Hemorragia masiva tras politraumatismo

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Aspectos prácticos de la participación de los
servicios de farmacia en el uso de los
hemoderivados.
XVII Curso de Introducción a la Farmacoterapia con Hemoderivados
Núria Padullés Zamora
Servei de Farmàcia
Hospital Universitari de Bellvitge - IDIBELL
Universitat de Barcelona

ÍNDICE
Sangre y hemoderivados: disponibilidad
Participación del Servicio de Farmacia en el uso de hemoderivados
Hemoderivados de los que se hace seguimiento: intervención farmacéutica
2 Casos prácticos

SANGRE Y HEMODERIVADOS
La sangre y sus derivados son un recurso terapéutico vital e insustituible en
muchos casos, pero también son un recurso limitado, caro y no exento de riesgos.
Proceden de donaciones voluntarias de plasma humano o de técnicas de ingeniería
genética
Extremar la adecuación de uso en el ámbito hospitalario es, por tanto,
imprescindible.
Se deben aprovechar los recursos disponibles de la manera más eficiente posible
optimizando su uso en beneficio de la sociedad sin comprometer la seguridad del
paciente.

PARTICIPACIÓN DEL SERVICIO DE FARMACIA
Colaboración en la elaboración de protocolos:
Selección de hemoderivados
Información sobre indicaciones
Información sobre posología
Información sobre el método de administración
Política de uso de hemoderivados: uso racional
Estudios de utilización
Análisis e intervención en la prescripción
Detección de errores en la prescripción / administración: prevención

PARTICIPACIÓN DEL SERVICIO DE FARMACIA
Colaboración en la investigación:
Usos fuera de ficha técnica
Ensayos clínicos
Farmacovigilancia

COMISIÓN DE UTILIZACIÓN DE SANGRE Y HEMODERIVADOS
COMITÉ DE TRANSFUSIONES
Fomenta el uso más adecuado de la sangre y hemoderivados
Equipo multidisciplinar: Hematologia, Urología, Cirugía General y Digestiva, Unidad de
calidad, Anestesiología y Reanimación, Medicina Intensiva y Farmacia.
Protocolo de utilización de hemoderivados:

Haga clic para modificar el título del patrón

COMISIÓN DE UTILIZACIÓN DE SANGRE Y HEMODERIVADOS
COMITÉ DE TRANSFUSIONES
4 Protocolos específicos:
- Protocolo para la administración de RiasTAP® (concentrado de fibrinógeno) en
la hipofibrinogenemia adquirida
- Protocolo en neurocirugía de pacientes con alteraciones de la hemostasia
- Protocolo de hemorragia masiva
- Protocolo para la administración de hemoderivados en el transplante hepático

INTRANET DE HUB
Información sobre administración de hemoderivados:

INTRANET DE HUB
Hospital de Día:
-Unificación de órdenes clínicas / prescripciones médicas
-Información para la correcta administración

INFORMACIÓN AL PACIENTE
Ig específicas en trasplante hepático:
Información al paciente

GRUPOS DE HEMODERIVADOS DE LOS QUE SE HACE SEGUIMIENTO:
Grupo I:
Fibrinógeno
Complejo de Protrombina
Antitrombina III
Factor VIIa
Inhibidor C-1 esterasa
Grupo II:
Immunoglobulinas inespecíficas IV
Albúmina

INTERVENCIÓN FARMACÉUTICA
Fibrinógeno:
Indicación:
Fibrinógeno <1 g/L o MCF ≤7 mm en cirugía de riesgo hemorrágico elevado
(<2 g/L en NCR)
Fibrinógeno < 1,5 g/L o MCF ≤9 en hemorragia masiva
Coagulopatía de consumo
Hemorragia activa
Transfusión masiva1
HD en cirrosis
Dosis y administración:
2-4 g en dosis única (repetir dosis SP). Administrar máximo a 5 ml/min.
Datos analíticos de interés: seguimiento de niveles de fibrinógeno antes y después de la
administración.
Niveles de referencia: 1,5-3,5 g/dL
Dispensación: lote y caducidad
1
Transfusión masiva: necesidad de sustituir una o más veces el volumen circulante de un paciente en un periodo de 24 horas.

Nota:
Determinación de fibrinógeno:
- Método clásico: Clauss
- Tromboelastometría (TEM): mide las características viscoelásticas del trombo a lo largo
del tiempo. También permite cuantificar fibrinógeno.
-La MCF (firmeza máxima del coágulo) es uno de los parámetros que ofrece esta
técnica y tiene relación lo la calidad del mismo.
-Las disminuciones del MCF pueden ser causadas por un déficit en el compontente
de fibrina o de plaquetas del trombo.
-En el test FibTEM se induce la formación del coágulo con factor tisular y se añade
también un inhibidor de la agregación plaquetar:
MCF bajo (<9 mm) = déficit en el componente de fibrina del trombo y
se asocia a coagulopatía
La correlación entre él fibrinógeno Clauss y FibTEM es buena,
Rugeri L, Levrat A, David JS et al. Diagnosis of early coagulation abnormalities in trauma patients by rotation thrombelastiography. J
Thromb Haemost 2007;5(2):289-95.

Complejo protrombínico (II-VII-IX-X-prot C-ATIII):
Indicación:
Anticoagulación oral (ACO) + sangrado grave
ACO + urgencia quirúrgica (6-8 h)
Hepatopatía crónica + sangrado +/- THO
Transfusión masiva
Hemorragia en hemofilia B
Según gravedad (25-50 U/kg/12-24 h)
1 U/kg por cada 1% de aumento deseado (10-60% habitual)
Recordar que se debe usar vitamina K.
Datos analíticos de interés: INR (2-3), TP (ratio)
Otros datos a revisar: revisar la administración anterior de plasma (para Quick<60% -4-6
U para 70 kg -), hematíes i plaquetas (para <50.000 -1-2 U/10 kg).
Dispensación : lote y caducidad

Antitrombina III (AT-III):
Indicación:
Complicaciones TE o profilaxis en déficit congénito grave o adquirido ATIII.
Coagulopatía de consumo grave
Hepatopatía crónica asociado a complejo de protrombina.
1 U/kg eleva ATIII un 1%
a) 50 U/kg bolus + PVC 60% dosis inicial 7 días i continuar con ACO
b) kg x (100 - % actividad ATIII).
Datos analíticos de interés: niveles de ATIII (actividad > 80%) y TTPa
Niveles ATIII: valor de referencia 0,2-0,3 g/L

Factor VII activado (FVIIa):
Indicación:
Hemorragias graves e IQ en pacientes con inhibidores de FVIII o FIX.
Prevención de hemorragias en déficit FVII o tromboastenia de Glanzmann.
Hemorragia masiva o grave.
Sangrado en hepatopatías y post-IQ
Politraumatizado
HIC
Enfermedad de von Wiellebrand con inhibidor
Dosis y administración: 1 KUI = 20 mcg
Hemorragia grave: 90-120 mcg/kg (repetir SP)
Cirugía: 90 mcg/kg antes de la IQ i repetir a las 2 h
Hemorragia articular/muscular: 35 mcg/kg
Déficit factor VII: 15-30 mcg/kg
Administrar en bolus de 2-5 minutos.
Datos analíticos de interés: TP (valor de referencia 10-12.5 seg) y TTPa (valor de referencia 20-40
seg)

Factor VII activado (FVIIa):
Se recomienda leer…

Inhibidor de C-1 esterasa:
Indicación:
Angiedema hereditario grave:
Tratamiento i profilaxis
Dosis y administración: 500-1000 UI
Administración en bolus lento
Datos analíticos de interés:
Niveles de C1 inhibidor
(niveles de referencia 15-34 mg/dL)
Niveles de C4 compl
(niveles de referencia 6-96 mg/dL)
Niveles de CH50
(niveles de referencia 75-160 U/ml)

IgIV:
Indicación: aprobada, no aprobada con evidencia y no aprobada sin evidencia
Tratamiento sustitutivo en: IDP, LLC o mieloma con hipoGG, HIV pediatría
Inmunomodulación: PTI, Síndrome de Guillain–Barré, enfermedad de
Kawasaki, alteraciones neuroimmunológicas.
Alotrasplante de MO.
Dosis y administración: según indicación
Es importante informar sobre la velocidad de administración para evitar
reacciones adversas.
Datos analíticos de interés: niveles IgG en IDP
Valores de referencia 500-1200 mg/dL

Albúmina 20%:
Seguimiento del protocolo del Hospital:

Albúmina 20%:
Hipoproteinemia a corto plazo: 20-50 g, repetir a intervalos de 1-2 días.
Shock hipovolémico: 20-50 g, repetible a los 10-30 min (hasta máximo 6 g/kg/día)
Paracentesis evacuadora: 6-10 g/L extraído
Administración a 1 ml/minuto.
Datos analíticos de interés: niveles albúmina al inicio
Niveles de referencia: 38-50 g/L
Otros datos de interés: paciente con nutrición enteral o parenteral.

CASO PRÁCTICO 1:
-Atropello vía pública
-Pupilas isocóricas poco reactivas, inestabilidad hemodinámica, Glasgow 4, SatO2 74%
con ambú.
-Intubación orotraqueal + ventilación mecánica + 4 drenajes torácicos
-RX tórax: Contusión pulmonar bilateral, fracturas costales y hemoneumotorax.
-TAC:
craneal N
torácico: fx múltiple escápula D, fx costales múltiples, contusión pulmonar
bilateral con sangrado arterial activo pulmonar D y hemorragia alveolar bilateral,
hemo-neumotorax bilateral, sangrado arterial activo en arterias intercostales y
musculatura paravertebral D, fractura esternal;
abdominal: hematoma retroperitoneal, lesión renal I con extravasación del
contraste en fase arterial, lesión hepática con extravasación del contraste en fase
arterial, hematoma suprarrenal D, pseudoaneurisma 6 mm en raíz del meso.
IQ: NEFRECTOMIA IZDA + HEMOSTASIA DE LACERACIÓN HEPÁTICA

CASO PRÁCTICO 1:
En reanimación:
Sospecha de sangrado activo, no identificando extravasaciones ni lesiones de
grandes vasos.
Hipotensión a pesar de perfusión de NA
Hipoxémico
Hipotermia (30,3ºC)

CASO PRÁCTICO 1:
En reanimación:
22 CCHH + 10 UPF + 15 UFP
03:36 h 05:50 h 06:41 h 09:54 h
Cr=122 Cr=115 Cr=122
CK 2=7,08
CK=22,42
Troponina I=1,76
pH=7,05 [7,35-7,45] pH=7,37 pH=7,078
CO2=81,5 [35-48] CO2=73,1 CO2=66
O2=18 [83-108] O2=72 O2=33
SatO2=13,6% SatO2=92,8% SatO2=42,3%
Hb=89 [126-166] Hb=76 Hb=58 Hb=89
Hto=0,266 Hto=0,236 Hto=0,176 Hto=0,278
TTPa=1,65 TTPa >8 TTPa=3,9
TPr=1,845 TPr=2,5 TPr=3,326 TPr=2,744
Fibrinógeno=1,84 Fibrinógeno=0,89 Fibrinógeno=0,896
Plaquetas=82.000 Plaquetas=69.000 Plaquetas=88.000

Nos llegará una petición de….
Factor VIIa ?
Fibrinógeno?
Complejo protrombínico?

CASO PRÁCTICO 1:
En reanimación:
09:54 h 12:20 h 13:24 h 15:27 h
Cr=122
pH=7,078
CO2=66
O2=33
SatO2=42,3%
Hb=89
Hto=0,278 Hto=0,325 Hto=0,321 Hto=0,35
TTPa=3,9 TTPa=2,8 TTPa=1,51
TPr=2,744 TPr=2,19 TPr=0,907
Fibrinógeno=0,896 Fibrinógeno=2,35 Fibrinogeno=3,391
Plaquetas=88.000 Plaquetas=72.000 Plaquetas=113.000
3+2 g Fibrinógeno
360 KUI FVIIa

CASO PRÁCTICO 1:
Recordar:
1º CCHH, UPF, UFP + hemostasia
quirúrgica
2º Fibrinógeno
2-4 g +repetir si precisa
3º FVIIa:
90-120 mcg/kg =45-60 KUI/kg

CASO PRÁCTICO 2:
-Hombre 57 años
-Dolor en hipocondrio D de horas de evolución sin vómitos ni diarreas. No fiebre ni
sintomalogia asociada.
-Antecedentes:
No AMC
Ex-fumador (hace 1 año) y ex-enol severo (abstinencia 15 años)
DM II y dislipemia
Aneurisma aorta abdominal
Hemicolectomia D 2007.
Cirrosis hepática enólica: encefalopatía hepática y HDA 01/2009; hipertensión
portal (ECO 06/2009); hepatopatía crónica, aneurisma sacular de aorta abdominal,
oclusión del tronco celiaco, isquemia mesentérica crónica (TAC 10/2009);
encefalopatía hepática (18/03/2010)

CASO PRÁCTICO 2:
En urgencias:
Mal estado general
Abdomen blando y depresible con hepatomegalia muy dolorosa; no signos de irritación
peritoneal. Blumberg y Murphy negativos. Peristaltismo conservado.
Neurología: no flapping. No focalidad neurológica ni irritación meníngea.
EEII: no edematosas, pulsos simétricos, no TVP.
Ictericia.
PPLD muy positiva; E negativa.
Hipotensión y lipotimia
Analítica:
Hb=88 g/dL
Plaquetas=77 *109
/L
TTPA>8 y TP>2,72
Hto=28%
Fibrinógeno<1g/L
TAC: HEMOPERITONEO + HEMATOMA SUBCAPSULAR HEPÁTICO
Lo valora arteriografía que considera al paciente no tributario de trombolisis, ni
procedimientos quirúrgicos.

CASO PRÁCTICO 2:
En urgencias:
05:04 08:03 10:09
TTPA>8 TTPA>8 TTPA>8
Fibrinógeno<1 g/L Fibrinógeno<1 g/L Fibrinógeno<1 g/L
TP=2,17 TP=2,55 TP=2,96
Hb=88 g/L Hb=72

CASO PRÁCTICO 2:
En urgencias:
2 CCHH
3 g Fibrinógeno
2400 UI COMPLEJO PROTROMBÍNICO
15:30 h día 1 15:52 día 2
TTPA=2,05 TTPA=2,5
Fibrinógeno=1,34 g/L
TP=1,68 TP=3,15
Hb=64 g/L Hb=54
INR=3,7

CONCLUSIONES
Para hacer un buen uso de los recursos es necesario el trabajo en equipo
(Equipo multidisciplinar)
El Servicio de Farmacia puede colaborar en el uso racional de hemoderivados:
Interviniendo en la prescripción: revisar indicación de uso y pauta
posológica.
Trazabilidad: registro de los lotes y caducidad de las dispensaciones y
entradas de proveedor.
Seguimiento del uso de hemoderivados.
Participar en la investigación.

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