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6. Terceros molares incluidos (1).pdf
- 1. 1 Cirugía y traumatologíaBucodentaria VII Semestre, Odontología UDP Dra. Enrique Perez Transcrito por Alejandra Castillo R. Clase Nº6--- 13/04/2021 Terceros molares incluidos Esquema/índice de la clase 1. Inclusiones dentarias 2. Indicación de exodoncia de terceros molares 3. Contraindicaciones 3.1.Contraindicaciones de exodoncia terceros molares 4. Complicaciones 4.1.Complicaciones de exodoncia de terceros molares 4.2.Complicaciones post-operatorias 5. Alternativas de tratamiento 6. Frecuencia de las inclusiones dentarias 7. Estudio clínico radiográfico 7.1.Clasificación de tercer molar 7.2.Información radiográfica 7.3.Imágenes periapicales 7.4.Imágenes panorámicas 7.5.Imágenes Cone Beam Objetivos ® Conocer las indicaciones ® Contraindicaciones ® Diagnóstico ® Valor y grado de dificultad ® Planificación: Es vital, es mejor invertir tiempo en la planificación y no arriesgarse a cometer un accidente o tratamiento inadecuado ® Tratamiento ® Complicaciones La cirugía de terceros molares constituye en la práctica de la cirugía oral y maxilofacial una de las intervenciones más realizadas, ya que por múltiples razones anatómica-embriológicas tiende a quedar retenido, en especial el tercer molar inferior 8. Clasificación de Winter 9. Profundidad relativa del tercer molar 10. Clasificación de Archer y Kruger 11. Pericoronaritis 12. Técnica quirúrgica clásica 12.1 Procedimientos con mínimo trauma 12.2 Diseño de colgajo 12.3 Osteotomía 12.4 Colgajo en maxilar 13. Complicaciones 14. Fórceps usados especialmente en 3M 15. Observaciones
- 2. 2 Inclusiones dentarias Terminología ü Inclusión üRetención primaria ü Impactación ü Inclusión Ectópica ü Inclusión Heterotópica Definición A. DIENTE RETENIDO : Diente que no ha perforado la mucosa bucal y no ha adquirido su posición normal B. DIENTE IMPACTADO: Diente no erupcionados, debido a impedimentos mecánicos C. DIENTE INCLUIDO: Diente que ha perdido la fuerza de erupción y se encuentre sumergido en el maxilar con o sin patología Indicaciones de exodoncia de terceros molares • Caries • Infección • Periodontitis localizada • Exorizalisis de diente Adyacente • Quistes • Tumores Pregunta Valita: ¿A que se refiere con Exodoncia por profilaxis? ® Hace referencia aun tercer molar sano y bien posicionado (no molesta) que es extraído, es decir, es una pieza que no genera ningún problema pero por alguna razón se extrae (muchas veces injustificado o solo por cobrar) Contraindicaciones ü Compromiso médico del paciente: En casos donde la condición sistémica del paciente no permita efectuar un procedimiento quirúrgico de este tipo. ü Estado del segundo molar: Esto es importante porque en ocasiones puede usarse el terer molar y trasladarse a la posición del segundo si es posible. ü Posible daño a estructuras nerviosas (relativa). Contraindicaciones de exodoncia de terceros molares 1. Paciente informado no acepta tratamiento quirúrgico. El paciente simplemente no quiere. 2. Asintomático, sin patología asociada. 3. Compromiso medico 4. Edad del paciente (mayores) 5. Pacientes post irradiación 6. Posibilidad de daño a importantes estructuras adyacentes (Ej: Nervios) • Indicación por Ortodoncia • Pre-Irradiación • Dolor • Profilaxis • Fractura del diente
- 3. 3 7. Asintomático conbuen pronóstico de erupción 8. Primer episodio de pericoronaritis con buen pronostico 9. Por uso de bisfonatos 10. Post irradiación cabeza y cuello ® Indicaciones y contraindicaciones son relativas no absolutas Se contraindica la exodoncia de terceros molares cuando: ü El potencial daño sobrepasa el potencial beneficio que tendrá el paciente. ü Espacio suficiente en la arcada. ü Molares funcionales. ü Circunstancias anatómicas: en casos en que el daño que podría producirse sería mayor a las ventajas. Complicaciones en la exodoncia de Terceros molares incluidos ü Intraoperatorias ü Fractura de agujas ü Fractura coronaria piezas adyacentes (Piezas con caries, coronas o restauraciones recientes). ü Luxación de piezas vecinas ü Lesión de tejidos blandos ü Fractura de reborde alveolar ü Fractura de la Tuberosidad ü Fractura Mandibular ü Fractura de instrumentos en los tejidos ü Desplazamiento de la pieza dentaria o restos radiculares al Seno maxilar ü Enfisema ü Hemorragia ü Lesión al Nervio alveolar inferior ® Se señala con la flecha roja una fractura del ángulo mandibular y de la pieza 4.8
- 4. 4 ® En estaserie de imágenes se observa una aguja (flecha roja) que fue reabsorbida por el paciente ® Tratando de extraer un tercer molar este puede migrar hacia otro lado Complicaciones • Infección • Fractura • Osteítis alveolar • Alteraciones nerviosas (ojalá no estén presentes) Figura 13.3 Estudio radiológico de la posicion del conducto dentario inferior (A) Posición lingual (B) Contacto entre las raíces del tercer molar y el conducto por el lado lingual (C) Conducto dentario inferior en contacto con el ápice (D) Los ápices se insinúan dentro del conducto ( E) Posición vestibular (F) Conducto dentario entre las raíces del tercer molar (G) Conducto englobado por las raíces del cordal (H) Conducto dentario inferior englobado por la raíz distal y en íntimo contacto con la raíz mesial ® Los casos señalados con flecha roja son los más complicados y difíciles • Es necesario tener una buena imagen del sitio donde se trabajará, lo idea es complementar: Rx. Periapical + Con beam + panorámica
- 5. 5 ® Este esquemamuestra lo que podría haber o producirse en relación al tercer molar con las raíces inferiores ® El manejo de la pieza de mano, con la que se segmenta el diente, en esta posición es MUY peligrosa. La pieza está prácticamente acostada en el nervio alveolar, y lo más probable es que se genere un daño en el nervio • NO se puede abarcar desde vestibular, sería mucho más peligroso. En estos casos lo ideal es utilizar un PIEZOELEGTRICO, el cual no trabaja con fresas sino que utiliza otros dispositivos PIEZOELEGTRICO • NO utiliza un sistema de piedras o fresas • Es costoso pero con los años a ido disminuyendo su valor, es más accesible ® Este esquema muestra lo que podría haber o producirse en relación al tercer molar con las raíces inferiores ® Este esquema muestra cómo se podría fragmentar una pieza dental (pieza de mano) durante su extracción. ® Lo ideal es realizar posterior un Cone Beam para saber si está anterior o posterior a algún NERVIO
- 6. 6 ® Complicación demuchos años de un tercer molar extraído que causa parestesia de mucho tiempo (Lado izquierdo, lo que está marcado en negro ® Lesión por Iatrogenia, fue producida por un motor caliente ® Lesiones que uno mismo produce como operador por el uso del instrumento, sobretodo de las piezas de mano que se calientan cuando se trabaja. Tratar de evitarlo. ® En estos casos lo primero que se hace es EXPLICAR al paciente lo que ocurrió, se indica el uso de vaselina solida en la herida hasta que esta comience a cicatrizar Complicaciones postoperatorias • Trismus • Hematoma • Equimosis • Edema • Granuloma post exodoncia • Alveolitis • Infección • Disturbios POP de la cicatrización • Lesión Nervio alveolar inferior: Esta es más grave porque no se repara en menos de 24 horas Alternativas de tratamiento • Tratamiento expectante: ¿Vale la pena hacerlo? Quizá no se realmente necesario o no sea necesario realizarlo ahora ya • Tratamiento ortodóntico • Tratamiento ortodóntico quirúrgico • Fenestración • Transplante • Exodoncia • Exodoncia endoscópicamente asistida
- 7. 7 Frecuencias de lasinclusiones dentarias Tabla 11.1 Frecuencia de las inclusiones dentarias ® Terceros molares 35% Diagnóstico y tratamiento: Estudio clínico radiográfico Planificación • Examen clínico, la ficha clínica debe estar MUY bien hecha • Examen con imágenes, lo ideal es incluirlas en la ficha clínica • Cirugía virtual • Evaluar potencial daño o beneficio • Confirmar la cirugía Estudio imagenológico • Rx. Panorámica, lo ideal es partir desde esta imagen y luego ir complementando • Rx. Retoalveolar • Rx. Oclusal • TAC DentaScan, se usaba mucho hace unos años • TAC • Cone Beam: Es el más utilizado para planificar cirugías (Actualmente) Clasificación Tercer molar • Posición del tercer molar con relación al segundo molar • Características del espacio retromolar • Angulo del eje longitudinal del diente. • Cantidad de tejido óseo, o mucosa que cubre el diente retenido. • Relación del tercer molar con la rama mandibular (para terceros molares inferiores).
- 8. 8 Información radiográfica • Esteesquema nos señala TODO en lo que hay que fijarse en una imagen pre-extracción dental de un tercer molar impactado, este diente no se puede sacar a través de una extracción simple: Se debe realizar una osteosección ® Borde anterior de la rama ascendente de la mandíbula ® Reabsorción del hueso (en caso de que haya) ® Dirección y ángulo de inclinación ® Impactación ® Cámara pulpar ® Longitud y número de raíces: Estado de los ápices ® Profundidad de impactación ® Distancia al conducto dentario inferior ® Cresta del hueso alveolar distal al tercer molar • Se ve como el tercer molar está impactado y además las raíces no están rectas. • En este caso se debe segmentar la pieza dental donde está la línea roja Retoalveolar ® Diente impactado que destrozó el segundo molar, una opción posible es dejar el tercer molar y extraer el segundo ® Es considerable el daño realizado al segundo molar, casi imposible rehabilitarlo (imposible dice el Dr) Panorámica • Están los 4 terceros molares incluidos e impactados
- 9. 9 Imágenes periapicales ® Otrotercer molar impactado que destruyó parte de un segundo molar Imágenes panorámicas ® Está la pieza 4.8 incluida, sus raíces están casi tocando o invadiendo el canal mandibular (N. Alveolar inferior) • Está la pieza 1.8 incluida, pero no impacta otra pieza dental. Su posición hace que sea más fácil la extracción, muy diferente a a 2.8 que está impactando la 2.7. En ambos casos se forma una “terraza” (está más arriba que las otras piezas, lo que genera una especie es escalón), esta características es beneficiosa al momento de realizar la extracción Obstrucción de la erupción
- 10. 10 Inclusión compleja ® Laposición de la pieza podría provocar una eventual fractura de mandíbula en el momento de su extracción Imágenes de Cone Beam ® Son muy favorables y útil para el diagnóstico, manejo y planificación de estos casos ® Las raíces traspasan el canal mandibular ® No se sabe si el diente está por atrás o anterior, o si realmente está invadiendo el canal, ya que la imagenologia no nos entrega esos datos ® Las raíces dificultan el proceso, en superior y en inferior (invaden el canal mandibular) ® En estos casos se amerita una muy buena clínica, anamnesis e imagenologia
- 11. 11 ® Pieza impactadae invadiendo el canal mandibular, el tercer molar está sobre el N. Alveolar inferior ® Cone Beam que muestra un tercer molar incluido, sus raíces están tocando el N. Alveolar inferior ® Un técnica quirúrgica mal hecha puede desagarrar el nervio Clasificación de Winter • Vertical • Mesio angulado • Disto angulado • Horizontal • En vestíbulo versión • En linguo versión • Invertido
- 12. 12 ® Esto lopuso para ver los espacios y profundidad que tienen el tercer molar inferior. Hay que fijarse en las líneas rojas (horizontales) y azules (verticales). ® El primero es el más simple, está prácticamente erupcionado, con espacio importante en distal, contrario al segundo caso que está más profundo al nervio alveolar. ® El peor es el último caso (9) porque atravesó el nervio alveolar y tampoco hay espacio distal para que erupcione, es el que tiene el espacio más pequeño ® La opción más “simple” de abordaje seria la MESIOANGULAR (1) y la as difícil seria cuando está completamente invadido el canal mandibular (3) • NO SIEMPRE es necesario extraer estas piezas, se evalúa si realmente vale la pena y es útil el procedimiento (Evaluar Ventajas y desventajas asociadas) Profundidad relativa del tercer molar A. Clase A: La parte más alta del tercer molar está al mismo nivel o por encima del plano oclusal del segundo molar. B. Clase B: La parte más alta del tercer molar está entre el plano oclusal y el límite cervical del segundo molar. C. Clase C: La parte más alta del tercer molar está debajo del límite cervical del segundo molar. Este es el peor. A B C 1 3 7 9
- 13. 13 Pell y gregory 1)Clase I: El espacio entre la superficie distal del segundo molar y la rama ascendente mandibular es mayor que el diámetro mesiodistal del tercer molar. 2) Clase II: El espacio entre la superficie distal del segundo molar y la rama ascendente mandibular es menor que el diámetro mesiodistal del tercer molar. 3) Clase III: El tercer molar está parcial o totalmente dentro de la rama ascendente mandibular. • Es muy importante analizar todos los componentes, ver las raíces, su ubicación respecto a la rama ascendente y su profundidad Complemento a la clase Clasificación índice de dificultad según Pell y Gregory Winter ¿Qué es lo que mide? 1. RELACIÓN ESPACIAL: Angulación entre el eje longitudinal del cordal y el del segundo molar 1.1.Mesioangular 1.2.Horizontal / Transverso 1.3. Distoangular 2. PROFUNDIDAD: Respecto al plano oclusal de otros dientes 2.1.Nivel A 2.2.Nivel B 2.3.Nivel C 3. ESPACIO DISPONIBLE: Acceso al tercer molar o relación ente éste y la rama ascendente de la mandíbula o la tuberosidad del maxilar superior. Relación del tercer molar con la rama ascendente mandibular 3.1.Clase I: El espacio entre la superficie distal del segundo y la rama ascendente mandibular es mayor que el diámetro mesiodistal del tercer molar 3.2.Clase II: El espacio entre la superficie distal del segundo molar y la rama ascendente mandibular es menor que el diámetro mesiodistal del tercer molar 3.3.Clase III: El tercer molar está parcial o totalmente dentro de la rama ascendente mandibular I II III
- 14. 14 Existen varias clasificacionespara los terceros molares que en general siguen los siguientes criterios: ü Posición del tercer molar con relación al segundo molar. ü Características del espacio retromolar. ü Ángulo del eje longitudinal del diente. ü Cantidad de tejido óseo, o mucosa que cubre el diente retenido. ü Relación del tercer molar con la rama mandibular (para terceros molares inferiores). ü Variantes del paciente (que apertura tiene, que facilidades da, etc), si no colabora puede ser necesario utilizar anestesia general Clasificación de Archer y Kruger 1. Mesioangular 2. Distoangular 3. Vertical 4. Horizontal 5. Bucoangular 6. Linguoangular 7. Invertido Semincluido
- 15. 15 Pericoronaritis El tercer molarinferior está cubierto con tejido blando (completa o parcialmente). En este caso si vamos a clínica, si molesta cada vez que muerdo, una posición es no extraer el inferior, sino el superior que puede estar pegándole al inferior en esa zona con aumento de volumen ® Esta secuencia muestran la evolución de una pericoronaritis, en dónde finalmente se fractura la pieza (última foto) ® Acá hay una diferencia: es la misma pericoronaritis, pero las personas tratan de buscar cualquier forma de eliminar el dolor, en este caso el paciente se dejó una aspirina en el lugar (no se la tragó) para “evitar” el dolor, lo que termino dañando el tejido, es por esto que se ven unas zonas blancas. Este es un caso que hay que tener en consideración porque “son más comunes de lo que uno cree” y no hay que confundirlos. ® La mucosa blanca que vemos en esta imagen nos muestra lo mismo que la foto anterior. El paciente se dejó una aspirina que generó este daño a la mucosa Técnica quirúrgica clásica 1. Anestesia local. 2. Colgajos de acceso. 3. Decolamiento del colgajo. 4. Osteotomía de acceso y exposición del diente Incluido. 5. Odontosección. 6. Luxación del diente incluido o de sus partes. 7. Exodoncia. 8. Acondicionamiento alveolar. 9. PRF – L (Centrifugado con plasma en el alveolo) 10. Sutura.
- 16. 16 ® Estas imágenesnos muestran como se segmentó un terce molar incluído que estaba alojado en el canal mandibular. Se fue sacando en trocitos (segmentación) ® Es un buen método para evitar la parestesia (Daño al nervio) ® Las flechas negras nos muestran la dirección para realizar la exodoncia de estas piezas. NO es llegar y sacar, se debe segmentar cuando las raíces no sean paralelas (Curvatura hacia distal o mesial) Procedimientos con mínimo trauma 1) Intenso entrenamiento 2) Conocimiento 3) Experiencia 4) Planificación Planificación • Historia médica • Examen clínico • Examen radiográfico • Imágenes (Cone beam) • Confirmar indicación de extracción
- 17. 17 Planificación quirúrgica • Anatomíaradicular, es muy importante, la única forma de verlo bien es con un Cone Beam • Tamaño y forma de la corona • Grado de inclinación de eje longitudinal del tercer molar con respecto al eje del segundo molar, esto se refiere cuando el tercer molar está casi encima del segundo molar • Inclinación del segundo molar con respecto al plano oclusal y estado de su corona clínica. • Grado de profundidad intraósea. • Espacio existente por distal del tercer molar y borde anterior de la rama. • Relación nervio alveolar inferior. Esta es la manera correcta de colocar un bisturí en su mango ü Acá está el Cone Beam de un paciente del Doctor Pérez, dice que es muy importante saber aprovechar la información que nos entrega un Cone Beam. ® Imagen 1: tercer molar está tocando el N. Alveolar inferior ® Imagen 2: Se ve como se va extrayendo el tercer molar ® Imagen 3 En el costado derecho inferior se como está ubicada la pieza 1 2 3
- 18. 18 Cone beam deun tercer molar incluído Diseño de colgajo ® Puede que se necesite realizar algún tipo de colgajo para realizar la exodoncia de terceros molares Diferentes tipos de colgajos •
- 19. 19 • Como hacerodontosecciones mas mesializadas, que es el caso que se ve. Se retira parte del espacio a distal y le damos espacio para poder sacar la pieza con el luxador. 1. Primero se segmenta 2. Con luxador se van extrayendo los segmentos ® CON MUCHO CUIDADO, hay que tener muchísima preocupación para que la pieza no migre hacia otro lado Adjunto los Links de los videos vistos en clases: ü https://www.youtube.com/watch?v=f436r8y0W6Q ü https://www.youtube.com/watch?v=4wCONm2OICs&ab_channel=Cl%C3%ADn icaDentalDoctorMuelitaCl%C3%ADnicaDentalDoctorMuelita ü https://www.youtube.com/watch?v=KXkqIr7YFU4&ab_channel=careDENTALB ACETEcareDENTALBACETE
- 20. 20 Osteotomía Complemento a laclase • Una osteotomía es un procedimiento quirúrgico, realizado con anestesia general, que repara las articulaciones dañadas cortando y remodelando los huesos ® Eliminación de tejido óseo con el fin de acceder al área a tratar, este se realiza después de hacer el levantamiento de colgajo para efectuar corte o exeresis y descubrir el objeto de la intervención quirúrgica. Sin pérdida de la sustancia ósea • OSTECTOMIA: Corresponde al corte del hueso con pérdida de sustancia ósea Secuencias de fotos de otro tercer molar incluido 1. Se realiza un amplio colgajo para acceder a la zona 2. Se genera espacio al romper el hueso 3. Se extrae la pieza con luxador
- 21. 21 ® Es importanteir irrigando la zona con agua con el fin de enfriar la zona ® Hay que tener mucha precaución con la pieza de mano, al ir acostado sobre la piel un sobrecalentamiento del instrumental puede generar un daño permanente en pa mucosa ® Herida causada por el sobrecalentamiento de la pieza de mano ® En estos casos lo primero que se hace es dar la cara, se le cuenta al paciente lo que ocurrió, se indica el uso de vaselina sólida y se controla Otro esquema de sección y extracción por partes de un tercer molar • Secuencia de una extracción en donde se realizó un colgajo bastante amplio, se extrajo la pieza y finalmente de suturó
- 22. 22 Endoscopio para tercerosmolares ® Permiten una cirugía mínimamente invasiva ® El profe menciona el uso del endoscopio para terceros molares como herramienta avanzada, empezó a usarse hace muy poco y se espera que en un futuro se logre usar; es el “futuro”. Siempre se trabaja en diente, nunca en hueso. Se parte con el #1, #2 y así hasta llegar al #6 1. Se realiza un pequeño colgajo en la zona de la corona, no hay que tocar tejidos blandos en forma excesiva, así que se debe realizar un colgajo pequeño ® Lo genial del endoscopio es que puedes ver el nervio alveolar (donde está la flecha), lo que facilita la cirugía y evita errores. Tiene buena visión permanentemente. 2. Se segmenta la pieza con el instrumental 3. Extracción de pieza en segmentos, se mantiene el tejido blando y duro 4. Se retiran las raíces utilizando las fresas que se ven la imagen 5. Se termina de eliminar sin necesidad de dañar tejido blando o duro
- 23. 23 • Imágenes endonde se aprecia el N. Alveolar y la cámara • Imágenes del instrumental rotatorio ® Siempre se segmenta sin sacar tejidos blancos o duros, y se retira finalmente ® Es un instrumento de alto valor económico, por lo que suele comprarse entre varios profesionales ® Este es un caso clínico en dónde se logra ver como el tercer molar está tocando el nervio, traspasándolo ® • Lo que se ve en blanco es un material utilizado para sustituir el hueso que se perdió, también podría utilizarse membrana
- 24. 24 Colgajo en maxilar •Al palpar el maxilar y si no se siente por distal del segundo molar una “malicia” (no se logra entender bien que dice) quiere decir que los terceros molares están muy altos. ® El Doctor vuelve a señalar que el “escalón” o “terraza” que se genera en la zona donde está retenido el tercer molar es beneficioso, ya que facilita la exodoncia • Se debe recordar que las extracciones son siempre y cuando se ameriten, a veces no vale la pena el riesgo biológico que se corre para extraer un tercer molar que está casi en el seno maxilar, sobre todo si este no está generando problemas • La primera imagen muestra un amplio colgajo, innecesario según el doctor Esquema de colgajo maxilar superior: Uso de bisturí #12 y #15 principalmente Complicaciones ® Siempre está el riesgo de que un tercer molar superior se vaya hacia el seno maxilar
- 25. 25 1. Úlcera porun pieza dental, el diente vestibularizado daña la mucosa 2. Fractura de la tuberosidad, un pedazo de ella salió junto la pieza dental Fórceps usados especialmente en terceros molares • Fórceps para tercer molar superior, tiene mejor alcance que otros y se acomoda muy bien a la pieza dental • Fórceps Adulto 67 A es para terceros molares superiores, hay algunos en la clínica ® Lo que se ve acá es imposible distinguirlo en una panorámica, se amerita si o si un Cone Beam para poder distinguirlo • En esta Rx. Panorámica se ven los terceros molares superiores tienen sus raíces fusionadas, aparentemente se ve simple de extraer, en embargo al momento de extraer la pieza surge la imagen clínica (foto derecha) • Entonces, una radiografía panorámica puede engañarnos
- 26. 26 Inclusión alta • Losterceros molares superiores están muy hacia superior (altos) Observaciones • Cirujanos sin entrenamiento incrementan las complicaciones del procedimiento. • La decisión de extraer una pieza asintomática no deja de ser un problema. • Experiencia profesional es un factor importante en la toma de decisión. ® Si no queda claro lo que se ve en la panorámica es útil y muy importante complementar con un Cone Beam (siempre que se amerite ya que se considerar su alto costo)