Resumen acerca de los inotropicos mas utilizados en la practica clinica actual, en cuanto al paciente en fase aguda.

1. Inotrópicos y vasoactivos

2. Inotrópicos
• Aspectos fisiológicos
• Definición

3. Factores que afectan la contractilidad
miocárdica y vascular
• La contractilidad miocárdica y vascular está
influenciada por diferentes sistemas, como el
adrenérgico, el sistema renina angiotensina-aldosterona,
endotelina, la inhibición de la
fosfodiesterasa III, la sensibilización de las
proteínas del acople contráctil al calcio, la
modulación de canales de potasio, el óxido
nítrico, etc.

4. El sistema nervioso autónomo (SNA) a través
de los receptores adrenérgicos mantiene la
homeostasis hemodinámica del organismo.
Pero cabe recalcar que en los últimos años se
está buscando la salida del esquema
adrenérgico para el manejo del soporte
hemodinámico y del estado de choque.

5. • Los receptores adrenérgicos no sólo se
encuentran en las células miocárdicas y en los
músculos lisos vasculares y bronquiales, sino
que también se han descubierto en las células
endoteliales, en los macrófagos, en los
linfocitos, en los atrocitos, en las células
hepáticas, pancreáticas y otras células de
origen endocrino.

6. • Hay tres tipos de receptores: alfa , beta y dopa
con diferentes subtipos cada uno, colocados
en la membrana celular de estos tipos de
células.
• El sistema adrenérgico a nivel cardiovascular
modula la frecuencia cardíaca, la
contractilidad, la precarga y la poscarga.

7. • CORAZON: En el corazón hay receptores ALFA
1 Y BETA 1 La activación BETA 1 produce
cronotropismo con aumento de la frecuencia
cardíaca e inotropismo con aumento de la
contractilidad.
• La activación de receptores ALFA 1en el
corazón produce un aumento en la
contractilidad lento, progresivo y sostenido sin
afectar la frecuencia ventricular.

8. • VASCULAR: En los vasos sanguíneos arteriales
y venosos hay receptores ALFA 1 y BETA 2.
• Los receptores ALFA 2 son por lo general
presinápticos y su activación inhibe la
liberación de noradrenalina del botón
sináptico, produciendo vasodilatación.

9. • Los receptores D1 son postsinápticos y se
encuentran en los lechos esplácnicos, renal,
coronario, femoral y cerebral, y en todos
produce vasodilatación. Los receptores D2 son
presinápticos y se encuentran en las arteriolas
precapilares, y también producen vaso
dilatación ,a través de la Inhibición de la
liberación de noradrenalina.

10. • En estados avanzados de cualquier tipo de
choque y especialmente el choque séptico, se
ha observado un proceso parecido al Down
regulation de la falla cardiaca, con "secuestro"
o internalización de receptores A1.
• En un primer momento es reversible. Luego se
convierte en irreversible.

11. • Lecho renal
• Lecho esplanico
• Lecho cerebral
• Lecho pulmonar
• Efectos inmunomoduladores.

12. DEFINICION
• Los inotrópicos son medicamentos que
aumentan la contractibilidad miocardica,
generando un aumento en el gasto cardiaco a
expensas del volumen sistolico.

13. CLASIFICACIÒN
Se clasifican según su mecanismo de acción así (78):
• Clase 1: Aumento del flujo del calcio transmembrana
a. Agonistas alfa 1: dobutamina, dopamina
b. Inhibición de fosfodiesterasa III: milrinone, enoximone
pimobendan, vesnarinone, levosimendan.
c. Estimulación directa de adenilciclasa: forskolín.
d. Aumento directo Gel flujo del calcio dependiente de voltaje.
• Clase II: Aumento de la actividad del sodio intracelular.
a. Inhibición de la Na/K ATPasa: glicósidos cardíacos.
b. Aumento del flujo transmembrana de sodio: DPI201-106.
• Clase III: Sensibilizadores al calcio: pimobendan, levosimendan.
• Clase IV: Alargamiento de la despolarización cardiaca: vesnarinone,
DP 201- 106

14. DOPAMINA
• Endógenamente precursor de la NE y Epi.
• Actúa sobre receptores A1 A2 y B1
• Sus acciones son dosis dependientes.
• A dosis bajas <3 ug/kg/min) se producen efectos
dopa de vasodilatación esplácnica, renal,
coronaria y cerebral.
• A dosis intermedias se producen efectos beta
de inotropismo y cronotropismo 3 -10 ug/kg/min

15. • Dosis altas 10-20 ug/kg/min, efectos sobre
receptores alfa 1. Vasoconstricción,
taquicardia, aumento de la tensión arterial,
hipertensión pulmonar.
• Al administrar esta droga la dosis se debe
titular según respuesta y no según dosis
numérica.

16. LECHO PULMONAR:
• En ausencia de hipertensión pulmonar previa,
produce una disminución sobre la resistencia
vascular pulmonar abriendo más lechos
pulmonares en áreas pobremente ventiladas,
aumentando el corto circuito intrapulmonares.
• La dopamina aumenta más la presión arterial
pulmonar media en pacientes con hipertensión
pulmonar previa.

17. • Aumenta la presión pulmonar en cuña, por
aumentar el tono de las venas pulmonares, lo
que no refleja el estado volemico del paciente.

18. LECHO RENAL
• A dosis bajas produce aumento en el flujo
sanguíneo renal y en la tasa de filtración
glomerular, efecto que cuando se desliga
del aumento del gasto cardíaco no ha podido
demostrar proteger al riñón de una falla renal
aguda.
• Efecto diurético.

19. • Podría potencialmente empeorar la lesión
renal ya que aumenta la cantidad de solutos
que se presentan a la medula externa
generando una mayor carga metabólica a esta
zona, ya de por si muy sensible a la isquemia,
y porque afecta la retroalimentación túbulo
glomerular

20. LECHO CEREBRAL
• A dosis bajas produce vasodilatación de los
vasos cerebrales.
• A dosis más altas el efecto es debido al
aumento del gasto cardíaco y/o sobre la
presión arterial.

21. EFECTOS INMUNOMODULATORIOS
• Aunque no hay estudios definitivos que se
detengan en demostrar este punto, el efecto
dopaminérgico aumenta el estado
inflamatorio en pacientes que reciban la
dopamina en dosis bajas.

22. EFECTOS ADVERSOS
• Náuseas y vómito. La dopamina inhibe la
liberación de TSH y de prolactina (59). A través
de receptores dopa en la corteza adren al
inhibe la liberación de aldosterona, que es
causa también de nutriereis.
• ARRITMOGENICOS.

23. • Si se extravasa puede producir necrosis local
por la vasoconstricción severa que produce al
liberar noradrenalina local. Este efecto no
tiene que ver entonces con la dosis sino a la
concentración del preparado, pues se ha visto
a infusiones tan bajas como 1,5 ug/kg/min, y
puede llevar a amputaciones.

24. APLICACIONES CLINICAS
• Reanimación en shock.
• Hay que tener en cuenta también que la dopamina con el
tiempo desarrolla taquifilaxia, que parece ser debida a su
propiedad de liberar noradrenalina de los terminales
nerviosos adrenérgicos.
• Por esta razón es mejor, que ya hecho el diagnóstico
• del perfil hemodinámico del paciente, se cambie a otra
droga,
• o combinación de drogas, que repliquen los efectos
deseables
• logrados sin los efectos adversos de la dopamina.

25. PRESENTACION
• La dopamina viene en ampollas por 200 mg
(Intropín®,Cardiopal®), o en bolsas ya
preparadas de 250 cc de dopamina (Dopamina
ABBOTT®) a concentración de 0,8 mg/cc (200
mg/250 cc). Se puede diluir en D5%AD,
D5%SS, SSN o Hartmann.

26. • Si se va a tratar un choque en fases iniciales se
empieza con dosis entre 4 y 5 ug/kg/min, y se
busca el objetivo de presión arterial
aumentando la dosis 1 /-ug/kg/min cada 5
minutos.
• Si se pasa de 20 ug/kg/min es hora de pensar
en otra droga.

27. • En caso de extravasación se debe usar
inmediatamente un a-bloqueador como la
fentoJamina (Regitine®). Se preparan 5 a 10
mg en 15 cc de SSN y se infiltra localmente
con una aguja hipodérmica fina.

28. DOBUTAMINA
• Es una amina sintética, conformada por la mezcla
racémica de sus enantiómeros (+) y (-). El
enantiómero (+) sólo tiene actividad BETA 1 y
BETA 2 Y el enantiómero (-) sólo actividad ALFA 1.
• Dobutamina inicialmente produce un aumento
del gasto cardíaco más a expensas de frecuencia
cardíaca que de contractilidad, para luego ser
más a expensas de contractilidad.

29. • La dobutamina es un inotrópico, dosis a dosis,
mejor que dopamina, y sólo a muy altas dosis
su efecto cronotrópico se hace intolerable.
• No tiene acciones dopaminergicas.

30. LECHO PULMONAR
• Aumenta el corto circuito pulmonar y puede
producir hipoxemia relativa, aunque en menor
grado que la dopamina.
• A diferencia de ésta, no tiene efecto sobre el
tono venoso y por lo tanto no eleva la presión
en cuña. Si el gasto cardíaco es aumentado se
puede observar una disminución de la presión
en cuña

31. LECHO RENAL
• Aumenta perfusión renal por aumento en el
gasto cardiaco.
LECHO CEREBRAL
• El efecto sobre la PPC se debe a su efecto
sobre el gasto cardíaco.
• Pacientes con hemorragia subaracnoidea.

32. EFECTOS ADVERSOS
• Aumenta el consumo de oxígeno miocárdico,
efecto que se contrarresta con el aumento del
gasto cardíaco en pacientes con disfunción
ventricular con o sin enfermedad coronaria.
• En pacientes con enfermedad coronaria sin falla
cardíaca puede desarrollarse isquemia, pues no
alcanza a balancearse la demanda con la oferta;
este efecto deletéreo empeora con el aumento
de la frecuencia cardíaca.
• Arritmogenicos.

33. APLICACIÓN CLINICA
• Indicado como medicamento de manejo inicial
en el paciente en shock cardiogenico.
• Se puede utilizar en shock séptico cuando a
pesar en una adecuada administración de
líquidos y de soporte vasoactivo, no se logre
una adecuada perfusión es decir aumento de
la TA, y halla un aumento de la PVC.

34. PRESENTACION
• La dobutamina viene en ampollas por 250 mg
(Dobutrex®) que se puede diluir en D5%AD,
D5%SS, SSN o Hartmann. Se inicia con dosis de
5 mg/kg/min y se va subiendo hasta lograr el
objetivo deseado, o se generen efectos
indeseables como taquicardia, arritmias e
hipotensión.

35. • La dosis tope la da la aparición de estos
efectos adversos. En algunos estudios se ha
usado dosis hasta de 200 mg/kg/min con
buena respuesta inotrópica y poca o tolerable
taquicardia.
• Al combinarse con inodilatadores del grupo de
los inhibidores de la FDE III produce un efecto
aditivo en la contractilidad miocárdica.

36. MILRRINONE y AMRINONE
• Son inodilatadores que no actúan sobre
receptores adrenérgicos. Su efecto inOtrópico
y vasodilatador resulta de la inhibición de la
enzima encargada de metabolizar el AMPc, la
fosfodiesterasa III (FDE III), produciendo un
aumento tónico del AMPc.

37. • Sus efectos también se deben a un aumento de la
sensibilidad de las proteínas contráctiles al calcio,
a un aumento del influjo de calcio mediado por el
mecanismo intercambiador NalCa, y a un
antagonismo de la adenosina.
• Clínicamente se observa un aumento del gasto
cardíaco a expensas de contractilidad, una caída
de la resistencia vascular sistémica y de la presión
en cuña, sin afectarse la frecuencia cardíaca.

38. • A diferencia de otros inotrópicos no aumentan
el consumo de oxígeno miocárdico y aun
pueden disminuirlo en un 50% o más.
• Al ser vasodilatadores sistémicos, pueden
producir hipotensión, sobre todo en pacientes
depletados de volumen, o en aquellos en
quienes no hay el aumento de gasto cardíaco
esperado a la dosis dada.

39. • El milrinone es 15 a 20 veces más potente que
amrinone y con menos probabilidad de
producir trombocitopenia.
• Relación inotropismo-vasodilatación del
milrinone es más alta lo que la hace más
favorable que el amrinone.

40. Efectos sobre el lecho pulmonar
Son vasodilatadores directos del lecho
pulmonar. Pueden inducir hipoxemia mediada
por el aumento en el reclutamiento vascular
pulmonar asociado al aumento del gasto
cardíaco y la disminución de la presión de la
arteria pulmonar

41. Efectos sobre el lecho renal
Aumenta ligeramente el flujo plasmático
renal, pero este efecto no se puede traducir
en una mejoría de la tasa de filtración
glomerular ya que la vasodilatación puede
interferir con la autorregulación glomerular. La
mejoría de la función renal, si la hay, debería
atribuirse a la mejoría del gasto cardiaco.

42. EFECTOS ADVERSOS
• Producen trombocitopenia < 100.000
plaquetas; con amrinone intravenoso en
menos del 3%, y con milrinone hasta del
0,4%. Destrucción periférica de plaquetas
• Conteo regresa a lo normal después del retiro
de la droga en el término de pocos días.

43. • Pueden producir o aumentar el número de
arritmias ventriculares, más en pacientes con
falla cardíaca congestiva.

44. APLICACIÓN CLINICA
• Sus escenarios son similares a los de la
dobutamina, con la ventaja de no inducir
taquicardia a dosis terapéuticas y disminuir
el consumo de oxígeno miocárdico.
• Por su efecto vasodilatador pulmonar es la
elección en pacientes con falla ventricular
derecha asociada a hipertensión pulmonar

45. • Además son útiles en el síndrome de choque
que no responde a catecolaminas como
primera salida del esquema adrenérgico.
• Para iniciar la terapia con inodilatadores es
importante que el paciente no esté
hipovolémico.

46. PRESENTACION CLINICA
• El amrinone viene en ampollas de 20 cc con 100
mg (Inocor®), no se puede diluir en soluciones
dextrosadas por que se precipita y se usa con
dosis de carga entre 0,75 y 1,5 mg/kg y se
continúa con infusión de 5 a 10 I-ug/kg/min.
• El milrinone viene en ampollas de 10 mg
(Corotrope®), se puede diluir en D5%AD, D5%SS,
SSN y Hartmann" y la dosis de carga es de 50 I-ug/
kg Y la infusión de 0,375 a 0,75 I-lg/ kg/min.

47. • El efecto vasodilatador hace que en un buen
porcentaje de los pacientes se haga necesario
adicionar una droga vasoconstrictora como la
noradrenalina, la fenilefrina o en caso de
contraindicarse una catecolamina, la
vasopresina.

48. LEVOSIMENDAN
• Es inodilatador. El mecanismo de acción
inotrópico es diferente al vaso dilatador. El
mecanismo inotrópico involucra un sistema
por fuera del adrenérgico consistente
principalmente en sensibilizar las proteínas
contráctiles al calcio, aumentando su afinidad
por la troponina C.

49. • Actúa a través de una interacción con
troponina C dependiente de calcio,que
estabiliza el cambio conformacional de la
troponina C inducido por el calcio. La
estabilización de este cambio permite una
interacción más adecuada de los puentes
actina-miosina optimizando la contracción.

50. • Este inotrópico no actúa aumentando el calcio
citosólico sino mejorando la afinidad del calcio
sobre la troponina C.
• Esta propiedad le proporcionaría ventajas
antiarritmicas sobre otros inotrópicos que si
aumentan el calcio citosólico como los
adrenérgicos (dobutamina, dopamina,
adrenalina) y los inodilatadores del grupo de los
inhibidores de la fosfodiesterasa III (milrinone,
amrinone), lo que está pendiente de demostrar
en estudios clínicos.

51. • Clínicamente se ha observado un efecto
inotrópico más potente en el levosimendan
que en la dobutamina. También es más
potente para disminuir la presión en cuña, Y la
presión de la aurícula derecha. Disminuye la
resistencia vascular sistémica. Es lusitrópico
positivo

52. • Su efecto sobre la frecuencia cardíaca se debe
a activación de reflejos inducidos por la
vasodilatación y es dosis dependiente, pero
rara vez su aumento es mayor del 10% de la
frecuencia cardíaca de base (154), la
persistencia de la taquicardia después de
finalizada la infusión puede deberse al efecto
de su metabolito OR-1896

53. LECHO PULMONAR
Por sus efectos vasodilatadores baja la presión de la
arteria pulmonar y la resistencia vascular pulmonar, y
lo hace con más potencia que la dobutamina.
LECHO CORONARIO
Produce vasodilatación coronaria y disminuye la
resistencia vascular y la presión de perfusión
coronaria. Este último punto es importante para
tenerlo en cuenta pues no debe tolerarse hipotensión
en el manejo de pacientes con levosimendan por el
riesgo de inducir isquemia miocárdica.

54. APLICACIÓN CLINICA
• Hoy por hoyes el inotrópico más estudiado. Hay
varios escenarios en donde el levosimendan tiene
utilidad. En el caso de la falla cardíaca crónica el
uso de inotrópicos está circunscrito a estados de
hipoperfusión periférica (hipotensión, disfunción
renal, encefalopatía), con o sin congestión
pulmonar, o en edema pulmonar que no
responda a diuréticos y vasodilatadores.

55. • El levosimendan tiene recomendación IIa con
nivel de evidencia B para este tipo de pacientes
siempre· y cuando no estén hipotensos (TA
sistólica> 85mmHg).
• Los estudios preliminares como el LIDO y el
CASINO mostraron una respuesta hemodinámica
más consistente y duradera, y con una sobrevida
mayor, con levosimendan que con dobutamina.

56. • Los reportes preliminares del REVIVE-2 (160)
mostraron una rápida recuperación de los
síntomas de falla, pero la hipotensión y las
arritmias afectaron el resultado final.
• En el SURVIVE , no hubo diferencias en
mortalidad ni al mes, ni a los seis meses, entre
dobutamina y levosimendan, pero
nuevamente la hipotensión y las arritmias
afectaron el resultado final

57. • Por estas razones, en la actualidad, en el
manejo con levosimendan se debe evitar la
hipotensión, por lo cual se recomienda no
usar en estos casos el bolo inicial, usar la dosis
más baja recomendada e ir titulando
rápidamente hasta lograr la mejor dosis
efectiva, sin pasar de 0,2 ug/kg/min, y si es
necesario utilizar drogas vasoactivas como
noradrenalina para mantener una TA
adecuada.

58. • En el escenario de infarto agudo de miocardio
que requiere el uso de inotrópicos se ha
comparado con dobutamina y ha demostrado no
promover fenómenos de isquemia repercusión.
Comparado con placebo no aumenta arritmias
siempre y cuando se usen las dosis aprobadas.
• En casos de choque cardiogenico su uso ha sido
menos estudiado pero las series de casos
muestran buenos resultados.

59. PRESENTACION
• El levosimendan viene en ampollas por 12,5
mg (Daxim®). Se debe preparar en una
solución con D50/0AD, o Hartmann, o SSN
diluyendo la ampolla en 500 cc, para obtener
una concentración de 25 ug/cc.

60. • Siempre se debe asegurar de antemano una buena
volemia pues el efecto vasodilatador deesta droga
puede llevar al paciente a hipotensión profunda.
• El bolo inicial se debe dar siempre y cuando la presión
arterial sistólica sea mayor de 100 mmHg; la dosis de
este bolo está entre 6 y 24 ~g/kg/min. Luego se debe
continuar una infusión entre 0,05 y 0,2 ~g/kg/min
durante 24 horas. Si es necesario se debe usar un vaso
activo para mantener la TA sistólica minimo
en 100 mmHg.