Infarto agudo de miocardio AHA

2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-
Elevation Myocardial Infarction
by , Patrick T. O’Gara, Frederick G. Kushner, Deborah D. Ascheim, Donald E. Casey,
Mina K. Chung, James A. de Lemos, Steven M. Ettinger, James C. Fang, Francis M.
Fesmire, Barry A. Franklin, Christopher B. Granger, Harlan M. Krumholz, Jane A.
Linderbaum, David A. Morrow, L. Kristin Newby, Joseph P. Ornato, Narith Ou, Martha
J. Radford, Jacqueline E. Tamis-Holland, Carl L. Tommaso, Cynthia M. Tracy, Y.
Joseph Woo, and David X. Zhao
Circulation
Volume 127(4):e362-e425
January 29, 2013

Abreviaturas (en inglés):
• FMC first medical contact
• GP glycoprotein
• HF heart failure
• HIT heparin-induced
thrombocytopenia
• IABP intra-aortic balloon
counterpulsation
• ICD implantable
cardioverter-defibrillator
• ICH intracranial hemorrhage
• LBBB left bundle-branch
block
• LDL low-density lipoprotein
• LV left ventricular
• LVEF left ventricular
ejection fraction
• MI myocardial infarction
• NRMI National Registry of
Myocardial Infarction
• PCI percutaneous coronary
intervention
• RCT randomized controlled
trial
• RV right ventricular
• SCD sudden cardiac death
• STEMI ST-elevation
myocardial infarction
• TIMI Thrombolysis In
Myocardial Infarction
• UFH unfractionated heparin
• VF ventricular fibrillation
• VT ventricular tachycardia
• ACE angiotensin-
converting enzyme
• ACS acute coronary
syndrome
• AF atrial fibrillation
• ARB angiotensin
receptor blocker
• AV atrioventricular
• BMS bare-metal stent
• BP blood pressure
• CABG coronary artery
bypass graft
• COX-2
cyclooxygenase-II
enzyme
• CPR cardiopulmonary
resuscitation
• CrCl creatinine
clearance
• D2B door-to-balloon
(device)
• DAPT dual antiplatelet
therapy
• DES drug-eluting stent
• ECG
electrocardiogram/elec
trocardiographic
• ED emergency
department
• EF ejection fraction
• EMS emergency
medical services

Date of download: 6/24/2016 Copyright © The American College of Cardiology. All rights reserved.
From: 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction: A Report of the
American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice
Guidelines
J Am Coll Cardiol. 2013;61(4):e78-e140. doi:10.1016/j.jacc.2012.11.019
Applying Classification of Recommendation and Level of Evidence
Table Title:

Definición
Infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST, es un síndrome
clínico definido por síntomas característicos de la isquemia miocárdica en
asociación con elevación persistente electrocardiográfica (ECG) del ST y
posterior liberación de los biomarcadores de necrosis miocárdica.
Guidelines
O'Gara, P. T., Kushner, F. G., & Ascheim, D. D. (2013). ACCF/AHA Guideline.Circulation, 127, 529-555.

EPIDEMIOLOGIA
• En 2009 aproximadamente 683000 egresaron con diagnostic de SCA.
EEUU.
• El 30 % de los pacientes con STEMI son mujeres.
• CRUSADE para riesgo sangrado en ICP PRIMARIA
• Mujeres mayor riesgo de sangrado con terapia antitrombotica
Guidelines

Guidelines
Age- and sex-adjusted incidence rates of acute MI, 1999 to 2008. I bars represent 95% confidence intervals. MI indicates myocardial
infarction; STEMI, ST-elevation myocardial infarction.
Figure Legend:

Diagnóstico
Guidelines

EVALUACION DEL RIESGO TEMPRANO
• KILLIP
• TIMI
• GRACE

RETRASOS DEL PACIENTE Y TRATAMIENTO
INICIAL MI
• NO BUSCAN ATENCION MEDICA 1,5 A 2 HORAS
• Las mujeres la raza negra y edad avanzada se tardan mas en consultar
• Sesgo de sintomas por eso los pacientes no consultan
• La falta de disponibilidad de terapia de reperfusion
• Intentos de autotratamiento con receta
• Aspirina sin recubierta enterica (162 mg a 325 mg)

Tipo de transporte al hospital
• 1 de cada 300 pacientes con dolor en el pecho transportados al
departamento de emergencias por privado vehículo sufre un paro cardíaco
en el camino
• hay una asociación significativa entre la llegada al servicio de urgencias en
ambulancia y la entrega anterior de la terapia de reperfusión
• Además, el rendimiento de los ECG prehospitalarios por entrenado
personal se asocia con tiempos de reperfusión más cortos (69) y menores
tasas de mortalidad por STEMI. El uso de pre-hospitalaria ECG,
especialmente cuando se combina con la comunicación de STEMI
diagnóstico y el transporte preferencial a una PCI-capaz hospital, se ha
demostrado que resulta en tiempos de reperfusión rápidos y excelentes
resultados clínicos.

RECOMEDACIONES CLASE I PARA PREPARACIÓN
DE LA COMUNIDAD Y DEL SISTEMA OBJETIVOS DE
LA REPERFUSIÓN
1. Todas las comunidades deberían crear y mantener un sistema regional de atención de STEMI que
incluye la evaluación y la mejora continua de la calidad de EMS y actividades basados en el hospital. El
rendimiento puede ser facilitado mediante la participación en programas tales como admisión :
Supervivencia y la Alianza D2B (71,76-78). (Nivel de evidencia: B)
2. Realización de un ECG de 12 derivaciones por el personal de EMS en el lugar del primer contacto
médico (PCM) se recomienda en pacientes con síntomas compatibles con STEMI (70-72,79,80). (Nivel
de evidencia: B)
3. La terapia de reperfusión se debe administrar a todos los pacientes con STEMI con inicio de los
síntomas dentro de los últimos 12 horas (81,82). (Nivel de evidencia: A)
4. La ICP primaria es el método recomendado para la reperfusión cuando se puede llevar a cabo de
manera oportuna por operadores expertos (82-84). (Nivel de evidencia: A)

RECOMEDACIONES CLASE I PARA PREPARACIÓN
LA REPERFUSIÓN
5. EMS de transporte directamente a un hospital con capacidad para PCI ICP primaria es la estrategia de
triaje recomendada para los pacientes con STEMI, con un objetivo del sistema momento ideal-FMC a
dispositivo de 90 minutos o menos * (70-72). (Nivel de evidencia: B)
6. traslado inmediato a un hospital con capacidad para PCI ICP primaria es la estrategia de triaje
recomendada para los pacientes con IAMCEST que inicialmente destino u son transportados a un hospital
que no sea PCI-capaz, con un objetivo de tiempo de sistema FMC-120 al dispositivo de minutos o menos *
(83-86). (Nivel de evidencia: B)
7. En ausencia de contraindicaciones, la terapia fibrinolítica debe administrarse a pacientes con STEMI en los
hospitales no PCI-capaces cuando el tiempo anticipado-FMC a dispositivo en un hospital PCIcapable excede
120 minutos a causa de los retrasos inevitables (81,87,88 ). (Nivel de evidencia: B)
8. Cuando la terapia fibrinolítica está indicado o elegida como la strategia reperfusión primaria, que debe
administrarse dentro de los 30 minutos de su llegada al hospital * (89-93). (Nivel de evidencia: B)

RECOMEDACIONES CLASE IIa PARA PREPARACIÓN
LA REPERFUSIÓN
1. La terapia de reperfusión es razonable para pacientes con STEMI y aparición de los síntomas
dentro de los últimos 12 a 24 horas que tienen evidencia clínica y / o ECG de isquemia en curso. ICP
primaria es la estrategia preferida en esta población (81,94,95). (Nivel
de evidencia B)

Guidelines
Reperfusion therapy for patients with STEMI. The bold arrows and boxes are the preferred strategies. Performance of PCI is dictated by an
anatomically appropriate culprit stenosis. *Patients with cardiogenic shock or severe heart failure initially seen at a non–PCI-capable hospital
should be transferred for cardiac catheterization and revascularization as soon as possible, irrespective of time delay from MI onset (Class I, LOE:
B). †Angiography and revascularization should not be performed within the first 2 to 3 hours after administration of fibrinolytic therapy. CABG
indicates coronary artery bypass graft; DIDO, door-in–door-out; FMC, first medical contact; LOE, Level of Evidence; MI, myocardial infarction; PCI,
percutaneous coronary intervention; and STEMI, ST-elevation myocardial infarction.
Figure Legend:

Recomendaciones clase I evaluación y tratamiento
de pacientes con STEMI fuera del hospital y paro
cardiaco
1. La hipotermia terapéutica debe iniciarse tan pronto como sea posible en pacientes comatosos con
STEMI y fuera del hospital paro cardíaco causado por la fibrilación ventricular (FV) o taquicardia
ventricular sin pulso (VT), incluidos los pacientes que se someten a ICP primaria (156-158) . (Nivel de
evidencia: B)
2. La angiografía y PCI inmediata en caso de indicación debe realizarse en pacientes resucitados fuera
del hospital paro cardiaco cuyo ECG inicial muestra STEMI (159-174). (Nivel de evidencia: B)

Recomendaciones clase I reperfusión en un
hospital con PCI
Indicaciones de ICP primaria
1. La ICP primaria debe realizarse en pacientes con STEMI y los síntomas isquémicos de duración
inferior a 12 horas (82208209). (Nivel de evidencia: A)
2. La ICP primaria debe realizarse en pacientes con STEMI y los síntomas isquémicos fless que la
duración de 12 horas que tienen contraindicaciones para la terapia fibrinolítica, rrespective de la
temporización de FMC (210.211). (Nivel de evidencia: B)
3. La ICP primaria debe realizarse en pacientes con STEMI y shock cardiogénico o IC severa aguda,
independientemente de la temporización de inicio MI (Sección 9.1.1) (212-215). (Nivel de evidencia:
B)

Recomendaciones clase IIA reperfusión en un
hospital con PCI
Indicaciones de ICP primaria
1. La ICP primaria es razonable en pacientes con STEMI si hay evidencia clínica y / o ECG
de isquemia en curso entre 12 y 24 horas después del inicio de los síntomas (94,95).
(Nivel de evidencia: B)
Recomendaciones clase III daño
reperfusión en un hospital con PCI
1. PCI no se debe realizar en una arteria no infartada en el momento de la ICP primaria
en pacientes con STEMI que están hemodinámicamente estable (216-218). (Nivel de
evidencia: B)

Primary PCI in STEMI.
WRITING COMMITTEE MEMBERS* et al. Circulation.
2013;127:e362-e425
Copyright © American Heart Association, Inc. All rights reserved.

La aspiración de trombectomía: Recomendación
clase IIA
1. trombectomía por aspiración manual es razonable para los
pacientes sometidos a ICP primaria (221,223,234,235). (Nivel de
evidencia: B)

Recomendaciones clase I del uso de STENTS
en pacientes con STEMI.
1. La colocación de una endoprótesis (stent convencional [BMS] o stent liberador
de fármacos [DES]) es útil en la ICP primaria para pacientes con STEMI (238,239).
(Nivel de evidencia: A)
2. BMS † se debe utilizar en pacientes con alto riesgo de sangrado, la incapacidad para cumplir con 1
año de terapia antiplaquetaria dual (DAPT), o anticipa rocedimientos invasivos o quirúrgicos en el
próximo año. (Nivel de evidencia: C)

Recomendaciones clase
III del uso de STENTS en pacientes con STEMI.
• 1. DES no se debe utilizar en la ICP primaria para pacientes con STEMI
que son incapaces de tolerar o cumplir con un curso prolongado de
DAPT debido al aumento del riesgo de trombosis del stent con la
interrupción prematura de uno o ambos agentes (240-246). (Nivel de
evidencia: B)

Recomendaciones clase I de la terapia
antiplaquetaria para apoyar PCI primaria para el
IAMEST
1. se debe dar aspirina 162 a 325 mg antes de la ICP primaria
(251-253). (Nivel de evidencia: B)
2. Después de PCI, la aspirina se debe continuar indefinidamente (254255257).
3. Una dosis de carga de un inhibidor del receptor P2Y12 se debe administrar como
pronto como sea posible o al momento de la ICP primaria a los pacientes con
STEMI. Las opciones incluyen
a. Clopidogrel 600 mg (253.258.259) (Nivel de evidencia: B); o
segundo. Prasugrel 60 mg (260) (Nivel de evidencia: B); o
do. El ticagrelor 180 mg (261). (Nivel de evidencia: B)

IAMEST
4. tratamiento con inhibidores de P2Y12 debe administrarse durante 1
año para los pacientes con IAMCEST que reciben un stent (BMS o DES)
durante el primario PCI usando las siguientes dosis de mantenimiento:
a. Clopidogrel 75 mg al día (260,262) (nivel de evidencia: B); o
segundo.
b. Prasugrel 10 mg al día (262) (nivel de evidencia: B); o
c. Ticagrelor 90 mg dos veces al día (261) ‡ (Nivel de evidencia: B)

Recomendaciones clase IIa de la terapia
IAMEST
1. Es razonable utilizar 81 mg de aspirina por día en lugar de mayores
dosis de mantenimiento después de la ICP primaria (253,254,263,264).
2. Es razonable comenzar el tratamiento con un antagonista de los receptores GP IIb / IIIa por vía intravenosa
como abciximab (265-267) (Nivel de evidencia: A), tirofibán-bolo de dosis alta (268.269) (Nivel de evidencia: B),
o eptifibatida doble bolo (270) (Nivel
de evidencia B) en el momento de la ICP primaria (con o sin colocación de stent o pretratamiento clopidogrel)
en pacientes seleccionados con IAMCEST que reciben heparina no fraccionada (HNF).

Recomendaciones clase IIb de la terapia
IAMEST
1. Puede ser razonable administrar por vía intravenosa antagonista de los receptores GP IIb / IIIa en el
laboratorio precatheterization (por ejemplo, ambulancia, ED) para los pacientes con STEMI la que se
dirige la ICP primaria (103,268,271-277). (Nivel de evidencia: B)
2. Puede ser razonable administrar abciximab intracoronario a los pacientes con IAMCEST tratados
con ICP primaria (223,278-284). (Nivel de evidencia: B)
3. Continuación de un inhibidor P2Y12más a llá del 1 año puede ser considerado en pacientes
sometidos a implante de SLF. (Nivel de evidencia: C)
Clase III: DAÑO
1. Prasugrel no debe administrarse a pacientes con antecedentes de accidente cerebrovascular
previo o ataque isquémico transitorio (260). (Nivel de evidencia: B)

anticoagulante para apoyar PCI primaria:
1. Para los pacientes con IAMCEST tratados con ICP primaria, se recomiendan los siguientes regímenes
anticoagulantes de apoyo:
a. HNF, con bolos adicionales administradas según sea necesario para mantener los niveles terapéuticos
tiempo de coagulación activado, teniendo en cuenta si un antagonista de los receptores GP IIb / IIIa se ha
administrado (Nivel de evidencia: C); o
b. Bivalirudina con o sin tratamiento previo con heparina no fraccionada (248).
Clase IIa
1. En pacientes con IAMEST sometidos a una ICP que están en alto riesgo de sangrado, es razonable utilizar
bivalirudina en monoterapia preferencia a la combinación de HNF y un GP IIb / IIIa antagonista de los
receptores (248). (Nivel de evidencia: B)

Clase III: DAÑO
1. El fondaparinux no debe usarse como el único anticoagulante a apoyar la ICP primaria, debido
al riesgo de trombosis del catéter (304). (Nivel de evidencia: B)
Recomendaciones clase III de la terapia
anticoagulante para apoyar PCI primaria:

Adjunctive Antithrombotic Therapy to Support Reperfusion With Primary PCI.

RECOMEDACIONES CLASE I REPERFUSIÓN EN
HOSPITALES SIN POSIBILIDAD DE PCI PRIMARIA.
Terapia fibrinolítica cuando hay un retraso anticipado para PCI mayor
de 120 minutos en relación al primer contacto médico.
Clase I
1. En ausencia de contraindicaciones, la terapia fibrinolítica se debe dar a los pacientes con STEMI
y la aparición de los síntomas isquémicos dentro de las 12 horas anteriores, cuando se prevé que
la ICP primaria no se puede realizar dentro de los 120 minutos de FMC (81,306-311). (Nivel de
evidencia: A)
Clase IIa
1. En ausencia de contraindicaciones y cuando PCI no está disponible, el tratamiento fibrinolítica
es razonable para pacientes con STEMI si hay clínica y / o pruebas de ECG de isquemia en curso
dentro de 12 a 24 horas del inicio de los síntomas y una amplia zona de miocardio en riesgo o
inestabilidad hemodinámica. (Nivel de evidencia: C)

Clase III: DAÑO
1. El tratamiento fibrinolítico no debe administrarse a pacientes con depresión del segmento ST,
excepto cuando se sospecha una verdadera posterior (inferobasal) IM o cuando se asocia con
elevación del ST en aVR (10,11,81,312,313). (Nivel de evidencia: B)
RECOMEDACIONES CLASE I REPERFUSIÓN EN
HOSPITALES SIN POSIBILIDAD DE PCI PRIMARIA.
Terapia fibrinolítica cuando hay un retraso anticipado para PCI mayor de
120 minutos en relación al primer contacto médico.

Indications for Fibrinolytic Therapy When There Is a >120-Minute Delay From FMC to Primary
PCI (Figure 2).
2013;127:e362-e425

El tratamiento antiplaquetario adyuvante con
FIBRINOLISIS: RECOMENDACIONES
CLASE I
1. La aspirina (162- a 325 mg de dosis de carga) y clopidogrel (dosis de carga de 300 mg para pacientes
<75 años de edad, dosis de 75 mg para pacientes> 75 años de edad) se debe administrar a pacientes con
IAMCEST que reciben terapia fibrinolítica (308330331).
2. La aspirina se debe continuar indefinidamente (308.330.331) (Nivel de evidencia: A) y clopidogrel (75
mg al día) se debe continuar durante al menos 14 días (330,331) (nivel de evidencia: A) y hasta 1 año
(nivel de evidencia: C) en pacientes con STEMI
que reciben tratamiento fibrinolítica.
Clase IIa
1. Es razonable utilizar la aspirina 81 mg por día en lugar de más alto dosis de mantenimiento después de
la terapia fibrinolítica (254,257,263,264).
(Nivel de evidencia: B) J Am Coll Cardiol. 2013;61(4):e78-e140. doi:10.1016/j.jacc.2012.11.019

Adjunctive Antithrombotic Therapy to Support Reperfusion With Fibrinolytic Therapy.
2013;127:e362-e425

COMPLEMENTARIA DE TERAPIA CON
ANTICOAGULANTE Fibrinolisis:
RECOMENDACIONES
CLASE I
1. Los pacientes con IAMEST sometidos a reperfusión con terapia fibrinolítica deben recibir terapia
anticoagulante durante un mínimo de 48 horas, y preferiblemente durante la duración de la
hospitalización índice de hospitalización, hasta 8 días o hasta que la revascularización si se realiza
(318.332). (Nivel de evidencia: A) recomendados incluyen regímenes
a. HNF administrarse como un bolo intravenosa ajustada al peso y la infusión para obtener un tiempo de
tromboplastina parcial activada de control de 1,5 a 2,0 veces, durante 48 horas o hasta que la
revascularización (Nivel de evidencia: C);
b. La enoxaparina administrada según la edad, el peso y el aclaramiento de creatinina, administrada
como un bolo intravenoso, seguido de 15 minutos por inyección subcutánea para el
duración de la hospitalización índice, hasta 8 días o hasta que la revascularización (332-335) (Nivel de
evidencia: A); o
c. El fondaparinux administrado con la dosis intravenosa inicial, seguido en 24 horas por inyecciones
subcutáneas diarias si el aclaramiento de creatinina estimado es mayor que 30 ml / min, para la duración
de la hospitalización índice, hasta 8 días o hasta que la revascularización (304). (Nivel de evidencia: B)

Recomendaciones Traslado a un hospital PCI-
Capaz Después La terapia fibrinolítica
CLASE I
1. traslado inmediato a un hospital PCI con capacidad para angiografía coronaria se recomienda para
pacientes con STEMI adecuados que desarrollan shock cardiogénico o IC severa aguda,
independientemente de la temporización de inicio MI (354). (Nivel de evidencia: B)
Clase IIa
1. traslado urgente a un hospital PCI con capacidad para angiografía coronaria es razonable para
pacientes con STEMI que demuestran evidencia de reperfusión fallida o reoclusión después de la
terapia fibrinolítica (346,355-357). (Nivel de evidencia: B)

Recomendaciones Traslado a un hospital PCI-
Capaz Después La terapia fibrinolítica
2. Transferir a un hospital PCI con capacidad para angiografía coronaria es razonable para pacientes con
STEMI que han recibido tratamiento fibrinolítico incluso cuando hemodinámicamente stable§ y con
evidencia clínica de la reperfusión exitosa. La angiografía puede llevarse a cabo tan pronto como sea
logísticamente factible en la recepción
hospital, e idealmente dentro de las 24 horas, pero no se debe realizar dentro de los primeros 2 a 3 horas
después de la administración de terapia offibrinolytic (358-363). (Nivel de evidencia: B)

Indications for Transfer for Angiography After Fibrinolytic Therapy.
2013;127:e362-e425

La angiografía coronaria en pacientes que
inicialmente fueron tratados con fibrinolítico
recomedaciones.
CLASE I
1. El cateterismo cardíaco y angiografía coronaria con la intención de realizar una
revascularización deben realizarse después de STEMI en pacientes con cualquiera de los
siguientes:
a. El shock cardiogénico o IC severa aguda que se desarrolla después de la presentación inicial
(215,354,372,373) (Nivel de evidencia: B);
b. hallazgos intermedio o de alto riesgo en la prueba no invasiva de isquemia previa al alta
(232,233) (nivel de evidencia: B); o c. La isquemia miocárdica que sea espontáneo o provocado
por el esfuerzo mínimo durante la hospitalización. (Nivel de evidencia: C)

La angiografía coronaria en pacientes que
inicialmente fueron tratados con fibrinolítico
recomendaciones.
Clase IIa
1. La angiografía coronaria con la intención de realizar una revascularización es razonable para
los pacientes con criterios de reperfusión fallida o reoclusión después de la terapia
fibrinolítica. La angiografía puede llevarse a cabo tan pronto como sea logísticamente factible
(346,355-357). (Nivel de evidencia B)
2. La angiografía coronaria es razonable antes del alta hospitalaria en pacientes con STEMI
stable§ después de la terapia fibrinolítica éxito. La angiografía se puede realizar tan pronto
como logísticamente posible, e idealmente dentro de las 24 horas, pero no se debe realizar
dentro de los primeros 2 a 3 horas después de la administración de la terapia fibrinolítica (358-
363,374). (Nivel de evidencia: B)

Primary outcome of trials of routine versus ischemia-driven (or delayed) catheterization and PCI
after fibrinolytic therapy.
2013;127:e362-e425

Indications for Coronary Angiography in Patients Who Were Managed With Fibrinolytic Therapy
or Who Did Not Receive Reperfusion Therapy.
2013;127:e362-e425

PCI de una arteria del infarto en pacientes que
inicialmente fueron tratados con fibrinolisis o que
no recibieron terapia de reperfusión:
recomendaciones
CLASE I
1. PCI de una estenosis anatómicamente significativa en la arteria del infarto se debe realizar en
pacientes con anatomía adecuado y cualquiera de los siguientes:
a. El shock cardiogénico o IC severa aguda (354) (Nivel de evidencia: B);
segundo. hallazgos intermedio o de alto riesgo en la prueba no invasiva de isquemia previa al alta
(232,233) (nivel de evidencia: C); o
c. La isquemia miocárdica que sea espontáneo o provocado por el esfuerzo mínimo durante la
hospitalización. (Nivel de evidencia: C)

inicialmente fueron tratados con fibrinólisis o que
recomendaciones
Clase IIa
1. PCI retardada es razonable en pacientes con STEMI y criterios de reperfusión fallida o reoclusión
después de la terapia fibrinolítica. PCI puede llevarse a cabo tan pronto como sea logísticamente
factible en el hospital de recepción (344-347). (Nivel de evidencia: B)
2. La retardada a PCI de una estenosis significativa en un Arteria infartada es razonable en pacientes
con STEMI estable después de la terapia fibrinolítica. PCI se puede realizar tan pronto como
logísticamente factible en el hospital de recepción, e idealmente dentro de las 24 horas, pero
No se debe realizar dentro de los primeros 2 a 3 horas después de la administración de la terapia
fibrinolítica (358-363). (Nivel de evidencia: B)

inicialmente fueron tratados con fibrinólisis o que
recomendaciones
Clase IIb
1. PCI retardada de una estenosis significativa en una arteria del infarto de patentes de más
de 24 horas después de STEMI puede ser considerado como parte de una estrategia
invasiva en pacientes stable§ (213,232,233,366, 374-378). (Nivel de evidencia: B)
Clase III: ningún beneficio
1. PCI retardada de una arteria del infarto totalmente ocluida más de 24 horas después de
STEMI no debe realizarse en pacientes asintomáticos con enfermedad de 1 o 2 vasos si
están hemodinámicamente estable y eléctricamente y no tienen evidencia de severa
isquemia (213376). (Nivel de evidencia: B)

Indications for PCI of an Infarct Artery in Patients Who Were Managed With Fibrinolytic Therapy
or Who Did Not Receive Reperfusion Therapy.
2013;127:e362-e425

PCI de una arteria del infarto no antes del alta
hospitalaria: Recomendaciones
CLASE I
1. PCI se indica en una arteria noninfarct en un momento separado del PCI primaria en pacientes que
tienen síntomas espontáneos de la isquemia miocárdica. (Nivel de evidencia: C)
Clase IIa
1. PCI es razonable en una arteria noninfarct a la vez separado de la ICP primaria en pacientes con hallazgos
intermedio o de alto riesgo en las pruebas no invasivas (216232233). (Nivel de evidencia: B)

Terapia adyuvante antitrombótico para
apoyar PCI diferido después de fibrinolíticos
CLASE I
1. Después de PCI, la aspirina se debe continuar indefinidamente (253,254,257,259,330,331). (Nivel
de evidencia: A)
2. El clopidogrel debe proporcionarse la siguiente manera:
a. Una dosis de carga de 300 mg debe ser administrada antes o en el momento de la ICP a los
pacientes que no recibieron una dosis de carga previa y que están sometidos a ICP dentro de las 24
horas de haber recibido tratamiento fibrinolítico (Nivel de evidencia: C);
b. Una dosis de carga de 600 mg debe ser administrada antes o en el momento de la ICP a los
pacientes que no recibieron una dosis de carga previa y que están sometidos a ICP más de 24 horas
después de recibir la terapia fibrinolítica (Nivel de evidencia: C); y
c. Una dosis de 75 mg al día se debe dar después de la ICP (260, 262 330 331). (Nivel de evidencia: C)

Clase IIa
1. Después de PCI, es razonable utilizar 81 mg de aspirina por día en lugar de mayores dosis de
mantenimiento (253,259,263,264). (Nivel de evidencia: B)
2. Prasugrel, en una dosis de carga de 60 mg, es razonable una vez que la anatomía coronaria se
conoce en los pacientes que no recibieron una dosis de carga anterior de clopidogrel en el
momento de la administración de un agente fibrinolítico, pero prasugrel no debe administrarse
antes de 24 horas después de la administración de un agente específico para la fibrina o 48
horas después de la administración de un agente no fibrina-específico (260262). (Nivel de
evidencia: B)
3. El prasugrel, en una dosis diaria de mantenimiento de 10 mg, es razonable después de PCI
(260262). (Nivel de evidencia: B)

Clase III: DAÑO
1. Prasugrel no debe administrarse a pacientes con antecedentes de accidente cerebrovascular previo o
ataque isquémico transitorio (260). (Nivel de evidencia: B)

La terapia anticoagulante para apoyar PCI
después de la terapia fibrinolítica:
Recomendaciones
CLASE I
1. Para los pacientes con IAMEST sometidos a ICP después de recibir tratamiento fibrinolítico con HNF
intravenosa, bolos adicionales de heparina no fraccionada intravenosa debe administrarse según sea
necesario para apoyar el procedimiento, teniendo en cuenta si los receptores GP IIb / IIIa
antagonistas se han administrado. (Nivel de evidencia: C)
2. Para los pacientes con IAMEST sometidos a ICP después de recibir tratamiento fibrinolítico con
enoxaparina, si la última dosis subcutánea se administró dentro de las 8 horas previas, sin enoxaparina,
debe poner; si la dosis subcutánea última se administró entre 8 y 12 horas antes, enoxaparina 0,3 mg /
kg IV debe administrarse (335.390). (Nivel de evidencia: B)

La terapia anticoagulante para apoyar PCI
después de la terapia fibrinolítica:
Recomendaciones
Clase III: DAÑO
1. El fondaparinux no debe usarse como el único anticoagulante para apoyar PCI. Un anticoagulante
adicional con actividad anti-IIa debe administrar debido al riesgo de trombosis del catéter (304).
(Nivel de evidencia: C)

Adjunctive Antithrombotic Therapy to Support PCI After Fibrinolytic Therapy.
2013;127:e362-e425

Cirugía coronaria del injerto (CABG) en
pacientes con STEMI: Recomendaciones
CLASE I
1. CABG urgente está indicada en pacientes con STEMI y la anatomía coronaria no susceptible de
PCI que tienen isquemia persistente o recurrente, shock cardiogénico, IC grave, u otras
características de riesgo alto (391-393). (Nivel de evidencia: B)
2. CABG se recomienda en pacientes con STEMI en el momento de la reparación quirúrgica de
defectos mecánicos (394-398). (Nivel de evidencia: B)

Cirugía coronaria del injerto (CABG) en
pacientes con STEMI: Recomendaciones
Clase IIa
1. El uso de soporte circulatorio mecánico es razonable en pacientes con STEMI que están
hemodinámicamente inestables y requieren CABG urgente. (Nivel de evidencia: C)
Clase IIb
1. CABG de emergencia dentro de las 6 horas del inicio de los síntomas puede ser considerado en
pacientes con IAMCEST que no cuentan con shock cardiogénico y no son candidatos para PCI o
terapia fibrinolítica. (Nivel de evidencia: C)

Momento de la urgencia CABG en pacientes con
STEMI en relación con el uso del antiplaquetario
Agentes: Recomendaciones
CLASE I
1. La aspirina no debe interrumpirse antes de CABG de urgencia (399). (Nivel de evidencia: C)
2. El clopidogrel o ticagrelor se debe suspender al menos 24 horas antes de urgencia CABG con
bomba, si es posible (400-404) (Nivel de evidencia: B).
3. Los antagonistas de acción corta por vía intravenosa GP IIb / IIIa receptores (eptifibatide, tirofiban)
se debe suspender al menos 2 a 4 horas antes de la CABG urgente (405.406). (Nivel de evidencia: B)
4. El abciximab se debe suspender al menos 12 horas antes de la CABG urgente (362). (Nivel de
evidencia: B)

Momento de la urgencia CABG en pacientes con
STEMI en relación con el uso del antiplaquetario
Agentes: Recomendaciones
Clase IIb
1. CABG urgente fuera de la bomba dentro de las 24 horas de la administración de clopidogrel o ticagrelor
puede ser considerado, especialmente si los beneficios del tratamiento de revascularización precoz
superan los riesgos de sangrado (401,407-409). (Nivel de evidencia: B)
2. CABG urgente dentro de los 5 días de clopidogrel o ticagrelor administración o dentro de los 7 días de
la administración de prasugrel podría considerarse, sobre todo si los beneficios del tratamiento de
revascularización precoz superan los riesgos de sangrado. (Nivel de evidencia: C)

Los bloqueadores beta: Recomendaciones
CLASE I
1. Los betabloqueantes vía oral debe realizarse en las primeras 24 horas en pacientes con STEMI que no
tienen ninguno de los siguientes: signos de IC, la evidencia de un estado de salida baja, aumento de riesgo
de shock cardiogénico ,? u otras contraindicaciones para el uso de los bloqueadores beta orales (intervalo
PR más de 0,24 segundos, bloque de segundo o tercer grado del corazón, asma activa, o enfermedad
reactiva de las vías) (414-416). (Nivel de evidencia: B)
2. Los bloqueadores beta se debe continuar durante y después de la hospitalización para todos los
pacientes con STEMI y sin contraindicaciones para su uso (417.418). (Nivel de evidencia: B)
3. Pacientes con contraindicaciones iniciales para el uso de bloqueadores beta en las primeras 24 horas
después de STEMI deben ser reevaluados para determinar su elegibilidad posterior. (Nivel de evidencia: C)

Los bloqueadores beta: Recomendaciones
Clase IIa
1. Es razonable administrar betabloqueantes por vía intravenosa en el momento de su presentación
a los pacientes con STEMI y no hay contraindicaciones para su uso, que son hipertensos o tienen
isquemia persistente (414-416). (Nivel de evidencia: B)

La renina-angiotensina-aldosterona,
inhibidores del sistema: Recomendaciones
CLASE I
1. Una enzima (ACE) convertidora de angiotensina debe administrarse dentro de las primeras 24 horas
para todos los pacientes con STEMI con la localización anterior, HF, o fracción de eyección (FE) menor o
igual a 0,40, salvo que esté contraindicado (420-423) .
2. Un bloqueador del receptor de angiotensina (ARB) se debe dar a los pacientes con STEMI que tienen
indicaciones de que son intolerantes a los IECA (424,425). (Nivel de evidencia: B)
3. Un antagonista de la aldosterona debe administrarse a los pacientes con STEMI y no hay
contraindicaciones que ya están recibiendo un inhibidor de la ECA y bloqueadores beta y que tienen una
FE menor o igual a 0,40 y, o bien sintomático HF o diabetes mellitus (426). (Nivel de evidencia: B)

La renina-angiotensina-aldosterona,
inhibidores del sistema: Recomendaciones
Clase IIa
1. Los inhibidores de la ECA son razonables para todos los pacientes con STEMI y no hay
contraindicaciones para su uso (427- 429). (Nivel de evidencia: A)

Gestión de lípidos: Recomendaciones
CLASE I
1. El tratamiento con estatinas de alta intensidad debe ser iniciado o continuado en todos los pacientes
con STEMI y no hay contraindicaciones para su uso (434-436). (Nivel de evidencia: B)
Clase IIa
1. Es razonable para obtener un perfil de lípidos en ayunas en pacientes con STEMI, preferentemente
dentro de las 24 horas de presentación. (Nivel de evidencia: C)

El tratamiento del shock cardiogénico:
recomendaciones
CLASE I
1. revascularización de emergencia, ya sea con PCI o CABG se recomienda en pacientes con shock
cardiogénico adecuados debido a la falla de la bomba después de STEMI independientemente de la
temporización de inicio MI (212 379 452). (Nivel de evidencia: B)
2. En ausencia de contraindicaciones, la terapia fibrinolítica debe administrarse a pacientes con
STEMI y shock cardiogénico que son candidatos inadecuados, ya sea para PCI o CABG (81453454).

El tratamiento del shock cardiogénico:
recomendaciones
Clase IIb
1. Alternativa LV dispositivos de asistencia para el apoyo circulatorio puede ser considerado en
pacientes con shock cardiogénico refractario. (Nivel de evidencia: C)
Clase IIa
1. El uso de la bomba de balón intra-aórtico de contrapulsación (BIA) puede ser útil para los
pacientes con shock cardiogénico después de STEMI que no estabilizan rápidamente con terapia
farmacológica (455-459). (Nivel de evidencia: B)

Desfibrilador automático implantable terapia
antes de la descarga
CLASE I
desfibrilador cardioversor implantable terapia 1. (CIE) se indica antes del alta en pacientes que
desarrollen sufrieron TV / FV más de 48 horas después de STEMI, siempre que la arritmia no se debe a
isquemia transitoria o reversible, reinfarto o anormalidades metabólicas (491-493 ). (Nivel de
evidencia: B)

Bradicardia, bloque AV, y los defectos de la
conducción intraventricular
CLASE I
1. La estimulación temporal está indicado para bradiarritmias sintomáticas
que no responde al tratamiento médico. (Nivel de evidencia: C)
ESTIMULACIÓN EN STEMI: RECOMENDACIÓN

Pericarditis manejo de pericarditis Después
de STEMI: Recomendaciones
CLASE I
1. La aspirina se recomienda para el tratamiento de la pericarditis después de STEMI (509). (Nivel de
evidencia: B)
Clase IIb
1. Administración de acetaminofeno, colchicina, o analgésicos narcóticos puede ser razonable si la
aspirina, incluso en dosis más altas, no es eficaz. (Nivel de evidencia: C)
Clase III: DAÑO
1. Los glucocorticoides y los fármacos antiinflamatorios no esteroides son potencialmente dañinos para
el tratamiento de la pericarditis después de STEMI (510.511). (Nivel de evidencia: B)

Complicaciones tromboembólicas en
anticoagulación: RECOMENDACIONES
CLASE I
1. La terapia anticoagulante con un antagonista de la vitamina K se debe proporcionar a los
pacientes con STEMI y AF con CHADS2 marcar # mayor que o igual a 2, válvulas cardíacas
mecánicas, tromboembolia venosa, o trastorno de hipercoagulabilidad. (Nivel de evidencia: C)
2. La duración de la terapia antitrombótica triple con un antagonista de la vitamina K, la aspirina, y
un inhibidor del receptor P2Y12, deberá reducirse en la medida de lo posible para limitar el riesgo
de hemorragia ** (nivel de evidencia C).

Complicaciones tromboembólicas en
anticoagulación: RECOMENDACIONES
Clase IIa
1. La terapia anticoagulante con un antagonista de la vitamina K es razonable para pacientes
con STEMI y asintomática LV trombos murales. (Nivel de evidencia: C)
Clase IIb
1. La terapia anticoagulante puede ser considerada para pacientes con STEMI y anterior acinesia
o discinesia apical. (Nivel de evidencia: C)
2. Orientación de la vitamina K para la terapia con antagonistas de un índice internacional
normalizado inferior (por ejemplo, 2,0 a 2,5) podría ser considerado en pacientes con STEMI que
están recibiendo DAPT. (Nivel de evidencia: C)

Guidelines
Adjusted risk of nonfatal and fatal bleeding in patients treated with aspirin, clopidogrel, and/or vitamin K antagonists after first MI.
Compared with aspirin alone, triple therapy is associated with a 3- to 4-fold increased risk of fatal and nonfatal bleeding. CI indicates
confidence interval; HR, hazard ratio; and MI, myocardial infarction.
Figure Legend:

Uso de la prueba no invasiva para la isquemia
antes de la descarga:
recomendaciones
CLASE I
1. pruebas no invasivas para la isquemia se debe realizar antes del alta para evaluar la
presencia y extensión de la isquemia inducible en pacientes con STEMI que no han tenido la
angiografía coronaria y no tienen características clínicas de alto riesgo para los que se
justificaría la angiografía coronaria (577-579 ). (Nivel de evidencia: B)
Clase IIb
1. pruebas no invasivas para la isquemia podría considerarse antes del alta para evaluar la
importancia funcional de una estenosis de la arteria noninfarct previamente identificada en la
angiografía. (Nivel de evidencia: C)
2. pruebas no invasivas para la isquemia podría ser considerado antes de la descarga para guiar
la prescripción de ejercicio después del alta. (Nivel de evidencia: C)

Evaluación del riesgo para la SCD:
Recomendación
CLASE I
1. Los pacientes con una FEVI reducida inicialmente que son posibles candidatos para la terapia ICD
deben ser sometidos a una reevaluación de la FEVI 40 o más días después del alta (496,587-589).
CLASE I
1. FEVI se debe medir en todos los pacientes con STEMI. (Nivel de evidencia: C)
Evaluación de la función LV:
Recomendación

Plan de seguimiento pos-hospitalización:
recomendaciones.
CLASE I
1. Los sistemas de atención Posthospital diseñado para evitar los reingresos hospitalarios se deben
utilizar para facilitar la transición a, la atención ambulatoria efectiva coordinada para todos los
pacientes con STEMI (593-597). (Nivel de evidencia: B)
2. Se recomiendan programas de prevención basados en ejercicios de rehabilitación cardiaca /
secundarios para los pacientes con STEMI (598-601). (Nivel de evidencia: B)
3. Una clara, detallada y basada en la evidencia plan de atención que promueve la adherencia a la
medicación, seguimiento oportuno con el equipo de salud, la dieta y las actividades físicas
apropiadas, y el cumplimiento de las intervenciones para la prevención secundaria debe
proporcionar a los pacientes con STEMI. (Nivel de evidencia: C)
4. El fomento y asesoramiento para dejar de fumar y evitar el humo de segunda mano deben ser
proporcionados a los pacientes con STEMI (602-605). (Nivel de evidencia: A)

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