Este documento discute alternativas terapéuticas para la urgencia hemorrágica grave. Describe cómo la monitorización de la coagulación y pruebas globales como la tromboelastometría pueden guiar mejor los tratamientos hemostáticos. También analiza evidencia creciente sobre el uso de terapias dirigidas como concentrados de fibrinógeno, complejo protrombínico y otros factores para corregir deficiencias adquiridas y mejorar los resultados en la urgencia hemorrágica.

1. ALTERNATIVAS TERAPÉUTICAS PARA LA URGENCIA HEMORRÁGICA GRAVE
Dr. José Aznar-Salatti. Director Médico. CSL Behring S.A. (Diagonal 601. 08028
Barcelona). E-mail: jose.aznar@cslbehring.com
Los defectos de coagulación que ocurren durante la cirugía, o la hemorragia masiva, en
pacientes sin alteraciones hemostáticas previas, tiene origen multifactorial: hemodilución,
pérdida y consumo de factores de la coagulación y anticoagulantes naturales, así como
cambios en el número y la función de las plaquetas (Despotis et al, 1997; Levy y Tanaka,
1996; Fenger-Eriksen et al, 2009). La urgencia hemorrágica es una de las principales causas
de mortalidad (Mannucci y Levy, 2007; Yepes et al, 2010).
A pesar de la escasa evidencia, el manejo de la urgencia hemorrágica se basa, a menudo,
en la administración de plasma fresco congelado (PFC) y plaquetas (PQ) guiada por la
determinación en el laboratorio de los tiempos de coagulación (protrombina, parcial de
tromboplastina, o sus razones) y el recuento de plaquetas (Stanworth, 2007). A destacar
es el hecho que la mayoría de pacientes sometidos a cirugía cardíaca experimentan un
descenso en el recuento de plaquetas y una prolongación del INR y TTPA (Sorensen et al,
2009). No obstante, los parámetros estándar de laboratorio no aportan guías adecuadas
para intervenciones hemostáticas dirigidas y a tiempo. Es conocido que, desde el
momento en que se envía una muestra de sangre al laboratorio y se solicitan productos al
banco de sangre para el manejo de una urgencia hemorrágica, los resultados no estarán
disponibles hasta 45-60 minutos y los productos de banco de sangre necesitan entre 30-60
minutos de preparación (pruebas cruzadas, descongelación, registros). Durante este
intervalo el paciente continúa sangrando y, las alternativas terapéuticas son limitadas. El
resultado, a menudo, es shock hemorrágico. La opinión general es que la optimización de
su manejo incluye estrategias farmacológicas y no farmacológicas (Despotis et al, 2004;
Stanworth et al, 2004; Leal et al, 2013).
Un mejor conocimiento de los mecanismos de la coagulopatía y una monitorización más
precisa, en estas situaciones, podría tener una repercusión clínica beneficiosa (Quintana
et al, 2009; Basora et al, 2010; Seghatchian et al, 2012; Schlimp et al, 2013; Kozek-
Langenecker, 2014).
En la última década, la utilización de pruebas globales de la hemostasia, como la
generación de trombina (TGA, thrombin generation test) y la tromboelastometría con
sangre total, han permitido investigar la capacidad hemostática total en la urgencia
hemorrágica (Shoren Lasserson, 2005). En algunos países, la tromboelastometría en
cabecera del enfermo (point-of-care) se está utilizando para dirigir las intervenciones
hemostáticas. Esta nueva aproximación se deriva de los trabajos pioneros de H. Hartet en
la década de 1960 y, en la actualidad, se dispone de dos modelos bien caracterizados:
ROTEM® (Pentapharm GmbH, Munich, Germany) y TEG® (Haemonetics Corp, Braintree,
MA, USA) (Theusinger et al, 2009; Schöchl et al, 2010; Blasi et al, 2011).

2. En paralelo, existe un interés creciente en la introducción de terapias dirigidas en la
urgencia hemorrágica. Entre las diversas estrategias planteadas se incluye la
administración de paquetes de componentes alogénicos como concentrados de hematíes
(CH), PFC y PQ en proporciones definidas (Greer et al, 2010), o la infusión de concentrados
de factores de la coagulación, como fibrinógeno, factor XIII, complejo protrombínico, o
factor VII activado recombinante (Schöchl et al, 2010; Johansson, 2007; Korte et al, 2009;
Imberti et al, 2008; Gill et al, 2009; Goerlinger et al, 2011). La implementación de
algoritmos terapéuticos basados en pruebas diagnósticas en cabecera del enfermo están
asociadas a una reducción de los requerimientos transfusionales (Görlinger et al, 2012;
Weber et al, 2012).
Datos sobre la utilización de fibrinógeno en deficiencias adquiridas de fibrinógeno, en
diferentes situaciones clínicas con urgencia hemorrágica, empiezan a estar disponibles
(Farriols et al 2008; Fenger-Eriksen et al, 2008; Weinkove y Rangarajan, 2008). El estudio
observacional de Farriols et al, encontró hipofibrinogenemia por consumo en el 62% de
los 69 pacientes incluidos, con varias formas de hipofibrinogenemia adquirida. Después de
una dosis media de 4 g de concentrado de fibrinógeno se observó un incremento en
sangre de 1,09 g/L. Los parámetros de la coagulación mejoraron de forma
estadísticamente significativa (p<0,001) a las 24 y a las 72 horas de administrar el
concentrado. El resultado se asoció con una mejor supervivencia a los 7 días (Farriols et al,
2008). En un ensayo clínico piloto se ha podido relacionar una reducción de sangrado con
la administración profiláctica de fibrinógeno (Karlson et al, 2009). Un estudio clínico de
fase II sugirió que la corrección inicial del desequilibrio hemostático en la cirugía cardíaca
debería enfocarse en mejorar la formación de fibrina, fundamentalmente con la
administración de fibrinógeno previa a la transfusión de plaquetas (Solomon et al, 2011;
Rahe-Meyer, 2013). Faltan estudios de potencia suficiente para avalar la eficacia de la
intervención (Costa-Filho et al, 2015).
Los concentrados del complejo protrombínico comportan la terapéutica de elección para
la urgencia hemorrágica en pacientes con tratamiento anticoagulante oral (Baglin et al,
2006; Sarode, 2013; Goldstein et al, 2015), también se han introducido para corregir la
hemostasia en pacientes no anticoagulados (Böhrer, 1999; Bruce et al, 2008; Mendarte et
al, 2010). Aunque en muchos casos no existe evidencia disponible, las mejorías
generalmente observadas en INR después de su administración, ligadas con su relación
con supervivencia, justifican empíricamente su utilización en situaciones de amenaza vital.
En este contexto, el riesgo de complicaciones trombóticas debido al tratamiento con CCPs
debe ser evaluado frente a la necesidad de corrección rápida y eficaz de la coagulopatía
(Sorensen et al, 2011). La introducción de nuevas moléculas anticoagulantes de
administración oral está planteando a los CCPs, entre varias alternativas, como antídotos
potenciales (Gruber et al, 2010; Eerenberg et al, 2010; Galán et al, 2012, Dickneite et al,
20145; Liotta et al, 2015).

3. Hacen falta estudios controlados para establecer su valor real en este contexto. La
evidencia disponible está favoreciendo la publicación de guías específicas (Guasch et al,
2006; Leal et al, 2013; Rossaint et al, 2013-2016), de las que, a modo de conclusión,
pueden extraerse las siguientes recomendaciones:
‐ La monitorización de la coagulación y la implementación de medidas de apoyo deben ser
instauradas lo antes posible ante la urgencia hemorrágica.
‐ Debe hacerse una valoración precisa de los daños para aplicar las medidas quirúrgicas
necesarias.
‐ Los resultados deben guiar la terapéutica hemostática.
‐ Las recomendaciones incluyen dianas fisiológicas apropiadas y sugieren el tipo y dosis
para los diferentes fluidos, componentes y derivados sanguíneos y agentes
farmacológicos.
‐ La terapéutica dirigida parece apuntar a una utilización óptima de unos recursos
limitados y de elevado valor terapéutico.
‐ La asistencia apropiada de la urgencia hemorrágica requiere un manejo multidisciplinar.
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