto tiempo.
4. Al levantar peso: Flexionar siempre las rodillas y nunca la espalda y para trasportarlo,
llevarlo pegado al cuerpo.
- Actividades recomendadas: La actividad física regular es muy saludable para la
prevención de dolor lumbar. Así, incluso con ciertas molestias, se puede comenzar a
realizar actividad física, como caminar a paso firme, natación, yoga… y un mínimo de
tres días a la semana.
1.Realizar una buena anamnesis: Duración, irradiación del dolor, descartar señales de
alarma ( traumatismo graves o leves en pacientes con osteoporosis, antecedentes de
neoplasias, VIH o inmunodeficiencias, síntomas constitucionales: fiebre, pérdida de
peso, malestar general), toma prolongada de corticoides, dolor del ritmo inflamatorio,
edad >55 años o < 20 años, antecedente de instrumentación de la vía urinaria, paresia de
la extremidad inferior significativas, sospecha del síndrome de la cola de caballo).
Tipo de dolor Inflamatorio o mecánico
Factores desencadenantes, agravantes o
que alivian.
Cómo y cuándo se manifiestan (al
sentarse, flexionarse…)
Dolor localizado, irradiado o referido Selectivo o con proyección metamérica
Detección de alteraciones Sensitivas, motoras o esfinterianas
Factores predictivos de mal pronóstico Situación, laboral, social y psicológica del
enfermo.
2. Exploración física:
-Inspección de la piel para descartar herpes zoster y búsqueda de trastornos posturales
(dismetría, cifosis-escoliosis, hiperlordosis lumbar…).
-Palpación: Descartar espondilolistesis, fractura vertebral o un proceso invasivo,
ciatalgia sobre los puntos de Valleix y para diagnóstico diferencial del dolor lumbar.
-Movilidad: Flexión de tronco (elementos del raquis y alteración discal), maniobra de
Schöber, extensión (estructuras posteriores, articulaciones interapofisarias) o flexión
lateral (articulaciones facetarias homolaterales)
-Diagnóstico diferencial del dolor sacroiliaco y exploración de fuerza y sensibilidad y
motricidad.
-Exploraciones complementarias: no se solicitará ningún estudio radiológico durante las
primeras 6 semanas en ausencia de signos de alerta.

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La radiografía simple de columna lumbar será útil si se sospecha de fractura vertebral.
La RMN es la prueba de elección ante la sospecha de una hernia discal.
3.Tratamiento farmacológico cuando la intensidad del dolor lo requiera.
4.Tratamiento no farmacológico:
-Consejos anteriormente mencionados
-Programas educativos breves: Reforzar la comunicación positiva con el paciente para
desdramatizar la situación, usar manuales de espalda, folletos que fomenten la actividad
y no el sedentarismo, etc.
-Valorar la existencia de factores psicosociales o laborales complejos, para considerar
su abordaje psicoterapéutico: Los factores psicosociales se consideran obstáculos en la
recuperación, que deben ser abordados por los proveedores de atención a la salud.
En los enfermos con espalda dolorosa no es infrecuente la existencia de problemas
psicosomáticos. Numerosos individuos que se quejan de dolores raquídeos de forma
crónica tienen una columna vertebral normal. El tratamiento debe considerar tanto es
aspecto somático como el psíquico, dado que la resistencia a los analgésicos y
antiinflamatorios es habitual.
5.Criterios de derivación:
Traumatología: Para valorar intervención quirúrgica: Ciática (con o sin hernia discal)
que no mejora tras 6 semanas de tratamiento conservador, déficit neurológico, dolor
lumbar crónico que no mejora tras el tratamiento conservador.
Reumatología: En caso de espondiloartropatía inflamatoria.
Urgencias: Si hay paresia o síndrome de la cola de caballo, sospecha de infección,
sospecha o certeza de neoplasia.
5.ALIMENTACIÓN:
5.1. OBESIDAD:
La obesidad es un estado de masa excesiva de tejido adiposo. La obesidad puede
deberse a un aumento del aporte de energía, una disminución del consumo energía o una
combinación de estos dos factores. La acumulación excesiva de grasa corporal es
consecuencia de factores ambientales y genéticos; los factores sociales y las condiciones
económicas también representan influencias importantes.
El aumento reciente en la obesidad se puede atribuir a una combinación del exceso del
consumo calórico y la disminución de la actividad física. Se han planteado razones que
se comprenden poco para asimilar el aumento en la alimentación debido a la
composición dietética, así como la deprivación de sueño y una flora intestinal
desfavorable. La susceptibilidad a la obesidad es de carácter poligénico en su naturaleza
y se considera que entre el 30 y el 50% de la variabilidad en las reservas totales de grasa
es determinado por factores genéticos.
El método que se emplea con más frecuencia para clasificar la categoría de peso y el
riesgo de enfermedad es el índice de masa corporal (BMI), que equivale a
peso/estatura2 en kg/m2. No debe definirse sólo por el peso corporal, ya que algunos
individuos musculosos pueden tener sobrepeso de acuerdo con normas arbitrarias sin
tener una mayor adiposidad.

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Además del exceso de grasa corporal, su distribución constituye un predictor
independiente de riesgo y morbilidad. La localización central o abdominal se relaciona
con más riesgo y su medida más práctica y fiable es perímetro abdominal (PA), que está
validado en la actualidad. Los límites superiores que se aceptan como normales son:
102 cm para el varón y 88 cm para la mujer
La obesidad ha aumentado en forma espectacular en las últimas tres décadas. En 2008
en Estados Unidos, 34% de los adultos >20 años eran obesos (BMI >30) y otro 34%
tuvo sobrepeso (BMI 25 a 30). Lo más alarmante es la misma tendencia entre niños,
donde el 17% de ellos, entre dos y 19 años de edad eran obesos y otro 18% mostro
sobrepeso. Esto ha ocasionado una epidemia de diabetes tipo 2 en niños, una condición
casi nunca antes vista hasta ahora. Tales tendencias de aumento en la obesidad no se han
limitado a la sociedad del Occidente, y además se están observando a nivel mundial.
Clasificación de la
obesidad por la
OMS (según BMI)
Riesgo asociado Riesgo asociado
BMI (kg/m2) Circunferencia cintura
<102/88 >102/88
Normopeso 18,5-24,9 Aumentado
Sobrepeso
(obesidad grado I)
25-29,9 Aumentado Alto
Obesidad Clase I 30-34,9 Alto Muy alto
Obesidad Clase II 35-39,9 Muy alto Muy alto
Obesidad Clase
III
≥40 Extremadamente alto Extremadamente alto
COMORBILIDADES:
El acúmulo graso central se relaciona fisiopatológicamente con el incremento en la
incidencia y/o desarrollo de, entre otras:
 Complicaciones crónicas cardiovasculares (HTA, enfermedad coronaria, IC,
ACV enfermedades arteriales periféricas)
 Metabólicas (DM, resistencia a la insulina, Sd. metabólico, dislipemia, gota)
 Respiratorias (SAOS, aumento de la incidencia de asma), digestivas (litiasis
biliar, RGE, esteatosis hepática)
 Reumáticas (artrosis)
Eugenia Martínez Vallejo “La monstrua” << Juan
Carreño de Miranda>> (1670): Pintó dos cuadros de
esta niña. Tenía 5 años y pesaba cinco arrobas y
veintiuna libras (70 kilos). Tamaña monstruosidad
fue llevaba a la corte de Carlos II para ser exhibida.
Se la representa vestida con traje de fiesta y con
cintas rojas en el pelo. En cada mano sostiene una
manzana, signo de su apetito insaciable. Se cree que
está niña podría ser el primer caso de Síndrome de
Cushing o de Prader-Willi, aunque se desconoce.

14
 Oncológicas (cáncer de esófago, colon, recto, vesícula biliar, próstata, útero,
ovarios, páncreas, endometrio, riñón, mama, leucemia)
 Ginecológicas (metrorragia, amenorrea, infertilidad)
 Dermatológicas (linfedema, celulitis)
 Psiquiátricas (depresión y demencia).
 Modificación del estilo de vida: Consejos para el paciente obeso:
a) Modificaciones dietéticas:
Los cambios dietéticos deben ser graduales y orientarse a conseguir cambios en los
hábitos alimentarios. Se propondrán a partir de un diario nutricional que previamente
elaborará el paciente, valorando lo que es correcto con el propósito de mantenerlo y
afianzarlo; a continuación se consensuarán aquellos cambios que conjuguen la
imprescindible reducción energética con la realización de las actividades normales de
cada día. Reducciones bruscas provocan rechazo y abandono al asociar dieta con pasar
hambre.
A medida que la persona obesa va disminuyendo de peso, se reducen paulatinamente las
calorías de la dieta hasta aproximarse al peso previamente pactado.
Para conseguir adherencia a largo plazo se adoptarán modificaciones dietéticas, “a
medida”, evitando dietas estándar.
La relación entre la frecuencia de comidas y la variación del peso corporal es
inconsistente, sin embargo, las raciones de menor tamaño reducen la ingesta energética.
Desde el punto de vista energético, la restricción de 500 a 1.000 kcal/día respecto a la
dieta habitual, atendiendo a las características de cada paciente, suele ser bien tolerada.
La composición de esta dieta saludable (moderadamente hipocalórica equilibrada)
consta de:
Carbohidratos: 45-55% del total de calorías (> 100mg/día)Evitar
carbhidratos simples.Aporte de fibra diariode 20-40g. Se pueden
conseumirlibremente frutas yvegetales. Según la gravedadde la obesidad
limitar cerebales, legumbes ygranointegral
Grasas:25-35% del total de calorías. < 7% saturada. 15-20% de
monoinsaturados y< 7% de polinsaturados:Aceitesde oliva yvegetales,
frutos secos ypescados
Proteínas: 15-25% del total de calorías:Carnesblancas, limitar la carne roja a
una por semana. Pescadoazul, huevos ylácteos.

15
Estas características (alto contenido en fibra y relativa baja densidad energética) podrían
explicar el efecto protector de la dieta mediterránea sobre la ganancia de peso.
Por último, recomendaremos una ingesta suficiente de agua (1,5-2 L/día), pues
disminuye la densidad de la orina y aumenta la sensación de saciedad. No hay datos
suficientes para recomendar la dieta enriquecida con fibra. Dietas con un contenido
calórico inferior a 1.500 kcal pueden presentar carencias de algunos micronutrientes.
Por internet nuestros pacientes pueden encontrar dietas muy populares como la dieta
Dukan, Atkins, Ornish… pero muchas de ellas carecen de fundamento científico y
suelen ser desiquilibradas nutricionalmente y no enseñan a adquirir hábitos alimentarios
saludables.
La dieta, pesar de su baja adherencia (50-65%), obtienen modestas disminuciones del
peso corporal y, los pacientes que completan un año de seguimiento, consiguen mayor
pérdida de peso y reducción de factores de riesgo cardiovascular. Los hábitos
alimentarios son aprendidos y el obeso reaprenderá su nueva conducta dietética, para
que comer se transforme en una actividad consciente, no automática.
b) Actividad física:
Hay que de buscar estrategias motivadoras que lleven a abandonar estilos de vida
sedentarios, siendo el ejercicio físico moderado un pilar básico del tratamiento integral
para la reducción y mantenimiento del peso a largo plazo, junto con la dieta y el apoyo
psicológico.
La actividad física, cuando combina óptimamente ejercicio aeróbico y de resistencia,
contribuye a dicha pérdida de peso al aumentar el gasto energético, ayuda a controlar el
apetito, contribuye a la pérdida de la masa grasa corporal -al tiempo que conserva la
musculatura- y disminuye los factores de riesgo asociados a la obesidad, la ansiedad y el
estrés.
Se debe potenciar la actividad física cotidiana (como subir escaleras en vez de usar
ascensor, prescindir en lo posible del coche para desplazamientos cortos, pequeños
paseos) en la misma medida que el ejercicio programado en el que se mueven grandes
masas musculares (como andar de prisa, correr, nadar, ciclismo, golf, etc.) al menos
durante tres horas a la semana, controlando la frecuencia cardiaca. Para un paciente
obeso no entrenado, lo ideal sería caminar 5 Km/día (consumo de 100-200 Kcal/día) e ir
aumentando paulatinamente la intensidad y la distancia.
c) Apoyo psicológico y modificaciones conductuales:
Estos pacientes se benefician de intervenciones psicológicas, particularmente de las que
utilizan estrategias conductuales y cognitivo-conductuales. Lograr cambios duraderos
tanto en comportamientos alimentarios incorrectos como en el estilo de vida, obliga al
profesional a indagar el nivel de motivación del paciente. En el momento inicial y luego
periódicamente, estaría indicada una breve consulta motivacional detectando la fase del
proceso del cambio en que se encuentra: 5Rs: Relevante (tiene que decidir si es
importante o no para él la pérdida de peso) Riesgo (Identificar los riesgos de su
obesidad y asumirlos) Recompensa (pequeñas pérdidas de peso, grandes beneficios)
Remover obstáculos (Enfrentarse a sus objeciones). Repetición (Reintentarlo, sabiendo
que no es fácil).

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Una causa habitual del fracaso de los programas de obesidad en los Centros de Salud
radica en la llamada “trampa del experto”: el profesional sanitario dirige todo el proceso
cuando lo más efectivo es centrar el programa en su protagonista: el paciente obeso,
quien decidirá autónomamente el grado y ritmo de su implicación en el tratamiento. El
profesional consensuará con él cambios cooperativos para conseguir una moderada,
realista y sostenida pérdida de peso y fortalecerá su autoestima para evitar el
incumplimiento terapéutico, mediante algún tratamiento conductual que fortalezca un
pensamiento adaptativo de autoeficacia.
* Manejo en la consulta de Atención Primaria:
El abordaje integral se hará con perspectiva multidisciplinaria, considerando
individualmente las estrategias de tratamiento más adecuadas para el paciente. El
tratamiento se basa en las modificaciones dietéticas, la práctica de ejercicio físico y el
apoyo psicológico con terapia conductual (imprescindible para el mantenimiento de los
cambios a largo plazo, por el carácter crónico y multifactorial de la enfermedad).
El objetivo es alcanzar un peso corporal, lo más próximo al normal, para disminuir el
riesgo asociado al exceso de peso, atendiendo a las características de cada paciente Es
aceptable conseguir pequeñas pérdidas pero mantenidas en el tiempo, para mejorar el
riesgo cardiometabólico. Hay que tener en cuenta la repercusión de la pérdida de peso
sobre el organismo.
- Anamnesis y exploración física: Talla, peso, perímetro abdominal y TA.
Estaremos ante obesidad cuando el IMC sea de 30-40, IMC sea > 27 y exista
comorbilidad o cuando existe obesidad central (cintura en hombres >102 o > 88
en mujeres).
- Exploraciones complementarias: Analítica sanguínea completa (Perfil hepático y
renal, marcadores tumorales, hormonas tiroideas, hipofisarias…) para descartar
obesidad secundaria.
- Breve consulta motivacional para el pacto de objetivos asumibles y realistas,
para consensuar régimen hipocalórico y para recomendar una actividad física
individualizada.
Control por Médico de AP y enfermería al menos una vez al mes. Control de pérdida de
peso a los tres meses. Si en ese tiempo ha perdido >5%, 5-6kg o 4-6cm de perímetro
abdominal se debe continuar con tratamiento y realizar evaluaciones semestrales.
Si no ha perdido peso cabe la posibilidad de iniciar tratamiento farmacológico y valorar
a los 3 meses. Una vez pasado ese periodo se reevalúa y si ha perdido peso se debe
continuar con tratamiento realizando controles semestrales y trabajando la educación
sanitaria.
- Tratamiento farmacológico.
- Derivaciones: Si no ha perdido peso aún con el tratamiento farmacológico e
higiénico dietético manteniendo un IMC > 40 o IMC >35-39.9 asociado a
comorbilidad grave, se debe plantear la derivación a atención especializada
(Endocrinología, Cirugía General) para valorar la opción quirúrgica.

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5.2. DIABETES MELLITUS TIPO 2:
Se considera diabetes al conjunto de trastornos metabólicos heterogéneos que tienen en
común la hiperglucemia crónica, resultado de un defecto progresivo de la secreción de
insulina o de su acción, lo que condiciona un incremento de la morbimortalidad y una
reducción de la calidad de vida, con un elevado impacto económico y coste social. Es
una de las principales enfermedades crónicas de los países desarrollados, con una
prevalencia estimada del 13.79%, siendo la conocida del 7.78%.
Se considera diagnóstica la glucemia basal ≥ 126 mg/dL en ayunas de al menos 8h en
dos ocasiones, o glucemia después de 2h de la sobrecarga oral con 75g de glucosa ≥ 200
mg/dL en dos ocasiones (en 1 año), o la presencia de la clínica típica (poliuria,
polidipsia, polifagia y pérdida de peso) y glucemia al azar ≥200 mg/dL, o bien Hb A1C
≥6.5% en dos ocasiones o una junto a otro de los criterios anteriores.
SÍNDROME METABÓLICO:
Se define, en ausencia de tratamiento farmacológico por esta causa, por la presencia de
≥3 de los siguientes factores de riesgo:
 Obesidad central: perímetro abdominal ˃102cm en varones o ˃88cm en mujeres.
 Triglicéridos sanguíneos ≥ 150 mg/dL.
 Concentración de HDL ≤ a 40 mg/dL en varones o a 50 mg/dL en mujeres.
 Tensión arterial ≥ 130/85 mmHg.
 Glucemia ≥ 100 mg/dL.
COMORBILIDADES:
 Macrovascuales: cardiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca y enfermedad
vascular cerebral y periférica. En su desarrollo influyen factores de riesgo como
la presencia de partículas LDL de menor tamaño pero más densas y aterógenas,
la concentración disminuida de HDL, la hipertrigliceridemia y el sedentarismo,
siendo su control la mejor estrategia para prevenirlas.
 Microvasculares: retinopatía, neuropatía y nefropatía. La incidencia de estos
episodios disminuye con el control estricto de la glucemia.
 Úlceras distales y osteomielitis.
La familia Pinzón, 1964: Fernando Botero. Este artista es
famoso por retratar a personajes obesos con vivos colores, lo
que bien podría servir de ejemplo de una alimentación
abusiva y poco equilibrada, que deriva en el desarrollo de
esta patología y otras relacionadas, junto a algunas de las
cuales compone el Síndrome metabólico.

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Estos pacientes suelen consultar por el hallazgo casual de hiperglucemia o por presentar
la sintomatología típica (poliuria, polidipsia, polifagia y pérdida de peso).
- En la anamnesis se preguntará también al paciente por antecedentes personales y
familiares de hiperglucemia y eventos cardiovasculares, fármacos
hiperglucemiantes, alimentación, actividad física (tipo, frecuencia, duración e
intensidad), factores de riesgo cardiovascular y nivel de conocimientos sobre la
enfermedad y la autocura.
- Exploración física se valorará la existencia de posibles complicaciones, se
cuantificará la TA, FC, peso, IMC y perímetro abdominal y se revisarán los pies
y pulsos.
- Es preciso monitorizar:
1. Hb A1C: cada 3 meses hasta control de la glucemia y después cada 6 meses.
2. Perfil lipídico, función renal, riesgo cardiovascular, realizar un ECG, la exploración
de pies y pulsos y un examen bucodental al menos 1 vez al año.
3. TA, FC, peso, IMC y perímetro abdominal cada 3 meses.
Son objetivos de control: Hb A1C˂7%, TA˂140/90 mmHg y colesterol LDL ˂130
md/dL en prevención primaria y ˂100 mg/dL en la secundaria.
 Modificaciones del estilo de vida:
a. Actividad física: incorporar el consejo y prescripción de un mínimo de
60 min diarios de actividad física moderada para jóvenes y un mínimo de
30 min diarios en adultos y ancianos, siempre que su salud lo permita.
b. Aconsejar una alimentación variada, rica en frutas y verduras, pobre en
azúcares refinados y grasa saturada, con 2-3 raciones de pescado/semana
(ácidos ω-3) y evitando el etanol, potenciando las características de la
dieta mediterránea.
Según datos de 2014, el 42.2% de los productos consumidos por los españoles son
frescos, habiendo disminuido un 3.3% respecto a años previos. A la hora de comer fuera
de casa, en más del 31% de las ocasiones se opta por un establecimiento de comida
rápida, registrándose una progresiva concentración del consumo hacia la pasta, bollería,
pollo, base de pan, chocolate y helados, entre otros.
c. Abandono del hábito tabáquico y del alcohol, si los hubiera.
 Tratamiento farmacológico.
 Derivación a otros especialistas: endocrinología, urgencias hospitalarias,
nefrología, oftalmología, cardiología, cirugía vascular y podólogo, en función de
la situación clínica.

19
5.3. HIPERURICEMIA Y GOTA:
Se define como la concentración plasmática de ácido úrico superior a 7 mg/dL, siendo
el umbral fisiológico de saturación 6.8 mg/dL, a partir del cual comienzan a depositarse
cristales de urato monosódico (UMS) a nivel articular, peri-articular y subcutáneo, con
preferencia por la primera articulación metatarsofalángica, dolencia conocida con el
nombre de podagra ya en los tiempos de Hipócrates. La enfermedad producida por este
depósito se conoce como gota, siendo lo más frecuente que sea idiopática por
disminución de la excreción renal, mientras que dentro de la secundaria puede
destacarse el consumo de fármacos, enfermedades renales y una dieta rica en purinas.
Su prevalencia es de 1-2% en los países occidentales.
Muchos han sido los personajes ilustres que a lo largo de la historia han padecido esta
dolencia, tal es el caso del emperador Carlos V, que con apenas 55 años, abdica en favor
de su hijo Felipe II, siendo la gota determinante en su decisión. Contribuyeron el
excesivo consumo de vino, marisco y carnes rojas, comida habitual de la clase
acomodada. En este cuadro del siglo XVI, atribuido por algunos entendidos a Durero,
pero de autoría aun no confirmada, pueden apreciarse sobre la mesa situada al lado del
monarca quien, mientras conversa con el influyente banquero alemán Jacob Fugger,
permanece sentado con su pie derecho apoyado sobre una almohada, para aliviar los
dolores que presentaba durante la crisis de artritis. En 2006 el NEJM publica un estudio
paleopatológico español que confirma este diagnóstico.
COMORBILIDADES:
Ha sido especialmente demostrada la asociación de la gota con:
 Artritis aguda: dolor intenso, edema, calor e hipersensibilidad, de frecuente
inicio nocturno. Posibles desencadenantes: transgresión dietética, cirugía, cese
brusco de hipouricemiantes o enfermedades intercurrentes.
 Tenosinovitis y artritis crónica no simétrica.
 Disfunción renal: en el 30%. Insuficiencia renal crónica por depósito de uratos
en intersticio y pirámides renales, nefrolitiasis y nefropatía aguda tubular.
 Síndrome metabólico y sus componentes. Hay estudios que concluyen que 54%
pacientes con gota son obesos, 50% de los hipertensos no tratados padecen
hiperuricemia, 15% de los gotosos son diabéticos, 63% tienen
hipertrigliceridemia y en el 17% se encuentran bajos niveles de HDL.

20
En la primera consulta de valoración de los pacientes con gota es preciso llevar a cabo
una anamnesis completa, recabando información sobre el consumo de tabaco, alcohol,
la alimentación y la práctica de ejercicio físico, revisar el tratamiento farmacológico y la
existencia de otros factores de riesgo cardiovascular, realizando controles analíticos
periódicos.
Se realizará una exploración física completa, anotando el peso, talla y TA para su
control evolutivo, y se registrarán las estructuras anatómicas que se han visto afectadas
y la clínica que refiere el paciente, incluyendo la limitación funcional y la repercusión
sobre su calidad de vida.
Las técnicas de imagen, especialmente la radiografía simple, aportan datos útiles para el
diagnóstico de la artritis gotosa crónica y ayudan a establecer el pronóstico de la función
articular.
Dentro del abordaje de la hiperuricemia y la gota destacan:
1. Restricción de alimentos ricos en purinas: preferencia de pescado blanco y
carnes blancas bajas en grasas como fuente de proteínas. Efecto protector: leche,
legumbres y frutos secos.
2. Evitar el ayuno prolongado.
3. Evitar el alcohol y el tabaco.
4. Beber más de 2 litros de agua al día.
5. Realizar ejercicio físico: ayuda a mantener un peso adecuado, disminuyendo el
riesgo cardiovascular, y se relaciona con una menor incidencia de episodios de
artritis aguda.
 Medidas higiénico-dietéticas: la articulación afectada debe permanecer en
reposo, a ser posible elevada, aplicando sobre ella apósitos fríos (por ejemplo
una bolsa de hielo envuelta en una toalla). Se evitarán los vendajes rígidos y
cualquier otra medida que pueda suponer una mayor presión sobre la
articulación.

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 Tratamiento farmacológico.
 Derivación a otros especialistas. La presentación atípica, la inadecuada respuesta
al tratamiento, la evolución desfavorable y la necesidad de exploraciones
complementarias son algunos de los criterios de interconsulta.
5.4.ANOREXIA:
En base a los criterios diagnósticos de la Clasificación DSM-V de la Asociación
Americana de Psiquiatría, el término Anorexia nerviosa incluye tres acepciones:
 Restricción de la ingesta energética en relación con las necesidades, que conduce
a un peso corporal significativamente bajo (˂85%) con relación a la edad, el
sexo, el curso del desarrollo y la salud física.
 Miedo intenso a ganar peso o a engordar, o comportamiento persistente que
interfiere en el aumento de peso, incluso con un peso significativamente bajo.
 Alteración en la forma en que uno mismo percibe su propio peso o constitución,
influencia impropia del peso o la constitución corporal en la autoevaluación, o
falta persistente de reconocimiento de la gravedad del peso corporal bajo actual.
Su prevalencia ha aumentado, situándose entorno al 1%. Es típica de sociedades
opulentas occidentales y suele afectar a mujeres adolescentes y jóvenes (proporción
10:1 respecto a varones), a menudo con tendencias obsesivas y perfeccionistas centradas
en una excesiva preocupación por la forma de su cuerpo y su peso, buscando
actividades que hacen énfasis en la delgadez (ballet, moda, carreras de largas
distancias), y en alcanzar elevados logros académicos.
Los factores de riesgo incluyen antecedente familiar de trastorno del estado de ánimo
y/o de la conducta alimentaria, obesidad en la infancia y maltrato psicológico o físico
durante la infancia.
Existen 2 subtipos, uno con atracones/purgas y otro restrictivo, caracterizado por la
ausencia durante los últimos 3 meses de episodios recurrentes de atracones o purgas,
debiéndose la pérdida de peso fundamentalmente a la dieta, el ayuno y/o el ejercicio
excesivo.
La gravedad mínima se define en los adultos por el Índice de masa corporal (IMC),
considerándose leve: IMC ≥17 kg/m2
, moderado: IMC ≥16-16.99 kg/m2
, grave: IMC
≥15-15.99 kg/m2
y extremo IMC ˂15 kg/m2
. La gravedad puede aumentar para reflejar
los síntomas clínicos, el grado de discapacidad funcional y la necesidad de supervisión.
La clase de danza, 1876: Edgar Dègas. Estudio de ballet
francés en el que jóvenes bailarinas parecen ensayar su
próxima representación. Su férrea disciplina, basada en
un estricto horario, una pulida técnica y un poco
permisivo régimen alimentario, modela un físico firme y
musculado en detrimento en ocasiones de su desarrollo
puberal.

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COMORBILIDADES:
 Enfermedad de piel, pelo y uñas: acrocianosis, edema, lanugo, alopecia y uñas
quebradizas.
 Cardiovasculares: bradicardia e hipotensión.
 Gastrointestinales: hipertrofia de las glándulas salivales, RGE, vómitos, retraso
en el vaciamiento gástrico, estreñimiento y aumento de las enzimas hepáticas.
 Hematopoyéticas: anemias normocrómica y normocítica, así como leucopenia.
 Líquidos y electrolitos: aumento del nitrógeno ureico en sangre, incremento de
la creatinina, hiponatremia e hipopotasemia (posible riesgo vital).
 Endocrinas: amenorrea secundaria por descenso de FSH y LH, hipoglucemia,
hipotiroidismo, aumento del cortisol plasmático y osteopenia.
Es labor del Médico de Atención Primaria incluir en la anamnesis la búsqueda activa de
síntomas de alarma, prestando especial atención a los grupos de riesgo, siendo posible
que la instauración de reconocimientos estandarizados demuestre ser una herramienta
útil para disminuir el infradiagnóstico de esta patología.
En el examen físico deben detallarse el peso y la talla, las constantes viales y todos los
hallazgos exploratorios, recurriendo a la realización de pruebas complementarias como
la analítica de sangre para valorar el grado de afectación y descartar organicidad.
Respecto al tratamiento, son puntos fundamentales en él:
- Proporcionar consejos sobre la importancia de la alimentación equilibrada y la
realización de ejercicio físico moderado en función de las necesidades, con el
objetivo de lograr la rehabilitación nutricional.
Es preciso realizar el registro diario de la dieta y la actividad y un seguimiento
periódico del paciente.
- Concienciar sobre la influencia de los medios de comunicación en el modelo de
belleza y salud de la sociedad actual.
- Contactar con grupos de autoayuda y fomentar la expresión de las
preocupaciones y la relación de confianza, respeto y apoyo entre el paciente y su
grupo familiar, así como con su entorno social y laboral.
 Derivación a USM (Unidad de Salud Mental) para abordaje psicofarmacológico,
orientado hacia la autoestima, el estado de ánimo y la comorbilidad psiquiátrica,
si la hubiera.
 Derivación a especialistas en nutrición ante el fracaso del tratamiento
ambulatorio o casos graves.

23
6. TÓXICOS:
6.1. TABAQUISMO:
Se define como el consumo crónico de tabaco, siendo la nicotina la principal
responsable de la adicción que genera. En 2009 la prevalencia de fumadores diarios en
España era del 26.2%, siendo más alta a menor nivel de ingresos y estudios.
Según datos de la OMS de Julio de 2015, el tabaco causa la muerte de casi 6 millones
de personas al año, de las cuales más de 600.000 son fumadores pasivos, siendo
considerado el problema sanitario que mayor morbimortalidad provoca en España,
suponiendo herramientas costo-efectivas tanto la prevención de su debut como la ayuda
para su abandono.
En el pasado se relacionaba con los conceptos de lujo y glamour, y era considerado
exótico, pero tras generalizarse su consumo con la industrialización, se convirtió en un
producto accesible a todos los públicos, afianzándose su difusión bajo la influencia de
reuniones en bares y tabernas.
Poco a poco se fue incrementando el número de fumadores, que se iniciaban en este
hábito a una edad cada vez más temprana, a pesar de que ya se conocían algunas de las
consecuencias nocivas que tenía en la salud.
En el comienzo del hábito tabáquico confluyen multitud de aspectos, siendo
especialmente relevante la influencia del ambiente social y la imagen que los medios de
comunicación aportan sobre este problema.
COMORBILIDADES:
 Neoplasias: pulmón y vejiga, entre otras.
 Enfermedades respiratorias, entre las que destaca el EPOC.
 Patologías cardiovasculares: destacan la cardiopatía isquémica (el tabaco
incrementa tanto su incidencia como su mortalidad), el ictus y la trombosis
venosa profunda.
 Diabetes mellitus tipo 2: respecto a los no fumadores, los fumadores tienen
mayor riesgo de padecerla, existiendo evidencia de que el cese de su consumo se
relaciona con el deterioro del control glucémico en pacientes con DM tipo 2.
 Disfunción eréctil.
 Susceptibilidad a infecciones.
 Empeora el curso evolutivo de patologías como la enfermedad de Crohn y la AR
El fumador, 1888: Vincent Van Gogh. La obra ilustra una
escena cotidiana, un trabajador fumando.

24
Alrededor del 70% de los fumadores refieren el deseo de dejar de fumar pero sólo entre
3-5% lo consigue sin apoyo profesional, el cual requiere un mínimo de entrenamiento y
de recursos, sobre todo tiempo.
Es labor del Médico de Atención Primaria, que es quien suele conocer mejor al paciente
y mayor acceso tiene a él, aconsejar y promover la intención de dejar de fumar
(entrevista motivacional), o al menos de reducir el consumo, y proporcionar ayuda
eficaz a quien haya decidido intentarlo, incluyendo asesoramiento sobre la medicación
disponible y acceso a materiales suplementarios como recursos web, folletos
informativos y contacto con unidades especializadas en tabaquismo.
En el PAPPS (Programa de Actividades Preventivas y Promoción de la Salud de la
Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria) se recomienda preguntar al
menos una vez cada 2 años por el consumo de tabaco a las personas mayores de 10 años
y registrar el consumo en la historia clínica.
Como en todo paciente, es precisa una exploración física completa y un seguimiento
evolutivo, recurriendo a pruebas complementarias y derivando a otros especialistas
cuando sea necesario. Asimismo es necesario complementar el abandono del tabaco con
un estilo de vida saludable.
6.2. ALCOHOLISMO:
El alcohol es una droga psicótropa del sistema nervioso central cuyo consumo repetido
produce tolerancia y dependencia.
Se ha definido como consumo excesivo aquella cantidad de alcohol que pueda
comportar un riesgo para la salud. Las evidencias epidemiológicas sitúan el límite de
riesgo en cifras equivalentes a 30-40 g/día para los varones y en 20-30 g/día para las
mujeres. En relación con los datos epidemiológicos, alrededor del 10% de la población
padece algún tipo de trastorno relacionado con el alcohol. Un 5,3% de la población
general adulta y un 12,3% de los estudiantes de 14-18 años presentan un consumo de
riesgo.
En relación con la cuantificación del consumo de alcohol se puede hacer por unidades
de bebida estándar, que equivalen a 10 g de etanol, pero conviene tener en cuenta el
patrón de consumo (regular/ocasional) para poder efectuar un cálculo semanal del
consumo de alcohol
El día después (1894-1895): <<Edward
Munch>>. Refleja patéticamente los estragos
que causa el alcoholismo en este cuadro en el
que representa a una mujer al día siguiente de
una borrachera.

25
COMORBILIDADES:
* Hepatitis alcohólica
* Hígado graso  Cirrosis hepática  Hepatocarcinoma
* Delirium tremens
* Encefalopatía de Wernicke-Korsacof
*Alteraciones psicóticas o cognitivas (trastorno psicótico, alucinosis alcohólica,
celotipia alcohólica, síndrome amnésico, demencia alcohólica, cambios de
personalidad)
* Miocardiopatía alcohólica
* Síndrome de Mallory-Weiss
* Depresión.
El alcohol es una de las sustancias más extendidas en España. Es una función primordial
de los equipos de atención primaria el intervenir sobre los problemas relacionados con
el consumo de bebidas alcohólicas, constituyendo el primer nivel asistencial de nuestro
sistema sanitario.
Asimismo, el conocimiento de los hábitos y los estilos de cada persona propicia la
realización de actividades preventivas y de promoción de la salud dirigidas a la
población atendida. Se estima que entre los pacientes que acuden al médico de atención
primaria un 4-29% de pacientes son bebedores de riesgo y entre un 2-9% de pacientes
con dependencia al alcohol.
La identificación del consumidor en etapas precoces disminuye el riesgo de daño
orgánico, posibilitando que las modificaciones conductuales sean más fáciles de
alcanzar y mantener.
 Consejos para el paciente de riesgo:
-Informar acerca de los riesgos y efectos secundarios del consumo de alcohol y otras
drogas. No se ha demostrado que informar estimule el consumo.
-Disminuir el consumo de alcohol
-No dejarse llevar por la presión social o de grupo
-No conducir bajo los efectos del alcohol y el riesgo para los acompañantes.
-Acudir a charlas, talleres o programas de reducción de daños
-Si se reconoce el problema acudir al profesional sanitario para la demanda de ayuda.
“El triunfo de Baco” <<Diego Velázquez>>
(1626) (o “Los Borrachos”): Baco corona con
hojas de hiedra a uno de los siete borrachos que
lo rodean, que podría ser un poeta inspirado por
el vino o un hombre liberado temporalmente de
sus problemas. En la literatura barroca, Baco
era considerado una alegoría de la liberación del
hombre frente a su esclavitud de la vida diaria,
pudiendo ser que Velázquez la parodie, por
considerarla mediocre.

26
1. Anamnesis: Normalmente el consumo excesivo suele ser un hallazgo casual o
por signos analíticos sugestivos. En ocasiones, el paciente que consulta suele ser
el afectado o un familiar. Se debe preguntar acerca del inicio de consumo, del
patrón de consumo, preguntar por drogas y fármacos asociados y problemas
sociofamiliares.
Las dos pruebas de cribaje que puede utilizar el médico de atención primaria
para detectar el alcoholismo son el Michigan Alcoholism Screening Test
(MAST) y el cuestionario CAGE (Cut/Annoyed/ Guilty/Eye-Opened). El MAST
es un cuestionario compuesto por 25 preguntas con una sensibilidad del 90 para
confirmar dependencia. El CAGE es un cuestionario compuesto por cuatro
preguntas para el cribado.. En este último una puntuación de 2 ó 3 indica un alto
índice de sospecha de dependencia de alcohol, mientras que una puntuación de 4
es casi patognomónica de dependencia alcohólica. Se recomienda que las
preguntas se presenten “camufladas” en el contexto de una entrevista más
amplia.
Test “CAGE” para el diagnóstico de alcoholismo.
Alguna vez usted:
¿Ha pensado que debería reducir su consumo de alcohol?
¿Se ha enfadado porque la gente ha criticado su consumo de alcohol?
¿Se ha sentido culpable o mal por haber bebido?
¿Se ha tomado una copa por la mañana al despertarse para aliviar la resaca o la tensión?
Los pacientes clasificados como bebedores de riesgo deberán someterse a un
cuestionario de dependencia (AUDIT: Alcohol Use Disorders Identification Test) que
detecta el consumo reciente.
Criterios de abuso según DSM-IV Criterios de dependencia según DSM-
IV
Consumo recurrente, con
incumplimiento de obligaciones, en
situaciones peligrosas
Tolerancia
Problemas legales Síndrome de abstinencia
Consumo continuado, a pesar de tener
problemas sociofamiliares por ello.
Pérdida de control
Negligencia de actividades
Reducción de actividades importantes
Seguir bebiendo a pesar de tener
conciencia de problemas
Emplear mucho tiempo en actividades
relacionadas con el consmumo
Siguiendo la estrategia de entrevista motivacional, hay que reconocer en qué estadio se
encuentra el paciente: Precontemplativo, contemplativo, acción, mantenimiento o
recaída.
2. Exploración física: Signos de afectación digestiva, cardiovascular, neurológicos.

27
3. Exploraciones complementarias para el diagnóstico:
-Analítica de sangre: GGT, AST/ALT >1, elevación del VCM, descartar déficit de vit
B12 o ácido fólico secundarios, aumento de transaminasas. Desde los años 90 se utiliza
como nuevo marcador (Allen JP, 1999) la transferrina deficiente en carbohidratos
(CDT). Se considera que su combinación con una elevación de la GGT podría tener un
valor predictivo cercano al 100%. También podría utilizarse para monitorizar la
abstinencia y detectar recaídas.
4. Respecto al tratamiento y la atención que puede prestar el médico de atención
primaria en el alcoholismo, consideramos que puede atender casos leves-
moderados así como manejar el seguimiento en sus diferentes manifestaciones:
intoxicación alcohólica aguda, desintoxicación y posterior deshabituación.
La efectividad y el coste efectividad de las intervenciones sobre el consumo de riesgo
de alcohol concluyen que las intervenciones breves son efectivas, tanto para varones
como para mujeres, en reducir el consumo de alcohol a los 6-12 meses, incluso en
periodos superiores, encontrándose una disminución semanal de consumo de
aproximadamente 100 g.
El tratamiento psicológico debe incluirse siempre en el manejo de un paciente
alcohólico y debe estar acompañado de otras medidas terapéuticas: desintoxicación,
interdictores, etc. Los objetivos de las intervenciones psicológicas son mantener la
adherencia terapéutica, prevenir recaídas, incrementar la competencia y calidad de vida
y reducir la posible comorbilidad psiquiátrica del paciente alcohólico.
La terapia psicológica deber ser al inicio individualizada y después de unas sesiones se
puede pasar a la terapia grupal, de discusión, donde se reforzará la comunicación y
concienciación del problema etílico. Es importante hacer hincapié en la motivación y
responsabilidad del propio paciente en los tratamientos y, sobre todo, el aprendizaje de
una nueva vida y adaptación sin alcohol. Se complementará con terapias familiares y
fomento de soportes y resortes socio-laborales.
5. Criterios de derivación:
-En el proceso de desintoxicación son criterios de hospitalización:
-Enfermedades comórbidas que requieran ingreso
-Síntomas de descompensación somática.
-Patología psiquiátrica comórbida.
-Riesgo de suicidiodio
-Consumo de larga duración e intenso
-Episodios previos de síndrome de abstinencia grave
-Fracasos terapéuticos previos
-Ausencia de apoyo social
En el proceso de deshabituación: Derivar a servicio especializado en
drogodependencias, pues requiere un enfoque multidisciplinar y tratamiento
psicoterapéutico.
Se debe hacer abordaje en atención primaria en los casos en los que el paciente rechace
sistemáticamente la atención especializada.

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