Este documento presenta información sobre la exodoncia de terceros molares incluidos. Se describen las indicaciones y contraindicaciones para la extracción, así como las posibles complicaciones. También incluye detalles sobre la clasificación de terceros molares, el estudio radiográfico y las técnicas quirúrgicas para su remoción. El objetivo es conocer el diagnóstico, planificación y tratamiento adecuado para cada caso, considerando factores como la posición dental, espacio en la mandíbula y riesgo de daño a e

1. 1
Cirugía y traumatología Bucodentaria
VII Semestre, Odontología UDP
Dra. Enrique Perez
Transcrito por Alejandra Castillo R.
Clase Nº6--- 13/04/2021
Terceros molares incluidos
Esquema/índice de la clase
1. Inclusiones dentarias
2. Indicación de exodoncia de terceros molares
3. Contraindicaciones
3.1.Contraindicaciones de exodoncia terceros
molares
4. Complicaciones
4.1.Complicaciones de exodoncia de terceros
molares
4.2.Complicaciones post-operatorias
5. Alternativas de tratamiento
6. Frecuencia de las inclusiones dentarias
7. Estudio clínico radiográfico
7.1.Clasificación de tercer molar
7.2.Información radiográfica
7.3.Imágenes periapicales
7.4.Imágenes panorámicas
7.5.Imágenes Cone Beam
Objetivos
® Conocer las indicaciones
® Contraindicaciones
® Diagnóstico
® Valor y grado de dificultad
® Planificación: Es vital, es mejor invertir tiempo en la planificación y no arriesgarse a cometer un accidente
o tratamiento inadecuado
® Tratamiento
® Complicaciones
La cirugía de terceros molares constituye en la práctica de la cirugía oral y
maxilofacial una de las intervenciones más realizadas, ya que por múltiples
razones anatómica-embriológicas tiende a quedar retenido, en especial el
tercer molar inferior
8. Clasificación de Winter
9. Profundidad relativa del tercer molar
10. Clasificación de Archer y Kruger
11. Pericoronaritis
12. Técnica quirúrgica clásica
12.1 Procedimientos con mínimo trauma
12.2 Diseño de colgajo
12.3 Osteotomía
12.4 Colgajo en maxilar
13. Complicaciones
14. Fórceps usados especialmente en 3M
15. Observaciones

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Inclusiones dentarias
Terminología
ü Inclusión
ü Retención primaria
ü Impactación
ü Inclusión Ectópica
ü Inclusión Heterotópica
Definición
A. DIENTE RETENIDO : Diente que no ha perforado la mucosa bucal y no ha adquirido su posición normal
B. DIENTE IMPACTADO: Diente no erupcionados, debido a impedimentos mecánicos
C. DIENTE INCLUIDO: Diente que ha perdido la fuerza de erupción y se encuentre sumergido en el maxilar
con o sin patología
Indicaciones de exodoncia de terceros molares
• Caries
• Infección
• Periodontitis localizada
• Exorizalisis de diente Adyacente
• Quistes
• Tumores
Pregunta Valita: ¿A que se refiere con Exodoncia por profilaxis?
® Hace referencia aun tercer molar sano y bien posicionado (no molesta) que es
extraído, es decir, es una pieza que no genera ningún problema pero por
alguna razón se extrae (muchas veces injustificado o solo por cobrar)
Contraindicaciones
ü Compromiso médico del paciente: En casos donde la condición sistémica del paciente no permita efectuar
un procedimiento quirúrgico de este tipo.
ü Estado del segundo molar: Esto es importante porque en ocasiones puede usarse el terer molar y
trasladarse a la posición del segundo si es posible.
ü Posible daño a estructuras nerviosas (relativa).
Contraindicaciones de exodoncia de terceros molares
1. Paciente informado no acepta tratamiento quirúrgico. El paciente simplemente no quiere.
2. Asintomático, sin patología asociada.
3. Compromiso medico
4. Edad del paciente (mayores)
5. Pacientes post irradiación
6. Posibilidad de daño a importantes estructuras adyacentes (Ej: Nervios)
• Indicación por Ortodoncia
• Pre-Irradiación
• Dolor
• Profilaxis
• Fractura del diente

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7. Asintomático con buen pronóstico de erupción
8. Primer episodio de pericoronaritis con buen pronostico
9. Por uso de bisfonatos
10. Post irradiación cabeza y cuello
® Indicaciones y contraindicaciones son relativas no absolutas
Se contraindica la exodoncia de terceros molares cuando:
ü El potencial daño sobrepasa el potencial beneficio que tendrá el paciente.
ü Espacio suficiente en la arcada.
ü Molares funcionales.
ü Circunstancias anatómicas: en casos en que el daño que podría producirse sería mayor a las ventajas.
Complicaciones en la exodoncia de Terceros molares incluidos
ü Intraoperatorias
ü Fractura de agujas
ü Fractura coronaria piezas adyacentes (Piezas con caries, coronas o restauraciones recientes).
ü Luxación de piezas vecinas
ü Lesión de tejidos blandos
ü Fractura de reborde alveolar
ü Fractura de la Tuberosidad
ü Fractura Mandibular
ü Fractura de instrumentos en los tejidos
ü Desplazamiento de la pieza dentaria o restos radiculares al Seno maxilar
ü Enfisema
ü Hemorragia
ü Lesión al Nervio alveolar inferior
® Se señala con la flecha roja una
fractura del ángulo mandibular y de la
pieza 4.8

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® En esta serie de imágenes se observa una aguja (flecha roja) que fue reabsorbida por el paciente
® Tratando de extraer un tercer molar este puede migrar
hacia otro lado
Complicaciones
• Infección
• Fractura
• Osteítis alveolar
• Alteraciones nerviosas (ojalá no estén presentes)
Figura 13.3 Estudio radiológico de la posicion
del conducto dentario inferior
(A) Posición lingual (B) Contacto entre las
raíces del tercer molar y el conducto por el
lado lingual (C) Conducto dentario inferior en
contacto con el ápice (D) Los ápices se
insinúan dentro del conducto ( E) Posición
vestibular (F) Conducto dentario entre las
raíces del tercer molar (G) Conducto
englobado por las raíces del cordal (H)
Conducto dentario inferior englobado por la
raíz distal y en íntimo contacto con la raíz
mesial
® Los casos señalados con flecha roja
son los más complicados y difíciles
• Es necesario tener una buena imagen del sitio donde se trabajará, lo idea es complementar: Rx. Periapical
+ Con beam + panorámica

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® Este esquema muestra lo que podría haber o producirse en relación
al tercer molar con las raíces inferiores
® El manejo de la pieza de mano, con la que se segmenta el diente, en
esta posición es MUY peligrosa. La pieza está prácticamente acostada en
el nervio alveolar, y lo más probable es que se genere un daño en el nervio
• NO se puede abarcar desde vestibular, sería mucho más peligroso.
En estos casos lo ideal es utilizar un PIEZOELEGTRICO, el cual no
trabaja con fresas sino que utiliza otros dispositivos
PIEZOELEGTRICO
• NO utiliza un sistema de piedras o fresas
• Es costoso pero con los años a ido disminuyendo su valor, es
más accesible
® Este esquema muestra lo que podría haber o producirse en
relación al tercer molar con las raíces inferiores
® Este esquema muestra cómo se podría fragmentar una pieza dental (pieza de mano) durante su
extracción.
® Lo ideal es realizar posterior un Cone Beam para saber si está anterior o posterior a algún NERVIO

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® Complicación de muchos años de un tercer molar extraído
que causa parestesia de mucho tiempo (Lado izquierdo, lo que
está marcado en negro
® Lesión por Iatrogenia, fue producida por un motor caliente
® Lesiones que uno mismo produce como operador por el uso
del instrumento, sobretodo de las piezas de mano que se calientan
cuando se trabaja. Tratar de evitarlo.
® En estos casos lo primero que se hace es EXPLICAR al
paciente lo que ocurrió, se indica el uso de vaselina solida en la
herida hasta que esta comience a cicatrizar
Complicaciones postoperatorias
• Trismus
• Hematoma
• Equimosis
• Edema
• Granuloma post exodoncia
• Alveolitis
• Infección
• Disturbios POP de la cicatrización
• Lesión Nervio alveolar inferior: Esta es más grave
porque no se repara en menos de 24 horas
Alternativas de tratamiento
• Tratamiento expectante: ¿Vale la pena hacerlo? Quizá no se realmente necesario o no sea necesario
realizarlo ahora ya
• Tratamiento ortodóntico
• Tratamiento ortodóntico quirúrgico
• Fenestración
• Transplante
• Exodoncia
• Exodoncia endoscópicamente asistida

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Frecuencias de las inclusiones dentarias
Tabla 11.1 Frecuencia de las inclusiones dentarias
® Terceros molares 35%
Diagnóstico y tratamiento: Estudio clínico radiográfico
Planificación
• Examen clínico, la ficha clínica debe estar MUY bien hecha
• Examen con imágenes, lo ideal es incluirlas en la ficha clínica
• Cirugía virtual
• Evaluar potencial daño o beneficio
• Confirmar la cirugía
Estudio imagenológico
• Rx. Panorámica, lo ideal es partir desde esta imagen y luego ir complementando
• Rx. Retoalveolar
• Rx. Oclusal
• TAC DentaScan, se usaba mucho hace unos años
• TAC
• Cone Beam: Es el más utilizado para planificar cirugías (Actualmente)
Clasificación Tercer molar
• Posición del tercer molar con relación al segundo molar
• Características del espacio retromolar
• Angulo del eje longitudinal del diente.
• Cantidad de tejido óseo, o mucosa que cubre el diente retenido.
• Relación del tercer molar con la rama mandibular (para terceros molares inferiores).

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Información radiográfica
• Este esquema nos señala TODO en lo que hay que fijarse en una imagen pre-extracción dental de un
tercer molar impactado, este diente no se puede sacar a través de una extracción simple: Se debe realizar
una osteosección
® Borde anterior de la rama ascendente
de la mandíbula
® Reabsorción del hueso (en caso de que
haya)
® Dirección y ángulo de inclinación
® Impactación
® Cámara pulpar
® Longitud y número de raíces: Estado de
los ápices
® Profundidad de impactación
® Distancia al conducto dentario inferior
® Cresta del hueso alveolar distal al tercer
molar
• Se ve como el tercer molar está impactado y
además las raíces no están rectas.
• En este caso se debe segmentar la pieza
dental donde está la línea roja
Retoalveolar
® Diente impactado que destrozó el segundo molar, una opción posible
es dejar el tercer molar y extraer el segundo
® Es considerable el daño realizado al segundo molar, casi imposible
rehabilitarlo (imposible dice el Dr)
Panorámica
• Están los 4 terceros molares incluidos e impactados

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Imágenes periapicales
® Otro tercer molar impactado que destruyó parte de un segundo molar
Imágenes panorámicas
® Está la pieza 4.8 incluida, sus raíces están casi
tocando o invadiendo el canal mandibular (N. Alveolar
inferior)
• Está la pieza 1.8 incluida, pero no impacta otra pieza dental. Su posición hace que sea más fácil la
extracción, muy diferente a a 2.8 que está impactando la 2.7. En ambos casos se forma una “terraza”
(está más arriba que las otras piezas, lo que genera una especie es escalón), esta características es
beneficiosa al momento de realizar la extracción
Obstrucción de la erupción

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Inclusión compleja
® La posición de la pieza podría provocar una eventual
fractura de mandíbula en el momento de su extracción
Imágenes de Cone Beam
® Son muy favorables y útil para el diagnóstico, manejo
y planificación de estos casos
® Las raíces traspasan el canal mandibular
® No se sabe si el diente está por atrás o anterior, o si
realmente está invadiendo el canal, ya que la imagenologia
no nos entrega esos datos
® Las raíces dificultan el proceso, en superior y en
inferior (invaden el canal mandibular)
® En estos casos se amerita una muy buena clínica,
anamnesis e imagenologia

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® Pieza impactada e invadiendo el canal mandibular, el tercer
molar está sobre el N. Alveolar inferior
® Cone Beam que muestra un tercer molar
incluido, sus raíces están tocando el N.
Alveolar inferior
® Un técnica quirúrgica mal hecha puede
desagarrar el nervio
Clasificación de Winter
• Vertical
• Mesio angulado
• Disto angulado
• Horizontal
• En vestíbulo versión
• En linguo versión
• Invertido

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® Esto lo puso para ver los espacios y profundidad que
tienen el tercer molar inferior. Hay que fijarse en las líneas
rojas (horizontales) y azules (verticales).
® El primero es el más simple, está prácticamente
erupcionado, con espacio importante en distal, contrario al
segundo caso que está más profundo al nervio alveolar.
® El peor es el último caso (9) porque atravesó el nervio
alveolar y tampoco hay espacio distal para que erupcione,
es el que tiene el espacio más pequeño
® La opción más “simple” de abordaje seria la
MESIOANGULAR (1) y la as difícil seria cuando está
completamente invadido el canal mandibular (3)
• NO SIEMPRE es necesario extraer estas piezas, se evalúa si realmente vale la pena y es útil el
procedimiento (Evaluar Ventajas y desventajas asociadas)
Profundidad relativa del tercer molar
A. Clase A: La parte más alta del tercer molar está al mismo nivel o por encima del plano oclusal del
segundo molar.
B. Clase B: La parte más alta del tercer molar está entre el plano oclusal y el límite cervical del segundo
molar.
C. Clase C: La parte más alta del tercer molar está debajo del límite cervical del segundo molar. Este
es el peor.
A B C
1 3
7 9

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Pell y gregory
1) Clase I: El espacio entre la superficie distal del segundo molar y la rama ascendente mandibular es
mayor que el diámetro mesiodistal del tercer molar.
2) Clase II: El espacio entre la superficie distal del segundo molar y la rama ascendente mandibular es
menor que el diámetro mesiodistal del tercer molar.
3) Clase III: El tercer molar está parcial o totalmente dentro de la rama ascendente mandibular.
• Es muy importante analizar todos los componentes, ver las raíces, su ubicación respecto a la rama
ascendente y su profundidad
Complemento a la clase
Clasificación índice de dificultad según Pell y Gregory Winter
¿Qué es lo que mide?
1. RELACIÓN ESPACIAL: Angulación entre el eje longitudinal del cordal y el del segundo molar
1.1.Mesioangular
1.2.Horizontal / Transverso
1.3. Distoangular
2. PROFUNDIDAD: Respecto al plano oclusal de otros dientes
2.1.Nivel A
2.2.Nivel B
2.3.Nivel C
3. ESPACIO DISPONIBLE: Acceso al tercer molar o relación ente éste y la rama ascendente de la
mandíbula o la tuberosidad del maxilar superior. Relación del tercer molar con la rama ascendente
mandibular
3.1.Clase I: El espacio entre la superficie distal del segundo y la rama ascendente mandibular
es mayor que el diámetro mesiodistal del tercer molar
3.2.Clase II: El espacio entre la superficie distal del segundo molar y la rama ascendente
mandibular es menor que el diámetro mesiodistal del tercer molar
3.3.Clase III: El tercer molar está parcial o totalmente dentro de la rama ascendente mandibular
I II III

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Existen varias clasificaciones para los terceros molares que en general siguen los siguientes criterios:
ü Posición del tercer molar con relación al segundo molar.
ü Características del espacio retromolar.
ü Ángulo del eje longitudinal del diente.
ü Cantidad de tejido óseo, o mucosa que cubre el diente retenido.
ü Relación del tercer molar con la rama mandibular (para terceros molares inferiores).
ü Variantes del paciente (que apertura tiene, que facilidades da, etc), si no colabora puede ser necesario
utilizar anestesia general
Clasificación de Archer y Kruger
1. Mesioangular
2. Distoangular
3. Vertical
4. Horizontal
5. Bucoangular
6. Linguoangular
7. Invertido
Semincluido

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Pericoronaritis
El tercer molar inferior está cubierto con tejido blando
(completa o parcialmente). En este caso si vamos a
clínica, si molesta cada vez que muerdo, una posición
es no extraer el inferior, sino el superior que puede
estar pegándole al inferior en esa zona con aumento
de volumen
® Esta secuencia muestran la evolución de una
pericoronaritis, en dónde finalmente se fractura la pieza
(última foto)
® Acá hay una diferencia: es la misma pericoronaritis, pero las
personas tratan de buscar cualquier forma de eliminar el dolor, en este
caso el paciente se dejó una aspirina en el lugar (no se la tragó) para
“evitar” el dolor, lo que termino dañando el tejido, es por esto que se
ven unas zonas blancas. Este es un caso que hay que tener en
consideración porque “son más comunes de lo que uno cree” y no hay
que confundirlos.
® La mucosa blanca que vemos en esta imagen nos muestra lo
mismo que la foto anterior. El paciente se dejó una aspirina que generó
este daño a la mucosa
Técnica quirúrgica clásica
1. Anestesia local.
2. Colgajos de acceso.
3. Decolamiento del colgajo.
4. Osteotomía de acceso y exposición del diente Incluido.
5. Odontosección.
6. Luxación del diente incluido o de sus partes.
7. Exodoncia.
8. Acondicionamiento alveolar.
9. PRF – L (Centrifugado con plasma en el alveolo)
10. Sutura.

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® Estas imágenes nos muestran como
se segmentó un terce molar incluído que
estaba alojado en el canal mandibular. Se
fue sacando en trocitos (segmentación)
® Es un buen método para evitar la
parestesia (Daño al nervio)
® Las flechas negras nos muestran la dirección para
realizar la exodoncia de estas piezas. NO es llegar y sacar,
se debe segmentar cuando las raíces no sean paralelas
(Curvatura hacia distal o mesial)
Procedimientos con mínimo trauma
1) Intenso entrenamiento
2) Conocimiento
3) Experiencia
4) Planificación
Planificación
• Historia médica
• Examen clínico
• Examen radiográfico
• Imágenes (Cone beam)
• Confirmar indicación de extracción

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Planificación quirúrgica
• Anatomía radicular, es muy importante, la única forma de verlo bien es con un Cone Beam
• Tamaño y forma de la corona
• Grado de inclinación de eje longitudinal del tercer molar con respecto al eje del segundo molar, esto
se refiere cuando el tercer molar está casi encima del segundo molar
• Inclinación del segundo molar con respecto al plano oclusal y estado de su corona clínica.
• Grado de profundidad intraósea.
• Espacio existente por distal del tercer molar y borde anterior de la rama.
• Relación nervio alveolar inferior.
Esta es la manera correcta de colocar un bisturí en su mango
ü Acá está el Cone Beam de un paciente del Doctor Pérez, dice que es muy importante saber
aprovechar la información que nos entrega un Cone Beam.
® Imagen 1: tercer molar está tocando el N. Alveolar inferior
® Imagen 2: Se ve como se va extrayendo el tercer molar
® Imagen 3 En el costado derecho inferior se como está ubicada la pieza
1
2 3

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Cone beam de un tercer molar incluído
Diseño de colgajo
® Puede que se necesite realizar algún
tipo de colgajo para realizar la exodoncia de
terceros molares
Diferentes tipos de colgajos
•

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• Como hacer odontosecciones mas mesializadas, que es el
caso que se ve. Se retira parte del espacio a distal y le damos espacio
para poder sacar la pieza con el luxador.
1. Primero se segmenta
2. Con luxador se van extrayendo los segmentos
® CON MUCHO CUIDADO, hay que tener muchísima
preocupación para que la pieza no migre hacia otro
lado
Adjunto los Links de los videos vistos en clases:
ü https://www.youtube.com/watch?v=f436r8y0W6Q
ü https://www.youtube.com/watch?v=4wCONm2OICs&ab_channel=Cl%C3%ADn
icaDentalDoctorMuelitaCl%C3%ADnicaDentalDoctorMuelita
ü https://www.youtube.com/watch?v=KXkqIr7YFU4&ab_channel=careDENTALB
ACETEcareDENTALBACETE

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Osteotomía
Complemento a la clase
• Una osteotomía es un procedimiento quirúrgico, realizado
con anestesia general, que repara las articulaciones dañadas
cortando y remodelando los huesos
® Eliminación de tejido óseo con el fin de acceder al
área a tratar, este se realiza después de hacer el
levantamiento de colgajo para efectuar corte o
exeresis y descubrir el objeto de la intervención
quirúrgica. Sin pérdida de la sustancia ósea
• OSTECTOMIA: Corresponde al corte del hueso con pérdida de sustancia ósea
Secuencias de fotos de otro tercer molar incluido
1. Se realiza un amplio colgajo para
acceder a la zona
2. Se genera espacio al romper el hueso
3. Se extrae la pieza con luxador

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® Es importante ir irrigando la zona con agua con el fin de enfriar la zona
® Hay que tener mucha precaución con la pieza de mano, al ir acostado
sobre la piel un sobrecalentamiento del instrumental puede generar un
daño permanente en pa mucosa
® Herida causada por el sobrecalentamiento de la pieza de mano
® En estos casos lo primero que se hace es dar la cara, se le cuenta al
paciente lo que ocurrió, se indica el uso de vaselina sólida y se controla
Otro esquema de sección y extracción por partes de un tercer molar
• Secuencia de una extracción en donde se realizó un colgajo bastante amplio, se extrajo la pieza y
finalmente de suturó

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Endoscopio para terceros molares
® Permiten una cirugía mínimamente invasiva
® El profe menciona el uso del
endoscopio para terceros molares como
herramienta avanzada, empezó a usarse
hace muy poco y se espera que en un
futuro se logre usar; es el “futuro”. Siempre
se trabaja en diente, nunca en hueso.
Se parte con el #1, #2 y así hasta llegar al #6
1. Se realiza un pequeño colgajo en la zona de la corona, no hay que tocar tejidos blandos en forma
excesiva, así que se debe realizar un colgajo pequeño
® Lo genial del endoscopio es que puedes ver el nervio alveolar (donde está la flecha), lo que facilita la
cirugía y evita errores. Tiene buena visión permanentemente.
2. Se segmenta la pieza con el instrumental
3. Extracción de pieza en segmentos, se mantiene el tejido blando y duro
4. Se retiran las raíces utilizando las fresas que se ven la imagen
5. Se termina de eliminar sin necesidad de dañar tejido blando o duro

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• Imágenes en donde se aprecia el N. Alveolar y la cámara
• Imágenes del instrumental rotatorio
® Siempre se segmenta sin sacar tejidos blancos
o duros, y se retira finalmente
® Es un instrumento de alto valor económico, por
lo que suele comprarse entre varios profesionales
® Este es un caso clínico en dónde se logra ver como el tercer molar está tocando el nervio,
traspasándolo
®
• Lo que se ve en blanco es un material
utilizado para sustituir el hueso que se perdió,
también podría utilizarse membrana

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Colgajo en maxilar
• Al palpar el maxilar y si no se siente por distal del segundo molar una “malicia” (no se logra entender
bien que dice) quiere decir que los terceros molares están muy altos.
® El Doctor vuelve a señalar que el “escalón” o “terraza” que se genera en la zona donde está retenido
el tercer molar es beneficioso, ya que facilita la exodoncia
• Se debe recordar que las extracciones son siempre y cuando se ameriten, a veces no vale la pena el
riesgo biológico que se corre para extraer un tercer molar que está casi en el seno maxilar, sobre todo
si este no está generando problemas
• La primera imagen muestra un amplio colgajo, innecesario según el doctor
Esquema de colgajo maxilar superior: Uso de bisturí #12 y #15 principalmente
Complicaciones
® Siempre está el riesgo de que un tercer molar
superior se vaya hacia el seno maxilar

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1. Úlcera por un pieza dental, el diente vestibularizado
daña la mucosa
2. Fractura de la tuberosidad, un pedazo de ella salió
junto la pieza dental
Fórceps usados especialmente en terceros molares
• Fórceps para tercer molar superior, tiene mejor
alcance que otros y se acomoda muy bien a la pieza dental
• Fórceps Adulto 67 A es para terceros molares
superiores, hay algunos en la clínica
® Lo que se ve acá es imposible distinguirlo en
una panorámica, se amerita si o si un Cone Beam
para poder distinguirlo
• En esta Rx. Panorámica se ven los terceros molares superiores tienen sus raíces fusionadas,
aparentemente se ve simple de extraer, en embargo al momento de extraer la pieza surge la imagen
clínica (foto derecha)
• Entonces, una radiografía panorámica puede engañarnos

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Inclusión alta
• Los terceros molares
superiores están muy hacia superior
(altos)
Observaciones
• Cirujanos sin entrenamiento incrementan las complicaciones del procedimiento.
• La decisión de extraer una pieza asintomática no deja de ser un problema.
• Experiencia profesional es un factor importante en la toma de decisión.
® Si no queda claro lo que se ve en la
panorámica es útil y muy importante
complementar con un Cone Beam (siempre
que se amerite ya que se considerar su alto
costo)