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1. 1
Dr. Herrera R. R2
Residentes de 2do Postgrado
Anestesiología y Reanimación
República Bolivariana de Venezuela
Ministerio del Poder Popular para la Salud
Hospital Dr. Luis Razetti Barinas
Postgrado de Anestesiología y Reanimación
Barinas _ Barinas
Sistema Hepático
Y Metabolismo

2. CONTENIDO
INTRODUCCIÓN
Embriología
Anatomía
Fisiología
 Hemostasia de la Glucosa
 Metabolismo de Drogas
 Excreción
CONCLUSIONES

3. DESARROLLO DEL HÍGADO
 Formación del primordio hepático
 Aparece en el día 22
 A partir del intestino anterior
Evaginación del epitelio Endodérmico
Del extremo distal del Intestino Anterior
(mitad de 4ta sem.)
Esbozo hepático (cordones celulas de proliferación
rápida que se introducen en el septum Transversum
Conducto colédoco Vesícula
Biliar y Conducto cístico
Parénquima Hepático
Cels hematopo
yéticas, de Kupffer y
de tej conect. se orig.
Del Septum Transversum

4. • Yema hepática forma:
• Los cordones celulares hepáticos
• Los conductos biliares
• El mesodermo asplácnico
• El mesénquima del hígado- tabiques, tejido de
sostén, vasos sanguíneos y células de Kupffer

5. Por el crecimiento, la comunicación entre el
divertículo hepático y el intestino anterior se
hace más delgada
Se convierte en el conducto colédoco
Con el desarrollo de los
cordones hep, disminuye de
calibre la comunicación entre
el divertículo y el intestino
anterior, formándose el
Conducto colédoco
Se forma como una
evaginacion ventral del
conducto colédoco

6. ENTRE LA SEXTA SEMANA Y LA QUINTA SEMAN DE GESTACIÓN LA HEMATOPOYESIS
ESTÁ ESTABLECIDA EN EL HÍGADO HASTA EL SEXTO MES Y CONTINUA
PROBABLEMENTE HASTA EL TÉRMINO DEL EMBARAZO

7. ES IMPORTANTE MENCIONAR QUE LAS CÉLULAS HEMATOPOYETICAS DEL HÍGADO SON
CASI EXCLUSIVAMENTE ERITROPOYÉTICAS, A DIFERENCIA DE LA POBLACIÓN MIXTA
DE PRECURSORES CELULARES PRODUCIDAS EN LA MÉDULA ÓSEA.
PARED DEL
SEPTUM
TRANSVERSUM

8. Desarrollo del Hígado
• Mesodermo de superficie del hígado forma el peritoneo visceral,
excepto en porc craneal porción tendinosa del diafragma
. área desnuda del hígado
• En 10ma sem el hígado pesa 10% del peso corporal y 5% al
nacimiento
• A la 12ava semana el hígado inicia la producción de bilis

25. FLUJO SANGUÍNEO HEPÁTICO
FLUJO SANGUÍNEO HEPÁTICO (FSH)
 El Flujo sanguíneo hepático es aprox. de 1.500 ml/min. == 25-30% GC.
 La Vena Porta aporta el 75% del flujo con un contenido en O2 del 50-55%
ya que es sangre venosa desaturada en oxígeno. La Arteria Hepática
contribuye en un 25-30%, pero al ser sangre arterial, tiene un contenido en
oxígeno elevado aportando el 50% del oxígeno del Flujo sanguíneo hepático.
nervios
intrínseca: independiente de
 Regulación FSH hormonas
extrínseca.

26. FLUJO SANGUÍNEO HEPÁTICO
REGULACIÓN FLUJO SANGUÍNEO HEPÁTICO
REGULACIÓN INTRÍNSECA
 Autorregulación: flujo sang. persiste
constante a pesar de Pr. arterial.
Ésta ocurre en período postpandrial y
no en ayuno; así en Qx (en ayuno), no
existe autorregulación Pr-flujo.
 Control metabólico:
hipoxemia art
FSH se modifica hipercapnia
alcalosis
 Tamponamiento arterial hepático:
la reducción del aporte de la Vena
Porta se compensa con un incremento
del de la Arteria Hepática. Este
sistema parece mediado por la
presencia de adenosina.
REGULACIÓN EXTRÍNSECA
 Control neural (mediado por SNA):
ante un estímulo simpático se
produce Vc hepática ( FSH ) lo que
desvía sangre hacia el resto del
organismo.
Así actúa el hígado como importante
reservorio de sangre durante
situaciones de shock ( hasta 500 ml).
 Factores hormonales:
los Rs adrenérgicos ά y β se
encuentran en el lecho arterial,
mientras a nivel portal solo existen Rs
ά.
Así la Adr induce una inicial Vc y
posterior Vd en la arteria hepática
mientras que en la vena porta sólo
induce Vc.

27. FLUJO SANGUÍNEO HEPÁTICO
EFECTOS DE LA ANESTESIA SOBRE EL FLUJO SANGUÍNEO HEPÁTICO
 Durante la Qx abdominal superior el FSH puede hasta un 60% lo que
es bastante más que cualquier alteración producida por un anestésico.
La PEEP FSH presión venosa hepática.
 Todos los anestésicos que reducen el GC producirán disminuciones
proporcionales del FSH total.
La anestesia con halotano disminuye de forma habitual el FSH en mayor
medida que otros anestésicos volátiles.
 La anestesia regional reduce el FSH dependiendo del nivel del bloqueo.
AUNQUE TODAS LAS FORMAS DE ANESTESIA REDUCEN
EL FSH, LAS NECESIDADES DE O2 POR PARTE DEL
HÍGADO TAMBIÉN DISMINUYEN, DE MANERA QUE NO
SE PRODUCE UN METABOLISMO ANÓXICO.

37. Hígado y Sistema Inmunológico

38. Sistema inmunológico
Misión
Reconocer y eliminar elementos extraños o
peligrosos (microorganismos, …) y diferenciar
entre elementos propios: self – o no self.
Respuesta inmunológica
Innata: no procesamiento previo.
Adaptativa: requiere células presentadoras
de antígenos y procesamiento previo.

39.  Brazo humoral: linfocitos B anticuerpos: combaten patógenos extracelulares.
 Brazo celular: linfocitos T citotoxicidad: combate patógenos extracelulares.
Sistema inmunológico

40. Células de la serie Mieloide
Monocitos, Macrófagos, Neutrófilos y Eosinofilos
 Fagocitan organismos extraños y productos de
desecho (respuesta inmune inespecífica)
 Algunos funcionan como células presentadoras de
antígenos (CPA).
 Neutrófilos Y Eosinofilos: el contenido de sus
gránulos se liberan hacia el exterior de la célula
actúa contra dianas grandes no fagocitables. También
se relacionan con alergias

41. Órganos y tejidos linfoides
 órganos linfoides primarios:
 Medula Ósea
 Timo
 Órganos linfoides secundarios:
 Ganglios linfáticos
 Bazo
 En submucosa de aparatos digestivos y respiratorio.

42. El hígado es un órgano anatómicamente “estratégico”, cuyas
funciones son muy importantes para el organismo. Tiene una
función crítica en el metabolismo intermediario de los
carbohidratos, aminoácidos y lípidos, en la síntesis y secreción de
varias proteínas del plasma, de lípidos y de glicolípidos, entre ellos,
las enzimas, así como las sales biliares. Es el órgano principal en la
regulación de los niveles de la mayoría de los componentes de la
sangre.
Hígado como órgano funcional

43. Es el hígado un órgano inmune?
 Propiedades biológicas únicas:
1. Tiene una arquitectura vascular particular que facilita interacción entre células
inmunes y distintas células hepáticas.
2. Exposición constante a antígenos y patógenos derivados del intestino a través de
la circulación portal sin generar reacciones excesivas de autoinmunidad.
3. Contiene distintos subtipos de linfocitos (repertorio de CT, NK, CB) así como de
células de origen mieloide

44. El hígado participa en la respuesta inmunológica
Síntesis de factores
Complemento
Proteínas de fase aguda
El hígado como filtro
Macrofagos

45. Síntesis de factores
Hígado como antibacteriano
Alfa-globulinas (inmunoregulador)
Complemeto (lisis, opsonizacion, quimiotaxis, etc.)

46. Hígado y proteínas de fase aguda
 Proteínas de fase aguda: grupo heterogéneo de proteínas plasmáticas que se
sintetizan principalmente en el hígado.
 Se generan durante diferentes procesos inflamatorios donde hay daño tisular.
Proteínas de fase aguda sintetizadas en el hígado

47. Hígado como filtro
Antigenos foráneos (bacterias, etc.) llegan al hígado por la circulación portal y son capturados y
procesados por células de kuffer y células pit.

48. Biología de la respuesta inmune en el hígado
 Muchas células del hígado tienen una potencial
capacidad de presentación antigénica; entre ellas las
CESH, los hepatocitos, las CD, las CK, y más
recientemente, se detectó esta propiedad en las células
estrelladas. Todas ellas presentan antígenos a las células
T vírgenes.

49. El papel de las células dendríticas
• Las CD recién aisladas del hígado son relativamente inmaduras y menos inmunogénicas
que las CD esplénicas.
• Las CD intrahepáticas son importantes en la función tolerogénica del
hígado.
• Las CD del hígado secretan altos niveles de IL10 y de TGFβ, y regula negativamente la
respuesta inmune e induce una respuesta de células T reguladoras.
• Pudiera ser una solución adaptativa del hígado que algunas CD translocan a través
de los sinusoides activen células T CD8+ vírgenes circulantes. El hallazgo de que las
CESH interfieren con la capacidad presentadora de las CD, y que específicamente
afectan su capacidad coestimulatoria.
• El contacto de las CESH con las CD reduce los niveles de expresión de CD80, CD86 y de IL12.

50. Función inmunológica
Células endoteliales sinusoidales del hígado
• Son células con receptores scavenger, que capturan de modo eficiente y presentan antígenos
circulantes.
• Estas células expresan bajos niveles de MHC clase II y de moléculas
coestimuladoras CD80 y CD86.
• Se ha demostrado su capacidad para presentar y presentación cruzada de antígenos a células CD4+
y CD8+, lo cual favorece la inducción de tolerancia.
• La presentación de antígenos por parte de las CESH a células CD4 vírgenes,
las induce a producir IL4 e IL10 en vez de IL2 e interferón γ (IFNγ).
• La presentación antigénica por parte de las CESH contribuye a la tolerancia

51. Función de las células de Kupffer
• Las CK se activan por varios estímulos bacterianos, incluidos los lipopolisacáridos y los
superantígenos bacterianos.
• Son importantes en la modulación de la proliferación y diferenciación de otras célula.
• Estas células producen factor de necrosis tumoral α (TNF-α) e IL10, que subregulan la asimilación de
antígenos, mediada por receptores y la expresión de MHC clase II por las CESH y CD, lo que disminuye la
activación de las células T.
• También producen prostanoides, óxido nítrico e intermediarios reactivos del oxígeno que
suprimen la activación de células T.
• Se conoce que las CK producen IL12 e IL18, citoquinas que regulan la diferenciación de las células NK y
promueven la expansión local de células NK, que a su vez expresan grandes cantidades de IFNγ antiviral.

52. Función de las células NK
• Las células NK modulan el daño hepático al balancear la producción local de citoquinas
proinflamatorias (Th1) y antiinflamatorias (Th2), una vez que son activadas a través de sus
receptores activadores e inhibitorios.
• En ausencia de señales inhibitorias y en presencia de señales como IFN de tipo I y
el ligando de quimiocinas tipo 3 (CCL3) inducible por IFN, se activan receptores
que resultan en la activación de las células NK y la lisis de células blanco.
• La activación también implica la rápida producción de IFNγ, que estimula a los hepatocitos y a
las CESH a secretar la quimiocina CXCL9 y a través de esta reclutar células T al hígado.

53. Función de las células NKT
• La mayoría de las células NKT reconocen blancos antigénicos no peptídicos, como los lípidos y
glicolípidos de las paredes celulares de microorganismos.
• El reconocimiento es restringido a la glicoproteína de superficie CD1, molécula que
puede ser expresada por hepatocitos y por las CPA como son las CD, macrófagos y
células B.
• La mayoría de las células NKT clásicas son activadas por la IL12, la cual es producida por las CD y las CK y
como resultado, por lo general, ocurre una lisis mediada por Fas

54. Hemostasia de la Glucosa

55. INTRODUCCIÓN
 Actualmente hay mayor conocimiento
respecto a la homeostasis de la glucosa
inmediatamente después del nacimiento.
 Persiste controversia en la definición de
hipoglicemia neonatal clínicamente
significativa e interpretación en de niveles
hormonales en neonatos con hipoglicemia
asintomática.

56. INTRODUCCIÓN
 Persiste debate de glucosa plasmática normal en el recién
nacido (RN) debido a:
 Escasa evidencia asociado a la glucosa plasmática (GP)
y manifestaciones clínicas o consecuencias a corto y
largo plazo.
 RN con lactancia materna (LM) tienen menores
concentraciones de GP comparado con alimentación con
fórmula.
 A las 48-72h de vida, neonatos pueden mantener niveles
de GP similares a niños mayores y adultos.
 Neonatólogos, endocrinólogos y la Sociedad
Pediátrica de Endocrino (PES):
 Primeras 48h de vida: GP preprandial <50mg/dL
 Tratar a todos.

57. FISIOLOGÍA HOMEOSTASIS GLUCOSA
 Durante embarazo, feto depende de la madre para el aporte de
glucosa.
 Insulina materna no cruza la placenta, Feto produce propia
insulina para mantener glicemias.
 Vías de síntesis de insulina:
1.Captación de glucosa en células B pancreáticas (vía GLUT2)
Fosforilación a G6P Fosforilación oxidativa Síntesis de ATP.
2. Ácidos grasos libres (FFA)
3. Aminoácidos.

58. FISIOLOGÍA HOMEOSTASIS GLUCOSA
 Nacimiento Clamp de cordón Fuente materna de
glucosa se interrumpe abruptamente RN depende de
activación de glucogenólisis.
 Glucogenólisis ocurre debido a ↑ glucagón y adrenalina
(período de transición)
 Esto ocurre durante las primeras horas, hasta que inicia
alimentación enteral.
 Mecanismos alternativos como gluconeogénesis o
cetogénesis, no están desarrolladas al momento del
nacimiento

59. FISIOLOGÍA HOMEOSTASIS GLUCOSA
 RN de bajo peso (RNBP) y/o con restricción de
crecimiento intrauterino (RCIU) tienen ↓ depósitos de
glucógeno al momento de nacer > riesgo de
hipoglicemia.
 RNBP y/o RCIU además tienen ↓ depósitos grasos, lo que
limita formación de energía alternativa > riesgo de
hipoglicemia.
 Hijos de madre diabética (HDM) tienen > riesgo
hipoglicemia debido a altos niveles plasmáticos de insulina
producto del ambiente hiperglicémico y por
disminución/retraso en producción de glucagón.

60. FISIOLOGÍA HOMEOSTASIS GLUCOSA
▶ Energía necesaria para SNC:
▶ Glucosa
▶ Cuerpos cetónicos
▶ Lactato
▶ RN presentan cerebro proporcionalmente más grande
comparado con el cuerpo, requieren mayor aporte de
glucosa que en otras edades:
▶ RN: Infusión de glucosa de 4 – 6 mg/Kg/min
▶ Adultos: Infusión de glucosa de 1 – 2 mg/Kg/min

61. HIPOGLICEMIA EN ELRN
 Controversia en valor de corte para definir hipoglicemia:
▶ Harris et al valor <47 mg/dL (incidencia de 51%)
▶ Stark et al Valor <40 mg/dL (incidencia de 27%)
▶ PES2015 GP preprandial <50mg/dL en las primeras 48hrs
de vida (en RN de riesgo)
 Factores de riesgo para hipoglicemia:
▶ Pequeño para la edad gestacional (PEG)
▶ Grande para la edad gestacional (GEG)
▶ Hijo de madre diabética (HMD)
▶ RN de pretérmino (RNPT)

62. HIPOGLICEMIA EN ELRN
 Signos y síntomas de hipoglicemia:
▶ Llanto anormal
▶ Disminución apetito
▶ Ansiedad
▶ Irritabilidad
▶ Palidez
▶ Cianosis
▶ Hipotermia
▶ Diaforesis
▶ Recomendación actual: Tratar hipoglicemia aún en ausencia de síntomas
 Hipoglicemia severa:
▶ Letargo
▶ Taquipnea
▶ Inestabilidad hemodinámica
▶ Apneas
▶ Convulsiones
▶ Paro cardiorrespiratorio.

63. HIPOGLICEMIA EN EL RN