El documento describe diferentes tipos de patologías pulpares según la clasificación de la asociación americana de endodoncia de 2009. Describe una pulpa normal y las etapas de una pulpa inflamada, incluyendo pulpitis reversible e irreversible, así como necrosis pulpar. Explica los procesos fisiopatológicos que ocurren durante la inflamación pulpar y los factores que pueden causarla, como caries, traumatismos y bruxismo.

1. ​Clase Patología Pulpar
El objetivo es distinguir las patologías de origen pulpar según la clasificación
propuesta por la asociación americana de endodoncia el año 2009 para poder
diagnosticar.
En la imagen, al centro se ve un pulpolito y lo de la
periferia es sangramiento del tejido pulpar. Lo más
probable, por el color, por la forma, por la
viscosidad,es que sea una pulpa inflamada.
Patología Pulpar: ​Se va a ocupar de estudiar las alteraciones, causas y enfermedades que
se presentan en la pulpa, por lo tanto no solo cuando el tejido está enfermo, sino que un
poco antes con la prevención, es por eso que se parte definiendo que es un tejido pulpar
normal.
En base a los signos y síntomas
vamos a elaborar un diagnóstico
que nos va a dar dos grandes
grupos de patologías. Pulpa Vital
o Necrótica. Si se encuentra vital,
puede estar sana o inflamada. Si
está necrótica, significa que ya
tiene contaminación bacteriana.
En el caso que la pulpa este vital
pero inflamada, el tto siempre va
a ser una biopulpectomía en
donde el objetivo biológico es la
eliminación de ese tejido pulpar,
en su contraparte, en una pulpa
necrótica con contaminación bacteriana en una necropulpectomia el objetivo terapéutico es
la eliminación del tejido necrótico y controlar las bacterias.
Etiologia Pulpar
-Caries
-Traumatismos
Fracturas
Bruxismo
-Abrasión
-Erosión
-Anfracción

2. Según un estudio de prevalencia de caries, se calcula que el 95% de los adultos tiene al
menos una caries.
Pero no significa que sea la única causa ya que
también puede ser provocada por traumatismos
en donde tenemos fractura de las piezas dentales
o en los pacientes que tienen un bruxismo en
donde se puede llegar a exponer la parte
superficial de tanto desgaste. Lo mismo puede
pasar en las abrasiones, anfracciones, como las
que se ven en las imágenes en donde se ve el
tejido pulpar expuesto.
Lo mismo se puede observar en la rx, pero recordar que solo se utiliza
como examen complementario para el diagnóstico pero no es lo principal
ya que se ve un 30% menos de lo que realmente tiene ya que tiene un
sesgo bastante grande porque depende de la angulación, la regulación
del kv, de la calidad del revelado, por lo que hay muchas variables.
Inflamación Pulpar
Se produce en diferentes etapas, en un principio se produce una vasodilatación que va a
aumentar la permeabilidad vascular para que las células inflamatorias defensivas puedan
migrar a través de las paredes de los vasos sanguíneos hacia la zona donde está
comprometido el tejido, de tal manera que este aumento en la permeabilidad, esta
extravasación de líquido va a provocar un edema el cual va a provocar una compresión ya
que el diente es un tejido de paredes inextensibles. Esta comprensión desde la zona
coronaria a la zona apical va a ser tanto que va a llegar a afectar el intercambio gaseoso
que se produce y se va a producir una acumulacion de Co2 dentro del tejido pulpar
causando una necrosis producto de la intoxicación producto del monóxido de carbono lo
que va a llevar a un colapso metabólico lo que termina la vitalidad pulpar. Además de que
las paredes dentales son inextensibles a esto se suma la dentina reparativa producto de las
bacterias, y toxinas que afectan al diente y el tejido pulpar se intenta defender y produce
dentina reparativa. O los odontobalastos que son las prolongaciones nerviosas, comienzan
a retraerse de tal manera de poder formar más dentina y de esa manera poder aislar la
noxa del tejido pulpar. Sin embargo hay un límite de esta aislación lo que provoca que la
capacidad de respuesta sea menor ya que cualquier acción sobre la dentina, siempre
repercute en la pulpa. Siempre, aunque sea un impacto superficial.
El fenómeno es super parecido a lo que sucede en una olla de presión, en donde la presión
que ejerce el agua al calentarse, aumenta la energía cinética de las partículas. Si la olla de
presión no tuviera una válvula de seguridad que permite eliminar el vapor, la olla explotaría.

3. Lo mismo ocurre en el diente, ya que el tejido dentario ta,bien tiene válvulas
de salida, estas válvulas de liberación de presión, actúan cuando la caries
se vuelve clínicamente penetrante, o sea, hay comunicación a la cámara
pulpar, o por el contrario, cuando se produce la formación de una lesión
apical que permite la descompresión o la salida de todos estos elementos
que generan presión en el tejido pulpar, para que se puedan liberar hacia
otras zonas, por lo tanto, el diente cumple una función de liberación.
Por eso, cuando veamos más adelante el manejo de una urgencia endodóntica dolora,
basta con la descompresión en donde solucionamos más del 50% de la urgencia.
La inflamación del tejido pulpar no solo hay que verla como una reacción progresiva e
inflamatoria, también hay un tipo de inflamación qué es degenerativa que tiene relación con
el tiempo e intensidad de la noxa.
La reacción inflamatoria progresiva, es aquella que va aumentado en
el tiempo y va provocando que el tejido cada vez más pierda su
capacidad de respuesta llegando a un estado inflamatorio
irreversible con las características sintomáticas y clínicas como las de
la imagen, donde se ve un color de la sangre un poco más
oscuro,cambia la densidad,etc.
También hay un tipo de inflamación que es degenerativa, que en vez que se produzca esta
hiper reacción pulpar, desde el punto de vista de vasos sanguíneos, se produce una fibrosis
del tejido pulpar y se empieza a reemplazar el tejido pulpar por fibras colágenas, las cuales
con el tiempo terminan formando dentina reaccional o reparativa. La particularidad que tiene
esta calcificación, que es lo que se observa en la rx.
La calcificación no es estéril, los cristales de hidroxiapatita que se
forman son más grandes que el tamaño de las bacterias por lo tanto
si tiene calcificación, no necesariamente va a ser estéril porque las
bacterias son capaces de atravesar estos cristales y comprometer lo
que quede de tejido pulpar.
Generalmente, lo ideal sería obtener un filete pulpar como el que
se ve en la imagen.
Imagen frecuente en un paciente joven en donde ha tenido una
inflamación degenerativa donde se ha fibrosado.

4. La migracion de celulas
ocurre en un principio por la
vasodilatación, pero para
que esto ocurra se necesita
primero una reacción de
vasoconstricción inicial lo
que busca es que los
elementos figurados de la
sangre pasen a
diferenciarse según densidad, ya que los glóbulos rojos son
más pesados por lo que van al centro del vaso sanguíneo y
las células blancas van a migrar a la periferia de tal manera
que por el estímulo de la ruptura de la pared del vaso
sanguíneo se liberen estas citoquinas inflamatorias, para que la célula traspase hacia el
medio extracelular junto con la extravasación plasmática lo que provoca un aumento de la
presión del medio extravascular lo que provoca un colapso metabólico por presión hacia un
tejido que es inextensible, esto es el fenómeno desde el punto de vista fisiopatológico. No
solo hay sangre sino que hay terminaciones nerviosas muy ricas, tipo alfa y tipo C que
influyen en base a los cambios de presión o a la injuria del tejido nervioso, al tipo de
respuesta que va a interpretar el tejido nervioso a través de la vía nerviosa trigeminal ya sea
con un dolor de larga, corta duración, según el tipo de fibra que comprometa lo que
estimula a la liberación de más mediador inflamatorios, entonces a la final termina siendo
un círculo vicioso de autodestrucción pero lo que busca es tratar de salvar o revertir que el
proceso inflamatorio sea irreversible.
Masa de tejido pulpar que sale desde el diente.
Caries profunda con cambio de color.
Comunicación con el tejido pulpar
En la última imagen se ve un cambio de coloración con migración de la encía hacia la zona
cervical, sumado a una anfraccion. El diagnóstico de cada una de estas situaciones clínicas
es el objetivo de esta clase.Como les dije el diagnóstico está basado en la clasificación de la
asociación americana de endodoncia del año 2009 que lo que hace es definir cuales son los
estados normales y patológicos del tejido pulpar.

5. Hay dos subtipos que se clasifican dentro de la
pulpitis irreversible por las condiciones que tiene
el tejido pulpar pero que no necesariamente
tienen la misma clínica de la pulpitis irreversible
asintomática o sintomática, estos son cuadros
aparte pero que es su diagnóstico principal
corresponden a una pulpitis irreversible. Estas
son la pulpitis hiperplásica y de reabsorción
interna.
Cuando ya hay contaminación bacteriana, lo que sería la
necrosis pulpar, su contraparte es la atrofia pulpar que es
la reacción degenerativa y cuando ya es necesario
intervenir el diente.
Pulpa normal: ​Es sinónimo de pulpa sana o vital asintomática. Diagnóstico clínico en que la
pulpa está libre de sintomatología y responde normal a los test de sensibilidad. La respuesta
normal significa respuesta de pocos segundos después
de realizado el test y que no relate dolor el paciente. La palpacion, percusion y rx se
encuentran normales. Generalmente el cuadro de pulpa normal se encuentra cuando el
diente erupcionó y máximo dura 3 años después que es lo que se demora en formarse el
ápice dentario, porque después es sometida al bruxismo, restauraciones, caries y un
montón de estímulos que van afectando el tejido pulpar.
El primer proceso inflamatorio que presenta la pupa es la ​Pulpitis Reversible: ​ Diagnóstico
clínico basado en los hallazgos subjetivos y objetivos que indican que la inflamación se
podría resolver y la pulpa volver a su estado normal, si se realiza la terapia adecuada. El
hallazgo subjetivo es lo que nuestro paciente nos va a relatar en la historia y el hallazgo
objetivo es lo que vamos a ver en las pruebas de sensibilidad pulpar.
Generalmente la pulpitis Reversible se produce por caries, trauma, cambio de restauracion
o restauraciones defectuosas. La sintomatología comienza con un dolor leve, moderado
pero de corta duración y sólo en respuesta a estímulos. Común con cosas dulces o frías.
La característica fundamental es que es un dolor de corta duración y la intensidad es de
leve a moderado, nunca severo. Como solo hay afección de la parte externa del tejido
pulpar, no hay compromiso de las fibras C, por lo tanto palpacion, percusion y rx se van a
ver normales.
Ejemplo clásico, tenemos una paciente que
relata dolor en la zona sup derecha,vemos
la parte clínica y no vemos nada relevante.
Vemos la parte oclusal y no se observa
nada que nos llame la atención, por lo
tanto, debemos pedir un examen complementario que cuando no veo nada aparente,

6. debe ser la ​rx bitewing,​ porque nos va a decir si hay caries
interproximales. Al verla nos encontramos con la sorpresa que
existen caries dentinarias profundas entre los dientes 1.6 y 1.7 y
otra caries dentinaria profunda entre el diente 4.5 y 4.6.
Pulpitis Irreversible: ​Cuadro clínico que ya no tiene la capacidad de reparar.Corresponde
a un diagnóstico clínico basado en hallazgos subjetivos y objetivos que indican que la pulpa
vital inflamada es incapaz de reparar. Dolor que persiste a los cambios de temperatura,
dolor espontáneo, dolor referido, por ejemplo, al oído o a un maxilar a otro.
Lo más importante, es que si yo no trato la pulpitis irreversible, la mayoría de las veces va a
progresar a una necrosis pulpar y ​va a terminar en una periodontitis apical.​ Estos
cuadros de necrosis pulpar o periodontitis apical, y a medida que progresen las bacterias en
el canal, va comprometiendo el pronóstico del diente, es por esto la importancia en tratarla.
-Asintomática
-Sintomática
Este cuadro puede ser completamente asintomático, pero se
puede ver una caries que puede ser profunda o incluso en la
zona más central puede ser penetrante, si ese fuese el caso, y
mi paciente no relata sintomatología podría tratarse de una
pulpitis irreversible asintomática, por ejemplo, o podría ser algo
más grave.
Pulpitis Irreversible Sintomática: ​Estado pulpar caracterizado por un dolor de leve a
severo que continúa después de quitado el estímulo o puede ser espontáneo. Aquí lo que
puede pasar es confundir la sintomatología con los test de sensibilidad, por eso que el
hallazgo es tanto el compromiso subjetivo como objetivo. Una taza de café, un helado, agua
de la llave, son estímulos de la vida diaria, nunca van a estar a menos de 0 grados o 100,
en cambio cuando se hacen los test de sensibilidad pulpar, estos son con temperaturas
extremas. Entonces, si el paciente relata que le duele con los estímulos de la vida diaria, el
cuadro es sintomático independiente de lo que digan los test de sensibilidad.
El dolor tiene distintas características,puede ser fuerte, agudo, sordo o punzante,
lancinante, continuo o discontinuo, irradiado o esporádico. Lo más importante es tratarlo
porque sino va a progresar a una necrosis pulpar.
Existe un estudio que realizó Clickman hace algunos
años,en el cual les puso corriente a cada uno de los dientes
de los maxilares para ver hacia donde relataba el paciente
que sentía el dolor y vio cada uno de los grupos dentarios
hacia donde se irradiaba el dolor. Por ejemplo, un dolor de
un molar sup podría confundirse con un dolor de la zona
temporal o un dolor de un molar inf se puede irradiar al
ángulo o cóndilo mandibular.

7. Los incisivos inf hacia la zona del foramen mentoniano o el mentón, pero lo importante es
que el dolor jamás cruza la línea media. Si se puede irradiar de un maxilar a otro pero jamás
cruza la línea media porque tenemos dos vías trigeminales separadas. Lo importante es
que el dolor comienza localizado y termina irradiado. Por eso es importante que el paciente
recuerde donde partió el dolor.
Etiología
-​Caries profunda
-Restauraciones
-Exposición pulpar
-Cracks o fracturas dentinarias
-Cualquier irritante pulpar
Puede estar o no aumentado a la percusión o masticación, cuando el compromiso es
demasiado agudo o sintomático, si hay dolor a la percusión.
Radiográficamente puede estar engrosado el Ligamento periodontal.
Pulpitis Irreversible Asintomática: ​Sin síntomas clínicos pero con inflamación producida
por exposición por caries o por retiro de ellas o algún trauma. El caso típico es que tengo
una caries que no se ve tan profunda pero al ir sacandola se llega a exposición pulpar. A
pesar de ser asintomática, si no se trata puede progresar a necrosis pulpar. El ejemplo más
clásico de necrosis pulpar es cuando hacemos un recubrimiento directo, si nuestro paciente
es de entre 30 y 40 años y estamos removiendo la caries, se produce la exposición pulpar,
estamos con goma dique y condiciones ideales, si hacemos un recubrimiento directo con
hidróxido de calcio o algún material en base a resina, lo más probable es que a los 5 años,
el 95% termine con necrosis pulpar. Lo grave de esto es que nuestro paciente no genera
sintomatología por lo tanto no vuelve a consultar hasta cuando tenga un cuadro sintomático
con compromiso de tejidos periodontales que es lo que vamos a revisar la prox clase.
Necrosis Pulpar: ​Corresponde al primer cuadro de contaminación pulpar y ya hablamos de
un indicativo de que se produjo la muerte pulpar y generalmente no vamos a tener

8. respuesta a los test de sensibilidad pulpar. Generalmente el frío es sin respuesta, el calor
podría generar algún tipo de respuesta. Corresponde siempre al resultado de una pulpitis
irreversible y pudiese ser el resultado de una necrosis de tipo parcial o total. En los dientes
superiores pudiese ser que una de las raíces este con necrosis pulpar y la otra con una
pulpitis irreversible, por lo que la sintomatología se entrecruza y hace más difícil el
diagnóstico, pero siempre prima lo más grave. Tiene que haber contaminación bacteriana
para que se produzca la infección de los canales radiculares, y si no lo tratamos va a
progresar a una periodontitis apical.
Paciente no relata sintomatología, ni con el frío ni el calor.
Tenemos una caries dentinaria profunda radiográficamente. Test
de sensibilidad de frío negativo lo mismo del calor, pero test
eléctrico alterado. Cuando tengo respuesta al test eléctrico
quiere decir que algo de sensibilidad queda lo que puede ser
porque alguna de las raíces algún grado de compromiso de las
fibras sensitivas tenga,y pudiésemos pensar en una necrosis
pulpar. Generalmente el cuadro es asintomático pero a veces
pudiese ser severo. La percusión comienza a ser positiva
porque hay compromiso mayor del tejido pulpar y el cuadro
clásico que se ve es el cambio de coloración que se produce por
un sangramiento o extravasación del tejido pulpar hacia la
dentina la que se descompone dentro de los tubos dentinarios, la
hemoglobina se descompone en hemosiderina la cual a la
reacción con la luz da ese tono café oscuro característico de la
necrosis pulpar. Rxmente vamos a ver una rx normal.
Pulpitis Hiperplásica: ​Se conoció muchos años como el pólipo pulpar que es un cuadro
que se da en paciente jóvenes que tienen una capacidad de respuesta muy rápida y que
generalmente no han terminado su desarrollo, como puede ser un ápice inmaduro o abierto.
Se produce un equilibrio entre la resistencia a intensidad de respuesta a la patología pulpar
versus a la capacidad de las bacterias de invadir y esta vía de drenaje que se tiene que
provocar producto de la inflamación, busca hacia la parte oclusal del diente como vía de
drenaje.
Clínicamente se ve una masa roja,
exofítica que se parece mucho al color
de la encía porque tiene un epitelio
estratificado escamoso que es muy
parecido a la queratina que tiene la encía
y no duele nada porque la queratina
hace que sea impermeable al dolor pero
cuando se perfora si es doloroso.
Rxmente se ve una caries muy extensa
con un ápice abierto.

9. Reabsorción Interna: ​Estado patológico de la pulpa en el cual las células clásticas
multinucleadas comienzan a remover dentina desde las paredes de la pulpa. Lo que sucede
es que el tejido pulpar se transforma y deja de conocer a la dentina como parte de su mismo
origen embrionario y empieza a producirse la activación de células osteoblásticas por lo cual
comienza a producirse una reabsorción dentinaria, y estas células multinucleadas que
comienzan a comerse el tejido pulpar pueden progresar tanto como vitalidad tengan.
Cuando se acaba la vitalidad del tejido pulpar, se acaba la reabsorción interna.
Es idiopática, no existe un origen común, generalmente está asociada a los traumatismos o
en los blanqueamientos también se puede ver, con una activación post blanqueamiento. Es
un hallazgo clínico la mayoría de las veces, en donde se ve una rx con una cavidad ovoidea
céntrica o en distintas partes del canal radicular. Existe un subtipo, que es la reabsorción
que se ve la corona de color rosado en la zona cervical del diente que pareciera que se
trasluce la encía a través del diente.
Esa zona rosada se conoce como pink coold que corresponde
al color rosado de la encía porque ya no hay dentina. El diente
debe estar vital para que ocurra esta reabsorción pero con el
tiempo puede llegar a necrosarse. Debemos desplazar un poco
esa encía cervical para ver el compromiso del tejido pulpar.
El diagnóstico diferencial se debe hacer en relación con la
reabsorción externa, para lo que es necesario tomar rx con
desplazamiento o con un cone bean para ver que paredes
compromete.
Atrofia Pulpar:​ Reacción degenerativa sinónimo de fibrosis pulpar. e produce en un
paciente de edad más avanzada,sobre los 50 y 60 años.Corresponde a un cambio
histológico porque se empieza a depositar progresivamente dentina tipo secundaria o
terciaria y se cambian las fibras pulpares por fibras colágenas. Puede ser tanto el avance
que llegue a obliterar completo o de forma parcial el canal radicular. Recordar que esta
calcificación no es estéril. La característica fundamental de la atrofia pulpar es que la
calcificación se produce igual como el diente se formó. Primero se forma la corona y
despues la raiz del diente, por lo tanto, si vemos en canal radicular en el tercio cervical y
medio y se pierde en la parte apical, no es una calcificación pulpar. Es clásico encontrar
este tipo de cuadros cuando hacemos una prótesis fija vital o cuando hay grandes
restauraciones como una MOD en que con los años el tejido pulpar se empieza a ver de esa
manera. Como no es estéril la calcificación, con los años genera patologías periapicales. La
diferencia entre los tipos de calcificaciones totales o parciales depende del tipo de pulpolito
que se genere que puede ser libre o adherido y la calcificación puede ser única o difusas a
lo largo de la raíz del canal radicular.
Diente con terapia previamente iniciada: ​Es cuando el paciente no aguanta más y
necesariamente debe acudir a urgencias para que hagan una remoción parcial del tejido
pulpar. En este caso ya se realizó la pulpotomía o pulpectomía.

10. La diferencia entre una y otra es que la pulpotomía es la remoción de la parte cervical del
tejido pulpar. La pulpectomia es la remoción total del tejido pulpar. Realizar una u otra
depende de las condiciones en que yo pueda resolver la urgencia. Si tengo las condiciones
ideales, lo mejor es realizar la pulpectomia completa pero si debo resolver la urgencia de
manera rápida y precisa, solo corto el tejido pulpar cervical y provocó la liberación de la
inflamación que está dentro del tejido pulpar. Rxmente se ve un absceso previo con una
obturación sobreproyectada en la cámara pulpar. Este cuadro es conocido como una
trepanación porque se comunica el medio interno con el externo. Nosotros hacemos una
cavidad de acceso con forma y características determinadas pero cuando es un tto de
urgencias se realiza con una trepanación.
Hipersensibilidad dentinaria: ​Cuadro que pasa por todas las etapas que vimos hoy.
Cuando se produce una exposición radicular, la dentina tiene cemento pero producto del
tiempo lo pierde y quedan expuestos los túbulos dentinarios lo que puede desarrollar un
cuadro de pulpitis reversible y si el cuadro persiste en el tiempo, vamos a tener un cuadro
con aumento de intensidad y el cuadro va a dejar de ser reversible. El tto de la pulpitis
reversible debería ser primero con colutorio o con un desensibilizante del túbulo dentinario
pero cuando es irreversible ya no se trata de esa manera y requiere un tto endodóntico. La
hipersensibilidad dentinaria no es un diagnóstico en si, es un diagnóstico inespecifico por
que no me dice el estado que tiene el tejido pulpar.