Este documento presenta los criterios de derivación a cardiología por disnea, palpitaciones y síncope desde Atención Primaria. Describe los síntomas y signos clínicos que orientan a causas cardíacas y respiratorias de la disnea, así como el abordaje diagnóstico inicial. Se explican las pruebas complementarias a realizar en primaria y los criterios para derivación a cardiología. Asimismo, analiza las características y clasificación de las palpitaciones y el síncope, con énfasis en identificar aquel

1. CRITERIOS DE DERIVACIÓN
A CARDIOLOGÍA
LAURA GÓMEZ FERRERUELA
CATERINA GRAMUGLIA NÚÑEZ
CS SAN JOSÉ NORTE
22 DICIEMBRE 2015

2.  DISNEA
 PALPITACIONES
 SÍNCOPE
 SOPLOS CARDÍACOS

3. ENFERMEDADES
CARDIOVASCULARES
Principal causa de
muerte y enfermedad
 Flujo de pacientes en
consultas de Atención
Primaria
Atención
Primaria
Cardiología
Criterios de derivación
bien definidos

4. DISNEA
 Sensación subjetiva de falta de aire y/o
percepción de dificultad para respirar

5.  Evaluar las características, determinando:
 Intensidad:
 síntoma clínico doblemente subjetivo: lo que el paciente
percibe y lo que el médico interpreta.
 New York Heart Association (NYHA) en grados
funcionales:
 Grado I. Esfuerzos superiores a los que representa la
actividad habitual del paciente.
 Grado II. Actividades habituales del paciente.
 Grado III. Esfuerzos menores de los habituales.
 Grado IV. De reposo.
DISNEA. MAP DEBE…

6.  Evaluar las características, determinando:
 Modo de presentación (de esfuerzo o de reposo,
ortopnea, disnea paroxística nocturna)
 Apoyan origen cardiogénico: disnea de esfuerzo.
 La disnea relacionada con el esfuerzo puede no estar
asociada con una patología de base.
 Tiempo de evolución y velocidad de instauración:
 Aguda, con un inicio más o menos brusco
 Crónica (> 1 mes).
 Factores que la provocan o agravan
 Causas
 Cardíaca y respiratoria (2 de cada 3 pacientes).
Antecedentes
DISNEA. MAP DEBE…

7. DISNEA. MAP DEBE…
Orientan a causas respiratorias:
 Hábitos:
 Tabaquismo
 Exposición
 Humos
 Asbestos
 Antecedentes respiratorios
 Bronquitis crónica
 Enfisema
 Asma
 Tuberculosis
 Neumonías
 Derrames pleurales
Orientan a causas cardíacas:
 Antecedentes familiares:
 Miocardiopatías
 Antecedentes personales:
 Tratamiento de quimioterapia
 Radioterapia torácica
 Fiebre reumática/Chagas
 Presencia de cardiopatía:
 Cardiopatía isquémica
 Valvulopatía
 Hipertensión arterial
 Fibrilación auricular
 Hábitos:
 Abuso de alcohol
 Patologías asociadas
 Diabetes mellitus
 Insuficiencia renal
 Síndrome de apnea del sueño

8.  El diagnóstico de IC puede ser difícil
 estadios iniciales poco sintomáticos
 pacientes con comorbilidad respiratoria
 síntomas que aparecen de forma aislada
…poca especificidad de los síntomas
En estadios moderados o graves, los síntomas son
típicos y de reposo, y la exploración facilita la
confirmación diagnóstica.
DISNEA DE ORIGEN CARDIOLÓGICO

9. La falta de especificidad de los síntomas y signos de IC
ha llevado a agruparlos para aumentar su valor
predictivo positivo
CRITERIOS DE FRAMINGHAM
MAYORES MENORES
Disnea paroxística nocturna
Estertores crepitantes
Edema agudo de pulmón
Cardiomegalia radiológica
Tercer ruido cardíaco
Ingurgitación yugular
Aumento de la presión venosa
Reflujo hepatoyugular positivo
Pérdida de peso tras tratamiento específico
Disnea de esfuerzo
Edema en miembros inferiores
Derrame pleural
Hepatomegalia
Tos nocturna
Taquicardia (>120l/min)
Dos criterios mayores o bien uno mayor más dos menores, excluidas
otras causas.

10.  Pruebas complementarias básicas ante sospecha
de IC en Atención Primaria:
 ECG
 Analítica con hematimetría, transaminasas, función renal
con electrolitos, TSH y BNP
 Radiografía de tórax PA y lateral
DISNEA DE ORIGEN CARDIOLÓGICO

11. Péptidos natriuréticos tipo B (BNP)
 Neurohormonas cardíacas que se secretan en el
ventrículo izquierdo como respuesta al aumento del
estrés parietal (sobrecarga de presión o de volumen).
 BNP y NT-proBNP (fracción amino-terminal).
 Evaluar en el ámbito de la urgencia el origen cardíaco
o no de la disnea aguda
 En pacientes ambulatorios como prueba de
exclusión de la IC debido a su elevado valor predictivo
negativo (98%). Un valor normal prácticamente
excluye que la disnea sea debida a IC.
 Sensibilidad y especificidad en el diagnóstico son algo
menores en los pacientes no agudos.
DISNEA DE ORIGEN CARDIOLÓGICO

12.  Otras causas de elevación de los BNP (la magnitud
de la elevación en la mayoría de estos casos es ligera o
moderada):
DISNEA DE ORIGEN CARDIOLÓGICO
TRANSITORIA-CARDÍACA MANTENIDA
Miocarditis Edad > 75 años
SCA Arritmias auriculares
Arritmias auriculares o ventriculares HVI
Cardioversión EPOC
Embolismo pulmonar Insuficiencia renal crónica
EPOC reagudizado
Insuficiencia renal
Sepsis/daño tisular/quimioterapia

13. RESPIRATORIA CARDÍACA (IC)
Historia clínica Larga y recurrente Progresiva
Auscultación pulmonar Roncus y sibilancias Crepitantes
Auscultación cardíaca Tonos apagados Galope, soplos
Rx tórax, silueta cardíaca Normal Cardiomegalia
Rx tórax, parénquima
pulmonar
Atrapamiento aéreo
Patrón intersticial
Lesiones residuales
Edema intersticial, edema
alveolar
Rx tórax, vasos Hipertensión pulmonar Redistribución vascular
Hipertensión veno-capilar
ECG Sobrecarga cavidades
derechas, bajo voltaje,
BCRD
HVI, isquemia-necrosis, BCRI
Espirometría Obstrucción Normal o restricción leve
Mejoría clínica con
diuréticos
- +++
Respuesta a
broncodilatadores
+++ -

14.  Ecocardiograma y otras pruebas complementarias
 Todo paciente con nuevo diagnóstico de IC precisa
una valoración por parte de cardiología
 excepción ¿? pacientes en situaciones de comorbilidad grave o
avanzada y con problemas para los desplazamientos 
principal objetivo: control de los síntomas.
 Criterio de calidad: sospecha diagnóstica de IC en AP
 valoración por cardiología con ecocardiograma en
un plazo menor a 30 días.
DISNEA
 Papel del cardiólogo  descartar o
identificar la presencia de anomalías
orgánicas o funcionales cardíacas
que justifiquen la clínica

15. Exploración física
ECG
Rx tórax
DISNEA
sin otra patología que la justifique u otros signos/síntomas de IC
Normales Alguno anormal
BNP > 100 pg/ml o
NT-proBNP > 300 pg/ml
Cardiología
• Análisis de la función cardíaca
• Ecocardiograma/otra prueba
SÍ
Diagnóstico de IC
Seguimiento del
protocolo de IC
Anormal
NO
Normal
Atención Primaria
Considerar otro diagnóstico
Seguimiento en Atención Primaria

16.  Sospecha de cardiopatía isquémica:
 Clínica de angina no preexistente o con criterios de
inestabilidad
 Hipotensión (TAS < 100 mmHg, sintomática o
hipoperfusión)
 Taquipnea. Hipoxemia-cianosis
 Síncope
 Oligoanuria
 Comorbilidad grave:
 Insuficiencia renal (creatinina > 2 mg/dl)
 Fiebre (>37ºC)
 Arritmia (fibrilación auricular rápida, taquicardias
ventriculares)
 Alteración electrólitos (K>5’5 o Na<132 mEq/dl)
Situaciones de riesgo en IC. Criterios de derivación
de urgencia para estudio en hospital

17. Sensación molesta del latido cardíaco
 Síntoma frecuente en las consultas de Atención Primaria
 Hipertonía simpática (ejercicio físico, anemia, fiebre,
hipertiroidismo, ansiedad, tabaco, alcohol, exceso de cafeína, falta
de sueño, etc.), umbral de percepción disminuido o extrasístoles.
 Leves y esporádicas . “Vuelcos en el corazón” o “falta de latidos”
 Comienzo y fin progresivo  taquicardias sinusales  con
frecuencia desencadenante claro.
 Palpitaciones intensas, duraderas, recurrentes y de comienzo
y fin súbitos  taquicardias paroxísticas
 Sí se acompañan de cuadros sincopales, disnea o dolor
torácico  arritmias graves en pacientes con cardiopatía
estructural.
PALPITACIONES

18.  En Atención Primaria, el paciente suele ser valorado
una vez finalizado el episodio.
 Historia clínica, exploración, analítica (bioquímica básica
incluyendo función renal e iones, hemograma, hormonas
tiroideas) y, sobre todo, la correcta interpretación del ECG
 elementos diagnósticos fundamentales
 Cuando el paciente acude a consulta con las
palpitaciones aún presentes, el ECG inmediato suele
resultar diagnóstico y habrá que actuar en
consecuencia.
PALPITACIONES

19.  ECG basal rigurosamente normal, sin sospecha clínica
de patología cardíaca  descarta razonablemente la
presencia de cardiopatía estructural como causa de las
palpitaciones.
 Manejo desde Atención Primaria. No necesarios otros
estudios por parte del cardiólogo
 Tranquilizar al paciente, suprimir factores
desencadenantes (tabaco, alcohol, cafeína…) o tratar
causas desencadenantes (anemia, fiebre,
hipertiroidismo, ansiedad)
 En ocasiones… ansiolíticos o betabloqueantes.
PALPITACIONES

20.  Circunstancias clínicas asociadas a cardiopatía de
base:
 Episodios frecuentes y duraderos
 Mal tolerados
 Comienzo y fin súbito de los episodios
 Cardiopatía previa conocida
 Alteraciones en la exploración cardiovascular
 Alteraciones en el ECG basal
 Cardiomegalia radiológica
 Edad avanzada
PALPITACIONES
Valoración por parte
del cardiólogo
Palpitaciones que cursen con síncope, disnea o dolor
torácico  valoración cardiológica urgente.

21. Palpitaciones
Anamnesis
Exploración
ECG
Alteración del
ritmo cardíaco en
el ECG basal
Arritmia
sostenida
Sospecha de cardiopatía
estructural
Estados
hipercinéticos,
Ansiedad,
estrés adrenérgico
NO
Tratamiento
específico
Cardiólogo
• Ecocardiografía
•Hólter
•Estudio
electrofisiológico
SÍNOSÍ
Extrasistolia
Taquicardia
sinusal
No
tratamiento
Valorar tipo
de arritmia
SÍ NO

22. SÍNCOPE
 Pérdida brusca de la conciencia y del tono
postural, por una hipoperfusión cerebral
global transitoria, de instauración brusca,
breve duración y recuperación espontánea
sin clínica neurológica residual.
 Causa muy frecuente de consulta en AP:
Incidencia del 3% en la población general

23.  Otras causas de pérdida de consciencia
 Alteraciones metabólicas
 Hipoglucemia
 Hipoxia
 Anemia
 Hiperventilación
 Intoxicaciones
 Causas psicógenas
 Crisis de ansiedad
 Desmayos histéricos
 Causas neurológicas
 Ataques epilépticos
 AIT vertebrobasilares
 Drop attacks
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

24. CLASIFICACIÓN
 Neuromediados o reflejos
 Vasovagales
 Situacionales (tos, micción…)
 Valsalva
 Hipersensibilidad del seno carotídeo
 Neuralgia del glosofaríngeo
 Ortostáticos
 Por depleción de volumen:
 Hemorragia
 Deshidratación
 Inducido por fármacos:
 Hipotensores
 Vasodilatadores
 Cardiogénicos
 Alteraciones del ritmo cardíaco
 Cardiopatía estructural

25. PRONÓSTICO
 Depende de la presencia de cardiopatía si existe mortalidad
anual 18-33%, y porcentaje muy elevado de muertes súbitas
BUEN PRONÓSTICO MAL PRONÓSTICO
Episodio<20 segundos
Ausencia de confusión
posterior
Ausencia de convulsiones
Falta de recurrencias
Enfermedad cardíaca subyacente
Síncope en decúbito
Síncope con duración prolongada
o tras esfuerzo
Síncope coincidiendo con dolor
torácico, cefalea o disnea
Síncope con focalidad neurológica
Síncope con soplos de estenosis
valvular

26. TIPOS DE SÍNCOPES
SÍNCOPES REFLEJOS
“BENIGNOS”
SÍNCOPES CARDIOGÉNICOS
Jóvenes
Con pródromos
ECG basal normal
Bipedestación prolongada
Desencadenante claro
Corta duración
Exploración normal
Edad avanzada (mayores de 60 años)
Sin pródromos
ECG basal anormal
En decúbito
Cardiopatía conocida, portador de
marcapasos o DAI
Precedido de dolor torácico o
palpitaciones
Durante el ejercicio intenso
Soplo sistólico significativo
Historia familiar de muerte súbita

27. ECG EN SÍNCOPES CARDIOGÉNICOS
 Bradicardia sinusal
 Bloqueo del seno auricular
 Bloqueos AV de segundo y tercer grado
 Bloqueos bifasciculares
 Signos de preexcitación
 Trastornos intraventriculares de la
conducción Síndrome de QTc prolongado
 Síndrome de Brugada
 Datos de cardiopatía isquémica crónica
 Criterios de hipertrofia o sobrecarga
ventricular

28. DIAGNÓSTICO
 Inicialmente:
 Historia clínica, exploracion física (incluyendo
neurológica) y ECG de 12 derivaciones
 Diagnóstico de síncope neuromediado no mas
pruebas
 Dx de sospecha pruebas de provocación
 Sospecha de cardiopatía Cardiólogo

29. CRITERIOS DE DERIVACIÓN
 No derivar Neuromediado: ocasional con ECG normal
 Derivar (prioridad normal)
 Neuromediado: muy frecuente o invalidante
 Dudas sobre etiología
 Derivar preferente
 Sospecha de cardiopatía en síncope no reciente (> 72 horas)
 Síncope con alteraciones en el ECG basal
 Derivar a urgencias
 Sospecha de cardiopatía en síncope reciente (< 72 horas)
 Arritmia como causa del síncope
 Compromiso hemodinámico

30. SOPLOS CARDÍACOS
Sonido audible con el
estetoscopio
ocasionado por el
paso de un flujo
sanguíneo turbulento
a través de una
válvula

31. CARACTERÍSTICAS
 Localización
 Sistólico (entre 1er y 2do ruido)
 Diastólico (entre el 2do y el primer ruido)
 Continuo (se inicia en sístole y termina en diástole)
 Duración: A mayor, mas gravedad
 Intensidad:
 Grado I: suave, de difícil audición
 Grado II: suave, fácilmente audibles
 Grado III: intenso
 Grados IV y V: intenso con frémito (thrill)
 Grado VI: muy intenso

32. CARACTERÍSTICAS (2)
 Foco de máxima intensidad

33. CARACTERÍSTICAS (3)
 Frecuencia
 Alta frecuencia o agudo membrana
 Baja frecuencia o grave campana
 Irradiación
 Patología de la arteria pulmonarespalda
 Patología aórticaal cuello
 Coartación de aortazona interescapular
 Patología mitralaxila
 Variación con ciertas maniobras
 Inspiración: aumenta los soplos derechos
 Valsalva: aumenta miocardiopatía hipertrófica
 Decúbito lateral izquierdo: aumenta soplo de origen mitral

34. TIPOS DE SOPLOS
 Lo más importante al detectar un soplo en AP es
definir si existe patología asociada, ya que no
siempre la hay
 Inocente o no patológico: Aparece en un corazón
sano
 Sistólico
 Débil
 Varía con la posición
 Aumenta de intensidad cuando aumenta la frecuencia
cardíaca
 Funcional, secundario a una alteración
hemodinámica (anemia, hipertiroidismo, etc)
 Orgánico, por una alteración anatómica.

35. EVALUACIÓN
 Inicialmente
 Anamnesis
 Exploración física
 Rx de tórax
 ECG
 Diagnóstico definitivo
ECOcardiograma

36. ACTITUD ANTE UN SOPLO CARDÍACO

37.  García JH, Etxebeste IS, Tamayo JM, Irazusta IP. Criterios de derivación
hospitalaria en los pacientes con síncope. Emergencias, 16, 68-73.
2004.

 Fernández-Lerones MJ, de la Fuente-Rodríguez A et al. Síncope:
manejo desde el Servicio de Urgencias de Atención Primaria.
SEMERGEN-Medicina de Familia, 35(10), 511-516. 2009.

 Barón-Esquivias G, Brotons Cuixart C, Bueno H et al. Procesos
asistenciales compartidos entre Atención Primaria y Cardiología.
Barcelona. Semfyc ediciones. 2015.

 Falces C, Andrea R, Heras M et al. Integración entre cardiología y
atención primaria: impacto sobre la práctica clínica. Rev Esp Cardiol.
2011;64:564-71.

 Alehagen U, Lindstedt G, Eriksson H, Dahlström U. Utility of the amino-
terminal fragment of pro-brain natriuretic peptide in plasma for the
evaluation of cardiac dysfunction in elderly patients in primary health
care. Clin Chem. 2003;49(8):1337-46.
BIBLIOGRAFÍA

38. ¡MUCHAS GRACIAS y
FELICES FIESTAS!