Paciente con Acalasia manejado previamente con funduplicatura.

1. CASO CLÍNICO
Dr. José Romeo García Valdez
Fellowship Cirugía Laparoscópica Avanzada
y Cirugía para la Obesidad
Hospital Ángeles de Tijuana

2. Ficha de identificación
■ L. M
■ Masculino
■ Edad 30 años
■ Soltero
■ Pescador
■ Puerto peñasco

3. Antecedentes
Heredofamiliares
■ Negados
Personales no patológicos
■ Alimentación adecuada
■ Tabaquismo hasta hace 2 años
■ Alcoholismo

4. Antecedentes
Personales patológicos
■ Funduplicatura laparoscópica tipo Nissen enero 2023
(ERGE/HERNIA HIATAL)
Endoscopia
1.Hernia hiatal de 2 cm con esofagitis, terciarismo
esofágico leve
2.Pangastritis de predominio en cuerpo
3. Laringitis por ERGE (Síndrome de Cherry)

5. Evolución
8 de febrero 2023
■ Buena evolución
■ Tolerando vía oral
■ Heridas quirúrgicas bien cicatrizadas
Se dan indicaciones de alarma

6. Evolución y padecimiento actual
19 marzo 2023
■ Refiere en ocasiones tos nocturna, niega pirosis
Pylopac 7 dias/pantozol 20 mg
22 abril 2023
■ Tos nocturna en ocasiones
■ Disfagia a sólidos ocasional
Pemix por la noche/pantozol
Se solicita endoscopia

7. Endoscopia 31 de mayo 2023

8. Endoscopia 31 de mayo 2023

9. Reporte de endoscopia
1.Esófago dilatado y retencionista
2. Cambios anatómicos en cardias en relación a funduplicatura
anatómicamente conservada
3. Gastritis crónica activa disfusa de cuerpo y antro
4. Descartar acalasia o dismotilidad esofágica vs funduplicatura
apretada
Plan Manometría esofágica

10. Manometría esofágica
(1/06/2023)
■ Los datos manométricos obtenidos demuestran un EEI con presión
basal elevada de 48.6 mmhg y con una relajación incompleta y
presión residual a los tragos líquidos de 17.5 mmhg.

11. Manometría esofágica
(1/06/2023)
■ Hay ausencia de respuesta motora propulsiva, caracterizada por
contracciones no propulsivas, discoordinación motora de 100%.
■ Los hallazgos manométricos en franca relación a la presencia de
un trastorno motor primario tipo ACALASIA.

12. Manejo
■ Se programa:
■ Desmantelamiento de funduplicatura de Nissen +
■ Miotomia de Heller + funduplicatura parcial

14. ACALASIA

15. Introducción
■ Trastornos de motilidad: Acalasia
■ Falla en la relajación del EEI
■ EEI hipertenso en más del 50%
■ Trastorno premaligno (8%)
Townsed, et al. Sabiston Tratado de Cirugía General: Fundamentos biológicos de la práctica quirúrgica moderna. 20ª edición. Barcelona, España:
2017

17. Acalasia
■ Acalasia: incapacidad para relajarse
■ Incidencia baja: 0.5-1 por 100 000 casos
■ No predominio por edad, género o raza
**Algunas series reportan mayor incidencia en mujeres jóvenes
■ Presentación: 20-40 años
Asociación Mexicana de Cirugía General, A.C. Tratado de Cirugia General. 3ª edición. Ciudad de México: Manual Moderno; 2017

18. Etiología
■ Desconocida
■ Autoinmunes
■ Estrés emocional intenso, traumatismos, pérdida
de peso drástica,
■ Infecciosas: Chagas (T. cruzi)
- H. Zoster
- Sx Guillain-Barré
■ Genética
Covarrubias HM, López CJ, Guzmán CF, Jaramillo DE, Solórzano EA, Barrera ZL. Cardiomiotomía de Heller con abordaje laparoscópico. Experiencia del HGR
No. 1, IMSS, Tijuana. Rev Mex Cir Endoscop 2007;8:30-34

19. Patogenia
Exposición
viral o
agresión
ambiental
Respuesta
autoinmune
Plexitis
(Auerbach)
Denervación
cels.
inhibitorias
Baja en NO2
y PIV
Desbalance
excitador-
inhibidor
Pérdida
de
relajación
de EEI

21. Cuadro clínico
■ Disfagia progresiva: sólidos (91%)  líquidos (85%)
■ Pérdida de peso  Desnutrición
■ Regurgitación (76-91%)
■ Dificultad para eructar (85%)
■ Dolor retroesternal y pirosis (40-60%)
Asociación Mexicana de Cirugía General, A.C. Tratado de Cirugia General. 3ª edición. Ciudad de México: Manual Moderno; 2017

22. Townsed, et al. Sabiston Tratado de Cirugía General: Fundamentos biológicos de la práctica quirúrgica moderna. 20ª edición. Barcelona,
España: 2017

23. Cuadro clínico
Disfagia
Regurgitación
Pérdida de
peso
Triada clásica
Covarrubias HM, López CJ, Guzmán CF, Jaramillo DE, Solórzano EA, Barrera ZL. Cardiomiotomía de Heller con abordaje laparoscópico. Experiencia del HGR
No. 1, IMSS, Tijuana. Rev Mex Cir Endoscop 2007;8:30-34

24. Diagnóstico
Esofagograma
con bario
Endoscopía
Manometría
*Radiografía de torax
Asociación Mexicana de Cirugía General, A.C. Tratado de Cirugia General. 3ª edición. Ciudad de México: Manual Moderno; 2017

25. Manometría de alta resolución
■ Ausencia de relajación de EEI en ausencia de
peristalsis organizada
■ Existen 3 tipos: Chicago
Asociación Mexicana de Cirugía General, A.C. Tratado de Cirugia General. 3ª edición. Ciudad de México: Manual Moderno; 2017

26. Manometría de alta resolución
• Clásica
• No hay cambios en la presurización
Tipo I
•Presurización simultanea en todo el
esofago
Tipo II
• Espástica
• Contracciones anormales o espasmos
Tipo III
Clasificación que ayuda a determinar tratamiento y pronóstico
Clasificación de Chicago
Rohof WOA, Bredenoord AJ. Clasificación de Chicago de los trastornos de la motilidad esofágica: lecciones aprendidas. Curr Gastroenterol Rep
2017; 19:37.

27. Manometría de alta resolución
■ Deglutir 5 ml de
agua
■ Tipo I: Mínima
contracción
■ Tipo II: 20% de
tragos con
presurización
panesofágica >30
mmHg
■ Tipo III:
Presurización con
peristalsis
prematura

28. Tratamiento
Miotomía de
Heller
Toxina
botulínica
Dilatación
endoscópica
POEM
Mouen A. Khashab et. al. ASGE guideline on the management of achalasia. Gastroenterol Clin of North Am 2020,

29. Material y métodos
■ Prospectivo (ago 2003 – abril 2006)
■ Centro de adiestramiento laparoscópico (2do nivel)
■ 13 pacientes
■ Dx: SEGD, Manometría y endoscopía
■ 7 mujeres; 6 hombres (28-72 a.)
Covarrubias HM, López CJ, Guzmán CF, Jaramillo DE, Solórzano EA, Barrera ZL. Cardiomiotomía de Heller con abordaje laparoscópico. Experiencia del HGR
No. 1, IMSS, Tijuana. Rev Mex Cir Endoscop 2007;8:30-34

30. Procedimiento
Covarrubias HM, López CJ, Guzmán CF, Jaramillo DE, Solórzano EA, Barrera ZL. Cardiomiotomía de Heller con abordaje laparoscópico. Experiencia del HGR
No. 1, IMSS, Tijuana. Rev Mex Cir Endoscop 2007;8:30-34

31. Procedimiento
Covarrubias HM, López CJ, Guzmán CF, Jaramillo DE, Solórzano EA, Barrera ZL. Cardiomiotomía de Heller con abordaje laparoscópico. Experiencia del HGR
No. 1, IMSS, Tijuana. Rev Mex Cir Endoscop 2007;8:30-34

33. Procedimiento
■ Disección ligamentos
periesofágicos
■ Disección de tercio distal de
esófago
■ Miotomía mediante disección
roma longitudinales y corte
circulares
■ Longitud 6-8 cm
Covarrubias HM, López CJ, Guzmán CF, Jaramillo DE, Solórzano EA, Barrera ZL. Cardiomiotomía de Heller con abordaje laparoscópico. Experiencia del HGR
No. 1, IMSS, Tijuana. Rev Mex Cir Endoscop 2007;8:30-34

35. Funduplicatura Parcial

37. Video Miotomía de Heller

38. Video perforación esofágica

39. Video perforación esofágica

40. Video perforación esofágica

41. Valoración postquirúrgica
■ Eckardt Score: Si tratamiento lleva a
Eckardt ≤3, se
considera exitoso

42. Material y métodos
■ Esofagograma e inicio de V.O. a las 24 horas
■ Egreso a las 48 horas
■ Cita 1 semana, al mes, 3 meses y posterior anual
Covarrubias HM, López CJ, Guzmán CF, Jaramillo DE, Solórzano EA, Barrera ZL. Cardiomiotomía de Heller con abordaje laparoscópico. Experiencia del HGR
No. 1, IMSS, Tijuana. Rev Mex Cir Endoscop 2007;8:30-34
Seguimiento:

43. Resultados
■ 10 pacientes con funduplicatura Toupet
■ 3 Dor; dos por perforación de esófago
■ Alivio de disfagia: 100%
■ No evidencia de reflujo potológico al seguimiento
Covarrubias HM, López CJ, Guzmán CF, Jaramillo DE, Solórzano EA, Barrera ZL. Cardiomiotomía de Heller con abordaje laparoscópico. Experiencia del HGR
No. 1, IMSS, Tijuana. Rev Mex Cir Endoscop 2007;8:30-34

44. Conclusiones Acalasia
■ Los signos y síntomas iniciales pueden simular Reflujo
gastroesofágico.
■ Se deben realizar protocolo de estudio completo para evitar la
falla diagnóstica.
■ El estándar de oro es la manometría
■ Una miotomía amplia ofrece los mejores resultados.

45. Bibliografía
■ Covarrubias HM, López CJ, Guzmán CF, Jaramillo DE, Solórzano EA,
Barrera ZL. Cardiomiotomía de Heller con abordaje laparoscópico.
Experiencia del HGR No. 1, IMSS, Tijuana. Rev Mex Cir Endoscop
2007;8:30-34
■ Townsed, et al. Sabiston Tratado de Cirugía General: Fundamentos
biológicos de la práctica quirúrgica moderna. 20ª edición. Barcelona,
España: 2017
■ Asociación Mexicana de Cirugía General, A.C. Tratado de Cirugia General.
3ª edición. Ciudad de México: Manual Moderno; 2017
■ Rohof WOA, Bredenoord AJ. Clasificación de Chicago de los trastornos de
la motilidad esofágica: lecciones aprendidas. Curr Gastroenterol Rep
2017; 19:37.
■ Mouen A. Khashab et. al. ASGE guideline on the management of achalasia.
Gastroenterol Clin of North Am 2020,