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FRAGILIDAD CEREBRAL
Y ANESTESIA
DR. WERNER RUBEN GRANADOS NAVARRO
REFRESHER No. 136
PRESENTADO EN JUNIO 2010
RESUMEN DEL ARTICULO ORIGINAL DE James E.
Cottrell, M.D. Brooklyn, New York REFRESHER
ASOCIACION AMERIGANA DE ANESTESIA
En el cerebro, este proceso comienza en la sexta semana de vida fetal
en las fibras del cuerpo estriado. Las fibras sensitivas que suben al
encéfalo desde la médula espinal son las segundas en mielinizarse.
Ésta es lenta y al nacimiento sólo una pequeña porción ha completado el
proceso. Aquello se refleja en una pobre capacidad motora del recién
nacido, cuyas principales acciones involucran en su mayoría reflejos. En
el período postnatal, la mielinización se vuelve sistemática y se realiza
en diferentes regiones en tiempos específicos. Por ejemplo, es sabido
que las fibras del tracto piramidal se mielinizan en la sexta semana de
vida postnatal
Pensar que los anestésicos no tienenPensar que los anestésicos no tienen
consecuencias perjudiciales en un plazoconsecuencias perjudiciales en un plazo
puede estar llegando a su fin.puede estar llegando a su fin.
Los pacientes con mayor riesgo son losLos pacientes con mayor riesgo son los
muy jóvenes y los viejos: los fetos y losmuy jóvenes y los viejos: los fetos y los
recién nacidos, porque los sistemas querecién nacidos, porque los sistemas que
les permitan recuperarse completamenteles permitan recuperarse completamente
todavía están en desarrollo.todavía están en desarrollo.
Los ancianos, porque los sistemas queLos ancianos, porque los sistemas que
les ha permitido recuperarse por completoles ha permitido recuperarse por completo
han disminuido la capacidad.han disminuido la capacidad.
LaLa apoptosisapoptosis es una forma dees una forma de
muerte celular, que está reguladamuerte celular, que está regulada
genéticamente.genéticamente.
A las 28 semanas fetales, las neuronasA las 28 semanas fetales, las neuronas
desarrollan capacidad de morir.desarrollan capacidad de morir.
Hay una estimación de que hay 8,000Hay una estimación de que hay 8,000
neuronas que mueren por segundo en elneuronas que mueren por segundo en el
feto.feto.
Los suicidios celulares son muyLos suicidios celulares son muy
selectivos, dejando el material del núcleoselectivos, dejando el material del núcleo
y la escultura la arquitectura primaria paray la escultura la arquitectura primaria para
el desarrollo subsiguiente del SNC.el desarrollo subsiguiente del SNC.
JevtovicJevtovic--TodorovicTodorovic en su estudio de “laen su estudio de “la
exposición a agentes anestésicosexposición a agentes anestésicos
provoca neurodegeneraciónprovoca neurodegeneración
generalizada en el cerebro de la ratageneralizada en el cerebro de la rata
en desarrollo y persistencia de losen desarrollo y persistencia de los
déficit de aprendizajedéficit de aprendizaje
A unos días de edad las ratas de 7 aA unos días de edad las ratas de 7 a
cuatro horas de anestesia concuatro horas de anestesia con
isofluoranoisofluorano induce una disminución eninduce una disminución en
lala neurogénesisneurogénesis que contribuyeron aque contribuyeron a
un déficit permanente en el aprendizajeun déficit permanente en el aprendizaje
5 horas de la sedación con5 horas de la sedación con propofolpropofol,,
midazolammidazolam oo ketaminaketamina deterioradeteriora
desarrollo de la espina dendrítica en ladesarrollo de la espina dendrítica en la
cortezacorteza somatosensorialsomatosensorial de ratonesde ratones
postnatalespostnatales
Estos fenómenos también puedenEstos fenómenos también pueden
ocurrir en los primates, incluidos losocurrir en los primates, incluidos los
seres humanosseres humanos
El período de vulnerabilidadEl período de vulnerabilidad
extraordinaria probablemente seextraordinaria probablemente se
extiende al cuarto año postextiende al cuarto año post--natal.natal.
En 1986En 1986 HollenbeckHollenbeck y coautoresy coautores
reportaron una reducción de lareportaron una reducción de la
capacidad cognitiva al cuarto año decapacidad cognitiva al cuarto año de
edad, cuándo recibieron anestesia aunedad, cuándo recibieron anestesia aun
estandoestando intrauterointrautero..
Los investigadores han observado unaLos investigadores han observado una
asociación entre la alteración delasociación entre la alteración del
desarrollodesarrollo neuroneuro--cognitivocognitivo--conductualconductual
y exposición a la cirugía y la anestesiay exposición a la cirugía y la anestesia
antes del parto y posterior hasta los 3 oantes del parto y posterior hasta los 3 o
4 años de edad.4 años de edad.
Se comparó una cohorte de 383 niñosSe comparó una cohorte de 383 niños
que se sometieron a Reparación de laque se sometieron a Reparación de la
hernia inguinal durante los treshernia inguinal durante los tres
primeros años de vida a una muestraprimeros años de vida a una muestra
de 5.050 niños de igual edad sinde 5.050 niños de igual edad sin
antecedentes de hernia reparaciónantecedentes de hernia reparación
antes de los 3 añosantes de los 3 años
Los niños que se sometieron aLos niños que se sometieron a
reparación de la hernia de menos dereparación de la hernia de menos de
tres años de edad tenían más del dobletres años de edad tenían más del doble
de probabilidades que los niños en elde probabilidades que los niños en el
grupo de comparación a un trastornogrupo de comparación a un trastorno
del desarrollo o de comportamientodel desarrollo o de comportamiento
BartelsBartels et al consideró 110 pares deet al consideró 110 pares de
gemelos idénticos, uno de los cualesgemelos idénticos, uno de los cuales
habían sido anestesiados antes de los 3habían sido anestesiados antes de los 3
años con el otro que no fue anestesiado.años con el otro que no fue anestesiado.
Encontraron que los gemelos expuestos aEncontraron que los gemelos expuestos a
la anestesia tenía prácticamente la mismala anestesia tenía prácticamente la misma
puntuación que los gemelos nopuntuación que los gemelos no--expuestosexpuestos
en la medida de los logros educativos enen la medida de los logros educativos en
el ámbito nacionalel ámbito nacional
cuerpo calloso. Se desarrolla durante la 10º semana como un pequeño
fascículo en la lámina terminal y comunica regiones no olfatorias de
ambos hemisferios.
¿QUE HACER EN ANESTESIA¿QUE HACER EN ANESTESIA
EN EMBARAZO Y NIÑOSEN EMBARAZO Y NIÑOS
MENORES?MENORES?
OlneyOlney y su grupo han propuesto quey su grupo han propuesto que
efectos de drogas anestésicas en el feto yefectos de drogas anestésicas en el feto y
del recién nacido. gammadel recién nacido. gamma--aminobutíricoaminobutírico yy
ácidoácido metilmetil--DD--ácidoácido aspárticoaspártico--N receptoresN receptores
es causa de laes causa de la translocacióntranslocación--22--asociada aasociada a
la proteínala proteína BclBcl membranamembrana mitocondrialmitocondrial,,
dando lugar a una cascadadando lugar a una cascada apoptóticaapoptótica..
“Xenón + isoflurano mitiga la apoptosis“Xenón + isoflurano mitiga la apoptosis
neuronal inducida en el cerebro deneuronal inducida en el cerebro de
roedores en desarrollo "roedores en desarrollo "
al igual que laal igual que la dexmedetomidinadexmedetomidina..
LL--carnitinacarnitina, un derivado de l, un derivado de l--lisina quelisina que
transporta los ácidos grasos de cadena larga atransporta los ácidos grasos de cadena larga a
la mitocondria, aparece tener un efectola mitocondria, aparece tener un efecto
beneficioso en ratas recién nacidas con dañobeneficioso en ratas recién nacidas con daño
N2O/N2O/isofluraneisoflurane..
El litio reduce el daño de laEl litio reduce el daño de la ketaminaketamina y ely el
propofolpropofol en ratones recién nacidosen ratones recién nacidos
YonYon yy coco--autores encontraron que laautores encontraron que la
melatoninamelatonina reduce el daño inducido porreduce el daño inducido por
anestésicos en el cerebro las regiones másanestésicos en el cerebro las regiones más
vulnerables.vulnerables.
NeuroprotecciónNeuroprotección: la: la melatoninamelatonina induceinduce
neuroprotecciónneuroprotección por inhibición de lapor inhibición de la
apoptosisapoptosis sobre regulación de la proteínasobre regulación de la proteína
antianti,, bclbcl--X. Disminución de la liberaciónX. Disminución de la liberación
inducida por elinducida por el citocromocitocromo C en laC en la
anestesia citoplasma y una disminuciónanestesia citoplasma y una disminución
de la activación inducida por la anestesiade la activación inducida por la anestesia
de lade la caspasacaspasa--33
LaLa melatoninamelatonina también se ha demostradotambién se ha demostrado
que protegen contra los trastornos delque protegen contra los trastornos del
aprendizaje en procesosaprendizaje en procesos hipóxicohipóxico--
isquémicosisquémicos ratasratas neonatasneonatas heridas.heridas.
EritropoyetinaEritropoyetina, también ha mostrado promesa, también ha mostrado promesa
en contraen contra--DD--ácidoácido aspárticoaspártico antagonista deantagonista de
los receptores de metilolos receptores de metilo--N de laN de la
neurotoxicidadneurotoxicidad en ratas.en ratas. Hipotermia corporalHipotermia corporal
total (72 h en 33,5 °)total (72 h en 33,5 °) en los recién nacidos conen los recién nacidos con
hipoxia encefalopatíahipoxia encefalopatía isquémicaisquémica sese encontróencontró
una disminución de muerte o de discapacidaduna disminución de muerte o de discapacidad
severa a moderada en 62% al 44%.severa a moderada en 62% al 44%.
India encontró que el sulfatoIndia encontró que el sulfato dewdew magnesiomagnesio
tratamiento postnatal mejora el resultadotratamiento postnatal mejora el resultado
neurológico de recién nacidos a término conneurológico de recién nacidos a término con
asfixiaasfixia perinatalperinatal severa.severa.
Evaluar el Costo Beneficio. evitar elEvaluar el Costo Beneficio. evitar el
óxido nitroso,óxido nitroso, isoforaneisoforane yy ketaminaketamina, ya, ya
que parecen ser la mayoría de losque parecen ser la mayoría de los
anestésicos tóxicos, y limitar laanestésicos tóxicos, y limitar la
duración de procedimientos quirúrgicosduración de procedimientos quirúrgicos
tanto como sea posible.tanto como sea posible.
EL CEREBRO DE MAS EDADEL CEREBRO DE MAS EDAD
BedfordBedford concluyó que el deterioroconcluyó que el deterioro
cognitivo se relacionó con los agentescognitivo se relacionó con los agentes
anestésicos y la hipotensión.anestésicos y la hipotensión.
Las operaciones en las personas mayoresLas operaciones en las personas mayores
debe limitarse a los casos necesarios dedebe limitarse a los casos necesarios de
forma inequívocaforma inequívoca
En pacientesEn pacientes QxQx nono--cardiaca de más decardiaca de más de
59 años de edad, la incidencia de la59 años de edad, la incidencia de la
disfunción cognitiva 1 semana después dedisfunción cognitiva 1 semana después de
la cirugía fue de 22% superior a losla cirugía fue de 22% superior a los
controles de la misma edad y 73% más,controles de la misma edad y 73% más,
meses después de la cirugíameses después de la cirugía
FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO
PARA LA DISFUNCIONPARA LA DISFUNCION
COGNOSITIVA.COGNOSITIVA.
Menor educación, una segundaMenor educación, una segunda
operación, la infección postoperatoria y lasoperación, la infección postoperatoria y las
complicaciones respiratorias.complicaciones respiratorias.
LaLa hipoxemiahipoxemia y la hipotensión no fuerony la hipotensión no fueron
significativassignificativas
La disfunción cognitiva después de laLa disfunción cognitiva después de la
cirugía no cardiaca se asocia con mayorcirugía no cardiaca se asocia con mayor
mortalidadmortalidad
NewmanNewman y sus colegas. Encontraron (y sus colegas. Encontraron (disfunciondisfuncion
cerebral postcerebral post opop) DCPO en el 53% de la Derivación) DCPO en el 53% de la Derivación
coronaria de la arteria del injerto (CABG) de loscoronaria de la arteria del injerto (CABG) de los
pacientes al alta hospitalaria y en el 36% de lospacientes al alta hospitalaria y en el 36% de los
pacientes seis semanas después. Esta proporciónpacientes seis semanas después. Esta proporción
fue hasta el 24% seis meses después de la cirugía,fue hasta el 24% seis meses después de la cirugía,
pero volvió a subir al 42% cinco años después de lapero volvió a subir al 42% cinco años después de la
cirugía.cirugía.
Un gran estudio de más de 16.000 pacientes encontróUn gran estudio de más de 16.000 pacientes encontró
una mayor incidencia del delirio en los pacientesuna mayor incidencia del delirio en los pacientes
expuestos a con bomba de derivaciónexpuestos a con bomba de derivación
cardiopulmonarcardiopulmonar, con una duración de la cirugía (y por, con una duración de la cirugía (y por
tanto la anestesia) como un factor de riesgotanto la anestesia) como un factor de riesgo
significativo.significativo.
La cascada de acontecimientosLa cascada de acontecimientos
posteriores en última instancia afecta alposteriores en última instancia afecta al
G.A.B.AG.A.B.A. y. y metilmetil--DD--ácidoácido aspárticoaspártico--NN
receptores y aumenta la producción dereceptores y aumenta la producción de
betabeta amiloideamiloide y sabemos que el betay sabemos que el beta
amiloideamiloide en grandes cantidades, inclusoen grandes cantidades, incluso
en pacientes sin demencia, puedenen pacientes sin demencia, pueden
causar problemas cognitivos.causar problemas cognitivos.
predisposiciones genéticas son otro factorpredisposiciones genéticas son otro factor
agravante (Pagravante (P--selectinaselectina y la proteína Cy la proteína C--
reactiva alelos ).reactiva alelos ).
¿Son factores agravantes los¿Son factores agravantes los
anestésicos?anestésicos?
XieXie et al encontró que 2 horas de anestesiaet al encontró que 2 horas de anestesia
clínica conclínica con isofluranoisoflurano genera un precursor de lagenera un precursor de la
apoptosisapoptosis ((caspasacaspasa 3) en ratones adultos.3) en ratones adultos.
EckenhoffEckenhoff et al. una mutación de laet al. una mutación de la presenilinapresenilina--
1 asociados con la enfermedad de1 asociados con la enfermedad de AzheimerAzheimer
familiar son más vulnerables a lafamiliar son más vulnerables a la citotoxicidadcitotoxicidad
concon isofluranoisoflurano..
JevtovicJevtovic--TodorovicTodorovic yy CarterCarter,, CulleyCulley et al.et al.
encontraron que cerebros envejecidos y jóvenesencontraron que cerebros envejecidos y jóvenes
de rata son igualmente sensibles a lade rata son igualmente sensibles a la
neurotoxicidadneurotoxicidad por anestesia (óxido nitroso ypor anestesia (óxido nitroso y
ketaminaketamina))
CulleyCulley et al. encontraron que las rataset al. encontraron que las ratas
envejecidas, con óxido nitroso al 70%envejecidas, con óxido nitroso al 70%
durante 4 horas les tomó más tiempo paradurante 4 horas les tomó más tiempo para
completar una prueba de laberinto ycompletar una prueba de laberinto y
cometieron menos decisiones correctascometieron menos decisiones correctas
antes de realizar su primer error enantes de realizar su primer error en
comparación con el control de ratascomparación con el control de ratas
durante las siguientes dos semanas.durante las siguientes dos semanas.
La exposición al óxido nitroso de la mismaLa exposición al óxido nitroso de la misma
profundidad, pero transitoriamente, laprofundidad, pero transitoriamente, la
reducción de la actividad de lareducción de la actividad de la sintasasintasa dede
metioninametionina corticalcortical -- una enzima que estáuna enzima que está
implicada en la demencia.implicada en la demencia.
SchubertSchubert comparó la anestesia superficialcomparó la anestesia superficial
frente a la anestesia profunda y encontrófrente a la anestesia profunda y encontró
que niveles más profundos de la anestesiaque niveles más profundos de la anestesia
se asocia con una mejor función cognitivase asocia con una mejor función cognitiva
44--6 semana post6 semana post--operatorio.operatorio.
Las neuronas no anestesiadosLas neuronas no anestesiados subsub--regiones corticales (rojoregiones corticales (rojo
y negro) puede estar en una especie de penumbra inversa.y negro) puede estar en una especie de penumbra inversa.
Es decir, una penumbra donde el clúster en el centro estáEs decir, una penumbra donde el clúster en el centro está
bien porque cada neurona se conecta a neuronasbien porque cada neurona se conecta a neuronas
potencialmente activas y pueden mantener la actividadpotencialmente activas y pueden mantener la actividad
suficiente a través de una red localsuficiente a través de una red local--talktalk para evitar lapara evitar la
apoptosisapoptosis, pero más a la periferia, acercándose a, pero más a la periferia, acercándose a subsub--
regiones totalmente anestesiadas (verde), habrá neuronasregiones totalmente anestesiadas (verde), habrá neuronas
que no reciben comunicación para mantener la respuesta.que no reciben comunicación para mantener la respuesta.
Las neuronas que no reciben aportaciones suficientesLas neuronas que no reciben aportaciones suficientes
(negro, con las dendritas conectar a las neuronas(negro, con las dendritas conectar a las neuronas
anestesiadas) estaría en un estado de inactividad noanestesiadas) estaría en un estado de inactividad no
anestesiado ... que pueden ser fisiológicamente peor que seranestesiado ... que pueden ser fisiológicamente peor que ser
anestesiado durante un período de inactividadanestesiado durante un período de inactividad
AncelinAncelin encontró que "la sedaciónencontró que "la sedación
AgregandaAgreganda a la anestesiaa la anestesia periduralperidural a llevadoa llevado
a una disminución en la memoria verbala una disminución en la memoria verbal
secundaria "secundaria "
JankowskiJankowski et al de la Clínica Mayoet al de la Clínica Mayo
encontraron alencontraron al sustituyirsustituyir a la sedacióna la sedación
postoperatoria continua con catéteres de lospostoperatoria continua con catéteres de los
nervios periféricos se asoció con unanervios periféricos se asoció con una
disminución de 58% en la incidencia dedisminución de 58% en la incidencia de
delirio postoperatorio.delirio postoperatorio.
Examinando los registros de 9.170 veteranos,Examinando los registros de 9.170 veteranos,
Lee et al compararon el riesgo de desarrollar E.Lee et al compararon el riesgo de desarrollar E.
AlzheimerAlzheimer ((E.AE.A.) dentro de 5.) dentro de 5--6 años de la6 años de la
cirugíacirugía cardíacacardíaca (CABG) bajo anestesia por(CABG) bajo anestesia por
inhalación (el doble de riesgo) contra el riesgoinhalación (el doble de riesgo) contra el riesgo
de desarrollar EA el plazo de 5de desarrollar EA el plazo de 5--6 años de6 años de
angioplastiaangioplastia coronariacoronaria transluminaltransluminal percutáneapercutánea,,
éste rara vez requieren la anestesia general.éste rara vez requieren la anestesia general.
BohnenBohnen et al vio la exposición acumulativa a laet al vio la exposición acumulativa a la
anestesia, la exposición a seis o más episodiosanestesia, la exposición a seis o más episodios
de la anestesia general y la exposiciónde la anestesia general y la exposición
acumulativa a 600 minutos o más de laacumulativa a 600 minutos o más de la
anestesia general y EAanestesia general y EA
PeretzPeretz yy coco--autores han encontradoautores han encontrado
evidencia que apoya un riesgo elevado deevidencia que apoya un riesgo elevado de
enfermedad de Parkinson entre losenfermedad de Parkinson entre los
anestesiólogos en comparación con losanestesiólogos en comparación con los
internistasinternistas
WeiWei et al han encontradoet al han encontrado en elen el laboratoriolaboratorio
dede pruebaspruebas inin vitrovitro que elque el isofluranoisoflurano
puede agravar la enfermedad depuede agravar la enfermedad de
HuntingtonHuntington..
Así que hay pruebas de que losAsí que hay pruebas de que los
anestésicos son un problema particularanestésicos son un problema particular
para los pacientes de mayor edadpara los pacientes de mayor edad
Antes de tomar recomendaciones másAntes de tomar recomendaciones más
firmes debemos observar la advertenciafirmes debemos observar la advertencia
dede BedfordBedford del año 1953 que "Lasdel año 1953 que "Las
operaciones en las personas de edadoperaciones en las personas de edad
avanzada debe limitarse a los casosavanzada debe limitarse a los casos
necesarios de forma inequívoca "necesarios de forma inequívoca "
El alivio de los posiblesEl alivio de los posibles
factoresfactores
CrosbyCrosby et al. En las ratas viejas elet al. En las ratas viejas el propofolpropofol
carece de los efectos la en memoria.carece de los efectos la en memoria.
La pérdida de memoria puede ser unaLa pérdida de memoria puede ser una
función del agente y no el estado defunción del agente y no el estado de
anestesia en sí.anestesia en sí.
isofluranoisoflurano con un 60% de xenóncon un 60% de xenón
para prevenir el decremento en la funciónpara prevenir el decremento en la función
neurocognitivaneurocognitiva..
LidocaínaLidocaína en grandes dosis reduce laen grandes dosis reduce la
muerte neuronal en el hipocampomuerte neuronal en el hipocampo
considerablemente.considerablemente.
WangWang et al.et al. LidocaínaLidocaína (1,5(1,5 mgmg // kgkg en bolo,en bolo,
seguido de un 4seguido de un 4 mgmg // minmin, 9 días después de, 9 días después de
la cirugía redujo Disfunción Cerebral.la cirugía redujo Disfunción Cerebral.
MitchellMitchell et al. una reducción DCPOet al. una reducción DCPO lidocaínalidocaína --
del 75% al 40% a los 10 días (p <0,025), deldel 75% al 40% a los 10 días (p <0,025), del
75% al 46% a las 10 semanas (P <0,05) y, a75% al 46% a las 10 semanas (P <0,05) y, a
continuación del 48% al 28% a los 6 meses (pcontinuación del 48% al 28% a los 6 meses (p
= NS). 98,= NS). 98, cf.cf. 9999
NewmanNewman et al. Reducción significativa deet al. Reducción significativa de
DCPO a las 6 semanas y 1 año entre losDCPO a las 6 semanas y 1 año entre los
diabéticos, pacientes cardíacos que recibierondiabéticos, pacientes cardíacos que recibieron
menos de 35menos de 35 mgmg // kgkg dede lidocaínalidocaína. Efecto. Efecto
perjudiciaperjudicia con dosis más altas.con dosis más altas.
GencGenc et al. La EPO puede ser terapéuticaet al. La EPO puede ser terapéutica
en los pacientes con Parkinson.en los pacientes con Parkinson. LauretaniLauretani
encontró EPO más bajos en 60encontró EPO más bajos en 60--aa-- 9898
años de edadaños de edad
FurióFurió et al encontró queet al encontró que melatoninamelatonina
mejora la función cognitiva ancianos quemejora la función cognitiva ancianos que
sufrieron de disfunción cognitiva leve.sufrieron de disfunción cognitiva leve.
No se ha encontrado evidencia que lasNo se ha encontrado evidencia que las
estatinasestatinas previene o mejora depreviene o mejora de AzheimerAzheimer,,
sin embargo estas tienen otrossin embargo estas tienen otros
beneficios..beneficios..
PreacondicionamientoPreacondicionamiento
Los fetos y los ancianos son especialmenteLos fetos y los ancianos son especialmente
sensibles a la isquemia,sensibles a la isquemia, hipoperfusiónhipoperfusión y lay la
hipoxia.hipoxia.
""NietzscheNietzsche Toxicología: lo que no te mata teToxicología: lo que no te mata te
hará más fuerte posible "hará más fuerte posible "
ElEl preacondicionamientopreacondicionamiento a la isquemia preparaa la isquemia prepara
al cerebro a tolera la isquemia.al cerebro a tolera la isquemia.
En 1964,En 1964, DahlDahl yy BalfourBalfour publicaron evidencia depublicaron evidencia de
" supervivencia por anoxia prolongada debido a" supervivencia por anoxia prolongada debido a
lala prepre-- exposición de la anoxiaexposición de la anoxia
Este fenómeno se repitió finalmente en unEste fenómeno se repitió finalmente en un
modelo de isquemia cerebral.modelo de isquemia cerebral.--
La inducción de proteínas endógenas deLa inducción de proteínas endógenas de
reparación y los genes las codifican estánreparación y los genes las codifican están
bien documentados.bien documentados.
SevofluranoSevoflurano comocomo preacondicionadorpreacondicionador
potencial.potencial.
el grupo Laberinto informó recientementeel grupo Laberinto informó recientemente
queque sevolfuranesevolfurane y/o xenón podría imitar ely/o xenón podría imitar el
mecanismo intrínseco delmecanismo intrínseco del
precondicionamientoprecondicionamiento isquémicoisquémico..
Se estudia a laSe estudia a la eritromicinaeritromicina como medio decomo medio de
preacondicionar.preacondicionar.
EhrenreichEhrenreich yy coco--autores encontraron queautores encontraron que
la inyección intravenosa dela inyección intravenosa de eritropoyetinaeritropoyetina
recombinanterecombinante una vez al día, durante 3una vez al día, durante 3
días dio lugar a aumentos de 60días dio lugar a aumentos de 60--100100
veces de laveces de la eritropoyetinaeritropoyetina en el sistemaen el sistema
nervioso central, con la reducción de lasnervioso central, con la reducción de las
concentraciones séricas del marcadorconcentraciones séricas del marcador glialglial
S100β de lesiones cerebrales, reducciónS100β de lesiones cerebrales, reducción
del tamaño del infarto y recuperacióndel tamaño del infarto y recuperación
mejorada.mejorada.
PreacondicionamientoPreacondicionamiento
IsquémicoIsquémico remoto (RIPC).remoto (RIPC).
3 minutos de torniquete a una presión de3 minutos de torniquete a una presión de
200200 mmHgmmHg a un paciente en su superiora un paciente en su superior
brazo, seguido por intervalos de 5 minutosbrazo, seguido por intervalos de 5 minutos
de lade la reperfusiónreperfusión, mejora el resultado, mejora el resultado
congnocitivocongnocitivo después de procedimientosdespués de procedimientos
cardiovasculares.cardiovasculares.
Investigaciones de laboratorio indican queInvestigaciones de laboratorio indican que
la misma técnica iniciados antes de lala misma técnica iniciados antes de la
neurocirugía puede mejorar el resultadoneurocirugía puede mejorar el resultado
NeurogénesisNeurogénesis
El viejo adagio de que laEl viejo adagio de que la neurogénesisneurogénesis eses
sólo para los jóvenes ha demostrado sersólo para los jóvenes ha demostrado ser
errónea para los roedores en 1965 peroerrónea para los roedores en 1965 pero
errada para los seres humanos, en donde seerrada para los seres humanos, en donde se
deben buscar mecanismos de estimulación.deben buscar mecanismos de estimulación.
ElEl preacondicionamientopreacondicionamiento, la EPO pueden ser., la EPO pueden ser.
Estimulación cerebral profunda eléctricaEstimulación cerebral profunda eléctrica
también ha sido mostrado inducir latambién ha sido mostrado inducir la
neurogénesisneurogénesis en ratas, y ha mostrado seren ratas, y ha mostrado ser
prometedor en un ser humano después de laprometedor en un ser humano después de la
lesión cerebral traumática.lesión cerebral traumática.
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Anestesia y cerebro

  • 1. FRAGILIDAD CEREBRAL Y ANESTESIA DR. WERNER RUBEN GRANADOS NAVARRO REFRESHER No. 136 PRESENTADO EN JUNIO 2010 RESUMEN DEL ARTICULO ORIGINAL DE James E. Cottrell, M.D. Brooklyn, New York REFRESHER ASOCIACION AMERIGANA DE ANESTESIA
  • 2. En el cerebro, este proceso comienza en la sexta semana de vida fetal en las fibras del cuerpo estriado. Las fibras sensitivas que suben al encéfalo desde la médula espinal son las segundas en mielinizarse. Ésta es lenta y al nacimiento sólo una pequeña porción ha completado el proceso. Aquello se refleja en una pobre capacidad motora del recién nacido, cuyas principales acciones involucran en su mayoría reflejos. En el período postnatal, la mielinización se vuelve sistemática y se realiza en diferentes regiones en tiempos específicos. Por ejemplo, es sabido que las fibras del tracto piramidal se mielinizan en la sexta semana de vida postnatal
  • 3. Pensar que los anestésicos no tienenPensar que los anestésicos no tienen consecuencias perjudiciales en un plazoconsecuencias perjudiciales en un plazo puede estar llegando a su fin.puede estar llegando a su fin. Los pacientes con mayor riesgo son losLos pacientes con mayor riesgo son los muy jóvenes y los viejos: los fetos y losmuy jóvenes y los viejos: los fetos y los recién nacidos, porque los sistemas querecién nacidos, porque los sistemas que les permitan recuperarse completamenteles permitan recuperarse completamente todavía están en desarrollo.todavía están en desarrollo. Los ancianos, porque los sistemas queLos ancianos, porque los sistemas que les ha permitido recuperarse por completoles ha permitido recuperarse por completo han disminuido la capacidad.han disminuido la capacidad.
  • 4. LaLa apoptosisapoptosis es una forma dees una forma de muerte celular, que está reguladamuerte celular, que está regulada genéticamente.genéticamente. A las 28 semanas fetales, las neuronasA las 28 semanas fetales, las neuronas desarrollan capacidad de morir.desarrollan capacidad de morir. Hay una estimación de que hay 8,000Hay una estimación de que hay 8,000 neuronas que mueren por segundo en elneuronas que mueren por segundo en el feto.feto. Los suicidios celulares son muyLos suicidios celulares son muy selectivos, dejando el material del núcleoselectivos, dejando el material del núcleo y la escultura la arquitectura primaria paray la escultura la arquitectura primaria para el desarrollo subsiguiente del SNC.el desarrollo subsiguiente del SNC.
  • 5. JevtovicJevtovic--TodorovicTodorovic en su estudio de “laen su estudio de “la exposición a agentes anestésicosexposición a agentes anestésicos provoca neurodegeneraciónprovoca neurodegeneración generalizada en el cerebro de la ratageneralizada en el cerebro de la rata en desarrollo y persistencia de losen desarrollo y persistencia de los déficit de aprendizajedéficit de aprendizaje A unos días de edad las ratas de 7 aA unos días de edad las ratas de 7 a cuatro horas de anestesia concuatro horas de anestesia con isofluoranoisofluorano induce una disminución eninduce una disminución en lala neurogénesisneurogénesis que contribuyeron aque contribuyeron a un déficit permanente en el aprendizajeun déficit permanente en el aprendizaje
  • 6. 5 horas de la sedación con5 horas de la sedación con propofolpropofol,, midazolammidazolam oo ketaminaketamina deterioradeteriora desarrollo de la espina dendrítica en ladesarrollo de la espina dendrítica en la cortezacorteza somatosensorialsomatosensorial de ratonesde ratones postnatalespostnatales Estos fenómenos también puedenEstos fenómenos también pueden ocurrir en los primates, incluidos losocurrir en los primates, incluidos los seres humanosseres humanos El período de vulnerabilidadEl período de vulnerabilidad extraordinaria probablemente seextraordinaria probablemente se extiende al cuarto año postextiende al cuarto año post--natal.natal.
  • 7. En 1986En 1986 HollenbeckHollenbeck y coautoresy coautores reportaron una reducción de lareportaron una reducción de la capacidad cognitiva al cuarto año decapacidad cognitiva al cuarto año de edad, cuándo recibieron anestesia aunedad, cuándo recibieron anestesia aun estandoestando intrauterointrautero.. Los investigadores han observado unaLos investigadores han observado una asociación entre la alteración delasociación entre la alteración del desarrollodesarrollo neuroneuro--cognitivocognitivo--conductualconductual y exposición a la cirugía y la anestesiay exposición a la cirugía y la anestesia antes del parto y posterior hasta los 3 oantes del parto y posterior hasta los 3 o 4 años de edad.4 años de edad.
  • 8. Se comparó una cohorte de 383 niñosSe comparó una cohorte de 383 niños que se sometieron a Reparación de laque se sometieron a Reparación de la hernia inguinal durante los treshernia inguinal durante los tres primeros años de vida a una muestraprimeros años de vida a una muestra de 5.050 niños de igual edad sinde 5.050 niños de igual edad sin antecedentes de hernia reparaciónantecedentes de hernia reparación antes de los 3 añosantes de los 3 años Los niños que se sometieron aLos niños que se sometieron a reparación de la hernia de menos dereparación de la hernia de menos de tres años de edad tenían más del dobletres años de edad tenían más del doble de probabilidades que los niños en elde probabilidades que los niños en el grupo de comparación a un trastornogrupo de comparación a un trastorno del desarrollo o de comportamientodel desarrollo o de comportamiento
  • 9. BartelsBartels et al consideró 110 pares deet al consideró 110 pares de gemelos idénticos, uno de los cualesgemelos idénticos, uno de los cuales habían sido anestesiados antes de los 3habían sido anestesiados antes de los 3 años con el otro que no fue anestesiado.años con el otro que no fue anestesiado. Encontraron que los gemelos expuestos aEncontraron que los gemelos expuestos a la anestesia tenía prácticamente la mismala anestesia tenía prácticamente la misma puntuación que los gemelos nopuntuación que los gemelos no--expuestosexpuestos en la medida de los logros educativos enen la medida de los logros educativos en el ámbito nacionalel ámbito nacional
  • 10. cuerpo calloso. Se desarrolla durante la 10º semana como un pequeño fascículo en la lámina terminal y comunica regiones no olfatorias de ambos hemisferios.
  • 11. ¿QUE HACER EN ANESTESIA¿QUE HACER EN ANESTESIA EN EMBARAZO Y NIÑOSEN EMBARAZO Y NIÑOS MENORES?MENORES?
  • 12. OlneyOlney y su grupo han propuesto quey su grupo han propuesto que efectos de drogas anestésicas en el feto yefectos de drogas anestésicas en el feto y del recién nacido. gammadel recién nacido. gamma--aminobutíricoaminobutírico yy ácidoácido metilmetil--DD--ácidoácido aspárticoaspártico--N receptoresN receptores es causa de laes causa de la translocacióntranslocación--22--asociada aasociada a la proteínala proteína BclBcl membranamembrana mitocondrialmitocondrial,, dando lugar a una cascadadando lugar a una cascada apoptóticaapoptótica.. “Xenón + isoflurano mitiga la apoptosis“Xenón + isoflurano mitiga la apoptosis neuronal inducida en el cerebro deneuronal inducida en el cerebro de roedores en desarrollo "roedores en desarrollo " al igual que laal igual que la dexmedetomidinadexmedetomidina..
  • 13. LL--carnitinacarnitina, un derivado de l, un derivado de l--lisina quelisina que transporta los ácidos grasos de cadena larga atransporta los ácidos grasos de cadena larga a la mitocondria, aparece tener un efectola mitocondria, aparece tener un efecto beneficioso en ratas recién nacidas con dañobeneficioso en ratas recién nacidas con daño N2O/N2O/isofluraneisoflurane.. El litio reduce el daño de laEl litio reduce el daño de la ketaminaketamina y ely el propofolpropofol en ratones recién nacidosen ratones recién nacidos YonYon yy coco--autores encontraron que laautores encontraron que la melatoninamelatonina reduce el daño inducido porreduce el daño inducido por anestésicos en el cerebro las regiones másanestésicos en el cerebro las regiones más vulnerables.vulnerables.
  • 14.
  • 15. NeuroprotecciónNeuroprotección: la: la melatoninamelatonina induceinduce neuroprotecciónneuroprotección por inhibición de lapor inhibición de la apoptosisapoptosis sobre regulación de la proteínasobre regulación de la proteína antianti,, bclbcl--X. Disminución de la liberaciónX. Disminución de la liberación inducida por elinducida por el citocromocitocromo C en laC en la anestesia citoplasma y una disminuciónanestesia citoplasma y una disminución de la activación inducida por la anestesiade la activación inducida por la anestesia de lade la caspasacaspasa--33 LaLa melatoninamelatonina también se ha demostradotambién se ha demostrado que protegen contra los trastornos delque protegen contra los trastornos del aprendizaje en procesosaprendizaje en procesos hipóxicohipóxico-- isquémicosisquémicos ratasratas neonatasneonatas heridas.heridas.
  • 16. EritropoyetinaEritropoyetina, también ha mostrado promesa, también ha mostrado promesa en contraen contra--DD--ácidoácido aspárticoaspártico antagonista deantagonista de los receptores de metilolos receptores de metilo--N de laN de la neurotoxicidadneurotoxicidad en ratas.en ratas. Hipotermia corporalHipotermia corporal total (72 h en 33,5 °)total (72 h en 33,5 °) en los recién nacidos conen los recién nacidos con hipoxia encefalopatíahipoxia encefalopatía isquémicaisquémica sese encontróencontró una disminución de muerte o de discapacidaduna disminución de muerte o de discapacidad severa a moderada en 62% al 44%.severa a moderada en 62% al 44%. India encontró que el sulfatoIndia encontró que el sulfato dewdew magnesiomagnesio tratamiento postnatal mejora el resultadotratamiento postnatal mejora el resultado neurológico de recién nacidos a término conneurológico de recién nacidos a término con asfixiaasfixia perinatalperinatal severa.severa.
  • 17. Evaluar el Costo Beneficio. evitar elEvaluar el Costo Beneficio. evitar el óxido nitroso,óxido nitroso, isoforaneisoforane yy ketaminaketamina, ya, ya que parecen ser la mayoría de losque parecen ser la mayoría de los anestésicos tóxicos, y limitar laanestésicos tóxicos, y limitar la duración de procedimientos quirúrgicosduración de procedimientos quirúrgicos tanto como sea posible.tanto como sea posible.
  • 18. EL CEREBRO DE MAS EDADEL CEREBRO DE MAS EDAD BedfordBedford concluyó que el deterioroconcluyó que el deterioro cognitivo se relacionó con los agentescognitivo se relacionó con los agentes anestésicos y la hipotensión.anestésicos y la hipotensión. Las operaciones en las personas mayoresLas operaciones en las personas mayores debe limitarse a los casos necesarios dedebe limitarse a los casos necesarios de forma inequívocaforma inequívoca En pacientesEn pacientes QxQx nono--cardiaca de más decardiaca de más de 59 años de edad, la incidencia de la59 años de edad, la incidencia de la disfunción cognitiva 1 semana después dedisfunción cognitiva 1 semana después de la cirugía fue de 22% superior a losla cirugía fue de 22% superior a los controles de la misma edad y 73% más,controles de la misma edad y 73% más, meses después de la cirugíameses después de la cirugía
  • 19. FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO PARA LA DISFUNCIONPARA LA DISFUNCION COGNOSITIVA.COGNOSITIVA. Menor educación, una segundaMenor educación, una segunda operación, la infección postoperatoria y lasoperación, la infección postoperatoria y las complicaciones respiratorias.complicaciones respiratorias. LaLa hipoxemiahipoxemia y la hipotensión no fuerony la hipotensión no fueron significativassignificativas La disfunción cognitiva después de laLa disfunción cognitiva después de la cirugía no cardiaca se asocia con mayorcirugía no cardiaca se asocia con mayor mortalidadmortalidad
  • 20. NewmanNewman y sus colegas. Encontraron (y sus colegas. Encontraron (disfunciondisfuncion cerebral postcerebral post opop) DCPO en el 53% de la Derivación) DCPO en el 53% de la Derivación coronaria de la arteria del injerto (CABG) de loscoronaria de la arteria del injerto (CABG) de los pacientes al alta hospitalaria y en el 36% de lospacientes al alta hospitalaria y en el 36% de los pacientes seis semanas después. Esta proporciónpacientes seis semanas después. Esta proporción fue hasta el 24% seis meses después de la cirugía,fue hasta el 24% seis meses después de la cirugía, pero volvió a subir al 42% cinco años después de lapero volvió a subir al 42% cinco años después de la cirugía.cirugía. Un gran estudio de más de 16.000 pacientes encontróUn gran estudio de más de 16.000 pacientes encontró una mayor incidencia del delirio en los pacientesuna mayor incidencia del delirio en los pacientes expuestos a con bomba de derivaciónexpuestos a con bomba de derivación cardiopulmonarcardiopulmonar, con una duración de la cirugía (y por, con una duración de la cirugía (y por tanto la anestesia) como un factor de riesgotanto la anestesia) como un factor de riesgo significativo.significativo.
  • 21. La cascada de acontecimientosLa cascada de acontecimientos posteriores en última instancia afecta alposteriores en última instancia afecta al G.A.B.AG.A.B.A. y. y metilmetil--DD--ácidoácido aspárticoaspártico--NN receptores y aumenta la producción dereceptores y aumenta la producción de betabeta amiloideamiloide y sabemos que el betay sabemos que el beta amiloideamiloide en grandes cantidades, inclusoen grandes cantidades, incluso en pacientes sin demencia, puedenen pacientes sin demencia, pueden causar problemas cognitivos.causar problemas cognitivos. predisposiciones genéticas son otro factorpredisposiciones genéticas son otro factor agravante (Pagravante (P--selectinaselectina y la proteína Cy la proteína C-- reactiva alelos ).reactiva alelos ).
  • 22. ¿Son factores agravantes los¿Son factores agravantes los anestésicos?anestésicos? XieXie et al encontró que 2 horas de anestesiaet al encontró que 2 horas de anestesia clínica conclínica con isofluranoisoflurano genera un precursor de lagenera un precursor de la apoptosisapoptosis ((caspasacaspasa 3) en ratones adultos.3) en ratones adultos. EckenhoffEckenhoff et al. una mutación de laet al. una mutación de la presenilinapresenilina-- 1 asociados con la enfermedad de1 asociados con la enfermedad de AzheimerAzheimer familiar son más vulnerables a lafamiliar son más vulnerables a la citotoxicidadcitotoxicidad concon isofluranoisoflurano.. JevtovicJevtovic--TodorovicTodorovic yy CarterCarter,, CulleyCulley et al.et al. encontraron que cerebros envejecidos y jóvenesencontraron que cerebros envejecidos y jóvenes de rata son igualmente sensibles a lade rata son igualmente sensibles a la neurotoxicidadneurotoxicidad por anestesia (óxido nitroso ypor anestesia (óxido nitroso y ketaminaketamina))
  • 23. CulleyCulley et al. encontraron que las rataset al. encontraron que las ratas envejecidas, con óxido nitroso al 70%envejecidas, con óxido nitroso al 70% durante 4 horas les tomó más tiempo paradurante 4 horas les tomó más tiempo para completar una prueba de laberinto ycompletar una prueba de laberinto y cometieron menos decisiones correctascometieron menos decisiones correctas antes de realizar su primer error enantes de realizar su primer error en comparación con el control de ratascomparación con el control de ratas durante las siguientes dos semanas.durante las siguientes dos semanas. La exposición al óxido nitroso de la mismaLa exposición al óxido nitroso de la misma profundidad, pero transitoriamente, laprofundidad, pero transitoriamente, la reducción de la actividad de lareducción de la actividad de la sintasasintasa dede metioninametionina corticalcortical -- una enzima que estáuna enzima que está implicada en la demencia.implicada en la demencia.
  • 24. SchubertSchubert comparó la anestesia superficialcomparó la anestesia superficial frente a la anestesia profunda y encontrófrente a la anestesia profunda y encontró que niveles más profundos de la anestesiaque niveles más profundos de la anestesia se asocia con una mejor función cognitivase asocia con una mejor función cognitiva 44--6 semana post6 semana post--operatorio.operatorio.
  • 25. Las neuronas no anestesiadosLas neuronas no anestesiados subsub--regiones corticales (rojoregiones corticales (rojo y negro) puede estar en una especie de penumbra inversa.y negro) puede estar en una especie de penumbra inversa. Es decir, una penumbra donde el clúster en el centro estáEs decir, una penumbra donde el clúster en el centro está bien porque cada neurona se conecta a neuronasbien porque cada neurona se conecta a neuronas potencialmente activas y pueden mantener la actividadpotencialmente activas y pueden mantener la actividad suficiente a través de una red localsuficiente a través de una red local--talktalk para evitar lapara evitar la apoptosisapoptosis, pero más a la periferia, acercándose a, pero más a la periferia, acercándose a subsub-- regiones totalmente anestesiadas (verde), habrá neuronasregiones totalmente anestesiadas (verde), habrá neuronas que no reciben comunicación para mantener la respuesta.que no reciben comunicación para mantener la respuesta. Las neuronas que no reciben aportaciones suficientesLas neuronas que no reciben aportaciones suficientes (negro, con las dendritas conectar a las neuronas(negro, con las dendritas conectar a las neuronas anestesiadas) estaría en un estado de inactividad noanestesiadas) estaría en un estado de inactividad no anestesiado ... que pueden ser fisiológicamente peor que seranestesiado ... que pueden ser fisiológicamente peor que ser anestesiado durante un período de inactividadanestesiado durante un período de inactividad
  • 26. AncelinAncelin encontró que "la sedaciónencontró que "la sedación AgregandaAgreganda a la anestesiaa la anestesia periduralperidural a llevadoa llevado a una disminución en la memoria verbala una disminución en la memoria verbal secundaria "secundaria " JankowskiJankowski et al de la Clínica Mayoet al de la Clínica Mayo encontraron alencontraron al sustituyirsustituyir a la sedacióna la sedación postoperatoria continua con catéteres de lospostoperatoria continua con catéteres de los nervios periféricos se asoció con unanervios periféricos se asoció con una disminución de 58% en la incidencia dedisminución de 58% en la incidencia de delirio postoperatorio.delirio postoperatorio.
  • 27. Examinando los registros de 9.170 veteranos,Examinando los registros de 9.170 veteranos, Lee et al compararon el riesgo de desarrollar E.Lee et al compararon el riesgo de desarrollar E. AlzheimerAlzheimer ((E.AE.A.) dentro de 5.) dentro de 5--6 años de la6 años de la cirugíacirugía cardíacacardíaca (CABG) bajo anestesia por(CABG) bajo anestesia por inhalación (el doble de riesgo) contra el riesgoinhalación (el doble de riesgo) contra el riesgo de desarrollar EA el plazo de 5de desarrollar EA el plazo de 5--6 años de6 años de angioplastiaangioplastia coronariacoronaria transluminaltransluminal percutáneapercutánea,, éste rara vez requieren la anestesia general.éste rara vez requieren la anestesia general. BohnenBohnen et al vio la exposición acumulativa a laet al vio la exposición acumulativa a la anestesia, la exposición a seis o más episodiosanestesia, la exposición a seis o más episodios de la anestesia general y la exposiciónde la anestesia general y la exposición acumulativa a 600 minutos o más de laacumulativa a 600 minutos o más de la anestesia general y EAanestesia general y EA
  • 28. PeretzPeretz yy coco--autores han encontradoautores han encontrado evidencia que apoya un riesgo elevado deevidencia que apoya un riesgo elevado de enfermedad de Parkinson entre losenfermedad de Parkinson entre los anestesiólogos en comparación con losanestesiólogos en comparación con los internistasinternistas WeiWei et al han encontradoet al han encontrado en elen el laboratoriolaboratorio dede pruebaspruebas inin vitrovitro que elque el isofluranoisoflurano puede agravar la enfermedad depuede agravar la enfermedad de HuntingtonHuntington..
  • 29. Así que hay pruebas de que losAsí que hay pruebas de que los anestésicos son un problema particularanestésicos son un problema particular para los pacientes de mayor edadpara los pacientes de mayor edad Antes de tomar recomendaciones másAntes de tomar recomendaciones más firmes debemos observar la advertenciafirmes debemos observar la advertencia dede BedfordBedford del año 1953 que "Lasdel año 1953 que "Las operaciones en las personas de edadoperaciones en las personas de edad avanzada debe limitarse a los casosavanzada debe limitarse a los casos necesarios de forma inequívoca "necesarios de forma inequívoca "
  • 30. El alivio de los posiblesEl alivio de los posibles factoresfactores CrosbyCrosby et al. En las ratas viejas elet al. En las ratas viejas el propofolpropofol carece de los efectos la en memoria.carece de los efectos la en memoria. La pérdida de memoria puede ser unaLa pérdida de memoria puede ser una función del agente y no el estado defunción del agente y no el estado de anestesia en sí.anestesia en sí. isofluranoisoflurano con un 60% de xenóncon un 60% de xenón para prevenir el decremento en la funciónpara prevenir el decremento en la función neurocognitivaneurocognitiva.. LidocaínaLidocaína en grandes dosis reduce laen grandes dosis reduce la muerte neuronal en el hipocampomuerte neuronal en el hipocampo considerablemente.considerablemente.
  • 31. WangWang et al.et al. LidocaínaLidocaína (1,5(1,5 mgmg // kgkg en bolo,en bolo, seguido de un 4seguido de un 4 mgmg // minmin, 9 días después de, 9 días después de la cirugía redujo Disfunción Cerebral.la cirugía redujo Disfunción Cerebral. MitchellMitchell et al. una reducción DCPOet al. una reducción DCPO lidocaínalidocaína -- del 75% al 40% a los 10 días (p <0,025), deldel 75% al 40% a los 10 días (p <0,025), del 75% al 46% a las 10 semanas (P <0,05) y, a75% al 46% a las 10 semanas (P <0,05) y, a continuación del 48% al 28% a los 6 meses (pcontinuación del 48% al 28% a los 6 meses (p = NS). 98,= NS). 98, cf.cf. 9999 NewmanNewman et al. Reducción significativa deet al. Reducción significativa de DCPO a las 6 semanas y 1 año entre losDCPO a las 6 semanas y 1 año entre los diabéticos, pacientes cardíacos que recibierondiabéticos, pacientes cardíacos que recibieron menos de 35menos de 35 mgmg // kgkg dede lidocaínalidocaína. Efecto. Efecto perjudiciaperjudicia con dosis más altas.con dosis más altas.
  • 32. GencGenc et al. La EPO puede ser terapéuticaet al. La EPO puede ser terapéutica en los pacientes con Parkinson.en los pacientes con Parkinson. LauretaniLauretani encontró EPO más bajos en 60encontró EPO más bajos en 60--aa-- 9898 años de edadaños de edad FurióFurió et al encontró queet al encontró que melatoninamelatonina mejora la función cognitiva ancianos quemejora la función cognitiva ancianos que sufrieron de disfunción cognitiva leve.sufrieron de disfunción cognitiva leve. No se ha encontrado evidencia que lasNo se ha encontrado evidencia que las estatinasestatinas previene o mejora depreviene o mejora de AzheimerAzheimer,, sin embargo estas tienen otrossin embargo estas tienen otros beneficios..beneficios..
  • 33. PreacondicionamientoPreacondicionamiento Los fetos y los ancianos son especialmenteLos fetos y los ancianos son especialmente sensibles a la isquemia,sensibles a la isquemia, hipoperfusiónhipoperfusión y lay la hipoxia.hipoxia. ""NietzscheNietzsche Toxicología: lo que no te mata teToxicología: lo que no te mata te hará más fuerte posible "hará más fuerte posible " ElEl preacondicionamientopreacondicionamiento a la isquemia preparaa la isquemia prepara al cerebro a tolera la isquemia.al cerebro a tolera la isquemia. En 1964,En 1964, DahlDahl yy BalfourBalfour publicaron evidencia depublicaron evidencia de " supervivencia por anoxia prolongada debido a" supervivencia por anoxia prolongada debido a lala prepre-- exposición de la anoxiaexposición de la anoxia
  • 34. Este fenómeno se repitió finalmente en unEste fenómeno se repitió finalmente en un modelo de isquemia cerebral.modelo de isquemia cerebral.-- La inducción de proteínas endógenas deLa inducción de proteínas endógenas de reparación y los genes las codifican estánreparación y los genes las codifican están bien documentados.bien documentados. SevofluranoSevoflurano comocomo preacondicionadorpreacondicionador potencial.potencial. el grupo Laberinto informó recientementeel grupo Laberinto informó recientemente queque sevolfuranesevolfurane y/o xenón podría imitar ely/o xenón podría imitar el mecanismo intrínseco delmecanismo intrínseco del precondicionamientoprecondicionamiento isquémicoisquémico.. Se estudia a laSe estudia a la eritromicinaeritromicina como medio decomo medio de preacondicionar.preacondicionar.
  • 35. EhrenreichEhrenreich yy coco--autores encontraron queautores encontraron que la inyección intravenosa dela inyección intravenosa de eritropoyetinaeritropoyetina recombinanterecombinante una vez al día, durante 3una vez al día, durante 3 días dio lugar a aumentos de 60días dio lugar a aumentos de 60--100100 veces de laveces de la eritropoyetinaeritropoyetina en el sistemaen el sistema nervioso central, con la reducción de lasnervioso central, con la reducción de las concentraciones séricas del marcadorconcentraciones séricas del marcador glialglial S100β de lesiones cerebrales, reducciónS100β de lesiones cerebrales, reducción del tamaño del infarto y recuperacióndel tamaño del infarto y recuperación mejorada.mejorada.
  • 36. PreacondicionamientoPreacondicionamiento IsquémicoIsquémico remoto (RIPC).remoto (RIPC). 3 minutos de torniquete a una presión de3 minutos de torniquete a una presión de 200200 mmHgmmHg a un paciente en su superiora un paciente en su superior brazo, seguido por intervalos de 5 minutosbrazo, seguido por intervalos de 5 minutos de lade la reperfusiónreperfusión, mejora el resultado, mejora el resultado congnocitivocongnocitivo después de procedimientosdespués de procedimientos cardiovasculares.cardiovasculares. Investigaciones de laboratorio indican queInvestigaciones de laboratorio indican que la misma técnica iniciados antes de lala misma técnica iniciados antes de la neurocirugía puede mejorar el resultadoneurocirugía puede mejorar el resultado
  • 37. NeurogénesisNeurogénesis El viejo adagio de que laEl viejo adagio de que la neurogénesisneurogénesis eses sólo para los jóvenes ha demostrado sersólo para los jóvenes ha demostrado ser errónea para los roedores en 1965 peroerrónea para los roedores en 1965 pero errada para los seres humanos, en donde seerrada para los seres humanos, en donde se deben buscar mecanismos de estimulación.deben buscar mecanismos de estimulación. ElEl preacondicionamientopreacondicionamiento, la EPO pueden ser., la EPO pueden ser. Estimulación cerebral profunda eléctricaEstimulación cerebral profunda eléctrica también ha sido mostrado inducir latambién ha sido mostrado inducir la neurogénesisneurogénesis en ratas, y ha mostrado seren ratas, y ha mostrado ser prometedor en un ser humano después de laprometedor en un ser humano después de la lesión cerebral traumática.lesión cerebral traumática.