alternativa farmacológica de sedación en uci

1. Anestésicos inhalados alternativa en
sedación del paciente en pandemia.
Adolfo Caraballo Caballero
MD Hospitalario uci H.D.V

2. DESABASTECIMIENTO
La escasez mundial de sedantes intravenosos y agentes
bloqueadores neuromusculares .
Limitación de atención de una atención segura a los
pacientes en estado crítico durante la pandemia de
COVID-19.
interrupción de las cadenas de suministro , aumento de
la demanda , alto requerimientos de sedantes y
relajantes musculares de los pacientes ventilados.
clasificación difícil de los recursos y a la introducción de
agentes alternativos .
Sedación inhalatoria a base de sustancias volátiles para neumonía COVID-19 y SDRA Angela Jerath 1,3,4,5 *, Niall D. Ferguson 2,3 y Brian Cuthbertson 2,4,5
© 2020 Springer-Verlag GmbH Alemania, parte de Springer Nature

3. Implicaciones de sedación en covid 19
Necesidad de
sedación
profunda y
prolongada en
pacientes
ventilados.
Agotamiento
de recursos y
personal
entrenado.
Neurotropismo
Pacientes
obesos .
Webinar AMCI #27 - Estrategias de sedación en UCI durante la pandemia por COVID19
21-01-21

4. Alternativas farmacológicas.
Alternativas farmacológicas en sedación y analgesia covid 19:
1 Fase de sedación profunda
2 Fase de transición: Sedación y Analgesia
3 Fase de Sedación consciente: Sedación y
Analgesia
4 Agitación y Delirium: Prevención y Manejo
Alternativas Farmacológicas para el abordaje de la sedación, analgesia, relajación y delirium en el paciente Covid 19 Resumen Ejecutivo Versión 1
Autores: Accini José L, Beltrán Nelly AMCI-SCARE

5. Fase de sedación profunda
ANALGESICOS
OPIODES MORFINA, REMIFENTANIL, FENTANIL
FENILCICLIDINAS KETAMINA
OTROS ANALGESICOS NO OPIODES COADYUDANTES
SEDANTES
Agentes Endovenosos Propofol, Midazolam,Diazeopam, Tiopental,
Fenobarbital,
Agentes Inhalados Isoflurane, Sevoflurane, Desflurane
RELAJANTES NEUROMUSCULARES
No Despolarizantes Cisatracurio, Rocuronio, Vecuronio,
Pancuronio, Atracurio
Alternativas
Farmacológicas
para
el
abordaje
de
la
sedación,
analgesia,
relajación
y
delirium
en
el
paciente
Covid
19
Resumen
Ejecutivo
Versión
1
Autores:
Accini
José
L,
Beltrán
Nelly
AMCI-SCARE

6. Alternativas farmacológicas de sedo analgesia en covid 19
• 1 hipnótico +1 analgésico +1 relajante
Sedoanalgesia
usual
• 2 hipnotico + 1 analgésico + 1 relajante.
• 2 analgésicos + 1 hipnoitico+ 1 relajante
1ra Alternativa
• 2 hipnóticos + 2 analgésicos + relajante
2da alternativa
Webinar AMCI #27 - Estrategias de sedación en UCI durante la pandemia por COVID19
21-01-21

7. Consideraciones en sedación endovenosa.
La sedación se
basa
principalmente en
benzodiazepinas,
propofol y
ketamina
suelen estar
disponibles, son
económicas y
familiares.
metabolismo lento
y aclaramiento
lento.
tolerancia a los
medicamentos, la
abstinencia, el
delirio y trastornos
neuropsiquiátricos
Artículos de prensa de la AJRCCM. Publicado el 22 de marzo de 2016 como 10.1164 / rccm.201512-2435CP
Título: Anestésicos volátiles: ¿Está surgiendo un nuevo jugador en la sedación de cuidados intensivos?
Autores:
1. Angela Jerath FRCPC, FANZCA, MBBS, BSc
2. Matteo Parotto PhD, MD

8. Historia de los anestésicos inhalados
la esponja soporífera XIII por el fraile y médico Teodorico Lucca.
mezcla, de plantas embebas en esponjas , que provocaban
hipnosis y analgesia al prenderlas.
En 1772 Joseph Priestley descubre el óxido nitroso
Humprey Davy por el año de 1779 experimenta con O.N describe
su efecto analgésico , denominó gas hilarante.
utilizado para la extracción de piezas dentales por Horace Wells a
mediados del siglo XIX.
En el siglo XIII el médico español Ramón Lulus, crea el aceite de
vitriolo dulce, siglo XVI Paracelso describe su efecto anlgesico-
hipnotico ; En 1730 lo rebautizan como Éter.
el 16 de octubre de 1846, William Green Morton, utilizo el Éter en
una demostración en el Hospital General de Massachusetts para
anestesiar en una extirpación tumor del cuello.

9. Anestésicos inhalados
reducen la excitación pre sináptica y la
liberación de neurotransmisores a través
de la inhibición del Na y canales Ca
promueven la repolarización mediante la
activación de los canales de potasio (K +).
mejoran la actividad inhibitoria del
GABAa
inhibiendo la actividad exitatoria de
acetilcolina nicotínica (nAch),
Artículos de prensa de la AJRCCM. Publicado el 22 de marzo de 2016 como 10.1164 / rccm.201512-2435CP
Título: Anestésicos volátiles: ¿Está surgiendo un nuevo jugador en la sedación de cuidados intensivos?
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1. Angela Jerath FRCPC, FANZCA, MBBS, BSc
2. Matteo Parotto PhD, MD

10. Captación y distribucion de los anestesicos
volátiles.
• presión parcial anestésica: la fracción inspirada del
anestésico , a mayor fracción mayor el aumento relativo de
la concentración alveolar .
• La Solubilidad : afinidad del gas por un medio tal como la
sangre o el SNC .
• coeficiente de partición sangre/gas: Distribución del
anestésico una vez se haya alcanzado el equilibrio. Eje:
coeficiente de partición sangre/gas isoflurano 1.4
• coeficiente cerebro/sangre: coeficiente cerebro/sangre del
isoflurano 1.6 .
“AGENTES INHALATORIOS”
Bien usados siguen siendo excelentes, pero pueden ser peligrosos
CUARTO CURSO FARMACOLOGÍA A DISTANCIA
Curso 2006 PAPD - FAAAAR
Contenidistas: Miguel Paladino1

11. Concentración alveolar mínima
la concentración alveolar de un anestésico que previene el
movimiento en el 50 % de los sujetos en respuesta al estimulo
nociceptivo .
En la practica en la uci la CAM es menor a la usada en
quirófanos.
La edad, el sexo, el uso de hipnóticos iv disminuyen la CAM .
Desflurano 6.3 %
Isoflurano 1.15 %
Sevoflurano 2.0 %
“AGENTES INHALATORIOS”
Bien usados siguen siendo excelentes, pero pueden ser peligrosos
CUARTO CURSO FARMACOLOGÍA A DISTANCIA
Curso 2006 PAPD - FAAAAR
Contenidistas: Miguel Paladino1

12. Anestésicos inhalados
Los agentes volátiles actuales consisten en
sevoflurano, desflurano e isoflurano.
Inicio rápido de acción sin preocupaciones
significativas de tolerancia a las drogas o taquifilaxia..
Aclaramiento del fármaco a través de una simple
exhalación pulmonar
metabolismo hepático bajo y producción de no
metabolitos activos significativos.
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Título: Anestésicos volátiles: ¿Está surgiendo un nuevo jugador en la sedación de cuidados intensivos?
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1. Angela Jerath FRCPC, FANZCA, MBBS, BSc
2. Matteo Parotto PhD, MD

13. Mucho mas que hipnóticos
Propiedades hipnóticas, broncodilatadoras y anticonvulsivas.
propiedades analgésicas leves , ahorradores de opioides.
Se atribuye efecto cardioprotector (preacondionamiento y
acondicionamiento anestesico).
protección y efectos antiinflamatorios modelos de lesión pulmonar
que incluyen endotoxina inhalada, lesión pulmonar inducida por
ventilador, sepsis y shock hemorrágico.
Sedación con sevofluorano hasta por 96 horas con extubacion en 326
min desoues de suspencion.
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14. isoflurano
Este es un anestésico volátil halogenado metil etil éter
no inflamable.
La inducción de la anestesia es desagradable por su
olor.
Presión de partición 3 a un 4 % en aire o en oxígeno,
El coeficiente sangre/gas es 1.4
La MAC en oxígeno al 100 % es de 1.15
El mantenimiento puede lograrse con un 1 a 0.25 %
isoflurano.
no hay límite de días pre-establecido
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Bien usados siguen siendo excelentes, pero pueden ser peligrosos
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Contenidistas: Miguel Paladino

15. desflorano
Permite un mayor y rápido control del nivel de
anestesia por medio de la incorporación de iones
Fluor.
la solubilidad sangre / gas (0,42
CAM entre 30 - 60 años es de 6 %. En niños
es del 9%, algo mayor en menores de 6
meses y a los 70 años
Metabolismo hpatico del desflurano 6.3 %
“AGENTES INHALATORIOS”
Bien usados siguen siendo excelentes, pero pueden ser peligrosos
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16. Sevoflurano
olor acceptable.
presion de participacion 1.5 a 3 %
de en aire o en oxígeno,
Coeficiente sangre/gas es de 0.59
MAC en un 100 % de oxígeno es
1.71%
Metabolismo hepatico del 2.0 %
hasta 5 días, monitorizando la
función renal e iones
“AGENTES INHALATORIOS”
Bien usados siguen siendo excelentes, pero pueden ser peligrosos
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Contenidistas: Miguel Paladino

17. Consideraciones técnicas
Tradicionalmente se han reservado su uso en uci
para estado asmático, estado epiléptico y
escenarios de sedación profunda .
Uso reducida en uci necesidad de máquinas de
anestesia y familiaridad limitada con esta clase de
medicamentos.
Existencia en el mercado de ventiladores
especializados y vaporizadores en miniatura
como el (AnaConDa ®, MIRUS ) han simplificado
la administración de volátiles junto a la cama.
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Título: Anestésicos volátiles: ¿Está surgiendo un nuevo jugador en la sedación de cuidados intensivos?
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1. Angela Jerath FRCPC, FANZCA, MBBS, BSc
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18. Contraindicaciones
hipertermia maligna: inestabilidad
hemodinámica de aparición
repentina, hipercapnia, hipertermia,
rigidez muscular y CK elevadas
Trauma craneocfealico y
neuroquirurgicos sin medición de
PIC aumento del flujo sanguíneo
cerebral y la presión intracraneal
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1. Angela Jerath FRCPC, FANZCA, MBBS, BSc
2. Matteo Parotto PhD, MD

19. MICROVAPORIZADORES
MIRUS -ANACONDA
Conectadas cercano al tubo endotraqueal y se agregan espacios
muertos del circuito (50-150 ml).
ventilación más sofisticadas y una mejor gestión de las fugas
de aire
3 permite mantener la sedación , reciclando en anestésico
inhalado.
2
4 La monitorización de gases al final de la espiración se puede
realizar utilizando un monitor portátil o un módulo de gas
compatible con el sistema de monitorización de la UCI.
1
Sedación inhalatoria a base de sustancias volátiles para neumonía COVID-19 y SDRA Angela Jerath 1,3,4,5 *, Niall D. Ferguson 2,3 y Brian Cuthbertson
2,4,5
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20. MONTAJE DEL SISTEMA ANACONDA
protocolo de sedación inhalatoria en uci.
recomendaciones del grupo
de trabajo de sedación, analgesia y delirium de la
sociedad española de medicina intensiva, crítica y
unidades coronarias (semicyuc).

21. MONTAJE DEL SISTEMA ANACONDA

22. limitaciones
Familiaridad con el equipo y medicamentos
por parte de los intensivistas.
Desafios técnicos uso de maquina de
anestesia.
Disponibilidad y costos de nuevos
vaporizadores.
Hipertermia maligna inducida por volalites
puede ser confundida por ejemplo con la
sepsis.
Sedación inhalatoria a base de sustancias volátiles para neumonía COVID-19 y SDRA
Angela Jerath 1,3,4,5 *, Niall D. Ferguson 2,3 y Brian Cuthbertson 2,4,5
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23. Esquema sedación profunda volátiles
Manejo hipnótico
Fentanil -
remifentanil
Etapa sedación
profunda
Manejo
analgésico
eficiente
RASS mayor a
0 – agitación
Volatiles*
Endovenosos*
(midazolam )
RASS 0-2
Mantener o
ajustar dosis
según objetivo
*CON O SIN RELAJANTE

24. EVALUAR RASS 0 a -2
EVALUAR RASS 0 a -2
DISPONIBILIDAD DE
EQUIPOS – NO
CONTRAINDICACIONES
ISOFLURANO 3
a un 4 % en
aire
Aumentar
concentración
(0.1-0.2%)
Asociar
hipnotico
endovenoso
Mantener o
ajustar dosis
según objetivo
Mantener o
ajustar dosis
según objetivo

25. M E D I C A M E N T O I D E A L
inicio rápido y
predecible
mejorar las
condiciones
de sedacion
mínima
repercusión
hemodinámica
No existe
A B O R D A J E F A R M A C O L Ó G I C O
Analgésico,
hipnotico y
relajante.
Exige valoración
frecuente del
RASS.
Varia según
escenario y
disponibilidad .
Sinergia
medicamentosa
FARMACOLOGIA EN SEDACION
Vera MM, Kattan E, Bravo S. Rev. Chil. Med Intensiva. 2019. 34(3): 1-10.

26. conclusiones
1. ANESTESICOS INHALADOS SON UNA ALTERNATIVA A TENER EN CUENTA EN LA SEDACION DE PACIENTES
CRITICOS COVID Y NO COVID DURANTE EL DESABASTECIMIENTO.
2. LA GRAN MAYORIA DE ARTICULOS Y REVICIONES DESCRIBEN SU USO ASOCIADO A MICROVAPORIZADORES, QUE
FACILITAN SU ADMINISTRACION POR EL PERSONAL DE LA UCI.
3. USO LIDERADO POR ANERSTESIOLOGOS INTENSIVISTA DEBIDO A SU MAYOR FAMILIARIDAD CON ESTOS.
4. LOS ANESTESICOS INHALADOS TIENEN VARIAS CARACTERISTICAS FARMACOLOGICAS A TENER EN CUENTA
SIBRETODO EN PACIENTES COVID.