2016 ACTUALIZACION EN SEPSIS Y CHOQUE SEPTICO.pdf

Cómo citar este artículo: Martin Arsanios D, et al. Actualización en sepsis y choque séptico: nuevas definiciones y
evaluación clínica. Acta Colomb Cuid Intensivo. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.acci.2017.03.001
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ACCI-119; No. of Pages 26
Acta Colomb Cuid Intensivo. 2017;xxx(xx):xxx-
-
-xxx
www.elsevier.es/acci
Acta Colombiana de
Cuidado Intensivo
REVISIÓN
Actualización en sepsis y choque séptico: nuevas
definiciones y evaluación clínica
Daniel Martin Arsaniosa,∗
, Andrés Felipe Barragana
, Diana Alexandra Garzónb
,
Francisco Cuervo Millánc
, Jazmín Pinzónd
, Estefan Ramos Isazaa
y Carlos Alberto Muñoza
a
Universidad de la Sabana, Chía, Colombia
b
Medicina Interna, Clínica Universidad de la Sabana, Chía, Colombia
c
Medicina Interna-
-
-Neumología-
-
-Cuidado Intensivo, Clínica Universidad de la Sabana, Chía, Colombia
d
Epidemiología y Unidad de Investigación, Clínica Universidad de la Sabana, Chía, Colombia
Recibido el 25 de junio de 2016; aceptado el 6 de marzo de 2017
PALABRAS CLAVE
Sepsis;
Choque séptico;
Infección;
Epidemiología
Resumen La sepsis es resultado de una respuesta inadecuada y deletérea del huésped causado
por una infección, la cual necesita de la identificación, diagnóstico y tratamiento oportunos.
La sepsis ocasiona un gran porcentaje de la mortalidad y morbilidad en las unidades de cuidado
intensivo. Desde hace más de una década las definiciones de la sepsis así como el enfoque
diagnóstico y terapéutico han venido evolucionando debido al gran número de investigaciones
desarrolladas sobre este tema. Este artículo proporciona una revisión completa de la sepsis,
abarcando las nuevas definiciones, fisiopatología y recomendaciones sobre el diagnóstico y
tratamiento.
© 2017 Asociación Colombiana de Medicina Crı́tica y Cuidado lntensivo. Publicado por Elsevier
España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
KEYWORDS
Sepsis;
Septic shock;
Infection;
Epidemiology
Update in sepsis and septic shock: New definitions and clinical evaluation
Abstract Sepsis is the result of inadequate and deleterious host response caused by infection,
which requires the prompt identification, diagnosis and treatment. Sepsis causes a large per-
centage of the mortality and morbidity in intensive care units. The definition of sepsis and its
diagnostic and therapeutic approach has been evolving for over a decade due to the large num-
ber of studies on this topic. This article provides a comprehensive review of sepsis, covering
new definitions, pathophysiology, and recommendations on its diagnosis and treatment.
© 2017 Asociación Colombiana de Medicina Crı́tica y Cuidado lntensivo. Published by Elsevier
España, S.L.U. All rights reserved.
∗ Autor para correspondencia.
Correo electrónico: Danielmartin 2@hotmail.com (D. Martin Arsanios).
http://dx.doi.org/10.1016/j.acci.2017.03.001
0122-7262/© 2017 Asociación Colombiana de Medicina Crı́tica y Cuidado lntensivo. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos
reservados.

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2 D. Martin Arsanios et al.
Introducción
La sepsis, definida como la respuesta deletérea del huésped
ante una infección por cualquier tipo de microorganismo,
conlleva una serie de procesos fisiopatológicos que se expli-
can por la disfunción de los distintos tipos de células que
se ven afectados en este proceso. Todas estas alteraciones
no solo se ven representadas en el gran espectro de alte-
raciones orgánicas y funcionales que se presentan en los
sistemas, sino que se puede ver reflejada en la gran mor-
talidad y morbilidad que presentan aquellos pacientes que
desarrollan la sepsis. Esta revisión de tema busca mostrar
las actualizaciones más recientes con respecto a las defini-
ciones, fisiopatología y manejo de la sepsis. Las definiciones
están basadas en el tercer consenso internacional de defi-
niciones de la sepsis y choque séptico; de igual manera las
recomendaciones se basan en la «Campaña para sobrevivir
a la sepsis: guías internacionales para el manejo de sepsis
y choque séptico»1
y el tercer consenso internacional para
definir sepsis y choque séptico. La calidad y fuerza de la
evidencia fue evaluada con el modelo GRADE (tablas 1-
-
-4).
Epidemiología
En Norteamérica la incidencia es de 300/100.000 habitantes
en el contexto de sepsis severa y la mortalidad puede variar
en cada estadio llegando a ser del 50% en los pacientes que
desarrollan choque séptico, un porcentaje que puede llegar
Tabla 1 Descripción de la forma como se determinó la cali-
dad de la evidencia basados en la Campaña Sobreviviendo a
la Sepsis 2016
Metodología subyacente
Alto: Ensayos clínicos aleatorizados
Moderado: Ensayos clínicos aleatorizados degradados
o estudios observacionales mejorados
Bajo: Estudios observacionales bien realizados con ensayos
clínicos controlados
Muy bajo: Estudios controlados degradados u opinión
de expertos u otra evidencia
Factores que pueden disminuir la fuerza de la evidencia
Características metodológicas de los ensayos clínicos
aleatorizados disponibles que indiquen alta probabilidad
de sesgos
Incoherencia de los resultados, incluyendo problemas
con el análisis de subgrupos
No confianza en la evidencia (diferente población,
intervención, control, desenlaces, comparación)
Imprecisión de los resultados
Alta probabilidad de sesgo de notificación
Principales factores que puedan incrementar la fuerza de la
evidencia
Gran magnitud del efecto (evidencia directa, riesgo
relativo > 2 sin confusión plausible)
Magnitud del efecto muy grande con riesgo relativo > 5
y sin amenazas a la validez (por 2 niveles)
Gradiente dosis-respuesta
Fuente: Rhodes et al.1.
Tabla 2 Descripción de los factores que determinan la cali-
dad de la evidencia basados en la Campaña Sobreviviendo a
la Sepsis 2016. Factores que determinan la recomendación
fuerte vs. débil
Qué debe considerarse Proceso recomendado
Evidencia alta o moderada
(¿Hay evidencia de alta
o moderada calidad?)
Cuanto mayor sea la calidad
de la evidencia, es más
probable una
recomendación fuerte
Certeza sobre el balance
de beneficios vs. riesgos
y cargas
(¿Hay certeza?)
Cuanto mayor sea la
diferencia entre las
consecuencias deseables y
no deseables y la certeza
alrededor de esa diferencia,
es más probable una
recomendación fuerte
Cuanto menor sea el
beneficio neto y menor la
certeza sobre ese beneficio,
es más probable una
recomendación débil
Certeza en valores
o similares
(¿Hay certeza
o similitud?)
Cuanto más certeza o
similitudes en los valores o
preferencias, más probable
una recomendación fuerte
Implicaciones de los
recursos
(¿ Son los recursos los
beneficios esperados?)
Cuanto menor sea el costo
de una intervención en
comparación con la
alternativa y otros costos
relacionados con la decisión
(es decir, menos recursos
consumidos), más probable
una recomendación fuerte
Tabla 3 Terminología utilizada para la calificación de la
fuerza y calidad de la evidencia, clasificación 2016
Descripción 2016
Fuerza Fuerte
Débil
Calidad Alta
Moderada
Baja
Muy baja
Recomendación fuerte sin
clasificar
Declaración de mejores
practicas
a compararse con la mortalidad generada por las enferme-
dades cardiovasculares en este mismo país; sin embargo, es
claro que la incidencia de esta enfermedad está determi-
nada por cada institución hospitalaria, el tipo de pacientes
que manejan, sus comorbilidades asociadas y la flora pato-
génica propia de la misma2
.
En Latinoamérica, y específicamente en Colombia, exis-
ten pocos estudios prospectivos que nos permitan establecer
patrones entre los pacientes con sepsis. En un estudio rea-
lizado en Colombia3
durante un periodo de 6 meses en

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Actualización en sepsis y choque séptico: nuevas definiciones y evaluación clínica 3
Tabla 4 Implicaciones de la fuerza de la recomendación, adaptado de la Campaña Sobreviviendo a la Sepsis 2016
Recomendación fuerte Recomendación débil
Para los clínicos • La mayoría de los individuos debería
recibir el curso de acción recomendado
• La adherencia a esta recomendación
podría usarse como criterio de calidad o
indicador de rendimiento
• Las ayudas de decisión formales no son
necesarias para ayudar a los individuos a
tomar decisiones consientes con sus valores
y preferencias
• Es probable que las distintas opciones
sean adecuadas para los diferentes
pacientes, y la terapia debe adaptarse a las
circunstancias individuales del paciente
• Estas circunstancias pueden incluir los
valores y preferencias de la familia o del
paciente
Para los responsables
políticos
• La recomendación puede ser adaptada
como política en diversas situaciones,
incluso para su uso como indicador de
desempeño
• La formulación de políticas requerirá
debates sustanciales y la participación de
muchas partes interesadas
• También es probable que las políticas
varíen entre las regiones
• Los indicadores de desempeño tendrían
que centrarse en el hecho de que se ha
realizado una deliberación adecuada sobre
las opciones de gestión
4 ciudades del mencionado país, 7.668 pacientes fueron
admitidos en 10 unidades de cuidado intensivo (UCI) médico-
quirúrgicas, 826 (12%) fueron diagnosticados con sepsis; de
estos, 421 (51%) desarrollaron sepsis en la comunidad, 361
(44%) en la UCI y 44 (5%) durante hospitalización en sala
general. Dentro de la población general, el primer diag-
nóstico de infección fue la intraabdominal (18,6%), seguido
de los casos de neumonía asociada al cuidado de la salud
y neumonía adquirida en la comunidad, con el 17 y 12,4%
respectivamente. En cuanto a la severidad de la infección
al momento de la admisión a UCI, de los 826 pacientes el
12% no tenía compromiso de órgano. El 30,6% tenían com-
promiso de un solo sistema: el 20% respiratorio seguido de
compromiso renal y del sistema nervioso central con el 3,4 y
2,7% respectivamente. Doscientos cuarenta y cinco pacien-
tes (29,6%) tenían compromiso de 2 órganos, el 16% (n = 132)
de 3 órganos, el 8,5% (n = 70) de 4 órganos y el 3%(n = 25)
tenían disfunción de 5 órganos3
.
Respecto a los aislamientos microbiológicos se tomaron
1.113 muestras para cultivos bacterianos (sangre, orina,
esputo, líquido peritoneal y otros), siendo los bacilos gram-
negativos el microorganismo más frecuentemente aislado
(n = 368), seguido de cocos grampositivos (n = 164). Los sitios
de aislamiento de mayor frecuencia de estos microorga-
nismos en orden de importancia fueron los hemocultivos
seguidos de los urocultivos. Finalmente, en cuanto a la tasa
de mortalidad general fue del 33,6%, sin embargo hay que
anotar que es mayor en los pacientes con choque séptico
que en los pacientes con sepsis4
.
En un segundo estudio, de forma similar el promedio
de edad fue de 18-44 y 70-
-
-90 años; de igual manera las
infecciones urinarias(48,7%), las de origen respiratorio junto
a las infecciones superficiales (8,84%) fueron los focos de
infección más comunes. La mortalidad reportada osciló del
33,6% hasta el 56% de los pacientes manejados en UCI5
.
Asimismo, en ambos estudios el antecedente de cirugía
o trauma, insuficiencia cardiaca congestiva, enfermedad
pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y diabetes fueron las
comorbilidades más frecuentes en ambos estudios.
Hay suficiente evidencia que demuestra que la sepsis está
asociada con el incremento del consumo de recursos intra-
hospitalarios. Además, esta prolonga la estancia hospitalaria
tanto en UCI como en salas generales de hospitalización.
El costo estimado del tratamiento de pacientes con sepsis
severa es de 17 millones de dólares por año en los EE. UU.;
por lo tanto, el costo del cuidado de cada paciente con sep-
sis severa es de alrededor de 10.000 dólares. En Colombia no
existen datos disponibles del cálculo del costo de la sepsis
para el sistema de salud4
.
Definiciones
Infección: Invasión de tejidos, normalmente estériles, por
bacterias, hongos y virus lo cual genera una respuesta del
huésped6
.
Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS):
Respuesta del huésped al «peligro» en forma de infección
u otros daños, que se manifiesta por al menos 2 de los
siguientes7
:
• Frecuencia cardiaca > 90 lpm
• Frecuencia respiratoria > 20 rpm o PaCO2 < 32 mmHg
• Temperatura < 36 ◦
C o > 38 ◦
C
• Leucocitos: > 12.000 mm3
o < 4.000 mm3
o > 10% de células
inmaduras
Es importante recalcar que desde última actualización
sobre la definición de la sepsis y choque séptico los criterios
anteriormente nombrados no establecen ni hacen parte de
la definición de sepsis7
.

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Paciente con sospecha de infección
qSOFA > o = 2 (A)
Evaluar la evidencia de disfunción
orgánica
SOFA > o = 2(B)
SEPSIS
A pesar de la resucitación adecuada con líquidos:
Necesidad de utilizar vasopresores para
mantener PAM > o = 65 mmHg
Niveles de lactato sérico > 2 mmol/L
Shock septico
¿Continúa la sospecha de sepsis?
Monitorizar la condición clínica;
reevaluar la posibilidad de sepsis si
está clínicamente indicado
Monitorizar la condición clínica;
reevaluar la posibilidad de sepsis si
está clínicamente indicado
No
No
No
Sí
Sí
Sí
Sí
A: Variables qSOFA
Frecuencia respiratoria
Estado mental
Presión arterial sistólica
B: Variables SOFA
Relación PaO2/FiO2
Escala de coma de Glasgow
Presión arterial media
Administración de vasopresores
con el tipo y velocidad
de infusión
Bilirrubina
Creatinina sérica o gasto urinario
Conteo de plaquetas
Figura 1 Definición operacional de la sepsis. PAM: presión arterial media; qSOFA: quick SOFA; SOFA: Sequential Organ Failure
Assessment Score. Hecho por Martin D, Barragan F. Estudiante e interno de la Universidad de la Sabana. Basado en: The Third
International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3).
Sepsis: Es la disfunción orgánica causada por una res-
puesta desregulada del huésped ante una infección que pone
en peligro la vida de la persona. De manera objetiva, en
el tercer consenso sobre la definición de sepsis, se especi-
ficó la necesidad de incluir criterios de disfunción orgánica,
los cuales se evalúan de manera cuantitativa por medio
de la Sequential [Sepsis-Related] Organ Failure Assessment
Score (escala SOFA), en la cual si el paciente cumple con
2 o más criterios se considera que este cursa con disfun-
ción orgánica. Si a esta última se le suma que el paciente
está infectado, se diagnostica sepsis. Sin embargo el puntaje
SOFA contiene aspectos que necesitan medidas de labora-
torio y que podrían retrasar el diagnóstico y tratamiento
inmediato de la infección, por tal motivo se crea el quick
SOFA (qSOFA) como una estrategia de detección temprana
para pacientes que probablemente cursan con sepsis, en la
cual se toman 3 variables clínicas (escala de coma de Glas-
gow < 15, presión arterial sistólica ≤ 100 mmHg, frecuencia
respiratoria ≥ 22 rpm) simples de medir que permiten a los
médicos considerar que el paciente puede estar cursando
con sepsis e iniciar tempranamente el uso de antibióticos
(fig. 1)8
.
Choque séptico: Aquellos pacientes que a pesar de la
utilización líquidos persisten con hipotensión arterial y
requieren de vasopresores para mantener una presión arte-
rial media (PAM) de 65 mmHg y además tienen un nivel de
lactato sérico > 2 mmol/L (18 mg/dl)8
(fig. 2).
Falla multiorgánica7
: Síndrome clínico caracterizado por
la disfunción fisiológica progresiva y potencialmente reversi-
ble de 2 o más órganos o sistema de órganos que es inducida
por una variedad de lesiones agudas, incluyendo sepsis7-
-
-9
. Se
puede evaluar cuantitativamente a través del puntaje SOFA
(tabla 5).
Definición operacional del shock séptico
1. Necesidad de utilizar vasopresores para
mantener PAM > o = 65 mmHg
2. Niveles de lactato sérico > 2 mmol/L
Sepsis
No
Sí
Shock septico
A pesar de la resucitación adecuada con líquidos:
Figura 2 Definición operacional del choque séptico. PAM: pre-
sión arterial media. Hecho por Martin D, Barragán F. Estudiante
e interno de la Universidad de la Sabana. Basado en: The Third
International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock
(Sepsis-3).
Fisiopatología
La sepsis es un síndrome clínico caracterizado por una res-
puesta multisistémica al daño patógeno (microorganismo),
que consiste en un mosaico de interconexiones e interaccio-
nes bioquímicas, celulares y órgano-órgano en respuesta al
daño10
. Este fenómeno dinámico agrupa procesos complejos
de activación celular que permiten que se activen neutró-
filos, monocitos, linfocitos y células del endotelio vascular.

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Tabla 5 Puntaje SOFA para definición de falla multiorgánica y sepsis
Puntaje
Sistema 1 2 3 4 5
Respiración
PaO2/FiO2 mmHg ≥ 400 < 400 < 300 < 200 con soporte
respiratorio
< 100 con soporte
respiratorio
Coagulación
Plaquetas x103
/ul ≥ 150 < 150 < 100 < 50 < 20
Bilirrubina, mg/dl < 1,2 1,2-1,9 2,0-5,9 6,0-11,9 > 12,0
Cardiovascular
Presión arterial
media, mmHg
≥ 70 < 70 Dopamina < 5 o
dobutamina
(cualquier dosis)
Dopamina 5,1-15 o
epinefrina ≤ 0,1 o
norepine-
frina ≤ 0,1
Dopamina > 15 o
epinefrina > 0,1 o
norepinefrina > 0,1
Sistema nervioso central
Escala de coma
de Glasgow
15 14-13 12-10 9-6 < 6
Renal
Creatinina, mg/dl < 1,2 1,2-1,9 2-3,4 3,5-4,9 ≥ 5
Gasto urinario,
ml/d
< 500 < 200
Hecho por Martin D, Barragán F. Estudiante e interno de la Universidad de la Sabana. Basado en The Third International Consensus
Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3).
Al mismo tiempo, mecanismos neuroendocrinos, molecula-
res intracelulares y extracelulares responden a tal estimulo,
produciendo una gran cantidad de eventos tales como: dese-
quilibrio entre antioxidantes-oxidantes, alteraciones en la
coagulación, SIRS, disbalance en los receptores intranuclea-
res, inmunosupresión e alteraciones microvasculares entre
otros (fig. 3).
1. Respuesta del sistema inmune (inflamatoria-
antiinflamatoria-inmunosupresión): La sepsis es el
resultado de un disbalance entre los mecanismos
proinflamatorios que dan como resultado al SIRS y antiinfla-
matorios que dan como resultado al síndrome de respuesta
antiinflamatoria compensatoria (CARS). Aunque el SIRS
empieza más tempranamente que el CARS, en el transcurso
del tiempo estos 2 fenómenos tienden a desarrollarse
paralelamente (fig. 4).
SIRS: El primer paso para el desarrollo del SIRS se carac-
teriza por la activación de receptores de reconocimiento de
patrones como son los receptores tipo Toll, receptores de
lectina tipo C, receptores scavenger etc. Estos receptores
Fisiopatología de la sepsis
Fisiopatología de la sepsis
Respuesta inflamatoria
y antiinflamatoria
Desequilibrio oxidantes
y antioxidantes
Disminución de los PPAR
y activación de PARP
Desregulación del
sistema nervioso
Coagulopatía por sepsis
Alteración en la microcirculación Rol del complemento
Figura 3 Fisiopatología de la sepsis. En este esquema se pueden observar los 6 mecanismos fisiopatológicos más importantes en
el desarrollo de la sepsis. PARP: poli-ADP ribosa polimerasa; PPAR: receptores activados por proliferadores de peroxisomas. Hecho
por Martin Arsanios Daniel, Barragán Amador Felipe. Estudiante e interno de la Universidad de la Sabana.

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Magnitud
de
la
respuesta
SIRS
SIRS y CARS
CARS
Tiempo en días
Figura 4 Respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) y respuesta
compensatoria sistémica (CARS): Curso de la respuesta infla-
matoria sistémica y la respuesta compensatoria sistémica con
respecto al tiempo y magnitud. Hecho por Martin D, Barragan
F. Estudiante e interno de la Universidad de la Sabana. Basado
en: Malakooti et al.11
.
están encargados de iniciar la señalización intracelular tras
unirse a los patrones moleculares asociados a patógenos
y/o patrones moleculares asociados al daño generando una
«tormenta de citocinas-quimiocinas». Los receptores de
reconocimiento de patrones se encuentran en la membrana
de los macrófagos, neutrófilos y células dendríticas, los
cuales activan vías de transducción de señales, como es
la vía del factor nuclear kappa el cual se localiza en el
citoplasma de la célula y tras ser activado migra hacia
el núcleo, donde genera la transcripción de proteínas,
enzimas, citocinas, óxido nítrico sintetasa inducible etc.;
posteriormente, después de ser activado el sistema inmune
innato, se inicia la liberación de productos inflamatorios
y la expresión de moléculas coestimuladoras con el fin de
reclutar más células en el sitio de infección. El objetivo de
la respuesta innata es la erradicación de los patrones mole-
culares asociados a patógenos y de los patrones moleculares
asociados al daño seguido por la respuesta adaptativa con la
resolución del proceso inmunológico. La respuesta inmune
adaptativa se basa en la maduración y proliferación, ambas
influenciadas por las citoquinas, de la respuesta innata11,12
(fig. 5).
CARS: Durante el estado proinflamatorio, el sistema
inmune adaptativo modula el grado de inflamación; este
escenario se caracteriza por la promoción de la supresión
del sistema inmune y la regulación negativa a la inflamación
sistémica.
Fisiopatología del SIRS
Activación macrófago,
neutrófilo, linfocito,
célula dendrítica
Liberación ONsi
Citocinas –
Interleucinas
Activación
complemento
Moléculas
coestimuladoras Proteasas
SIRS
FMO
Muerte
RRP
FNk
PMAP
PMAD
Figura 5 Fisiopatología de la respuesta inflamatoria sistémica (SIRS): Activación de la respuesta inflamatoria a partir de la unión
de patrones moleculares asociados al daño (PMAD) y patrones moleculares asociados a patógenos (PMAP), a los receptores de
reconocimiento de patrones (RRP), los cuales median la activación del factor nuclear kappa (FNk) y la consecuente transcripción de
proteínas inflamatorias la activa. FMO: falla multiorgánica. Hecho por Martin D, Barragan F. Estudiante e interno de la Universidad
de la Sabana. Basado en Bosmann y Ward13
.

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Desequilibrio oxidantes - antioxidantes
Activación
neutrófilos –
macrófagos
ERO – ERN
Normalmente: controlado por
antioxidantes
Inhibe
translocación
de Nrf2
Disminución de producción
de enzimas antioxidantes
Disbalance en el sistema redox
SIRS
FMO
Muerte
Figura 6 Desequilibrio oxidantes-antioxidantes: El aumento de la liberación de especies reactivas de oxígeno (ERO) y nitrógeno
(ERN), secundaria a la inflamación exagerada y la inhibición de los antioxidantes causa la inhibición del factor nuclear (Nrf2), lo
cual empeora el disbalance entre oxidante y antioxidantes. FMO: falla multiorgánica. Hecho por Martin D, Barragan F. Estudiante e
interno de la Universidad de la Sabana. Basado en Bosmann y Ward13
.
Este síndrome se origina después de que el linfocito T
CD4 presenta al fagocito el antígeno y este desencadena
la diferenciación de 4 subtipos de linfocitos (T helper 1, T
helper 2, T reguladores, T17), que permiten la activación
celular y el desarrollo del CARS.
El primer paso para que se desarrolle este proceso es
la activación del linfocito T regulador, cuya función es la
liberación de interleucina 10, que se encarga de múltiples
funciones inmunosupresoras como la regulación negativa
del factor de necrosis tumoral, liberación de TGF-B y la
inhibición de las células proinflamatorias. Por otro lado, el
linfocito T17 se encarga de la regulación de la quimiota-
xis y múltiples procesos de inmunosupresión que incluyen
la apoptosis y depleción de linfocitos y células dendríti-
cas. Este mecanismo de inmunosupresión es mediado por el
aumento de la expresión de moléculas coestimuladoras pro-
gramadas de muerte 1, linfocitos T citotóxicos asociados al
antígeno 4, linfocitos T y B atenuadores, células supresoras
de origen mieloide que median cambios importantes en el
ambiente inflamatorio como la transformación del fenotipo
de los linfocitos T helper 1 a linfocitos T helper 2, los cuales
se caracterizan por ser células inmunosupresoras a través
de múltiples mecanismos como la liberación de interleucina
1013
. Todo esto permite comprender las variaciones en los
biomarcadores en la práctica clínica; un ejemplo de esto
es el curso de la procalcitonina (PCT), en donde la inmu-
noparálisis se puede ver reflejada en los bajos niveles de
este biomarcador al compararlo con los pacientes que se
encuentran en SIRS12
.
2. Desequilibrio entre antioxidantes y oxidantes: Los
neutrófilos y macrófagos activados durante la respuesta
inflamatoria generan una gran cantidad de especies reac-
tivas de oxígeno (ERO) y especies reactivas de nitrógeno
(ERN), las cuales producen cambios en las membranas,
proteínas y ADN a través de la oxidación, nitrosilación y
nitrificación. Estas especies reactivas normalmente son con-
troladas y reguladas por los antioxidantes (hemoxigenasas,
glutamato-cisteína ligasa, glutatión-S transferasa, superó-
xido dismutasa), los cuales a su vez están regulados por el
factor nuclear de la transcripción. En la sepsis, el aumento
excesivo de ERO y ERN impiden la translocación de este
factor de la transcripción al núcleo, lo cual produce una
disminución en la cantidad de antioxidantes y por lo tanto
un disbalance en el sistema redox, que favorece el pos-
terior desarrollo de una respuesta inflamatoria exagerada
que conlleva la falla multiorgánica y finalmente la muerte14
(fig. 6).
3. Receptores nucleares y depleción del ATP celular:
Los receptores activados por proliferadores de peroxiso-
mas (PPAR) son factores de transcripción que hacen parte
de la familia de los receptores nucleares, los cuales tras
ser activados regulan distintos procesos, como el control
de la proliferación y diferenciación celular, regulación de
la homeostasis glucídica y lipídica, además de encargarse
de la transcripción de factores que regulan negativamente
la expresión de mediadores proinflamatorios. En la sepsis,
las ERO y ERN ocasionan un daño en la señalización de los
PPAR, que condiciona un control inadecuado en la intensi-
dad de la respuesta inflamatoria sistémica. Del mismo modo,
las ERO dañan los transportadores de electrones de la mito-
condria, que se ve reflejado en una inhabilidad por parte
de este organelo para mantener la producción adecuada de
ATP. Este proceso deletéreo es regulado por los PPAR gamma,
que inhiben la síntesis de la óxido nítrico sintetasa, encar-
gada de generar ERN14
. Sin embargo, esta regulación por
parte de los PPAR gamma se ve afectada por el disbalance

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Receptores nucleares y depleción del ATP celular:
Activación
neutrófilos
–
macrófagos
ERO – ERN
Activación
PARP
Disminución ATP
mitocondrial
Disfunción mitocondrial
Disminución de receptores
nucleares PPAR
Regulación defectuosa de
la respuesta a la
Daño de transportadores
de electrones en la
Disminución de ATP
Disfunción celular
SIRS
FMO
MUERTE
Figura 7 Receptores nucleares y depleción del ATP celular: La sobreproducción de especies reactivas de nitrógeno (ERN) y oxígeno
(ERO) causa la inhibición de los receptores activados por proliferadores de peroxisomas (PPAR), lo cual genera una alteración en la
homeostasis celular normal. Adicionalmente se muestra cómo la sobreactivación de la poli-ADP ribosa polimerasa (PARP) provoca
la muerte celular. FMO: falla multiorgánica; SIRS: respuesta inflamatoria sistémica. Hecho por Martin D, Barragán F. Estudiante e
interno de la Universidad de la Sabana. Basado en: Bosmann y Ward13
.
en el sistema redox, que produce el daño de este mecanismo
protector7
.
Por otra parte, diferentes enzimas son activadas tras el
inicio de la cascada inflamatoria y la liberación de ERO
y ERN; un ejemplo de esto es la enzima poli-ADP ribosa
polimerasa la cual consume una gran cantidad de ATP, pro-
duciendo una depleción de energía en la mitocondria y cuyo
resultado final será la disfunción celular (fig. 7).
4. Sistema nervioso autónomo: Tanto el sistema nervioso
simpático como el parasimpático participan activamente
en la fisiopatología de la sepsis. Inicialmente, el sistema
nervioso simpático puede desencadenar 2 situaciones, que
inician en un punto común que es la activación de neu-
ronas preganglionares o posganglionares por parte de un
estímulo inflamatorio. Este último es responsable de la libe-
ración de acetilcolina la cual actúa sobre un segundo grupo
de neuronas paravertebrales o posganglionares que viajan
hasta la glándula adrenal y provocan la liberación de adre-
nalina y noradrenalina. Estos 2 neurotransmisores serán los
encargados de activar la respuesta antiinflamatoria o infla-
matoria tras unirse a receptores ␤-adrenérgicos (respuesta
antiinflamatoria) o ␣-adrenérgicos (respuesta inflamatoria).
Por un lado los receptores ␤-adrenérgicos presentes en la
membrana de los macrófagos provocan la supresión de la
liberación de citocinas y quimiocinas, y por otro, los recep-
tores ␣-adrenérgicos, también presentes en el macrófago,
producirán un aumento en la liberación de citocinas y qui-
miocinas (fig. 8).
En segundo lugar, el sistema nervioso parasimpático
puede de igual manera provocar un efecto antiinflamato-
rio, el cual inicia después de que estímulos proinflamatorios
activan neuronas sensoriales encargadas de la estimulación
de las de las células neuronales ubicadas en el tronco cere-
bral. Mediante estas últimas, se impulsan a las neuronas de
los ganglios celíacos a la activación del linfocito T, con el
fin de que este último libere acetilcolina y logre activar los
receptores ␣7nAchR en la membrana del macrófago. La acti-
vación de estos receptores tiene como función la inhibición
de la producción de citocinas y quimiocinas por parte del
macrófago y la supresión de la elaboración del factor de
necrosis tumoral15
(fig. 9).
5. Coagulopatía: En la sepsis, el endotelio es uno de
los principales órganos afectados y su daño refleja la seve-
ridad del cuadro clínico del paciente. La respuesta del
organismo ante la infección provoca la exposición del fac-
tor titular en el endotelio y esto genera una activación
de la coagulación mediada por factor tisular y una dis-
minución en los mecanismos anticoagulantes, esto último
es desencadenado por la disminución de la actividad de
las vías anticoagulantes endógenas dadas por la disminu-
ción en la actividad de la proteína C, antitrombina, el
inhibidor de la actividad del factor tisular y la incapaci-
dad para efectuar la fibrinólisis, dada liberación elevada
del inhibidor tipo I del activador del plasminógeno. Adicio-
nalmente la disminución en la expresión de 2 receptores
endoteliales, la trombomodulina y el receptor endotelial de

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+Model
Sistema nervioso simpático:
Estímulo inflamatorio (lipopolisacáridos –
citocinas, etc.)
Receptores B2 adrenérgicos
Receptores A2 adrenérgicos
M
M
Inhibición de la liberación
de citocinas y quimiocinas
Aumento de la liberación
Neurona pre-ganglionar o post-
ganglionar
Neurona paravertebral o post-ganglionar
Médula adrenal
Figura 8 Sistema nervioso simpático: Modulación de la inflamación de forma positiva o negativa a partir de la activación de
receptores ␣- o ␤-adrenérgicos. Hecho por Martin D, Barragan F. Estudiante e interno de la Universidad de la Sabana. Basado en:
Anderson et al.14
.
Rol del sistema parasimpático en la sepsis
Neurona sensorial
Neuronas del tronco
LT
Macrófago
α7nAch Supresión de la liberación
Ganglio celíaco
Figura 9 Rol del sistema parasimpático en la sepsis: Modula-
ción de la inflamación a partir de la activación de receptores
␣7nAchR. Hecho por Martin D, Barragan F. Estudiante e interno
de la Universidad de la Sabana.
la proteína C producen una reducción en la liberación de
proteína C.
De igual manera, las trampas extracelulares liberadas por
neutrófilos disfuncionales (fibras de ADN extracelular) favo-
recen la generación de trombos, que producirá finalmente
hipoperfusión tisular, que junto con la vasodilatación, la
hipotensión y la pérdida de la función del endotelio culmina
en la disminución de la oxigenación del tejido y en falla
orgánica16
(fig. 10).
6. Alteración en la microcirculación: Gran parte de
la fisiopatología de la sepsis puede ser explicada en la
microcirculación (vasos sanguíneos < 100 ␮m)17
, en donde se
presentan una diversidad de alteraciones, dentro de las
cuales es importante destacar: la disfunción endotelial, el
disbalance e hiporreactividad de las sustancias vasodilata-
doras y vasoconstrictoras, el aumento en la adhesión de
la células rojas y blancas al endotelio, la alteración de la
deformabilidad de los glóbulos rojos, la formación de micro-
trombos y la alteración del glucocálix (fig. 11).
Inicialmente, las células endoteliales de la microcircula-
ción pierden su función reguladora debido a que múltiples
agresores, (ERO, interleucina 1, interleucina 6, factor de
necrosis tumoral alfa etc.) dañan las vías de transducción
de señales, la comunicación electrofisiológica y el control
del músculo liso. Esto producirá un ambiente procoagulante
asociado a superficies proadhesivas, desregulación del tono
vasomotor y compromiso en la función de barrera del endo-
telio. También, las células musculares lisas que rodean las
arteriolas pierden la sensibilidad al estímulo adrenérgico,
que en condiciones normales ayuda a la autorregulación del
tono vasomotor entre otras funciones17
.
Por otro lado, el sistema del óxido nítrico, el cual es
un componente central en la autorregulación de la micro-
circulación, se ve severamente alterado por la producción
heterogénea de óxido nítrico sintetasa inducible en dife-
rentes órganos y cuya consecuencia es la creación de
shunts patológicos y áreas de hipoperfusión secundarias a la

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+Model
Coagulopatía en la sepsis
Vía factor tisular Receptor endotelial
de proteína C
Inhibidór activador
Plasminógeno 1
Trombo
Fuga capilar edema intersticial
Falla orgánica
Oxigenación tisular
Disfunción mitocondrial
Hipoperfusión tisular
Pérdida función de barrera
Muerte celular
Presión arterial
Deformidad eritrocitos
Vasodilatación
Proteína C activada
Trombina
Trombosis
Fibrinólisis
Proteína C
PAR-1
S1P3
S1P1
Monocito
Neutrófilo
Figura 10 Coagulopatía en la sepsis: Disbalance entre los mecanismos procoagulante y anticoagulantes, a partir de la expresión
de receptores, supresión o activación de enzimas y que permiten la creación de un ambiente proadhesivo. PAR: receptor activado
por proteasa; S1P1: receptor de esfingosina 1-fosfato subtipo 1; S1P3: receptor de esfingosina 1-fosfato subtipo 3. Hecho por Martin
D, Barragan F. Estudiante e interno de la Universidad de la Sabana. Basado en: Simon y Finfer15
.
desregulación en la producción de óxido nítrico por la expre-
sión heterogénea de óxido nítrico sintetasa inducible y la
disfunción endotelial18
.
Del mismo modo, en los glóbulos rojos suceden 3 fenó-
menos importantes que ayudan al desarrollo de la sepsis:
primero, los glóbulos rojos en estado normal actúan como
sensores intravasculares, ya que tienen la capacidad de cen-
sar la disminución en la saturación de oxígeno y liberar óxido
nítrico en los lugares donde sea necesario. Este mecanismo
en la sepsis se ve deteriorado y por lo tanto no hay una ade-
cuada autorregulación mediada por estas células. Segundo,
los glóbulos rojos disminuyen la capacidad de deformación y
esto favorece el desarrollo de alteraciones hemodinámicas.
Tercero, hay un aumento en la agregación y adherencia de
los glóbulos rojos debido a: la disminución en la capacidad
de deformación, el aumento en la expresión de moléculas de
adhesión por parte del endotelio y la disfunción endotelial
que favorece la creación de un ambiente procoagulante18
.
7. Sistema del complemento: Este sistema puede divi-
dirse en 2 vías, una clásica y un alterna, la primera necesita
del reconocimiento de un antígeno, mientras que la segunda
no lo necesita, finalmente las 2 vías producirán la activación
de C5 y la unión de este a C6, C7, C8, C9 y mediarán proce-
sos de muerte celular, quimiotaxis y fagocitosis entre otros.
El papel de C5 y sus receptores en la sepsis desempeñan
una tarea importante en el desarrollo de esta. Se ha visto
que, tras la agresión del patógeno, hay un aumento en
la expresión de receptores para C5 como C5aR y C5L2 en
los neutrófilos, y una disminución en la expresión de estos
en células no mieloides como las células epiteliales del
alvéolo, células de Kupffer, cardiomiocitos etc. La conse-
cuencia final de la activación del complemento es la parálisis
del sistema inmune, la disfunción de los cardiomiocitos, coa-
gulación intravascular diseminada y lesión pulmonar aguda
entre otros14
.
Diagnóstico
El diagnóstico de la sepsis debe realizarse de forma pre-
coz, iniciando con una detección sistémica de rutina de
pacientes gravemente enfermos y posiblemente infecta-
dos, ya que se ha demostrado que la detección temprana
reduce la mortalidad por sepsis y falla multiorgánica rela-
cionada con sepsis6
. Por lo tanto, se deben obtener cultivos
apropiados antes del inicio de los antibióticos, siempre y
cuando la toma de cultivos no causen un retraso importante
(> 45 min) en la administración de los antibióticos. Del mismo
modo, para tener una identificación adecuada se deben
obtener al menos 2 conjuntos de hemocultivos (frascos de

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+Model
Alteraciones en la microcirculación
Disfunción endotelial
(deterioro en la sensibilidad a
sustancias vasoconstrictoras
y vasodilatadoras)
Adhesión de glóbulos rojos
y células blancas al endotelio
Alteración en la
deformabilidad de los
glóbulos rojos
Glucocalix alterado
Microtrombos
Degradación glucocalix por leucocitos no
activados que tras la unión moléculas de
adhesión activadas, permiten la activación,
adhesión migración de estas células
inflamatorias y la consecuente alteración
del flujo sanguíneo
D
D
C
C
C
D
Glóbulo rojo
Glóbulo blanco
Microtrombo
Glucocalix
Sustancias dilatadoras
Sustancias constrictoras
Figura 11 Alteraciones en la microcirculación: Se describen los principales mecanismos de lesión del endotelio de la circulación
Hecho por Martin D, Barragan F. Estudiante e interno de la Universidad de la Sabana. Basado en: De Backer et al.18
aerobios y anaerobios) donde al menos uno sea recogido por
vía percutánea y otro a través de cada dispositivo vascular,
a menos que el dispositivo se haya insertado recientemente
(< 48 h). El resto de cultivos necesarios según la sospecha del
foco infeccioso (orina, LCR, secreciones respiratorias, heri-
das etc.) deben obtenerse con las mismas indicaciones de los
hemocultivos anteriormente mencionados (antes de la admi-
nistración de antibióticos y sin causar un retraso importante
en la administración de los mismos). Existen varias condicio-
nes especiales en las que la toma del cultivo se debe hacer
de una forma específica, tal como sucede en los pacientes
con catéteres permanentes, es decir por más de 48 h, en los
cuales se debe obtener al menos un hemocultivo a través de
la luz de cada acceso vascular, especialmente en aquellos
con signos de inflamación o formación de trombos. Además,
una estrategia de gran importancia es la obtención de hemo-
cultivos de forma periférica y a través de un acceso vascular
ya que la presencia de una misma bacteria en ambos hemo-
cultivos aumenta la probabilidad de que esta sea la etiología
de la sepsis.
Por otra parte, en la última década se ha intentado deter-
minar distintos marcadores y biomarcadores que ayuden a
la identificación de la sepsis y la diferenciación de esta con
otras infecciones19
. Uno de los biomarcadores es la proteína
C reactiva (PCR), un reactante de fase aguda sintetizado
principalmente en los hepatocitos que se incrementa signi-
ficativamente en respuesta a la inflamación y/o infección
mediada por la estimulación de citocinas (interleucina 6
principalmente). Actúa de diversas formas, una de ellas es
la unión a los polisacáridos de las bacterias y parásitos, per-
mitiendo la activación de la vía clásica del complemento
en presencia de calcio. En varios estudios se ha evaluado la
medición de la PCR en sepsis y se ha llegado a la conclusión
de que es un simple y valioso instrumento en el diagnóstico
de sepsis e infección, a la vez que sirve como monitorización
en la respuesta al tratamiento. La PCR no se puede utilizar
como único método diagnóstico, debido a su baja especi-
ficidad; se ha visto que valores de PCR de 50 mg/l como
mejor valor de corte, tienen una sensibilidad del 98,5% y
una especificidad del 75%, por lo tanto se debe interpre-
tar adecuadamente y no se debe utilizar de forma aislada
para el diagnóstico de sepsis, ya que otras situaciones como
el trauma, cirugías, quemados, enfermedades del sistema
inmune, cáncer avanzado, pueden elevar los niveles de PCR
sanguíneos19,20
.
Otro marcador utilizado en sepsis es la PCT, un precur-
sor de la calcitonina. En individuos sanos la transcripción del
gen CALC-1 está restringida a las células neuroendocrinas de
la tiroides y el pulmón y los niveles son menores de 0,1ng/ml
mientras que en pacientes con infección la expresión de este
gen está aumentada y la liberación de PCT se puede observar
en la mayoría de las células del cuerpo. Múltiples estudios
han mostrado la efectividad que tiene la PCT para orientar el
diagnóstico en los pacientes con sepsis. Además, un aumento
de la PCT está asociado a la presencia de disfunción orgánica
y choque séptico; tanto es así que Uzzan et al. reportaron
que la PCT es mejor que la PCR en la identificación de la sep-
sis. La mayoría de los estudios usan como valor de referencia
0,5ng/ml para referirse a sepsis con una sensibilidad del 76%
y una especificidad del 70%, sin embargo no se ha establecido
un valor de corte para el diagnóstico de sepsis21-
-
-23
. Adicio-
nalmente, es importante mencionar que niveles bajos de
este marcador son usados para detener la administración
de antibióticos en aquellos pacientes que parecen sépticos

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+Model
pero en los que posteriormente no se puede demostrar infec-
ción (recomendación débil)1
. En una revisión sistemática y
metaanálisis se analizó la efectividad clínica y costo efec-
tividad del uso de PCT para guiar el uso de antibiótico en
pacientes que se encontraban UCI con una sospecha alta o
confirmación de sepsis y en el departamento de urgencia
en pacientes con sospecha de infección bacteriana; en este
estudio se evidenció que este biomarcador es de gran uti-
lidad en UCI cuando se usa para suspender un antibiótico
mientras que en el departamento de emergencias la PCT se
emplea para determinar si es necesario el uso de antibióti-
cos En cuanto a cuándo parar el uso de antibióticos basado
en los niveles de PCT, se logró ver una reducción en la dura-
ción de los antibióticos, el tiempo de estancia hospitalaria y
el tiempo de estancia en UCI. De igual manera, al evaluar el
uso de PCT para iniciar los antibióticos en los pacientes del
departamento de urgencia, se concluyó que el uso de este
biomarcador disminuye el número de personas tratadas con
antibióticos, sin ningún resultado clínico adverso24
.
Nuevas técnicas de biología molecular ahora están dis-
ponibles para definir la presencia de ADN bacteriano o de
hongos en la sangre de los pacientes como lo son: matriz
asistida por láser de desorción/ionización (Maldi/tof), y el
péptido de fluorescencia de ácido nucleico de hibridación in
situ, técnicas que permiten el reconocimiento del patógeno
en un tiempo incluso < 8 h, sin embargo con la limitación de
diferenciar entre la colonización e infección clínicamente
significativa.
Por lo anteriormente expuesto se han avanzado en
estudios sobre pruebas de laboratorio suficientemente espe-
cíficas además de sensibles para mostrar el inicio y la
magnitud de la invasión bacteriana, para detectar la res-
puesta inflamatoria tan pronto como sea posible y también
con la capacidad de seguir el progreso de la enfermedad
dentro de horas. Estas sustancias biológicamente activas son
llamadas biomarcadores. Dentro de los de mayor relevancia
y en asociación a la patogénesis de la sepsis encontra-
mos: Presepsin (subtipo de CD14 soluble) y suPAR (receptor
soluble activador plasminogeno-urocinasa). Concentracio-
nes elevadas de presepsin en pacientes sépticos están en
asociación con mayor mortalidad en estudios multicéntricos
recientemente realizados; adicionalmente indica que cam-
bios en las concentraciones plasmáticas podrían reflejar la
idoneidad de la terapia antibiótica, pero esto deberá confir-
marse con estudios futuros. Respecto a la molécula suPAR se
ha podido ver que es un muy buen indicador de la severidad
de la enfermedad aguda y muestra bien la correlación con
el grado de disfunción orgánica en la enfermedad crítica,
pero no puede ser considerado como un marcador de sepsis
debido a su baja especificidad.
Cualquier condición que induzca patrones moleculares
asociados a patógenos o patrones moleculares asocia-
dos al daño podría arrojar la capa endotelial glucocálix.
Se ha confirmado en varios estudios experimentales en
diferentes modelos sépticos que el daño de la capa
endotelial glucocálix se refleja con la elevación de
niveles séricos de SYNDECAN-1 y SYNDECAN -4, sin
embrago podrían ser inespecíficas para infección bacteriana
únicamente.
Finalmente, la relación del recuento de neutrófilos/
linfocitos es una herramienta barata, rápida y fácilmente
disponible para diagnosticar bacteriemia y se ha encontrado
en recientes estudios de salas de urgencia su utilidad a la
hora de realizar el diagnóstico12
.
Manejo de la sepsis
La falla circulatoria aguda secundaria a la sepsis produce un
desequilibrio entre la entrega de oxígeno y la demanda de
oxígeno, lo cual resulta en una hipoxia tisular global o cho-
que. La detección oportuna y correcta de la sepsis e hipoxia
tisular (oliguria, palidez cutánea, hipotensión, alteración de
la conciencia, hiperlactatemia) es la clave para la iniciación
de un tratamiento adecuado, ya que la hipoxia tisular es
trascendental en desarrollo de la falla multiorgánica y pos-
teriormente la muerte25
. Para esto se ha realizado distintos
protocolos para la identificación, diagnóstico y tratamiento,
según el tiempo transcurrido, el estado del paciente y su res-
puesta al tratamiento (fuerte recomendación, baja calidad
de la evidencia)1
(figs. 12 y 13).
Reanimación inicial
La resucitación temprana efectiva con líquidos es crucial
para la estabilización de la hipoperfusión tisular inducida por
sepsis o choque séptico. Esta reanimación protocolizada y
cuantitativa debe realizarse en todos los pacientes que pre-
senten hipoperfusión tisular inducida por sepsis (hipotensión
que persiste después de sobrecarga líquida inicial o concen-
tración de lactato en sangre ≥ 4 mmol/l). Este protocolo se
realiza en el momento que se identifique la hipoperfusión y
en las primeras 3 h la reanimación se debe dirigir según las
siguientes metas (fig. 14):
1. Presión venosa central (PVC) 8-12 mmHg
2. PAM ≥ 65 mmHg
3. Diuresis ≥ 0,5 ml/kg/h
4. Saturación de oxígeno de la vena cava superior o
saturación de oxígeno venosa mixta del 70 o 65%, res-
pectivamente (recomendación fuerte, baja calidad de la
evidencia)1
.
5. Normalización de los valores de lactato (recomendación
débil, baja calidad de la evidencia)1
La reanimación temprana dirigida por metas propuesta
por Rivers et al.25
ha mostrado disminuir la tasa de mor-
talidad en los pacientes con choque séptico RR: 0,86; IC
95%: 0,72-0,94; p = 0,00825
. Las metas de este tipo de proto-
colo deben ser evaluadas y ajustadas de forma individual a
cada paciente, ya que las distintas condiciones clínicas del
paciente pueden modificar la respuesta a la reanimación;
un ejemplo de esto es el ajuste de las metas de la PVC en
pacientes con ventilación mecánica que cambian de rangos
entre 8-12 mmHg a 12-15 mmHg, dado la imposibilidad en el
llenado ventricular26,27
.
Desde hace varios años, se ha creído que la PVC es
un indicador del índice de volumen de fin de diástole del
ventrículo derecho, y de la misma forma se cree que el
mencionado índice es un indicador de la respuesta de la
precarga, ambas afirmaciones son incorrectas27
. Al evaluar
la curva de la gráfica de presión-volumen ventricular existe
una pobre relación entre estas 2 variables. Sin embargo la
Campaña Sobreviviendo a la Sepsis (CSS) recomienda como

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Objetivos en las primeras 3 horas
Lactato
Cultivos
2 o > cultivos
• Piel
• Acceso
vascular > 48 h
• Posible foco
Si ambos son
+ para un
mismo
microorganismo
Toma de
acceso
vascular es
(+)
Foco: acceso
vascular
La
probabilidad
de que sea el
causante es
alta
≥ 4 mmol/L (36 mg/
dL): hipoperfusión
tisular global
Antibióticos
amplio espectro
• < 1 hora
• Ajustada
al Hospital
• Pulmón
Abdomen
• Orina
• Piel
• Catéter
• Identificación
del germen 48-
72 h
• Desescalar
• Tto. empírico
no > 3-5 días
Líquidos
Administración de
30 mL/kg de
cristaloide (repetir
y observar)
T-R-O-L
T : Tipo
R: Tasa (Rate)
O: Objetivo
L: Oimites
Lactato > 4
Hipotensión arterial persistente
a pesar de volumen
de resucitación
Prevenir
hipotensión
Primeras 3 horas
Figura 12 Objetivos en las primeras 3 h: Se describen las metas principales en las primeras 3 h de ser diagnosticada la sepsis.
Hecho por Martin D, Barragan F. Estudiante e interno de la Universidad de la Sabana. Basado en: Dellinger et al.6
.
objetivo fisiológico de reanimación la PVC como marcador
del estado de volumen intravascular y de respuesta a los
fluidos. También, se recomienda como meta mantener una
PVC entre 8-12 mmHg excepto en pacientes con aumento de
la presión abdominal y pacientes con ventilación mecánica,
los cuales deben mantener una PVC de 12-15 mmHg6
.
Del mismo modo la CSS recomienda que si en las pri-
meras 3 h de reanimación se encuentra una saturación
venosa central de oxígeno < 70% o saturación de oxígeno
venosa mixta < 65%, se considera que el paciente presenta
una adecuada reposición del volumen intravascular con
la presencia de hipoperfusión tisular persistente, para lo
cual surgen 2 opciones: la primera es la perfusión de
dobutamina (máximo 20 ␮g/kg/min) y la segunda, transfu-
sión de glóbulos rojos. Además recomienda mantener una
PAM ≥ 65 mmHg en pacientes con choque séptico que requie-
ren vasopresores(recomendación fuerte, calidad moderada
de la evidencia)1
, gasto urinario > 0,5 ml/kg/h y lactato
sérico < 4 mml/l; este último ha demostrado ser un mar-
cador de severidad y un predictor fuerte de mortalidad28
,
asimismo representa en gran parte el estado metabólico y
hemodinámico del paciente ya que la hiperlactatemia no
solo es el resultado de la respiración anaerobia sino que está
relacionada también con el aumento en la actividad adre-
nérgica y la bomba Na/K atpasa, el estado hipercatabólico
de la sepsis y el aumento en la expresión de proteínas trans-
membrana entre otros29
. Por este motivo, la CSS sugiere
encaminar la reanimación para normalizar los valores de lac-
tato en pacientes que posean niveles elevados de lactato
como marcador de hipoperfusión tisular (recomendación
débil, baja calidad de la evidencia)1
.
Con respecto a cómo se debe iniciar la reanimación con
líquidos, se ha propuesto desde hace varios años una estrate-
gia conocida como fluid challenge (FC) o desafío con fluidos,
que es un test dinámico de la circulación que permite orien-
tar sobre el estado hemodinámico del paciente al evaluar la
reserva de la precarga con el fin de ver si con la administra-
ción de fluidos se logra aumentar el volumen de eyección y al
mismo tiempo permitir la reanimación con líquidos. La indi-
cación primaria de realizar el FC es la intención del médico
de aumentar el volumen de eyección y el gasto cardiaco.
Dentro de esta estrategia se debe definir: el tipo de fluido,
el cual puede ser coloide o cristaloide (en una revisión hecha
por Cochrane se evidencio que no había diferencia en tér-
minos de mortalidad); la tasa de administración de fluidos
que puede ser de 20-30 ml/kg en 5-10 min, dentro de las pri-
meras 3 h; los límites de la administración y los objetivos,
los cuales se basan en múltiples variables dinámicas como
la presión de pulso que nos permiten saber si el paciente
es respondedor o no, y en el caso de no serlo, detener la
reanimación con líquidos y buscar otras estrategias30,31
.
Por otra parte, el uso indiscriminado de la terapia con
fluidos ha sido objeto de evaluación de diferentes estu-
dios. Un estudio observacional que incluyó a más de 2.000
paciente recolectados en más de 100 centros del mundo
(FENICE Trial)30
mostró las tasas de respuesta al desafío de
fluidos (FC: definido como la administración de cualquier
bolo de fluidos durante las primeras 2 h), posterior al uso de

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Objetivos en las primeras 6 horas
Hipotensión que no responde
a reanimación inicial
con fluidos
Vasopresores
• Norepinefrina
• Dopamina
• Otros
• Combinaciones
PAM < 65
PAS < 90
Hipotensión que no
responde a reanimación
inicial con fluidos o lactato
≥ 4
PVC < 8
Provocación con
líquidos
PVC 8-12 mmHg
o 12-15 mmHg
Hipotensión que no responde a
reanimación inicial con fluidos
o lactato ≥ 4
SvcO2 < 70
Si PVC > 8 mmHg
dos estrategias
Htoc < 30 +
hipovolemia
Transfundir
GR
Mejora entrega
de O2
GC insuficiente para
mantener necesidades
metabólicas
Dobutamina máximo
20 µg/kg/min
Volver a medir el
lactato
PAM > 65
Hipotensión Noradrenalina
Primeras 6 horas
Figura 13 Objetivos en las primeras 6 h: Se describen las metas principales en las primeras 6 h de ser diagnosticada la sepsis.
GC: gasto cardiaco; GR: glóbulos rojos; GU: gasto urinario; Htoc: hematocrito; PAM: presión arterial media; PAS: presión arterial
sistólica; PVC: presión venosa central; SvcO2: saturación venosa central de oxígeno. Hecho por Martin D, Barragan F. Estudiante e
interno de la Universidad de la Sabana. Basado en: Dellinger et al.6
.
cristaloides o coloides, evidenciando indicaciones inadecua-
das para la administración de los mismos, como la presión
arterial (hipotensión) o la disminución en el gasto urinario,
en conjunto con la PVC, variables que no reflejan el estado
intravascular del paciente ni el daño de la microcirculación,
encontrando adicionalmente escasos estándares de seguri-
dad en estos pacientes, es decir que se continuó la terapia
con fluidos a pesar de la ausencia de respuesta a la misma31
.
Este estudio soporta la evidencia otorgada anteriormente
donde se describe que la PVC no es un indicador del estado
hemodinámico del paciente ni de la precarga. Finalmente
se proponen variables que puedan estimar la precarga de
los pacientes para evidenciar la respuesta positiva o nega-
tiva al FC, tales como la variación en la presión de pulso
y el volumen sistólico, las cuales muestran con mayor cer-
teza el estado intravascular del paciente y el requerimiento
de más fluidos. Otro mecanismo recientemente utilizado es
el ecocardiograma Doppler para determinar la respuesta al
uso de fluidos. Consiste en evaluar la función del ventrículo
izquierdo y ver si se encuentra en la parte ascendente de la
curva de Frank-Starling; se considera que un paciente res-
ponde a líquidos si el gasto cardiaco aumenta por lo menos
10-15% posterior a la exposición a fluidos32
.
A pesar de la evidencia anteriormente mostrada, no
existe ningún otro protocolo distinto al descrito en la CSS
que se basa en el estudio del doctor Rivers, y es por esta
razón que de momento se debe tomar como guía el protocolo
propuesto en la CSS.
Tratamiento antibiótico
La administración de antibióticos intravenosos debe reali-
zarse lo más rápido posible (menos de una hora) para sepsis
y choque séptico4,33
(recomendación fuerte, moderada cali-
dad de la evidencia)1
ya que hay una relación proporcional
entre el momento de inicio del tratamiento antibiótico y
la mortalidad. Del mismo modo la CSS recomienda que el
tratamiento inicial empírico de amplio espectro para sepsis
debe incluir uno o más fármacos que demuestren actividad
contra todos los patógenos probables y que penetren en
concentraciones adecuada el foco de infección (recomen-
dación fuerte, calidad moderada de la evidencia)1
; dicho
régimen antimicrobiano debe ser evaluado diariamente para
lograr un desescalonamiento adecuado basado en la res-
puesta del paciente y los cultivos tomados previamente, y de
esta forma elegir el o los antibióticos adecuados para resol-
ver la infección, prevenir el desarrollo de resistencia y evitar
la toxicidad (recomendación fuerte, moderada calidad de la
evidencia)1,6,34
(tabla 6).
La elección de los antibióticos empíricamente debe
basarse en los antecedentes, intolerancia a los fármacos,

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+Model
Reanimación por metas en sepsis
Paciente sepsis
Presión arterial sistólica (PAS) < 90 mmHg
(bolo cristaloides 30 ml/kg)
1 Hipotensión
después de bolo
inicial de 30 ml/ig o
2. Ácido láctico ≥ 4
Continuar resucitación con cristaloides
250-1.000 ml bolos
PVC
PAM
ScvO2
Ácido
láctico
Bolos de
capacitancia
(cristaloides)
PVC < 8 mmHg
PVC 8-12 mmHg
PAM ≥ 65 mmHg o PAS
≥ 90
PAM < 65 mmHg o PAS
< 90 mmHg
Vasopresores
(norepinefrina)
Transfundir si
hematocrito
< 30%
ScvO2 < 70%
Dobutamina 5-
20 mcg/kg/min (mantener
índice cardiaco
≥ 2,0 L/min/m2)
ScvO2 ≥ 70%
ScvO2 < 70%
ScvO2 ≥ 70%
O2 suplementario +/– IOT
con ventilación mecánica
(si es necesario)
1. Monitorizar signos vitales
2. Ácido láctico cada 4-6 horas
Catéter central
Traslado UCI
GU
Hipoperfusión
tisular
global
≥ 0,5 ml/kg/h
≥ 4 mmol/L
Evaluar
comorbilidades
ScvO2 ≥ 70%
Figura 14 Reanimación por metas en sepsis: Se describen las metas que se deben alcanzar durante la reanimación del paciente con
sepsis. GU: gasto urinario; IOT: intubación orotraqueal; PAM: presión arterial media; PVC: presión venosa central; SvcO2: saturación
venosa central de oxígeno; UCI: unidad de cuidado intensivo. Hecho por Martin D, Barragan F. Estudiante e interno de la Universidad
de la Sabana. Basado en: Saint Joshep Mercy Health System. Surviving Sepsis Campaign Bundles.
administración reciente de antibióticos (3 meses previos),
patrones de sensibilidad de patógenos en la comunidad
y el hospital entre otros. Varios estudios han demostrado
que la elección empírica incorrecta del antibiótico aumenta
la mortalidad considerablemente, por lo tanto todos los
aspectos anteriormente nombrados tienen que ser minucio-
samente evaluados.
Por otro lado, se recomienda el uso de tratamiento anti-
vírico temprano (recomendación débil, baja calidad de la
evidencia)1
en los pacientes con gripe supuesta o confir-
mada grave (pacientes con enfermedad grave, complicada
o progresiva o que requiera hospitalización) o aquellas per-
sonas con gripe y alto riesgo de complicaciones gripales.
Se debe dar tratamiento con oseltamivir para personas con
gripe causada por el virus H1N1, virus de gripe A (H3N2),
virus de gripe B o cuando se desconoce el tipo de virus de
la gripe. En pacientes con infecciones graves primarias o
generalizadas del virus varicela zoster o infecciones por her-
pes, agentes como el aciclovir son eficaces33
. También hay
que tener en cuenta que la Candida es un microorganismo
presente en los pacientes que se encuentran en UCI, con tra-
tamiento antibiótico de amplio espectro, neutropenia entre
otros. Por lo cual hay que conocer las especies de Candida
más prevalentes en la institución y según esto administrar
el antifúngico adecuado. La Sociedad Americana de Enfer-
medades Infecciosas (IDSA) recomienda utilizar fluconazol o
equinocandina, como tratamiento empírico35
.
Neumonía
Se define como una infección aguda del parénquima pulmo-
nar. Tanto en urgencias, durante la hospitalización y en la
UCI es importante determinar la severidad de la neumonía,
con el fin de establecer el manejo, ubicación, exámenes de
laboratorio y las diferentes medidas necesarias para tener
una resolución adecuada de la infección. Por esta razón se
han descrito un conjunto de escalas (PSI, CRUB 65, SMART-
COP, IDSA/ATS, SCAP, PIRO) de las cuales la sugerida por la
IDSA y la Sociedad Americana de Tórax (ATS) es la más utili-
zada, sin embargo la experiencia y criterio del médico debe
complementar estas escalas en todos los casos (tabla 7).

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Tabla 6 Terminología recomendada por la Campaña Sobre-
viviendo a la Sepsis 2016 en la antibioticoterapia
Terapia
empírica
• Terapia inicial en ausencia de la
identificación microbiológica
definitiva del patógeno. La terapia
empírica puede usar un solo
antibiótico, combinada, de amplio
espectro y/o multifarmacológica
Terapia diri-
gida/definitiva
• Terapia dirigida a un
microorganismo específico, el cual
usualmente ya ha sido identificado;
esta terapia puede ser mono o
combinada, pero no pretende ser
de amplio espectro
Terapia de
amplio
espectro
• Uso de uno o más agentes
antimicrobianos con el propósito
específico de cubrir un amplio
espectro de patógeno que
posiblemente estén causando la
infección
• Usualmente se usa un antibiótico
para cubrir un grupo de patógenos
específicos
• La terapia de amplio espectro es
típicamente empírica ya que el
propósito es asegurar la cobertura
antimicrobiana con al menos un
fármaco, cuando hay incertidumbre
sobre el posible patógeno
Terapia
multifarma-
cológica
• Terapia con múltiples
antimicrobianos para ampliar el
espectro o potenciar el
aclaramiento del patógeno (terapia
combinada) específico o sospechado
(es decir, para la terapia empírica o
dirigida). Por lo tanto, este término
incluye la terapia combinada
Terapia
combinada
• El uso de múltiples antibióticos
con mecanismos de acción
diferentes, con la intención de
cubrir los patógenos conocidos o
sospechosos y acelerar el
aclaramiento del microorganismo,
más que ampliar la cobertura
antimicrobiana. Otros objetivos de
la terapia combinada incluyen la
inhibición de la producción de
toxinas bacterianas o efectos
inmunomoduladores potenciales
Una vez se ha establecido la severidad de la neumonía, se
debe realizar una historia clínica completa donde se inclu-
yan todos los factores de riesgo de manera detallada con el
fin de que el médico tenga una idea de la posible etiología
de la infección35,36
:
• Streptococcus pneumoniae: Alcoholismo, EPOC, VIH,
tabaquismo, abuso de drogas (inyectadas), obstrucción
Tabla 7 Clasificación IDSA/ATS
Criterios mayores
1. Necesidad de ventilación mecánica invasiva
2. Choque séptico con necesidad de soporte vasopresor
Criterios menoresa
1. Presión arterial sistólica < 90 mmHg o hipotensión que
requiera de reanimación agresiva con fluidos
2. Infiltrados multilobares
3. PaO2/FiO2 < 250
4. Frecuencia respiratoria > 30 rpmb
5. Alteraciones del estado de conciencia
(confusión/desorientación)
6. Leucopenia (leucocitos < 4.000 células/mm3
)c
7. Hipotermia (temperatura < 36 ◦
C)
8. Trombocitopenia (plaquetas < 100.000 células/mm3
)
9. Uremia (nitrógeno ureico > 20 mg/dl)
Pacientes con uno de 2 criterios mayores o 2 de 3 criterios meno-
res deben recibir manejo en unidad de cuidado intensivo.
Basado en: Mandell et al.35.
a Otros criterios a considerar son hipoglucemia en pacientes
no diabéticos, alcoholismo, hiponatremia, acidosis metabólica
sin otra explicación o niveles de lactato elevados, cirrosis y
asplenia.
b La necesidad de ventilación mecánica invasiva sustituye este
criterio.
c Como resultado solamente de infección pulmonar.
endobronquial, inmunosupresión, enfermedad cardiaca,
renal, hepática
• Streptococcus pneumoniae resistente: Adultos > 65 años,
uso de betalactámico, macrólidos, fluoroquinolonas los
últimos 3 meses, inmunosuprimidos, alcoholismo, comor-
bilidades.
• Legionella: Edad avanzada, comorbilidades (alcoholismo,
EPOC, tabaquismo), inmunosupresión terapéutica (corti-
coides, postrasplante), aunque la edad avanzada es un
factor de riesgo, ocurre más frecuentemente en jóvenes
sanos.
• Staphylococcus aureus meticilino resistente (MRSA):
Cavitaciones o necrosis pulmonar, absceso pulmonar,
diálisis, estadio final de una enfermedad renal, uso
de antibióticos previos especialmente fluoroquinolonas,
derrame pleural que aumenta rápidamente, neutropenia,
hemoptisis franca, rash eritematoso.
• Pseudomonas aeruginosa: Enfermedad broncopulmonar
severa, alcoholismo, enfermedad pulmonar estructu-
ral (EPOC, bronquiectasias), antibioticoterapia reciente
(< 3 meses), uso de esteroides (< 10 mg prednisolona/día
en las últimas 3 semanas).
• Microorganismos atípicos: Edad > 65 años, falla terapéu-
tica a esquema antibiótico empírico correcto después de
48-72 h, cavitaciones en radiografía de tórax, procedencia
de centros de cuidado, postransplante, comorbilidades
(EPOC, insuficiencia cardiaca, cirrosis hepática, insufi-
ciencia renal crónica, diabetes mellitus, alcoholismo,
inmunosupresión).
Una vez identificados los factores de riesgo, se debe
iniciar el tratamiento empírico, tal y como lo muestra la
figura 15). Respecto a el manejo antibiótico dirigido a los

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Antibioticoterapia en la neumonía
Neumonía
Sin riesgo para
Pseudomona aeruginosa
Riesgo para
Riesgo de MRSA
Betalactámico + macrolido Betalactámico antipseudomona:
• Cefepime
• Piperacilina tazobactam
• Meropenem
+
Aminoglicósido + Azitromicina
Adicionar vancomicina
o linezolid
Figura 15 Antibioticoterapia en la neumonía. Se explican las diferentes opciones de manejo antibiótico empírico según los factores
de riesgo de cada paciente con respecto a Pseudomonas aeruginosa y Staphylococcus aureus meticilino resistente (MRSA). Hecho
por Martin D, Barragan F. Estudiante e interno de la Universidad de la Sabana.
pacientes con Pseudomonas, se ha demostrado que el uso
de fluoroquinolonas debe ser restringido principalmente en
aquellos pacientes hospitalizados en UCI, ya que favore-
cen la aparición de mecanismo de resistencia tales como la
bombas de eflujo. Del mismo modo, en cuanto a la antibio-
ticoterapia en contra del MRSA adquirido en la comunidad,
se recomienda ampicilina-sulbactam más claritromicina más
vancomicina o linezolid más oseltamivir y como alternativa
el uso de piperacilina tazobactam o cefepime37
. Es impor-
tante recordar que el uso de antibióticos debe ser de manera
individualizada, teniendo en cuenta las comorbilidades del
paciente, los factores de riesgo, el contexto clínico y el
posible agente causal37-
-
-39
.
En complemento a lo anterior, en el 2001 el departa-
mento de Cuidado Crítico, Microbiología y Epidemiologia
del Hospital Universitario Joan XXIII en España, creó la
«Estrategia Tarragona», que consiste en 10 puntos claves
para el inicio adecuado de la terapia con antibióticos en
pacientes con neumonía asociada a ventilación. Teniendo
en cuenta la importancia de iniciar correctamente la anti-
bioticoterapia y sus implicaciones en la morbimortalidad,
se muestran los 10 aspectos a tener en cuenta según esta
estrategia40
:
1. La terapia antibiótica debería ser iniciada sin retraso.
2. La escogencia del antibiótico debería basarse en el régi-
men que cada paciente venía recibiendo previamente.
3. La elección del antibiótico puede basarse en la tinción
directa.
4. La administración de los antibióticos debe ser modifi-
cada según los resultados microbiológicos.
5. Paciente con EPOC o con una semana de ventilación
debería recibir terapia combinada.
6. El Staphylococcus aureus meticilino sensible
(MSSA)debe ser sospechado si presenta un Glasgow ≤ 8.
MRSA no se sospecha en ausencia de administración
previa de antibiótico.
7. La administración de vancomicina para la neumonía aso-
ciada a ventilación por MRSA está asociada a malos
desenlaces.
8. La terapia antifúngica no se requiere incluso en pre-
sencia de colonización por Candida spp. en muestras
broncoscópicas. Únicamente está indicado si se iden-
tifica Candida a partir de un espécimen estéril o por
muestra histológica de un paciente en riesgo.
9. La prolongación en el tiempo de antibioticoterapia no
previene las recurrencias.
10. Las guías de tratamiento deben se actualizadas de
forma regular y ajustarse a los parámetros locales de
sensibilidad.
Urosepsis
Se define como la sepsis causada por la infección del
tracto urinario y/u órganos genitales masculinos (p. ej.,
próstata)41
. Así como en todas las infecciones que progre-
san a sepsis, la severidad de esta última dependerá de
la de la respuesta del huésped. Los pacientes que tienen
mayor riesgo de desarrollar urosepsis son aquellos pacien-
tes de edad avanzada, inmunosuprimidos, diabéticos, con
síndrome de inmunodeficiencia adquirida y antecedente de
quimioterapia o corticoides.
Los microorganismos que se aíslan con mayor frecuencia
son en su orden: Escherichia coli, Klebsiella pneumo-
niae, otras Enterobacteriaceae (Citrobacter, Morganella
morgagni, Providencia, Serratia), Pseudomonas aeruginosa,
Enterococus faecalis, Acinetobacter baumannii42
. Además
de conocer los principales causantes de urosepsis, es igual de
importante conocer los factores de riesgo para desarrollar
una infección por bacterias productoras de betalactamasas
de espectro extendido, debido a que se aíslan con fre-
cuencia en pacientes con: diabetes, mayores de 60 años,
alteraciones neurológicas, obstrucción del tracto urinario,
catéter vesical, antibióticos en los últimos 3 meses41,43
.
Adicionalmente, en una revisión sistemática sobre la far-
macorresistencia de las enterobacterias en hospitales de
Colombia, se observó que la frecuencia de betalactama-
sas de espectro extendido para Escherichia coli y Klebsiella
pneumoniae se encuentra entre el 10,1 y 11,8% y el 14,6 y
32,6% respectivamente. Esto, junto a la resistencia frente a
quinolonas en nuestro medio, nos obliga a evaluar el uso de
cefalosporinas en este tipo de pacientes, por lo cual se debe

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Urosepsis
Evaluar factores de riesgo
Betalactámico antipseudomona:
Cefepime
Piperacilina tazobactam
+
Carbapenémico o aminoglucósido
Riesgo de bacteria BLES
Antibioticoterapia en urosepsis
Carbapenémico
(ERTAPENEM )
Obligatorio
usar
Riesgo
Cefepime
O
Piperacilina tazobactam
O
Meropenem
Obligatorio
usar
Figura 16 Antibioticoterapia en urosepsis. Representación esquemática de manejo antibiótico en los pacientes con sepsis de origen
urinario. BLEE: betalactamasas de espectro extendido. Hecho por Martin D, Barragan F. Estudiante e interno de la Universidad de
la Sabana.
considerar el uso de carbapenémicos (ertapenem), amino-
glucósidos y piperacilina-tazobactam para el cubrimiento
de microorganismos betalactamasas de espectro extendido
positivos44
. Hay que tener en cuenta de igual manera que el
volumen de distribución aumentado por el edema secunda-
rio a la sepsis genera una subexposición de los antibióticos
hidrofílicos, como los betalactámicos y aminoglucósidos45
(fig. 16).
Sepsis abdominal
Los antibióticos empíricos usados en los pacientes con sep-
sis de origen abdominal deben tener la capacidad de cubrir
bacterias entéricas gramnegativas aeróbicas y anaeróbicas
facultativas, así como Streptococcus entéricos gramposi-
tivos. La mayoría de los pacientes con sepsis abdominal
tendrán una mezcla de bacterias aeróbicas y anaeróbicas,
sin embargo se ha logrado establecer que la Escherichia coli
y Bacteroides fragilis son los microorganismo más común-
mente aislados46
.
Respecto al espectro de antibióticos usados en la sepsis
abdominal, no hay recomendaciones específicas de regíme-
nes antibióticos; la mayoría de las recomendaciones están
basadas en consensos de expertos. Sin embargo, una buena
forma de guiar la terapia antibiótica empírica es dividiendo
a los pacientes en alto y bajo riesgo. Aquellos pacientes
con una infección adquirida en la comunidad, que tienen
pocas comorbilidades o no las tienen, hacen parte del grupo
de pacientes de bajo riesgo. Por otro lado, los pacientes
de alto riesgo son aquellos con: APACHE II alto, infeccio-
nes adquiridas en el hospital, disfunción hepática y/o renal,
malnutrición. Para los pacientes con bajo riesgo se puede
utilizar la combinación de quinolona más metronidazol y
en los pacientes de alto riesgo aztreonam o aminoglucósido
más metronidazol. La Sociedad de Infecciones Quirúrgicas
(SIS)/IDSA recomiendan el uso de antibióticos de 4-7 días
máximo, a menos de que haya un pobre control46-
-
-50
(fig. 17).
Existen otras alternativas terapéuticas como el uso
de tigeciclina, la cual cuenta con múltiples estudios
principalmente en las UCI posquirúrgicas, por lo que
aparece como una importante opción en la peritonitis
secundaria con factores de riesgo, peritonitis postoperato-
ria y peritonitis terciaria, con grados de recomendación 1B
y 2A respectivamente, dejando claro que debe utilizarse
en combinación con antibióticos antipseudomonas si se
sospecha este como germen causal, adicionalmente en el
contexto de una infecciones por gérmenes multirresistentes
como el MRSA, los enterococos resistentes a vancomicina,
gérmenes productores de betalactamasas de espectro
extendido, recomendación 2 A; en este último caso los
carbapenémicos y la tigeciclina son las únicas opciones de
tratamiento consideradas por la guía, y en caso que estos
gérmenes sean resistentes a carbapenémicos, fluoroquino-
lonas y tobramicina, la tigeciclina será el antimicrobiano
de elección; por otra parte en caso de infecciones por
Acinetobacter spp., y bacterias productoras de KPC, su
recomendación es 4A, pese a esto junto con la colistina son
las únicas recomendaciones para su manejo51
.
Por último, el uso de clindamicina para el manejo de
los pacientes con sepsis abdominal es común dentro del
grupo de antibióticos elegidos para el manejo de la sepsis
abdominal, sin embargo se hace énfasis en seguir las reco-
mendaciones de la IDSA sobre el no uso de este antibiótico ya
que aumenta la prevalencia de resistencia del Bacteroides
fragilis50
.
Sepsis por infección de piel y tejidos blandos
Es necesario realizar una historia clínica completa con el
fin de obtener información del estado inmune del paciente,
localización geografía, historia de viajes recientes, cirugías,
uso de antibióticos, exposición a animales, trauma reciente,
y así poder definir los factores de riesgo, posibles micro-
organismos involucrados y una impresión diagnóstica que
permita dirigir el manejo de la infección.
Impétigo y ectima. Se recomienda realizar Gram y cul-
tivo del fluido de las vesículas, úlceras, pus o erosiones
para identificar si la infección se debe a Staphylococcus
aureus o Streptococcus ß haemolyticus, sin embargo, el
tratamiento para ambos casos puede establecerse incluso
antes de tener el resultado de los anteriores estudios.
Con respecto a la antibioticoterapia, todos los pacientes

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Sepsis abdominal
Antibioticoterapia en sepsis abdominal
Alto riesgo
Alto riesgo
Quinolona (ciprofloxacina
o levofloxacina )
+
Metronidazol
Metronidazol
Aztreonam Aminoglucósido
(Gentamicina –
Tobramicina )
Bacterias KPC –
Acinetobacter – Gérmenes
multirresistentes
Tigeciclina
Figura 17 Antibioticoterapia en sepsis abdominal. Esquema del uso de antibióticos en pacientes cuyo foco de la sepsis es abdominal
según el riesgo dado por las comorbilidades, daño orgánico, entre otras. Hecho por Martin D, Barragan F. Estudiante e interno de la
Universidad de la Sabana (2015).
deben recibir un antibiótico activo contra Staphylococ-
cus aureus y Streptococcus, a menos que los cultivos
reporten únicamente Streptococcus. En este último caso
se debe utilizar penicilinas. Cuando se sospecha MRSA
se recomienda clindamicina, trimetropin-sulfametoxazol o
doxiciclina. Es importante recalcar que la incidencia de
MRSA ha venido en aumento, por lo cual el uso de clinda-
micina y trimetropin-sulfametoxazol se debe reservar para
aquellos microorganismos resistentes a meticilina pero con
prueba del disco D negativo52
.
Infecciones purulentas de piel y tejidos blandos (absceso
cutáneo, furúnculo, carbúnculo, quiste epidermoide infla-
mado (fig. 18)). Se recomienda tomar Gram y cultivo de
los abscesos cutáneos y carbúnculos, sin retrasar el uso
de antibióticos. En caso de infección moderada (infección
más SIRS) se recomienda realizar incisión, drenaje y anti-
bioticoterapia. Asimismo, se debe administrar antibióticos
con actividad frente a MRSA en pacientes con carbún-
culos o abscesos cutáneos que no respondan al drenaje,
incisión, antibióticos de primera línea, inmunosuprimidos
y aquellos pacientes con SIRS e hipotensión (infección
severa).
Infecciones no purulentas de piel y tejidos blandos (infec-
ción necrosante, celulitis, erisipela) (fig. 19). Erisipela
y celulitis: Se recomienda tomar hemocultivos, análisis
microscópico y cultivos de aspirado cutáneo, biopsias en
pacientes en quimioterapia, neutropenia, inmunodeficien-
cia celular severa, lesiones de inmersión y mordedura por
animales. El uso de antibióticos sistémicos se debería utilizar
en la celulitis con signos de respuesta sistémica
Fascitis necrosante y gangrena de Fournier: Se reco-
mienda una exploración quirúrgica pronta para infecciones
con signos de toxicidad sistémica o sospecha de fascitis
necrosante o gangrena. Se requiere un tratamiento anti-
biótico de amplio espectro (vancomicina o linezolid más
piperacilina-tazobactam o carbapenémico); en el caso de
documentar infección por Streptococcus del grupo A se
sugiere utilizar clindamicina más penicilina.
Piomiositis: Se recomienda hacer resonancia magnética
para establecer el diagnóstico de piomiositis, sin embargo,
si se cuenta con ultrasonografía y tomografía computari-
zada, estas 2 últimos también son útiles. Adicionalmente,
se deben tomar hemocultivos y cultivos del contenido del
absceso. El tratamiento empírico recomendado es la van-
comicina más cualquier antibiótico activo contra bacilos
gramnegativos entéricos; la cefazolina o la oxacilina se
deben administrar cuando la piomiositis es causada por
el MSSA. No obstante, el manejo con antibióticos única-
mente se asigna a aquellos paciente en fases tempranas
de la piomiositis, lo cual no es usual, ya que la mayo-
ría se presentan en fases 2 o 3 de la infección, en donde
el drenaje guiado por ecografía es la opción más indi-
cada. Asimismo en pacientes con afectación de estructuras
vecinas, sin adecuada respuesta a drenaje percutáneo,
piomiositis del músculo psoas-iliaco, infección por Strep-
tococcus con necrosis extensa y piomiositis secundaria,
requieren de manejo quirúrgico para eliminar el foco de
infección53
.
Infecciones del sitio operatorio: Se debe remover la
sutura y realizar drenaje. Si al paciente se le realizan los
2 procedimientos anteriores y adicionalmente se encuentra
con respuesta sistémica significativa, está indicado adminis-
trar antibióticos sistémicos. En caso de MSSA se recomienda
el uso de cefalosporinas de primera generación y/o peni-
cilinas antiestafilocócicas; por otro lado, en los pacientes
con MRSA se recomienda el uso de vancomicina, linezolid,
daptomicina o ceftaroline. Cabe resaltar que el uso de cefa-
losporinas y fluoroquinolonas en unión a metronidazol es
recomendado para infecciones en la axila, tracto gastroin-
testinal, periné.

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Figura 18 Antibioticoterapia en infecciones de piel y tejidos blandos. Esquema de tratamiento antibiótico en las infecciones
purulentas de la piel y tejidos blandos severas y moderadas. MRSA: Staphylococcus aureus meticilino resistente; MSSA; Staphylo-
coccus aureus meticilino sensible; TMP/SMX: trimetropin-sulfametoxazol. Hecho por Martin D, Barragan F. Estudiante e interno de
la Universidad de la Sabana (2015). Basado en: Stevens et al.52
.
Asistencia hemodinámica
Tratamiento con fluidos
Los fluidos utilizados en la reanimación del paciente con
choque séptico se pueden clasificar en cristaloides (solución
salina, lactato de ringer) y coloides (albúmina, dextranos,
gelatinas) los cuales tienen como objetivo la expansión del
volumen intravascular. Tanto los cristaloides a través de la
presión osmótica ejercida por sus solutos como los coloides
a través de la presión oncótica producida por las sustancias
de gran peso molecular que contienen, pueden lograr dicho
objetivo.
Desde hace varias décadas se han realizado múltiples
estudios que han querido comparar el uso de cristaloides
vs. coloides en la reanimación inicial de pacientes con cho-
que séptico. La conclusión general en estos estudios es que
no hay una diferencia importante en la mortalidad al utilizar
cristaloides o coloides y también que el uso de hidroxietilal-
midón está relacionado con aumento del riesgo de lesiones
renales agudas. Sin embargo cabe destacar uno de los últi-
mos ensayos que compara estos 2 tipos de fluidos, el ensayo
CRYSTAL, en el cual se observó que no había diferencias
significativas en la mortalidad a 28 días pero que la mortali-
dad a 90 días era menor en pacientes que recibían coloides
(a pesar de esta conclusión en el mismo estudio se mani-
fiesta que se necesitan estudios adicionales antes de llegar
a conclusiones acerca de la eficacia del mismo)54-
-
-57
.
Otro tema de debate en múltiples estudios es el uso de
albúmina vs. solución salina en la reanimación del paciente
que cursa con choque séptico. En un estudio se tomaron
6.997 pacientes de 16 UCI de los cuales 3.499 recibieron
albúmina y 3.501 solución salina58,59
. En cuanto a mortalidad
como desenlace primario, no hubo una diferencia significa-
tiva (p = 0,87) entre estos grupos. De igual forma, no hubo
diferencia en cuanto a estancia hospitalaria, duración de
estancia en la UCI, duración de ventilación mecánica, dis-
función orgánica y duración de terapia de reemplazo renal.
Esto quiere decir que estos 2 tipos de líquidos pueden ser
equivalentes en la reposición de volumen en el paciente con
choque séptico y, aunque ya sean muchos los estudios que
intentan determinar la superioridad de uno sobre el otro,
es evidente que son similares y tal vez este sea el punto de
inicio para investigar en profundidad las maneras de moni-
torizar a los pacientes durante la reposición de líquido y
evaluar si lo importante son no solo los líquidos sino el inicio
temprano de vasopresores o inotrópicos60
.
Para concluir, en base a la CSS se recomienda el uso de
cristaloides como primera elección en pacientes con sepsis
o choque séptico en la reanimación inicial (recomendación
fuerte, moderada calidad de la evidencia). De igual forma,
el uso de albúmina está indicado en los pacientes que
necesitan grandes cantidades de cristaloides (recomenda-
ción débil, baja calidad de la evidencia). Se recomienda
no utilizar almidones de hidroxietilo para el reemplazo
de volumen intravascular (recomendación fuerte, alta
calidad de evidencia). Con respecto a la sobrecarga líquida
inicial, se recomienda usar un mínimo de 30 ml/kg de
cristaloide durante las primeras 3 h en el paciente con

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Infecciones de piel y tejido blando
Antibioticoterapia en infecciones de piel y tejidos blandos no purulentas
No purulentas
Celulitis-Erisipela-Infección
necrotizante
Severa
• Inspección quirúrgica de urgencia/
desbridamiento
• Descartar proceso necrótico
• Antibiótico empírico
• Vancomicina y
Piperacilina/Tazobactam
Cultivo/Sensibilidad
Tratamiento infecciones
necrotizantes
Monomicrobiana
• Streptococcus pyogenes
• Penicilina + Clindamicina
• Clostridium sp.
• Penicilina + Clindamicina
• Vibrio vulnificus
• Doxiciclina + Ceftazidime
• Aeromonas hydrophila
• Doxiciclina + Ciprofloxacina
Polimicrobiana
• Vancomicina +
Piperacilina/Tazob
actam
Moderada
Tratamiento
intravenoso
Penicilina o
Cefazolina o
Clindamicina
Figura 19 Antibioticoterapia en infecciones de piel y tejidos blandos no purulentas. Hecho por Martin D, Barragan F. Estudiante
e interno de la Universidad de la Sabana (2015). Basado en: Stevens et al.52
.
sospecha de hipovolemia y utilizar la técnica de sobrecarga
líquida solo si existe mejoría clínica tras la administración
de líquidos (recomendación fuerte, baja calidad de la
evidencia)1
.
Uso de vasopresores e inotrópicos
A pesar de los avances en el entendimiento y el tratamiento
del choque séptico, este sigue siendo un problema inclusive
en los países desarrollados, donde existen reportes de mor-
talidad de entre el 25-50% por esta enfermedad. Como se
explicó previamente, dentro de la fisiopatología del cho-
que séptico se involucran factores como: vasodilatación,
hipovolemia relativa y absoluta, disfunción miocárdica,
incremento en la tasa metabólica y alteración en el flujo
sanguíneo tanto microvascular como regional, por lo que se
hace necesario el entendimiento y adecuado uso de los vaso-
presores dentro de la reanimación del paciente con choque
por sepsis ya que su uso se hace necesario para mante-
ner una presión de perfusión mínima y mantener un flujo
adecuado61
.
La persistencia de la hipotensión a pesar de la reanima-
ción hídrica se ha descrito como la base fisiopatológica y
diagnóstica para el choque séptico; en este momento se
toma como directriz rangos de PAM mayores de 65 mmHg
para mantener una adecuada perfusión de los órganos vita-
les, así no se haya resuelto la hipovolemia. Cabe destacar,
que la PAM puede variar dependiendo del paciente ya que
los requerimientos no son los mismo para un paciente
previamente sano que para un paciente con antecedente
de hipertensión arterial de difícil manejo.
Para entender los aspectos fisiopatológicos y farmaco-
lógicos del uso de los vasopresores e inotrópicos en el
paciente con hipotensión, en el contexto de paciente con
cuadro séptico se hace necesaria una revisión somera de
la fisiología de los mismos para poder correlacionar su
funcionamiento, ya que los objetivos con la terapia vaso-
presora buscan el mantenimiento de la presión arterial,
mientras que la terapia inotrópica busca mejorar el gasto
cardiaco62
(tabla 8).
Noradrenalina. Mediador endógeno del sistema nervioso
simpático, es un potente agonista ␣-adrenérgico con efectos
agonistas menos pronunciados ␤-adrenérgicos. La noradre-
nalina genera un aumento en la PAM por vasoconstricción,
con un pequeño (10-15%) aumento del gasto cardiaco y
el volumen sistólico. La noradrenalina es el vasopresor de
primera línea en el manejo del choque séptico (recomenda-
ción fuerte, moderada calidad de la evidencia)1
. Múltiples
estudios han demostrado que la noradrenalina tiene una
mayor efectividad que la dopamina en el manejo de cho-
que séptico, dado que tiene mayor eficacia en el aumento
de la PAM, punto que es determinante dentro de la fisio-
patología de la enfermedad. No se existe una dosis clara
establecida en la literatura para la noradrenalina; en una
revisión extensa de la literatura estas oscilan entre 0,05-
0,3 mcg/kg/min, es por esto que se recomienda iniciar con
la dosis de 0,01 mcg/kg/min e ir titulando el fármaco según
la respuesta del paciente60,62
.

ARTICLE IN PRESS
+Model
Tabla 8 Definición operacional del shock séptico. Mecanismos de los vasopresores
Agente Afinidad por receptor Acción Efectos adversos
Noradrenalina Principalmente agonista
alfa-1, algunos
con acción beta-1
Vasoconstricción, aumenta la
resistencia vascular periférica
Disminuye la perfusión renal como
resultado de la vasoconstricción,
aumento de la poscarga generando
disminución del volumen sistólico
y aumentando el consumo
de oxígeno por el miocardio
Dobutamina Agonista beta 1 Incrementa FC y gasto cardiaco Taquiarritmias, incrementa el
consumo de oxígeno del miocardio
Vasodilatación y disminución
de la RVS
Agonista beta 2 Hipotensión
Vasopresinaa
Receptor V1 Contrae el músculo liso
vascular directamente por los
receptores V1 y también
aumenta capacidad de
respuesta de la vasculatura
a las catecolaminas
Hormona endógena
Puede aumentar la PA por
inhibición de la producción de
óxido nítrico en el músculo liso
vascular y los canales de K+
ATP
Fuente: Benham-Hermetz J, Lambert M, Stephens RC. Cardiovascular failure, inotropes and vasopressors. Br J Hosp Med (Lond).
2012;73:C74-7.
a Uso concomitante con catecolaminas para manejo de choque refractario.
Vasopresina. Es una hormona peptídica sintetizada en el
hipotálamo y luego transportada y almacenada en la glán-
dula pituitaria. Se libera en respuesta a la disminución de
volumen de sangre, disminución del volumen intravascular
y el aumento de la osmolaridad del plasma; la vasopre-
sina contrae el músculo liso vascular directamente por los
receptores V1 y también aumenta la capacidad de respuesta
de la vasculatura a catecolaminas. La vasopresina también
puede aumentar la presión arterial por inhibición del óxido
nítrico en el músculo liso vascular y la producción de cana-
les ATP-K1. Se recomienda el uso de vasopresina a dosis
de 0,03 U/min en adición a la noradrenalina con el fin de
aumentar la presión arterial o disminuir la dosis de la nora-
drenalina, mas no como vasopresor de primera línea (UG)
(recomendación débil, moderada calidad de la evidencia)1
.
Dobutamina. Es una catecolamina sintética que es vista
principalmente como un agente inotrópico. Es predominan-
temente un agonista b1 con un débil efecto alfa y beta
2. La actividad b1 selectiva de dobutamina aumenta prin-
cipalmente el efecto inotrópico debido al incremento del
volumen sistólico y la frecuencia cardiaca con un efecto
variable sobre la presión arterial. Puede ser utilizada para
aumentar la actividad inotrópica y mejorar la perfusión en
pacientes con choque séptico con disfunción miocárdica glo-
bal. El efecto final de la dobutamina es un aumento del gasto
cardiaco y una disminución de la RVS que se traduce en una
reducción global de tensión de la pared ventricular, el estrés
cardiaco simpático y el consumo de oxígeno del miocar-
dio. Se recomienda utilizar dosis desde 5-20 mcg/kg/min.
Está fuertemente indicado en presencia de: disfunción
miocárdica como sugiere presiones de llenado elevadas y
bajo gasto cardiaco, y/o signos de hipoperfusión en curso,
a pesar de lograr un volumen intravascular adecuado y
PAM adecuada (recomendación débil, baja calidad de la
evidencia)1,60,62
.
Se recomienda que todos los pacientes que requieran
vasopresores tengan un catéter arterial colocado tan pronto
como sea posible (recomendación débil, muy baja calidad
de evidencia).
Tratamiento complementario
Ventilación mecánica
La ventilación mecánica en sepsis puede estar indicada tanto
en el paciente con síndrome de dificultad respiratoria del
adulto (SDRA) por sepsis como en pacientes sin injuria pul-
monar. En la primera situación, en los pacientes con SDRA se
deben utilizar volúmenes de 6 ml/kg (recomendación fuerte,
alta calidad de la evidencia)1
con el objetivo de mante-
ner presiones estables de ≤ 30 cm H2O en pulmones inflados
pasivamente, a menos que el paciente presente espacios
intercostales rígidos donde se pueden necesitar presio-
nes > 30 cm H2O (recomendación fuerte, moderada calidad
de la evidencia)1
. Asimismo, se debe aumentar la presión
espiratoria final positiva (PEEP) con el fin de mantener
abiertas las unidades pulmonares, permitir el intercambio
gaseoso y evitar el colapso alveolar (recomendación fuerte,
moderada calidad de la evidencia)1
, generalmente se uti-
liza una PEEP > 5 cm H2O en pacientes con SDRA moderado

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