Manejo anestesico en ortopedia

1. ANESTESIA EN CIRUGÍA ORTOPÉDICA DE MIEMBRO
SUPERIOR

2. INTRODUCCIÓN
 La técnica anestésica más estudiada que produce excelente analgesia y anestesia en cirugías de la
extremidad superior, es el bloqueo del plejo braquial. La incidencia de éxito con esta técnica es mayor
del 90%.
 Estos procedimientos se prestan a técnicas de anestesia regional. Los adyuvantes de bloqueo nervioso
periférico que prolongan la duración del bloqueo pueden ofrecer analgesia postoperatoria importante.
Las técnicas con catéter continuo también pueden proporcionar analgesia sostenida y facilitan la
movilización temprana de la extremidad.
 Los beneficios de la anestesia regional para cirugía de extremidad superior son bien conocidos. No
obstante, los pacientes ortopédicos pueden tener enfermedad concurrente de la columna cervical, y los
procedimientos quirúrgicos de extremidad superior pueden involucrar nervios periféricos con trastornos
preexistentes.

3. ANESTESIA EN CX ORTOPÉDICA DE MIEMBRO SUPERIOR.
 Los médicos deben estar enterados del riesgo de lesión nerviosa originada por el “fenómeno del
segundo golpe” en presencia de traumatismo quirúrgico y bloqueo nervioso.

4.  La elección de anestésico local se basa en la duración y el grado de bloqueo sensorial o motor
requeridos.
 los bloqueos supraclavicular e infraclavicular rara vez pueden complicarse por neumotórax, que puede
no manifestarse sino hasta seis a 12 horas después de la operación. Si bien estos bloqueos se efectúan
de forma sistemática y sin riesgos en cirugías intrahospitalarias y ambulatorias, se debe pedir a cada
paciente que se comunique con su cirujano de inmediato si aparecen dificultades respiratorias durante
el postoperatorio.
ANESTESIA EN CX ORTOPÉDICA DE MIEMBRO SUERIOR.

5. CIRUGÍA DEL HOMBRO Y EL ANTEBRAZO
 La cirugía reconstructiva de hombro, incluso la artroplastia total de hombro (TSA) y la reparación del
manguito de rotadores plantean al anestesiólogo consideraciones singulares respecto al manejo y la
colocación del paciente en la posición adecuada.
 un porcentaje importante de las lesiones nerviosas asociadas con TSA ocurre en el plexo braquial.
 De igual modo, la lesión nerviosa puede ocurrir en asociación con traumatismo. Por ejemplo, se
identifica parálisis del nervio radial hasta en 17% de los pacientes con fracturas de la diáfisis humeral.
 las lesiones del nervio axilar y del plexo braquial a menudo se asocian con fracturas de la parte proximal
del húmero.

6. VÍA DE ACCESO QUIRÚRGICO Y POSICIÓN DEL PACIENTE
 Los procedimientos quirúrgicos en el brazo y el hombro se efectúan por lo general con el sujeto sentado
en la posición de “silla de playa” o en decúbito lateral.
 En una u otra posición, la cabeza, el cuello y las caderas del individuo se deben asegurar para evitar
movimiento lateral durante la manipulación quirúrgica, con reevaluación frecuente durante todo el
procedimiento..
 La rotación o flexión excesiva de la cabeza en dirección contraria al lado de la operación da lugar a
lesión del plexo braquial por estiramiento.

8.  Ya que no pueden usarse torniquetes durante procedimientos de la parte proximal de la extremidad
superior, puede haber pérdida de sangre importante. Más aún, los pacientes tienen riesgo de
inestabilidad hemodinámica repentina por síndromes embólicos causados por grasa, aire y/o cemento.
Debe considerarse la canulación arterial para medición directa continua de la presión arterial y
monitorización de la concentración de hemoglobina, en particular durante TSA y reducción/fijación de
fractura humeral.

9. MANEJO ANESTÉSICO
 La cirugía de hombro y húmero puede efectuarse con anestesia regional o general. Con colocación
cuidadosa del paciente y sedación apropiada, el bloqueo interescalénico o supraclavicular puede
proporcionar por sí solo excelente anestesia quirúrgica.
 Empero, puede optarse por una combinación de anestesia regional y general, por el acceso limitado a
las vías respiratorias del sujeto, la necesidad de relajación neuromuscular (esto es, durante
procedimientos de estabilización del hombro), o un campo quirúrgico que se extienda fuera de los
dermatomas del bloqueo.

10.  Se ha visto que los bloqueos interescalénicos causan paresia diafragmática ipsolatera en 100% de los
pacientes. Con un hemidiafragma contralateral funcionante, esto conduce a pérdida de 25% de la
función pulmonar.

11. CIRUGÍA DEL CODO, LA MUÑECA Y LA MANO
 En personas sin contraindicaciones, la cirugía en las áreas distales del húmero, el codo, el antebrazo, la
muñeca y la mano puede efectuarse con bloqueos nerviosos supraclaviculares, infraclaviculares o
axilares (tabla 51-2). Las vías de acceso infraclavicular y supraclavicular para el plexo braquial son las más
fiables y proporcionan anestesia consistente a los cuatro nervios periféricos mayores del plexo braquial.

13. ANALGESIA REGIONAL POSTOPERATORIA
 Los bloqueos de nervio periférico se asocian con alta hospitalaria más temprana y disminución del
riesgo de internamiento después de reparación de manguito de rotadores.
 Para TSA, los bloqueos de nervio periférico mejoran el manejo del dolor sin incremento de las
complicaciones o del uso de recursos.
 Los catéteres perineurales a permanencia pueden reducir la admisión o readmisión al hospital, aminorar
los efectos secundarios relacionados con opioides y alteración del sueño y mejorar la rehabilitación.

14. SI COMPARAMOS ESTA TÉCNICA CON RESPECTO A LA ANESTESIA
GENERAL ENCONTRAMOS VARIAS VENTAJAS COMO SON
 Menor tiempo intraoperatorio no quirúrgico.
 • Rápida recuperación • Baja incidencia de hospitalización.
 • Menores pérdidas sanguíneas intraoperatorias
 • Evitamos la instrumentación de la vía aérea.
 • Menor incidencia de nauseas, vómito e íleo.
 • Buena estabilidad hemodinámica.
 • Mejor perfusión por bloqueo simpático
 • Menor incidencia de tromboembolismo
 • Excelente analgesia en el postoperatorio
 • Equipo sencillo para su aplicación.
 • No contaminación del área quirúrgica.
 • Permite mantener comunicación con el paciente lo cual es importante en aquellos con patologías asociadas como diabetes, falla
cardiaca, patología cerebrovascular, etc.; algunos pacientes prefieren estar despiertos durante cirugía.

15. INDICACIONES
 Anestesia: Cualquier procedimiento quirúrgico de la extremidad superior desde el hombro y la clavícula
hasta los dedos, se puede realizar con bloqueo del plexo braquial.
 Analgesia: En pacientes con síndromes dolorosos crónicos como distrofia simpática refleja, o para
manejo del dolor agudo postoperatorio.
 Rehabilitación: Colocando catéteres podemos lograr analgesia continua y permitir movimientos pasivos
continuos dentro del plan de terapia rehabilitadora en cirugías de hombro y codo.
 Bloqueo simpático: Permite aumentar el flujo sanguíneo en pacientes con insuficiencia vascular (Sd de
Raynaud), o para facilitar la realización de arteriografías.

16. TECNICAS DE BLOQUEO
 TÉCNICA AXILAR
Se localiza la vaina aponeurótica del plejo a nivel de la axila, mediante la palpación del pulso axilar; para
esto se debe colocar el paciente en decúbito supino con el brazo a 90° y el antebrazo en flexión de 90° en
rotación externa, siendo ésta la posición en la cual se palpa más fácilmente la arteria.
Introducimos una aguja dirigiéndola hacia el vértice en la misma dirección del paquete vásculo nervioso.
Introducir la aguja y una vez que se sienta que se atraviesa la vaina aponeurótica se desliza dentro de ella,
comprobando su posición porque se visualiza que pulsa la aguja.

17. TÉCNICA INTERESCALÉNICA
 Descrita inicialmente por Mulley en 1919. Tiene una incidencia de éxito mayor del 95%.
 Consiste en localizar la vaina del plexo braquial a nivel de los músculos interescalénicos. Se puede
realizar de tres formas: con una aguja buscando parestesias, con estimulador de nervio periférico o
localizando la vaina sin parestesias.
 En la técnica con parestesias lo importante es lograr que éstas se produzcan en los músculos o zonas
inervadas por los nervios del sitio de la intervención quirúrgica. En ocasiones se presentan parestesias en
la región anterior del tórax o en la escápula que son secundarias a estímulos de nervio supraescapular o
toráxicos y que no pertenecen al plexo braquial

18. EN CIRUGÍAS DE HOMBRO TIENE VENTAJAS ADICIONALES
RESPECTO A LA TÉCNICA DE ANESTESIA GENERAL COMO:
 Posición del paciente: actualmente hay tendencia a operar estos pacientes en posición sentada;
resultando más cómodo colocar anestesia regional y sentar al paciente, lo cual permite que se acomode
él solo, disminuimos los efectos hemodinámicos que se presentan con los cambios de posición y con la
anestesia general, es más fácil el manejo de la vía aérea, etc.
 • El paciente permanece alerta, con rápida recuperación y permite darle salida con bloqueo persistente,
logrando adecuada analgesia postoperatoria en este tipo de cirugías que son considerablemente
dolorosas y facilita el inicio precoz de rehabilitación física para evitar limitaciones de movimiento.
 • Mínimos efectos cardiovasculares y respiratorios por lo cual es ideal en pacientes geriátricos con
patologías asociadas, los cuales son la mayoría de los que presentan patología de hombro.

19. ANESTESICOS EMPLEADOS