Consulta antitabaco

1. Consulta antitabaco
Labor esencial del médico de familia
IRIS GÓMEZ MAINAR
MARTA PASTOR SANZ
Martes, 15 de septiembre de 2015

2. 1
ÍNDICE
1. Tabaquismo. Aproximación al problema Pág. 1
2. Atenciónclínicaal tabaquismo Pág. 1
3. Estrategiasyevidencia Pág. 5
4. Tratamientofarmacológico Pág. 16
5. Prevenciónde recaídas Pág. 34
6. Tabaquismopasivo Pág. 35

3. 1
Tabaquismo.Aproximaciónal problema
La OMS define al tabaquismo como una enfermedad adictiva crónica que evoluciona
con recaídas. Entenderlo así contribuye en la mejora de nuestra actitud para entender
el problema. La nicotina es la sustancia responsable de la adicción, actuando a nivel del
sistema nervioso central. Es una de las drogas más adictivas, más aún que la cocaína y
la heroína. De ahí que pese a que el 60% de los fumadores deseen dejar de fumar,
sólo el 3% por año lo logra sin ayuda. Como adicción que es, cumple las siguientes
características:
• Conducta compulsiva y repetitiva pese al deseo y los repetidos intentos de
dejar de fumar.
• Efectos psicoactivos debidos a la acción directa de la sustancia sobre el SNC:
-Tolerancia: cada vez se necesita más sustancia para conseguir el mismo
efecto.
-Síndrome de abstinencia: aparición de síntomas que causan disconfort
cuando disminuye o cesa el consumo
• Alteración de los aspectos de la vida diaria y social del adicto. Como en todas
las adicciones se encuentran presentes factores biológicos, psicológicos y
sociales (predisposición genética, personalidad vulnerable, modelos
identificatorios...)
La dependencia al tabaco está reconocida como trastorno mental y del
comportamiento en la Clasificación Internacional de Enfermedades de la OMS (ICD-10)
y en el Manual de Diagnóstico y Estadísticas de la Asociación Americana de Psiquiatría
(DSM-IV-TR)
Atención clínicaal tabaquismo
Los principales argumentos que justifican la unificación de criterios para dar respuestas
asistenciales de calidad dirigidas a personas que fuman son que el tabaquismo es un
trastorno adictivo que produce enfermedad crónica, discapacidad y muerte e
incrementa las desigualdades sociales y de género en materia de salud. El abandono
del hábito se relaciona con una reducción sustancial del riesgo de muerte. Disponemos
de tratamientos efectivos para abandonar el consumo de tabaco; ayudar a dejar de

4. 2
fumar es una actividad costo-efectiva, y que las actuaciones asistenciales
complementan al resto de medidas de prevención y control.
El tabaco es la primera causa de muerte prevenible en los países desarrollados,
relacionada con las enfermedades cardiovasculares, oncológicas y respiratorias, las
cuales constituyen en nuestro país las principales causas de muerte en adultos. Posee
una elevada tasa letalidad: más del 50% de los fumadores de larga evolución morirá
por una enfermedad causada por el tabaco. Por otro lado, es también la causa más
importante de años de vida perdidos de forma prematura junto a años vividos con
discapacidad en España. Además, afecta tanto a fumadores como a no fumadores.
Para evitar las enfermedades relacionadas con el consumo de tabaco no basta con
reducir el mismo. Entre las personas fumadoras que reducen su consumo de tabaco
significativamente hasta un 50%, el riesgo de infarto agudo de miocardio o
enfermedad pulmonar obstructiva crónica está más cercano al de las personas que
siguen fumando respecto a las personas que han dejado de fumar
El tabaquismo incrementa las desigualdades sociales en salud. Diversos estudios
muestran que actualmente las tasas de abandono del consumo de tabaco son más
altas en los grupos socioeconómicos más favorecidos. También la tasa de inicio al
consumo de tabaco en la adolescencia presenta un marcado gradiente social, tanto en
hombres como en mujeres, ya que la prevalencia del tabaquismo más alta se
encuentra en los individuos con menor nivel de estudios y la más baja en aquellos con
estudios universitarios.
Los datos disponibles en este sentido indican que si la probabilidad de abandono del
tabaquismo sin ayuda es baja en la población fumadora en general, dejar de fumar es
más difícil para aquellas personas que viven en condiciones materiales adversas y/o
que tienen que hacer frente a acontecimientos estresantes de la vida. También se han
observado mayores niveles de dependencia de la nicotina en esos grupos de
población. La relevancia de este hecho radica no sólo en que el tabaquismo afecte con
mayor frecuencia a los grupos socioeconómicos de población más bajos, sino en su
contribución al aumento de las desigualdades en salud debido a que el consumo de
tabaco incrementa significativamente el riesgo de padecer múltiples enfermedades.
Este aumento de las desigualdades en la incidencia de las enfermedades relacionadas
con el tabaco y la mortalidad prematura por la misma causa, es algo que ya se ha
producido en hombres y todas las evidencias señalan a que en un plazo corto de
tiempo estas desigualdades también afectarán a mujeres.
El tabaquismo incrementa las desigualdades de género en salud. Presenta
características específicas de género que han de tomarse en cuenta también en todo lo
relativo a la asistencia para dejar de fumar. Al igual que otros colectivos en

5. 3
desigualdad, las mujeres pueden requerir un abordaje específico, que tenga en cuenta
de forma diferenciada sus necesidades y expectativas.
España tiene una de las mayores tasas de prevalencia de la Comunidad Europea con un
26,2% de fumadores entre la población mayor de 16 años y apenas un 1% de
reducción durante los últimos 10 años. La prevalencia media en toda Europa es de
28,6% (40% de varones y 18,2% de mujeres), debido a la mayor tasa en los países del
este europeo.
En torno al 60% de los fumadores quiere dejar de fumar y ha realizado algún intento
de abandono en el último año. Muchos de ellos recurren a manuales y otros no saben
dónde buscar ayuda efectiva. A nuestras consultas acude cada año el 75% de las
personas asignadas y la mayoría lo hacen 5 ó 6 veces. Pese a que disponemos de poco
tiempo en las mismas, tenemos muchas oportunidades para intervenir y herramientas
terapéuticas farmacológicas y no farmacológicas de eficacia probada. De ahí que en
todas las guías de práctica clínica se reconozca el papel de los profesionales de
atención primaria como pieza clave del abordaje de este problema.
Por otro lado, la reciente aprobación de la Ley 42/2010, de 30 de diciembre de
medidas sanitarias frente al tabaquismo y reguladora de la venta, el suministro, el
consumo y la publicidad de los productos del tabaco, junto con el incremento del
precio del tabaco en España, está aumentando la proporción de fumadores que
solicitan ayuda para dejar de fumar o se encuentran en disposición de querer
abandonar el consumo aunque no lo soliciten directamente.
Los gastos del Estado en sufragar el coste sanitario y social derivado del tabaquismo,
exceden a lo recaudado en impuestos especiales asignados a los productos de tabaco.
En la última década se han publicado numerosos estudios de coste-efectividad e
impacto económico del tratamiento del tabaquismo, la mayor parte de ellos realizados
en el Reino Unido y en EE.UU. Estos estudios ponen de manifiesto que determinadas
intervenciones de apoyo y asistencia a la cesación muestran una relación coste-
efectividad muy favorable. Tanto las intervenciones de baja intensidad (consejo
sanitario y oferta de tratamiento farmacológico) dirigidas a amplios grupos de
población que desean dejar de fumar, como las intervenciones más intensivas, de
tratamiento psicológico y farmacológico, dirigidas a grupos de especial necesidad han
mostrado ser coste-efectivas. Del conjunto de estudios de coste-efectividad
disponibles se puede concluir que, comparada con otras intervenciones preventivas o
asistenciales, la detección y tratamiento de la dependencia del tabaco a través de los
servicios asistenciales se considera una acción coste–efectiva, en términos de coste
por año de vida ganado. Esta intervención se ha considerado varias veces más eficiente
que otras intervenciones preventivas y asistenciales ampliamente instauradas, como

6. 4
por ejemplo: la detección y manejo clínico de la hipercolesterolemia y la hipertensión
arterial, o el cribado de cáncer de mama.
Tabla 1. Consumo de tabaco según sexo y grupo de edad. Población
de 16 y más años.
Fumador
diario
(%)
Fumador
ocasional
(%)
Ex fumador
(%)
Nunca ha
fumado
(%)
Ambos sexos
De 16 a 24
años
26,89 4,98 5,98 62,15
De 25 a 34
años
35,33 4,73 13,98 45,95
De 35 a 44
años
34,13 3,46 22,06 40,34
De 45 a 54
años
33,62 2,63 27,00 36,76
De 55 a 64
años
19,87 1,93 27,01 51,18
De 65 a 74
años
10,30 1,21 25,79 62,70
De 75 y más
años
4,52 0,22 25,63 69,62
Total 26,44 3,06 20,53 49,97
Varones
De 16 a 24
años
24,96 6,12 5,30 63,63
De 25 a 34
años
40,16 5,82 12,03 41,99
De 35 a 44
años
37,41 3,65 22,74 36,21
De 45 a 54
años
38,83 2,65 34,86 23,66
De 55 a 64
años
28,45 2,89 44,37 24,28
De 65 a 74
años
18,64 1,92 51,55 27,89
De 75 y más
años
8,93 0,37 57,46 33,23
Total 31,56 3,77 28,14 36,52
Mujeres

7. 5
De 16 a 24
años
28,93 3,78 6,70 60,59
De 25 a 34
años
30,16 3,57 16,08 50,19
De 35 a 44
años
30,73 3,28 21,35 44,64
De 45 a 54
años
28,47 2,60 19,21 49,72
De 55 a 64
años
11,77 1,02 10,61 76,60
De 65 a 74
años
3,86 0,66 5,92 89,57
De 75 y más
años
1,37 0,12 2,89 95,62
Total 21,51 2,37 13,20 62,92
*Fuente: Ministerio de Sanidad y consumo e INE.
Estrategias y evidencia
El consejo sanitario para el abandono del tabaco a la persona fumadora, inserto en la
atención sanitaria rutinaria, es una de las intervenciones clínicas más coste-efectivas
para promover el abandono del tabaquismo.
El efecto del consejo sanitario frente a la no intervención incrementa la probabilidad
de conseguir la abstinencia, pero además se observa que cuanto más intensa es la
intervención mayor es la eficacia obtenida. Así, si al consejo sanitario, se le añade un
seguimiento pautado, es decir, se emplaza al paciente para una o más visitas de
seguimiento y refuerzo, las tasas de abstinencia alcanzadas pueden incrementarse de
forma significativa.
Todos los profesionales de la salud deberían conocer y poder aplicar el consejo
sanitario de forma oportunista, independientemente del nivel asistencial en el que
desarrollan su trabajo. La evidencia científica señala que existen beneficios en el
consejo que los profesionales de enfermería y de medicina brindan a los pacientes
para dejar de fumar.

8. 6
1. Identificación de pacientes fumadores
Se estima que un 70% de la población acude al menos una vez al año a su médico de
familia, y que las personas que fuman lo hacen con una frecuencia mayor que las que
no fuman. Este hecho ofrece una importante oportunidad para promover la intención
de dejar de fumar y proporcionar ayuda eficaz a quienes han decidido intentarlo.
La inclusión del consumo de tabaco como uno de los signos vitales identifica al 80% o
más de los fumadores que visitan las consultas. En nuestro país la asistencia al
tabaquismo está incluida en la cartera de servicios de atención primaria de salud, por
otra parte el Programa de Actividades Preventivas y Promoción de la Salud (PAPPS) de
la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria recomienda preguntar en
cada visita por el consumo de tabaco a las personas mayor es de 10 años y registrar el
consumo en la historia clínica. La periodicidad mínima de esta detección debe ser de
una vez cada 2 años. No es necesario volver a interrogar a las personas mayores de 25
años en los que se tenga constancia en la historia clínica de que nunca han fumado.
Existen diversos tipos de intervención asistencial en tabaquismo: intervención breve;
intervención intensiva; intervención especializada; intervenciones de ámbito
comunitario; intervenciones desarrolladas a través de las tecnologías de la
comunicación (teléfono, internet, etc.); y finalmente, también puede ofrecerse
intervención para dejar de fumar a través de los materiales de auto-ayuda.
2. Intervención breve: entrevista motivacional al paciente que no
quiere dejar de fumar
La intervención breve es una estrategia de intervención oportunista cuya finalidad es
hacer reflexionar a la persona fumadora sobre su conducta, y motivarla para el
cambio. Posee una fuerte evidencia científica de fondo. Debe utilizarse con toda
persona fumadora en la práctica diaria, para interrogarle sobre el hecho de fumar y en
tal caso, informarle de los efectos del tabaco, motivarle a dejar de fumar y ofertar
ayuda en sucesivas consultas de seguimiento en las que, mediante la educación para la
salud se proporcione asesoramiento, así como tratamiento farmacológico en caso de
que lo precise.
Habitualmente la intervención breve dura entre 5 y 10 minutos, no más de 30 minutos,
y consta de un número de sesiones inferior a cuatro. Se habla de intervención
intensiva en caso de más de 30 minutos y con más visitas de seguimiento.
Debería ser realizada por profesionales de la salud que atienden a gran variedad de
pacientes y que están limitados por el tiempo asistencial disponible. El objetivo
principal de la intervención breve es asegurar que toda persona que fuma es

9. 7
identificada cuando acude a consulta y se le ofrece tratamiento, a la par que se
pretende que logre avances en el proceso de dejar de fumar y haga intentos para
conseguirlo. Por último, muchas personas que fuman son reticentes a acudir a
programas intensivos para dejar de fumar y, por lo menos, deben recibir
intervenciones breves cuando acudan a consulta.
El consejo médico breve consigue un 2,5% más de abandonos que no hacer ninguna
recomendación y parece que aumentando el tiempo total de tratamiento y el número
de sesiones, aumentan discretamente las probabilidades de abstinencia al cabo de un
año. Desde una perspectiva de salud pública, aunque la efectividad de estas
intervenciones es pequeña, si un gran número de profesionales ofrecen
asesoramiento, el efecto neto sobre la reducción de las tasas de consumo de tabaco
todavía podría ser importante.
Estas intervenciones breves pueden incluir uno o más de los siguientes componentes:
 Consejo sencillo de abandono del tabaco, instrucciones verbales por parte del
médico con el mensaje de "dejar de fumar".
 Una valoración del grado de motivación del paciente para dejar de fumar, con
elementos adicionales de discusión.
 Una oferta de tratamientos farmacológicos y/o de comportamiento de apoyo.
 Facilitar material de autoayuda y/o derivar a grupos de ayuda o a programas de
apoyo.

10. 8
La entrevista motivacional es aquella que, centrada en la persona fumadora, trata de
ayudarle a desarrollar sus propias habilidades, con vistas a animarle al cambio respecto
a un estilo de vida no saludable, ayudando a los pacientes a explorar y resolver su
ambivalencia respecto a su conducta. Los principios de la misma son:
 Expresar empatía: La aceptación del fumador facilita el cambio de conducta,
por lo que es fundamental una escucha reflexiva adecuada, siendo la
ambivalencia del fumador ante el tabaco normal.
 Crear discrepancia: Es importante que el fumador tome conciencia de las
consecuencias de seguir fumando, el clínico debe intentar crear una
discrepancia en el fumador entre las consecuencias de seguir fumando y las
razones para dejar de fumar, siendo el fumador el que debe presentar sus
propias razones para el abandono del tabaco.
 Evitar la discusión: Las discusiones del clínico con el fumador son
contraproducentes. En muchas ocasiones el clínico al argumentar contra el
tabaco provoca la defensa del fumador, aflorando las resistencias. Estas

11. 9
resistencias nos indican que debemos cambiar las estrategias que se han
estado utilizando previamente.
 Dar un giro a la resistencia: Las percepciones que tienen los fumadores sobre su
conducta de fumar se pueden cambiar. El clínico debe sugerir nuevos puntos de
vista sobre la conducta de fumar, sin imposiciones. El fumador es una fuente
valiosa a la hora de encontrar soluciones a los problemas de su conducta.
 Fomentar la autoeficacia: La creencia en la posibilidad de cambiar tanto por
parte del terapeuta como por el paciente es un factor motivacional importante.
El fumador es responsable de escoger y llevar a cabo un cambio personal.
La guía americana de la US Public Health Services de 2008 recomienda los contenidos
de las áreas que deberían ser abordadas en la entrevista motivacional en personas
fumadoras, que pueden estar basados en las 5 R (Relevancia, Riesgos, Recompensas,
Reconsiderar obstáculos y Repetición)
 Relevancia: La intervención motivacional tiene un mayor impacto si es
relevante para el estado de salud/enfermedad del fumador, de su familia o
situación social. Por ejemplo si hay niños en casa, si el tabaco le produce
problemas de salud en la actualidad... dichas motivaciones varían según la
edad, el sexo y otras características del fumador.
 Riesgos: El clínico debe pedir al fumador que identifique posibles consecuencias
negativas del fumar, sugiriendo y clarificando aquellos problemas más
relevantes para él. Por otro lado, debe enfatizar que fumar cigarrillos bajos en
nicotina o usar el tabaco de otras formas (puros, fumar en pipa, mascar
tabaco), no elimina los riesgos. Debe explicar que los riesgos pueden ser a corto
plazo ( como exacerbación del asma y otros problemas respiratorios), a largo
plazo (trombosis, infartos, distintos tipos de cáncer etc) o para el entorno
(repercusiones en los hijos, convivientes...).
 Recompensas: El clínico debe pedir al fumador que identifique posibles
beneficios de dejar de fumar, sugiriendo y enfatizando aquellos que son más
relevantes para el fumador: mejora de la salud, ahorro de dinero, recuperación
del gusto y del olfato, mejor forma física, más salud para los hijos y otros.
 Reconsiderar impedimentos y dificultades: Se debe pedir al fumador que
identifique barreras, impedimentos y dificultades para dejar de fumar e
intentar dar una solución apropiada. Las típicas barreras incluyen: síntomas del
síndrome de abstinencia, miedo a fallar en el intento, ganancia de peso, falta
de apoyo, depresión y gusto por fumar.

12. 10
 Repetición: La intervención debe ser repetida cada vez que el fumador que no
está motivado para dejar de fumar y/o acuda a la consulta. Siempre levándose
a cabo en un ambiente de empatía y de respeto hacia el fumador. A los
fumadores que han fallado en intentos previos de dejar de fumar, se les
debería informar que muchos fumadores hacen varios intentos de abandono
antes del éxito final.
3. Intervención intensiva
Está indicada para cualquier persona concienciada con dejar de fumar. Como se ha
indicado, se ha descrito una fuerte relación entre la intensidad de la intervención y los
resultados obtenidos. Existe evidencia de que a mayor intensidad se producen tasas
más altas de éxito; dicha intensidad viene dada por una mayor duración de la
intervención y por un mayor número de sesiones.
Los componentes de una intervención intensiva deben incluir: estrategias
conductuales y cognitivas (desarrollo de habilidades y estrategias de afrontamiento,
técnicas de resolución de problemas, entre otras) y tratamiento farmacológico
(tratamiento sustitutivo con nicotina, bupropion y vareniclina) además de asegurar un
apoyo social adecuado dentro y fuera de las sesiones terapéuticas.
La intervención intensiva puede ser proporcionada en forma individual o en forma
grupal. Existen pruebas razonables de que las terapias en formato grupal son mejores
que la autoayuda y otras intervenciones menos intensivas para ayudar a que las
personas dejen de fumar.
La efectividad del apoyo intensivo está basada en el entrenamiento adecuado de los
profesionales y en los recursos disponibles (especialmente tiempo e infraestructuras),
y no depende del tipo de profesional ni del ámbito donde se aplique.
Actualmente. la mayoría de organizaciones recomiendan estructurar dichas
intervenciones en cinco pasos, las 5 “A”.

13. 11
AVERIGUAR (ASK)
Identificar y recoger en la historia clínica y en cada visita la situación del paciente en
relación al tabaco (fumador, exfumador, nunca fumador). En caso de fumador o
exfumador anotar el nº de paquetes/año.
Debemos estimar el grado de dependencia física (baja, media, alta) mediante un test
estructurado como el de Fagerström.

14. 12
ACONSEJAR (ADVISE).
Aconsejar de manera firme, seria, clara y personalizada el abandono del tabaco. La
firmeza y la seriedad del consejo, debe hacerse de manera que el paciente lo perciba,
no como un mero trámite que el profesional está obligado a cumplimentar, sino como
una afirmación de la que nosotros estamos plenamente convencidos.
Debemos informar de los inconvenientes de seguir consumiendo tabaco, pero sobre
todo de las ventajas que va a suponer el abandono. Resulta útil personalizar este
consejo según la edad, sexo, motivo de consulta, motivación por la que sigue fumando
o quiere dejarlo o por lo que ya lo intentó alguna vez.
APRECIAR (ASSES).
Valorar la disposición para el cambio. Según su motivación, adecuaremos nuestra
ayuda con los aspectos que hay que reforzarle. Para ello podemos utilizar varias
escalas de motivación, como el test de Richmond:

15. 13
AYUDAR (ASSIST).
Ayudar al paciente a hacer frente al abandono del tabaquismo. Si nuestro paciente no
está todavía dispuesto a adquirir el compromiso de fijar una fecha concreta, debemos
planificar volver a abordar el tema en una fecha posterior, recomendarle y motivarle
para que reconsidere su postura, y ofrecer nuestra ayuda.
Si el paciente elige una fecha concreta para el abandono en los siguientes 15 días:
 Preparémosle para el día D. En los días previos, el paciente puede registrar su
consumo anotando hora, lugar, situación y necesidad de 1 a 4 puntos del pitillo
que fumará inmediatamente. Evitará ofrecer y aceptar tabaco, irá eliminando
paulatinamente situaciones concretas en las que habitualmente fumaba (en el
coche, en el salón de su casa, delante de los niños...), con el fin de ir
desautomatizando el consumo de tabaco. El día previo al D hará desaparecer
todo lo que tenga relación con el acto de fumar (tabaco, mechero, ceniceros...).
A partir de ese día no deberá fumar absolutamente nada.
 Aconsejemos que compartan este intento con su entorno social (amigos),
laboral (compañeros de trabajo) y familiar (pareja, hijos...), solicitando su apoyo
y comprensión. Incluso buscando una o dos personas de confianza que
“apadrinen” este esfuerzo, a las que puedan solicitar ayuda en un momento
determinado de riesgo de consumo o recaída. Pedirles que a partir de esa fecha
eviten fumar en su presencia.
 Recomendemos tratamiento farmacológico. Explicar que el tratamiento
farmacológico duplica las posibilidades de abstinencia al cabo de un año y
reduce los síntomas de abstinencia.
 Informemos sobre el síndrome de abstinencia. Describiéndolo y explicando que
el seguimiento de nuestras recomendaciones y el apoyo farmacológico
facilitará su superación.
 Proporcionemos material informativo adecuado, donde se describa toda esta
información de forma pormenorizada.
ACORDAR (ARRANGE).
Acordar un seguimiento programado. La 1ª revisión debería concertarse entre el 1º y
el 3º día después del D. Dejarlo para más tarde puede suponer una recaída, ya que en
los primeros días este riesgo es mucho mayor. La 2ª visita puede establecerse entre el
7º y el 15º día tras el abandono. Posteriormente al mes y después lo que se considere
oportuno según cada caso.
Son útiles los seguimientos telefónicos y que el paciente pueda disponer de la
posibilidad de comunicarse con el médico si surge alguna duda o contratiempo.
En cada visita, preguntaremos si sigue sin fumar, felicitándole si es así. En caso

16. 14
contrario, intentaremos reconducir la situación.
Tomaremos constantes (peso, tensión arterial) y cooximetría. Valoraremos el síndrome
de abstinencia (ver tabla), revisaremos la cumplimentación del tratamiento
farmacológico y los posibles efectos secundarios y si precisa un seguimiento más
intensivo o incluso una posible derivación.
Tabla 3. Síndrome de abstinencia.
Síntoma
Puntuación
Basal
fumando
Puntuación
__/__/__
Puntuación
__/__/__
Puntuación
__/__/__
Craving (deseo intenso de
fumar)
Nerviosismo/ansiedad
Irritabilidad/enfado
Aumento apetito
Dificultad concentración
Cansancio
Cefalea
Tristeza
Insomnio
Estreñimiento
Puntuación total
Se puntúa de 1 a 4 puntos. La primera basal cuando todavía fuma. Las siguientes en
las visitas posteriores al día de abandono. Si la puntuación aumenta en cualquiera
de las visitas debemos revisar el tratamiento farmacológico.

17. 15

18. 16
Tratamiento farmacológico
La nicotina es una potente sustancia psicoactiva que en apenas 10 segundos tras ser
inhalada llega al cerebro, donde se une a los receptores colinérgicos nicotínicos,
produciendo liberación de neurotransmisores, fundamentalmente dopamina.
La nicotina es una sustancia altamente adictiva, y la interrupción de su consumo
genera una serie de síntomas desagradables que constituyen el síndrome de
abstinencia a la nicotina (ansiedad, disminución de la capacidad de concentración,
nerviosismo, insomnio, cambios de humor, hambre, y deseo imperioso de fumar).
Evitar estos síntomas pasa por el consumo repetido de la sustancia, generando en la
persona fumadora una clara dependencia física.
Por otro lado, con el consumo repetido se producen fenómenos de tolerancia por un
aumento de receptores nicotínicos, que condicionan una tendencia al aumento del
consumo de la sustancia.
Los circuitos de recompensa se encargan de convertir el consumo de tabaco en una
conducta placentera reforzada, que se asocia a distintas situaciones (después de
comer, con el café, con una copa, al hablar por teléfono…) que a su vez se convierten
en detonantes del consumo.
Fumar es al mismo tiempo una adicción física y psicológica, una conducta aprendida
y una dependencia social. Dejar de fumar supone, por lo tanto, superar la adicción a
la nicotina (mediante soporte psicológico y fármacos cuando no estén
contraindicados),
desaprender una conducta (mediante estrategias conductuales) y modificar la
influencia del entorno .
Al igual que en otras enfermedades crónicas el tratamiento más efectivo del
tabaquismo requiere un tratamiento multicomponente.
Las directrices actuales en el tratamiento de la dependencia nicotínica establecen que
el tratamiento farmacológico debe ser ofertado a todo paciente fumador que quiera
hacer un intento serio de abandono, exceptuando los casos en los que existan
contraindicaciones y en poblaciones específicas para las cuales no hay datos de
eficacia suficiente (embarazadas, consumidores de tabaco sin humo, fumadores leves y
adolescentes). La evidencia sobre la efectividad en estos grupos no es concluyente, al
estar insuficientemente representados en los ensayos clínicos.
Con el tratamiento farmacológico se puede conseguir que hasta un 15-30% de los
pacientes se mantengan abstinentes al cabo de un año, triplicando las posibilidades de
éxito frente al abandono espontáneo. La dependencia de la nicotina, al igual que como
en otras dependencias a sustancias psicoactivas, la alteración de la conducta se

19. 17
presenta como una pérdida o déficit de control sobre el consumo de la nicotina. El
tratamiento más efectivo del tabaquismo requiere también el uso de intervenciones
psicológicas conductuales. Para aumentar la eficacia de las herramientas
farmacológicas debemos proporcionar intervenciones de asesoramiento conductual
adecuadas.
La administración de tratamientos del tabaquismo (tanto fármacos como
asesoramiento conductual) ha permitido incrementar la proporción de fumadores que
reciben tratamiento para el abandono, los intentos de abandono y las probabilidades
de éxito.
Los tratamientos farmacológicos de primera línea son: los sustitutivos de nicotina
(TSN) en todas sus formas, el hidrocloruro de bupropion y la vareniclina (aprobados
por la FDA). Como fármacos de segunda línea se han mostrado eficaces también el
clorhidrato de nortriptilina y el clorhidrato de clonidina (no aprobados por la FDA).
La elección del fármaco de primera línea debe hacerse en base a factores como la
experiencia del profesional en su manejo, las contraindicaciones del fármaco, las
preferencias del paciente, su experiencia previa y ciertas características del paciente
(antecedentes depresivos, preocupación por el peso, posibilidades económicas, etc.).
Tabla 4. Fármacos que han demostrado efectividad para ayudar a dejar de fumar: eficacia y tasas de abstinencia
en comparación con placebo 6 meses después del abandono (n=83 estudios) (Fiore MC, 2008).
Medicación
Número de
grupos
Razón de
posibilidades
estimada (IC del
95%)
Tasa de abstinencia
estimada (IC del
95%)
Placebo 80 1,0 13,8
Monoterapias
Vareniclina (2 mg/día) 5 3,1 (2,5-3,8) 33,2 (28,9-37,8)
Spray nasal de nicotina 4 2,3 (1,7-3,0) 26,7 (21,5-32,7)
Parche de nicotina a dosis
altas (>25 mg) (duración
estándar y larga duración)
4 2,3 (1,7-3,0) 26,5 (21,3-32,5)
Chicle de nicotina a largo
plazo (>14 semanas)
6 2,2 (1,5-3,2) 26,1 (19,7-33,6)
Vareniclina 1 mg/día 3 2,1 (1,5-3,0) 25,4 (19,6-32,2)
Inhalador de nicotina 6 2,1 (1,5-2,9) 24,8 (19,1-31,6)
Clonidina 3 2,1 (1,2-3,7) 25,0 (15,7-37,3)
Bupropion SR 26 2,0 (1,8-2,2) 24,2 (22,2-26,4)
Parche de nicotina (6-14
semanas)
32 1,9 (1,7-2,2) 23,4 (21,3-25,8)

20. 18
Parche de nicotina largo plazo
(>14 semanas)
10 1,9 (1,7-2,3) 23,7 (21,0-26,6)
Nortriptilina 5 1,8 (1,3-2,6) 22,5 (16,8-29,4)
Chicle de nicotina (6-14
semanas)
15 1,5 (1,2-1,7) 19,0 (16,5-21,9)
Terapias combinadas
Parche (largo plazo; >14
semanas) + TSN (chicle o
spray) a demanda
3 3,6 (2,5-5,2) 36,5 (28,6-45,3)
Parche + Bupropion SR 3 2,5 (1,9-3,4) 28,9 (23,5-35,1)
Parche + Nortriptilina 2 2,3 (1,3-4,2) 27,3 (17,2-40,4)
Parche + Inhalador de
nicotina
2 2,2 (1,3-3,6) 25,8 (17,4-36,5)
Parche + antidepresivos de
segunda generación
(paroxetina, venlafaxina)
3 2,0 (1,2-3,4) 24,3 (16,1-35,0)
Medicaciones que no han sido eficaces
Inhibidores selectivos de
recaptación de serotonina
(ISRS)
3 1,0 (0,7-1,4) 13,7 (10,2-18,0)
Naltrexona 2 0,5 (0,2-1,2) 7,3 (3,1-16,2)
Sustitutivos de nicotina (TSN)
Todas las formas comercialmente disponibles de terapia de sustitución de la nicotina
(TSN) (parches, chicles, comprimidos sublinguales y spray nasal) son efectivas como
estrategia para promover el abandono del hábito de fumar. Aumentan las
probabilidades de abandonar el tabaco de 1,5 a 2 veces, independientemente del
ámbito en el que se utilicen.
El objetivo de la terapia con sustitutos de la nicotina (TSN) es el de suministrar nicotina
en dosis decrecientes y en una forma de administración distinta al tabaco con una
velocidad de absorción menor, para paliar los síntomas de abstinencia mientras la
persona fumadora afronta el cese del consumo de tabaco.
La TSN está exenta del monóxido de carbono y sustancias oxidantes, responsables en
gran parte del daño cardiovascular del tabaco, así como de carcinógenos.
Los dispositivos de administración son: parches, chicles, comprimidos para chupar,
tabletas sublinguales, spray nasal e inhaladora bucal. (Los tres últimos no están
comercializados en España).

21. 19
La efectividad de la TSN parece ser en gran medida independiente de la intensidad de
apoyo adicional proporcionado al fumador. La provisión de niveles más intensos de
apoyo, aunque facilita la probabilidad de abandono del hábito, no es esencial para el
éxito de la TSN.
Aunque existe poca evidencia en cuanto al papel que pueden tener en fumadores de
menos de 10 cigarrillos/día, parecen el tratamiento de elección En estos casos, si se
usan, es aconsejable utilizar dosis más bajas.
Lo más efectivo es combinar formas de liberación lenta como el parche conformas de
liberación rápida con el fin de mantener un nivel de nicotinemia suficiente para evitar
los síntomas de abstinencia con el parche, y que la persona fumadora pueda
autosuministrarse una dosis adicional de nicotina en momentos puntuales de
necesidad imperiosa de fumar (“craving”) en forma de chicles o comprimidos de
nicotina. La dosificación dependerá del número de cigarrillos fumados y del grado de
adicción de la persona fumadora, siendo importante pautar una dosis adecuada,
especialmente al inicio de la terapia, para calmar los síntomas de abstinencia. Debe
programarse una reducción progresiva de la dosis hasta completar 2 a 3 meses de
tratamiento, aunque también han demostrado ser eficaces y seguras en pautas más
largas.

22. 20
Todas las presentaciones tienen unas contraindicaciones generales de uso que se
recogen en la ficha técnica del producto. Además existen otras situaciones en las que
la utilización de TSN debe realizarse con precaución, después del fracaso de otras
intervenciones, valorando el riesgo/beneficio de manera individual y bajo supervisión
médica.
o
o .
En casos aislados puede producirse cierta dependencia a la TSN (productos de
liberación rápida), que en cualquier caso siempre es menos nociva que el tabaco.
La TSN es generalmente bien tolerada, los efectos adversos más frecuentes son las
nauseas, insomnio o pesadillas, reacciones cutáneas locales con los parches, ardor,
pirosis, dolor abdominal, hipo y dolor de mandíbula con las formas orales (sobre todo
si no se utiliza una correcta técnica de mascado del chicle).
Es muy segura y con pocas contraindicaciones. Los efectos secundarios se deben
habitualmente al uso incorrecto (sobre todo en chicles y comprimidos). Es preciso
dedicar el tiempo suficiente para adiestrar a los pacientes en su correcta utilización. La
utilización de parches es sencilla y no requiere un gran aprendizaje previo.
Una buena parte de los fracasos en el tratamiento con TSN, se debe a la infrautilización
de los pacientes de las dosis adecuadas, por eso debemos insistir en que sigan la pauta
recomendada. Los médicos también solemos quedarnos cortos al pautar TSN. Una
buena práctica es utilizar la valoración del síndrome de abstinencia como indicador de
la correcta posología. Es decir si aumenta, lo primero que deberemos pensar es que
nuestro paciente está siendo infratratado.
La TSN es segura en pacientes con cardiopatía estable.
Embarazo y lactanciase debe recomendar siempre el abandono COMPLETO del tabaco
sin terapia sustitutiva con nicotina (TSN), no obstante en caso de no conseguirse en
mujeres embarazadas fumadoras muy dependientes, puede recomendarse la TSN bajo
supervisión médica valorando siempre la relación riesgo-beneficio.
 Contraindicaciones comunes:
o Hipersensibilidad a la nicotina o a cualquier componente
de la formulación.
o Fumadores ocasionales o no fumadores.
o Enfermedades cardiovasculares graves: infarto agudo de
miocardio, angina de pecho inestable, arritmias
cardíacas graves, insuficiencia cardiaca avanzada,
accidente cerebrovascular reciente.
o Niños.
 Contraindicaciones específicas:
o Chicles: trastornos de la articulación de la mandíbula.
o Parche: enfermedades dermatológicas que compliquen
su aplicación.

23. 21
Niños y adolescentes: No recomendado su uso en niños, puede ser utilizado en
adolescentes (de 12 a 17 años) bajo control médico.
Parches de Nicotina
Existen dos presentaciones en el mercado español que se diferencian por la cantidad
de nicotina que contienen y en el tiempo de aplicación recomendado: 16 y 24 horas. El
parche se coloca sobre una zona de piel limpia, seca y sin vello (cara anterior de
antebrazo, cadera y tronco) y se retira al día siguiente si es de 24 horas o por la noche
si es de 16 horas. La dosis varía en función del tipo de parche y de las características
del fumador. Puede usarse como regla básica administrar 1 mg de Nicotina por cada
cigarrillo consumido.
La pauta estándar de administración de los parches de nicotina consiste en la
administración diaria durante 8 semanas de parches de 21 mg cada 24 horas o su
equivalente de 15 mg en 16 horas. Se considera tratamiento estándar de 6 a 14
semanas, sin observarse beneficios al prolongar el tratamiento más de 14 semanas. Sin
embargo, emplear el tratamiento menos tiempo del habitual aumenta la probabilidad
de recaídas.
Pauta estándar : 8 semanas. (1 mg de Nicotina por cada cigarrillo consumido)
➤Si parches de 21mg/24 h.:
4 semanas 21 mg
2 semanas 14 mg
2 semanas 7 mg
➤Si parches de 15mg/16h.:
4 semanas 15 mg
2 semanas 10 mg
2 semanas 5 mg

24. 22
Chicles de Nicotina
Están compuestos por una resina de intercambio iónico que contiene 2 ó 4 mg de
Nicotina que se libera al ser masticado. Es importante instruir al paciente sobre su uso
e insistir en la importancia del masticado intermitente para permitir la absorción de la
Nicotina a través de la mucosa de la boca, se pueden efectuar 2-3 masticaciones y
aparcar el chicle detrás de un carrillo o debajo de la lengua. En caso contrario
(masticado continuo) la Nicotina es deglutida y es metabolizada en el hígado dando
lugar a irritación de garganta y síntomas gastrointestinales. El chicle contiene un
tampón que mantiene un pH en torno a 8,5 lo que facilita la absorción de Nicotina en
la mucosa oral. Algunas bebidas, con un pH más ácido, como café, zumos o refrescos,
pueden alterar su absorción por lo que se recomienda no comer ni beber, excepto
agua, desde quince minutos antes de su uso hasta que se tira.
El chicle puede usarse pautado o a demanda. Cuando se usa pautado puede
recomendarse un chicle cada 1,5-2 horas, hasta 15-20 piezas al día. Para fumadores
con alta dependencia o en aquellos en los que han fallado los chicles de 2 mg deben
utilizarse los de 4 mg. El tratamiento se mantiene sobre 3 meses, reduciendo
progresivamente la dosis. Un 25-30% presentan efectos adversos que suelen ser leves
(irritación de garganta, nauseas, diarrea, úlceras en la boca, flatulencia) y no precisan
retirar el tratamiento. Su uso puede contribuir a reducir el aumento de peso durante la
deshabituación nicotínica.
Pauta estandar: 1 chicle cada 1,5-2 horas, hasta 15-20 piezas al día. Para
fumadores con alta dependencia o en aquellos en los que han fallado los chicles de
2 mg deben utilizarse los de 4 mg. El tratamiento se mantiene 3 meses, reduciendo
progresivamente la dosis.

25. 23
Comprimidos para chupar de Nicotina
Los comprimidos contienen 1 mg de Nicotina que se libera al chuparlo. Uso similar al
chicle. Se chupa el comprimido hasta que aparece el sabor fuerte en la boca, se para
aparcándolo detrás de un carrillo o debajo de la lengua, y se continua chupando
cuando disminuye el sabor, de manera intermitente. El tiempo de duración
aproximado de cada comprimido es de media hora. Indicado para fumadores con baja
o moderada dependencia. Puede usarse a demanda o pautado. Puede combinarse con
parches de Nicotina en fumadores con dependencia alta. Posología media un
comprimido cada hora con un máximo de 12-15 al día, sin superar los 25 comprimidos,
durante tres meses con reducción progresiva. Especialmente indicado en personas con
problemas dentarios o de la articulación temporo-mandibular.
Pauta estandar: 1 cp cada 1 o 2 horas con un máximo de 12-15 al día, sin superar los 25
comprimidos, durante tres meses con reducción progresiva. Especialmente indicado en
personas con problemas dentarios o de la articulación temporo-mandibular.

26. 24

27. 25
Bupropion
Es el primer medicamento no nicotínico que ha demostrado su eficacia en el
tratamiento del tabaquismo. Se trata de un antidepresivo que inhibe de forma
selectiva la recaptación neuronal de noradrenalina y dopamina, incrementando los
niveles de estas sustancias en las sinapsis neuronales, sin que se inhiba la acción de la
monoaminooxidasa. Por ello, bupropión actúa como un antidepresivo atípico con
efectos a la vez dopaminérgicos y noradrenérgicos. Esta actividad puede simular los
mismos efectos de la nicotina y así, disminuir los síntomas típicos de la abstinencia.
El bupropion ayuda al abandono del hábito de fumar a largo plazo, duplicando las
probabilidades de éxito. El modo de acción del bupropion es independiente de su
efecto antidepresivo y tiene una eficacia similar a la de los sustitutos de la nicotina e
inferior a la vareniclina. Los eventos adversos con ambos fármacos muy pocas veces
son graves ni tienen como resultado la interrupción del tratamiento .
Agregar bupropion al tratamiento con sustitutos de la nicotina y en dosis estándar
(parches de nicotina) proporciona un beneficio adicional a largo plazo . El tratamiento
prolongado con bupropion para prevenir la reincidencia después del abandono inicial
no mostró un beneficio significativo a largo plazo
Puede usarse en fumadores con baja, moderada o alta dependencia, sin ajuste de
dosis. Se presenta en comprimidos de 150 mg. Las pautas de administración de
bupropión que han demostrado efectividad son las de 150 mg/24 horas y las de 300
mg/24 horas (150 mg en dos dosis con ocho horas de intervalo) durante 9 semanas,
empezando a tomar el fármaco entre 7 y 10 días antes del día que se fija para dejar de
fumar. Los comprimidos deben ingerirse enteros. En el caso de personas mayores de
65 años, insuficiencia hepática, insuficiencia renal, o en caso de efectos adversos se
debe utilizar la dosis de 150 mg cada 24 horas.
Pauta estandar :
➤150 mg cada mañana durante 6 días; después 150 mg/ 2 veces al día separadas al menos
por un intervalo de 8 horas
➤Empezar el tratamiento 1 - 2 semanas antes de dejar de fumar
➤Prolongar el tratamiento de 7 a 9 semanas desde el día que deja de fumar
➤Si se olvidan una dosis no recuperarla, esperar a tomar la siguiente
Instrucciones
En mayores de 65 años, I. Hepatica, I. Renal o efectos adversos dosis de 150mg/24h

28. 26
Está especialmente indicado en el caso de fumadores que han fracasado con TSN, en
los que tienen antecedentes de depresión o alcoholismo y en los que están
preocupados por el aumento de peso
Puede ser necesario distanciar la segunda dosis de la hora de ir a acostarse para evitar
así el insomnio, que es el efecto secundario más común de bupropion.
No es un fármaco peligroso. Su tolerancia cardiovascular es buena. La principal
contraindicación es la existencia de antecedentes de convulsión. El riesgo de
convulsión (1:1000) es similar al de otros antidepresivos y es mayor en caso de:
 TCE: incluyendo cualquier traumatismo craneal que cause pérdida de
conciencia, amnesia, fractura craneal o hematoma subdural.
 Fármacos que puedan reducir el umbral de convulsiones: antidiabéticos orales,
insulina, antidepresivos, antisicóticos, antipalúdicos, quinolonas
antihistamínicos sedantes, corticoides sistémicos teofilina, tramadol.
 Consumo de anorexígenos o estimulantes.
 Abuso de alcohol.
.
Las reacciones de hipersensibilidad pueden presentarse en el 1-3% con erupción
cutánea, prurito, urticaria y dolor torácico. Las reacciones graves (angioedema,
síndrome de Stevens-Jonhson y eritema multiforme) son aún más raras (0,12%).
Excepcionales son los casos de hipersensibilidad retardada que pueden comenzar
entre el 6º y el 21º día de comienzo de tratamiento (eritema, artralgia, mialgia y
fiebre). Por todo ello se debe de avisar al paciente de esta posibilidad, para que ante
cualquier síntoma suspendan el tratamiento y nos consulten.
Efectos adversos más frecuentes: insomnio, cefalea, sequedad de boca, sabor metálico
y sensación de inestabilidad que en la mayoría de los casos no requieren suspender el
tratamiento.
Contraindicaciones:
 Pacientes con antecedentes de epilepsia o patologías que puedan
condicionar una disminución del umbral convulsivógeno.
 Menores de 18 años
 Embarazo
 Lactancia
 Pacientes con trastornos bipolares, anorexia nerviosa, bulimia o tumor
cerebral
 Drogas IMAO
 Hipersensibilidad a bupropion o a alguno de los excipientes.
 No debe usarse en pacientes con insuficiencia hepática, cirrosis o en proceso
de retirada de benzodiacepinas.

29. 27
Vareniclina
Vareniclina es un nuevo fármaco aprobado por la FDA en mayo de 2006 y autorizado
para su venta en la UE en septiembre de 2006. Vareniclina es una medicación no
nicotínica específicamente diseñada para la cesación tabáquica.
Actúa específicamente en los receptores nicotinicos del cerebro de dos maneras:

30. 28
 Estimula parcialmente el receptor que libera dopamina (efecto agonista).
Reduce el ansia por fumar y los síntomas relacionados con la abstinencia de
fumar.
 Bloquea la unión de la nicotina al receptor (efecto antagonista). Disminuye la
satisfacción asociada a fumar, con lo que se neutralizaría el efecto de
recompensa que obtiene el fumador al inhalar el humo del tabaco.
La vareniclina aumenta las probabilidades de éxito a largo plazo en
aproximadamente tres veces, en comparación con los intentos de abandono no
apoyados farmacológicamente. Es más eficaz que bupropion y que la TSN. El
número necesario de sujetos a tratar (NNT) necesario con Vareniclina, bupropion y
TSN es de 8, 15 y 20 respectivamente.
La eficacia de vareniclina se basa fundamentalmente en los resultados de dos
ensayos clínicos, doble-ciego, controlados con placebo que incluyeron más de
2.000 fumadores comparando Vareniclina, Bupropion y placebo, y mostraron que:
 La probabilidad de dejar de fumar tras 12 semanas de tratamiento con
Vareniclina fue aproximadamente 2 veces superior (OR=1,96 y OR=1,89) a
aquellos que tomaban Bupropion y 4 veces superior (OR=3,91 y OR=3,85) a
aquellos que estaban con placebo (no apoyados farmacológicamente).
 Un 44% de los fumadores que tomaban Vareniclina dejaron de fumar
completamente (abstinencia continuada) en comparación con el 30% y el 18%
que tomaron Bupropion o placebo respectivamente.
El resultado de otro ensayo clínico de fase 3 en pacientes que tras 12 semanas de
tratamiento habían dejado de fumar con vareniclina y continuaban con el tratamiento
otras 12 semanas adicionales con Vareniclina o placebo, mostró que:
 Desde la semana 13 a la 24, el 71% de los pacientes que continuaron con
Vareniclina continuaban sin fumar frente a un 30% de aquellos que estaban en
el grupo placebo.
 La tasa de abstinencia continua desde la semana 13 a la 52 fue
significativamente más elevada con Vareniclina (44%) frente a placebo (37%).
Durante el tratamiento para la dependencia a la nicotina se debe de tener especial
cuidado en monitorizar los cambios de humor y de comportamiento sobre todo en
aquellos fumadores que presentan antecedentes de enfermedad psiquiátrica
(depresión, trastorno bipolar, y/o psicosis).
Posología: la ficha técnica recomienda ingerir un comprimido de 0,5 mg una vez al día
durante los primeros 3 días, seguido de un comprimido de 0,5 mg dos veces al día
durante los días 4 a 7. El día señalado para dejar de fumar debe haberse fijado dentro

31. 29
de la primera o segunda semana del tratamiento. A partir de esa primera semana de
tratamiento, se incrementa la dosis a 1 mg dos veces al día y se continúa con esa
posología durante 11 semanas más. Si hubiese efectos adversos mal tolerados se
seguiría con 0,5 mg dos veces al día, temporalmente o hasta completar el tratamiento.
En aquellos pacientes que en el plazo de esas 12 semanas consiguiesen la cesación
podrían continuar durante 12 semanas más con la misma dosis de 1 mg dos veces al
día.
Hay datos que sugieren que una dosis de 1 mg por día también es eficaz. Esta dosis
aumenta la probabilidad de dejar de fumar el doble, y la dosis total diaria de 2 mg de
vareniclina aumenta al triple la probabilidad de que un fumador mantenga la
abstinencia a largo plazo del tabaco en comparación al placebo. Se tolera bien en
períodos de hasta un año, el tratamiento prolongado puede ser útil para la prevención
de recaídas, aunque se necesitan más estudios para confirmarlo como evidencia .
Efectos adversos muy frecuentes: las náuseas son el principal efecto adverso de la
vareniclina, en su mayoría de leves a moderadas y transitorias (28,6%), sueños
anormales, insomnio y cefalea. Para disminuirlas nauseas es importante evitar tomar
el fármaco con el estómago vacío, y si a pesar de todo las nauseas son importantes
puede optarse por reducir la dosis a 1 mg/24h o utilizar fármacos protectores o
antieméticos.
Efectos adversos frecuentes: aumento de apetito, somnolencia, mareos, vómitos,
estreñimiento, distensión abdominal, molestias estomacales, dispepsia, flatulencia,
sequedad bucal.
Posología:
➤Del 1º al 3º día: 0,5 mg cada 24h
➤Del 4º al 7º día: 0,5 mg cada 12h
➤ Del 8º día hasta cumplir 12 semanas de tratamiento: 1 mg cada 12h
Iniciar el tratamiento 1 – 2 semanas antes de dejar de fumar
Si hubiese efectos adversos mal tolerados se seguiría con 0,5 mg cada12h.
Contraidicaciones:
 Hipersensibilidad al principio activo o a cualquiera de los excipientes.
 Usar con precaución en pacientes con insuficiencia renal grave.
 Embarazo, lactancia: no se dispone de datos adecuados sobre su uso en
mujeres embarazadas. Vareniclina no debe utilizarse durante el
embarazo La decisión de continuar/discontinuar la lactancia o
continuar/discontinuar el tratamiento con Vareniclina debe tomarse
considerando el beneficio de la lactancia materna para el lactante y el
beneficio del tratamiento con Vareniclina para la madre.
 Precaución a la hora de conducir o manejar maquinaria.

32. 30
Combinaciones de Fármacos
Algunas combinaciones de fármacos de primera línea son más eficaces en el
tratamiento para dejar de fumar que administrados aisladamente. Los sanitarios
deben plantearse utilizar estas combinaciones en paciente dispuestos a dejar de fumar
con altos niveles de síntomas de abstinencia o cuando lo hayan intentado previamente
con un solo fármaco de primera línea. Son eficaces: las combinaciones de parches de
nicotina utilizados a largo plazo (>14 semanas) y otras formas de TSN (chicle o spray),
parches de nicotina + inhalador de nicotina y parches de nicotina + bupropión .

33. 31
Tabla 6. Terapias combinadas (Fiore MC, 2008).
Medicación
Número
de
grupos
Razón de
posibilidad
estimada (IC
del 95%)
Tasa de
abstinencia
estimada (IC
del 95%)
Parche (largo plazo; >14
semanas) + TSN (chicle o
spray) a demanda
3 3,6 (2,5-5,2) 36,5 (28,6-45,3)
Parche + bupropión SR 3 2,5 (1,9-3,4) 28,9 (23,5-35,1)
Parche + nortriptilina 2 2,3 (1,3-4,2) 27,3 (17,2-40,4)
Parche + inhalador de
nicotina
2 2,2 (1,3-3,6) 25,8 (17,4-36,5)
Parche + antidepresivos de
segunda generación
(paroxetina, venlafaxina)
3 2,0 (1,2-3,4) 24,3 (16,1-35,0)
Otros recursos
Fármacos de segunda línea
 La nortriptilina demostró ser eficaz como ayuda al abandono del hábito de
fumar a largo plazo en ensayos pequeños. No ocurre lo mismo con los
antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina. Este
efecto es independiente de su efecto antidepresivo y tiene una eficacia similar
al bupropion y a la TSN. Sus eventos adversos son frecuentes aunque muy
pocas veces son graves .Debe prescribirse bajo supervisión médica en aquellos
pacientes que no puedan utilizar los fármacos de primera elección por
presentar contraindicaciones, o por haber fracasado utilizando los
medicamentos de primera elección.
La dosis es de 75 mg o 100 mg por día durante 6 a 13 semanas. La FDA no lo ha
evaluado ni aprobado como medicación para dejar de fumar.
 No hay estudios con el suficiente poder que permitan confirmar o refutar que
la naltrexona ayuda a dejar de fumar. Tampoco hay pruebas provenientes de
ensayos a largo plazo de que el Nicobrevin pueda ayudar en el abandono del
hábito de.
 La clonidina demostró ser efectiva para promover el abandono del hábito de
fumar en un pequeño número de ensayos, sin embargo, su utilidad para el
abandono del hábito de fumar está limitada por sus efectos secundarios . La
clonidina debe prescribirse bajo supervisión médica en aquellos pacientes que
no puedan utilizar los fármacos de primera elección bien por presentar
contraindicaciones, bien por haber fracasado utilizando los medicamentos de

34. 32
primera elección. Su principal inconveniente es presenta mayores tasas de
abandono del tratamiento debido a los efectos secundarios.
Acupuntura
No existen pruebas consistentes de que la acupuntura, la acupresión, el
tratamiento con láser o la electroestimulación sean efectivos para el abandono
del hábito de fumar, pero debido a los problemas metodológicos no se pueden
establecer conclusiones firmes.
Hipnoterapia
La hipnoterapia no ha demostrado tener un efecto mayor que ningún
tratamiento sobre las tasas de abandono del hábito de fumar a los seis meses.
Los efectos comunicados en base a estudios no controlados no fueron
confirmados por ensayos clínicos aleatorizados.
Tabla resumen:
Tabla 5. Tabla resumen de los fármacos disponibles para el tratamientopara dejar de
fumar.
Producto
Dosis/Duraci
ón*
Efectos secundarios
Contraindicaciones
Generales Específicas
Parche de
Nicotina
de 24
horas
(Nicotinell
®) de 21,14
y 7 mg.
21 mg/día 4-6
semanas
14 mg/día 2
semanas
7 mg/día 2
semanas
 Irritación
cutánea.
 Insomnio.
 Mareo.
 Mialgias.
 Cefaleas.
 HTA no
controlada.
 Cardiopatía
no
controlada.
 Arritmia no
controlada.
 Dermatitis
generalizad
a.Parche de
Nicotina
de 16
horas
(Nicorette
®) de 15,
10 y 5 mg.
15+10 mg/día
4-6 semanas
15 mg/día 2
semanas
10 mg/día 2
semanas
Chicles de
Nicotina
de 2 y 4
mg.
12-15
piezas/día
8-10 semanas
8-10
piezas/día
3-6 meses
 Dolor
articulación
temporo-
mandibular.
 Hipo.
 Mal sabor
de boca.
 Alteracione
s de la
articulación
temporo-
mandibular.
 Inflamación
orofaringea.
 Trastornos

35. 33
dentarios.
Comprimid
os para
chupar
(Nicotinell
®)
1 comprimido
cada hora,
máximo 25 al
día. Duración
3 meses, con
reducción a
partir de seis
semanas.
 Irritación de
garganta.
 Aumento de
salivación.
 Esofagitis
activa.
 Inflamación.
oral y
faríngea.
Bupropion
(Zyntabac®
)
150 mg/día
durante 6
días, seguir
con 150 mg
dos veces al
día.
Duración 8-9
semanas
(hasta 6
meses para
mantener
abstinencia).
 Insomnio
(≥1/ 10).
 Boca seca
reacciones
cutáneas.
 Mareo
(≥1/100 a
<1/10).
 Convulsione
s (<0,1%).
 Historia de convulsiones.
 TCE.
 Anorexia o bulimia.
 Drogas IMAO.
 Drogas que disminuyen umbral
convulsiones.
Vareniclina
(Champix®
)
1º-3º día 0,5
mg/día.
4º-7º día 0,5
mg dos veces
al día.
8º hasta
finalizar el
tratamiento 1
mg dos veces
al día.
Duración 12
semanas, se
puede
mantener
hasta 24
semanas.
 Náuseas.
 Cefalea.
 Sueños
anormales.
 Insomnio
(≥1/10).
 Hipersensibilidad al principio
activo o a cualquiera de los
excipientes.
Nortriptilin
a
75-100
mg/día.
Duración 12
semanas.
 Boca seca.
 Sedación.
 Mareo.
 Vértigos.
 Riesgo de arritmias.
Clonidina
0,1-0,3 mg, 2
veces al día.
Duración 3-10
 Hipertensión de rebote.

36. 34
semanas.
Prevenciónde recaídas
Las causas más frecuentes de la recaída son: los estados emocionales negativos
(depresión, ansiedad, ira, frustración…), los conflictos interpersonales y la presión o
contagio social. Otras causas menos importantes son: estados de ánimo positivos
(celebraciones, fiestas…) y una enfermedad.
El abordaje de la recaída y su prevención podría ser una tarea de la atención primaria,
ya que el paciente contacta con frecuencia con los profesionales a través de la consulta
habitual. Sin embargo, en el momento actual, no hay pruebas suficientes que apoyen
el uso de alguna intervención específica para ayudar a los fumadores que han
abandonado con éxito el hábito por un corto tiempo, para evitar reincidir.
La mayoría de las intervenciones estudiadas fueron dirigidas a identificar y resolver las
situaciones tentadoras. Existe muy poca investigación disponible sobre otros enfoques.
Es posible que hasta que no se cuente con mayores pruebas sea más eficiente dirigir
los recursos a apoyar los esfuerzos iniciales para intentar la abstinencia, que a los
esfuerzos adicionales para prevenir la reincidencia.
Una de las principales dificultades en el abordaje del tabaquismo es la baja adherencia
tanto al tratamiento farmacológico como al no farmacológico. Esta baja adherencia
está directamente relacionada con el riesgo de recaída. Las personas poco motivadas
son más propensas a abandonar el tratamiento, y en general la recaída es considerada
por la mayoría como un fracaso, que desalienta al paciente en su voluntad de intento
de cese. Por ello es muy importante centrar nuestra intervención en aumentar la
motivación de la persona que va a intentar dejar de fumar, mediante la entrevista
motivacional.
Por otra parte el profesional sanitario debe hacer entender al paciente que dejar de
fumar es un proceso, que no debe darse por interrumpido por el hecho de tener un
desliz o una recaída, dado que siempre se puede volver a intentar. Aunque la
intensidad del consejo está directamente relacionada con la tasa de abstinencia, es
muy importante individualizar las estrategias, y dar una opción a todos los pacientes
.
Hay pacientes que se adhieren mejor a programas menos presenciales (“quitlines”,
programas on-line), estrategias que deben facilitar aun así algún tipo de seguimiento,
como pieza clave
para aumentar la probabilidad de éxito.
La baja adherencia al tratamiento farmacológico suele ir relacionada con falsas
creencias sobre el mismo, como que no es seguro, que es inefectivo o que no debe
usarse en caso de recaída. Es muy importante aclarar estos aspectos con el paciente

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antes de iniciar una terapia farmacológica, así como monitorizar la tolerancia y la
efectividad de la estrategia propuesta.
Tabaquismo pasivo
Debemos preguntar a los pacientes sobre la exposición ambiental al humo del tabaco
en el domicilio, coche y ambientes de ocio, informar acerca de sus riesgos y
recomendar sistemáticamente los locales libres del humo de tabaco.
Los adultos no fumadores expuestos al humo del tabaco tienen un 20% más de riesgo
de carcinoma broncogénico y un 25% más de riesgo de sufrir un infarto de miocardio.
Los efectos del tabaquismo pasivo son especialmente nocivos para el feto, los niños y
los adolescentes. De ahí que:
1. Con las fumadoras en edad fértil, con expectativas de embarazo deberían, se
debe hacer un especial esfuerzo para conseguir el abandono. Ayudar, ofrecer
seguimientos y/o derivar a consulta especializada de tabaquismo. Los
programas para promover el abandono del hábito de fumar en el embarazo
reducen la proporción de mujeres que continúan fumando, el bajo peso al
nacer y el nacimiento de prematuros.
2. Tanto la madre como el padre del niño deberían abstenerse de fumar al menos
durante los primeros años de la vida del hijo y no permanecer con él al lado de
otras personas que estén fumando. Sin embargo las intervenciones de
asesoramiento breve, aunque son eficaces en el contexto de salud adulta, no
pueden extrapolarse a los adultos en el contexto de la salud infantil, donde no
hay evidencias claras. Sí hay pruebas limitadas para las intervenciones
intensivas .
3. El tabaquismo pasivo es nocivo para los niños. El asesoramiento para el
abandono en pediatría ha sido eficaz para incrementar las tasas de abandono
en los padres que fuman. Por consiguiente para proteger a los niños del
tabaquismo pasivo los profesionales sanitarios deberían interrogar a los padres
acerca del consumo de tabaco y ofrecerles asesoramiento y asistencia.

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BIBLIOGRAFÍA
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