SALUD

1. Anestesia cardiaca en
adultos
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2. Enfermedad Aortica
I. Estenosis Aortica
 Valvulopatia más frecuente en Europa y EU.
 Se presenta como estenosis Aortica Calcificada ( 2- 7
% población > 65 años)
 En jóvenes = Congénita
Aorta Bicúspide ( 1 – 2%
población)
Calcifica rápidamente.
50 – 70% pacientes adultos mayores
que son llevados a cx aortica tiene
bivalva ( gran riesgo disección aortica)

3. Estenosis Aortica
Historia Natural
o Enfermedad crónica progresiva.
o Periodo asintomático largo = Compensación (HVI)
o Supervivencia libre de síntomas a los 2 años: 20 –
50%.
o Sintomatología en Estenosis severa ( AV < 1 cm2)
• Angina (50 – 75%) = Enfermedad coronaria 25 – 50%
• Sincope : Síntoma inicial 15 – 30%
Fibrosis Miocardica e HVI ( regular resultado
POP)
Si angina y sincope
sobrevida sin Cx es < 2
años si presenta Falla
Cardiaca

4. Estenosis Aortica
Fisiopatología Lesión
Estenotica
Presión Sistólica VI
aumentada
Alto
Gradiente de
presión
Transvalvula
r
Hipertrofia VI
Concéntrica
Aumento Tensión
VI
Disfunción
Diastólica
Aumento VO2
Miocadica
Deterioro Función
Contráctil

5. Estenosis Aortica
Fisiopatología
 Aumenta contribución de la sístole auricular al
llenado VI ( pasa de 15% a 40%).
 Que lleva a Falla Cardiaca?
Precarga
Mecanismo
agotado: FA ó
BRHH.
Poscarga
Aumento de
Impedancia y tensión
por Estenosis
Vlm Sistólico cae
VEDVI aumenta (
crónicamente)
PAI – PCP elevadas
Edema agudo de pulmón -

6. Estadio Final
 Aumento VO2 .
 Disminución de flujo sanguíneo/ grm ( masa
muscular no aumenta vascularización).
 Vasodilatación coronaria limitada aun sin enf
coronaria.
 Se Supera presión perfusión coronaria ( Aumento
EDVIP) = Isquemia = > Disfunción diastólico
Estenosis Aortica
Empeora al
aumentar
FC!!!!

7. Valvuloplastia con Balón
 Terapia Puente hacia cirugía en paciente
hemodinamicamente inestable con alto riesgo
quirúrgico ( IIb)
 Estenosis Aortica severa sintomática que precisa
Cx mayor de manera urgente no cardiaca ( IIb)
 Como medida paliativa donde Cx contraindicada.
Estenosis Aortica

8. Estenosis Aortica
Tratamiento medico
• Manejo activo de enfermedad Arteria -Esclerótica.
• Paciente sintomático requiere cx precoz.
• Tratamiento medico no retrasa la opción quirúrgica.
• Encaminado en disminuir VO2 y remodelación
Miocadica:
Digitalitos
Diuréticos
IECAS – ARA II
Indicada siempre profilaxis
Para endocarditis.

9. Estenosis Aortica
Evaluación Pre Operatoria
• Exámenes: orientado a buscar arritmias – isquemia – grado EA -
Repercusión Hemodinámica ( EKG, Ecocardiografia)
• Angiografía coronaria:
 Todo paciente > 40 años llevado a cirugía cardiaca debe tener coronariografia pre
Cx .
 Todo paciente con pruebas de stress positivas para isquemia si Cx cardiaca.
• Ojo: AHA/ACC la EA severa sintomática es un FR para morbilidad
cardiaca peri operatoria.
American Collage of Cardiology, 2007
EA severa sintomática =
Posponer Cx no cardiaca y
llevar a cambio de válvula
EA moderada a severa asintomática
Evaluación muy cuidadosa si Cx de alto
riesgo ( posible cambio válvula) y Cx
bajo riesgo ( Retrasar Cx cardiaca) (IIa)

10. Estenosis Aortica
Manejo Anestésico
● Objetivos:
• Adecuada RVS
• GC el cual es fijo en EA: Precarga Optima.
• FC ideal entre 60 – 70 lpm ( no < 40/min) = favorecer
llenado diastólico y mejorar FE.
• Ritmo Sinusal: Arritmias pobremente tolerada.
 EA son altamente dependiente de precarga:
Adecuado vlm circulante.
 Hipotensión tratarse rápidamente: Alfa Agonistas
( Fenilefrina – Norepinefrina)

11. Estenosis aórtica
● Mantener la precarga y el llenado diastólico.
● Mantener el ritmo sinusal.
● Mantener o aumentar la poscarga.
● Evitar la depresión miocárdica.
● Evitar taquicardia, hipotensión y situaciones que aumenten la
demanda de oxígeno miocárdico.

12. Estenosis Aortica
Técnica Anestésica
Espinal Única
Epidural
Continua General
Espinal
Continua
Titulación
Anestésica
Ventaja de control
hemodinámico
-Etomidato
- Opioides
- Midazolam
 Evitar Ketamina la cual
puede aumentar FC y
pobremente tolerada.
 Pentotal puede
disminuir precarga e
Inotropismo
 Propofol reduce
precarga y contractibilidad.

13. Insuficiencia Aortica
Etiología
• Daño o disfunción de valvas.
• Distorsión o dilatación de la raíz de la aorta.
• 220 pacientes 1993 – 2005 con IA:
 57% IA aislada – 43% doble lesión aortica.
 62% debido a Aorta Bicúspide – 20% Endocarditis.
 Sin enfermedad valvular: 74% sin causa – Marfan 12%
 Otras causas = Disección aorta A traumática, calcificación senil (
EA y algún grado IA)
Enfermedad
Reumática
Dilatación Raíz Aortica o
Aorta bicúspide
Congénita
Circulation 2006; 114 (5): 422 - 429

14. Insuficiencia Aortica
Historia Natural
• Mal pronostico si no hay intervención.
• Escasa tolerancia hemodinámica ( EDVIP).
• Edad, Diámetro Telediastolico ( > 50 mm ó > 25
mm/m2) ó Vlm y FE en reposo son predictores de
pronostico clínico.
• IA crónica = Asintomática.
Disfunción VI < 1,3%/año, muerte súbita <
0,2%/año, Sintomatología 4,3%/año.

15. Insuficiencia Aortica
Historia Natural
• IA aguda = Dolor torácico, Disnea y Choque
cardiogenico.
• Progreso rápido: Taquicardia, angina y arritmias
ventriculares y supraventriculares.
• Predicción de complicaciones ( ruptura, disección
y muerte):
 Diámetro de raíz aortica ( > 6 cm)
 Válvula Bicúspide.
 Ectasia Anulo Aortica.

16. Insuficiencia Aortica
Fisiopatología
• Desencadenante = Sobrecarga del Vlm VI
Tensión de la Pared de VI
Aumento trabajo , Fracción
regurgitante 60% de FE
Gasto Cardiaco Mantenido
• Aumento FC
• Aumento Trabajo VI

17. Insuficiencia Aortica
Fisiopatología
¿ Consumo O2 Miocardico?
 Aumento de PDFVI disminuye perfusión
endocardica.
 Caída de la PAD en aorta.
VO2
DO2
Isquemia Miocardica

18. Insuficiencia Aortica
Fisiopatología
 IA Crónica Mejor tolerado:
• Sobre carga VI crónica.
• Hipertrofia excéntrica – Dilatación VI.
• Disminución de la tensión en Pared VI.
• Balance de Oxigeno mantenido largo tiempo.
• El aumento VDFVI causa leve aumento PDFVI.
Paciente asintomático pero función
Miocadica comprometida

19. Insuficiencia Aortica
Indicaciones de Cirugía

20. Insuficiencia Aortica
Evaluación Pre - Operatorio
● Paciente asintomático + IA leve = Pequeño riesgo
Cardiovascular.
● Sintomático + IA severo ( III – IV) = Gran aumento
Morbi/Mortalidad Operatoria.
● Placa de rayos X tórax ( tamaño) + EKG (ritmo)
● Ecocardiografia = Severidad, dimensiones
cardiacas y función sistólica; tamaño de raíz aortica.
Requiere manejo y valoración por Cx
cardiovascular previa a Intervención No
Urgente ( Ia)

21. Insuficiencia Aortica
Manejo Pre Operatorio
• Tipo de Cirugía No cardiaca es el mayor determinante en la
evolución del riesgo y el tratamiento pre operatorio.
• Cx menores = No intervenciones.
• Cx no cardiaca mayores = Control estricto de todas variables
fisiológicas mencionadas.
 Agentes Inotrópicos con IA mal
tolerada.
 IECAS si no se contraindica.
 Beta Bloqueadores: Retrasan
progresión de dilatación aortica (
Ojo con aumento de vlm
regurgitante)

22. Insuficiencia Aortica
Manejo Anestésico
 Objetivos:
• Mantener FC elevada
• Baja Poscarga ( Mejorar eyección del VI)
• Ritmo Sinusal.
 Ninguna Técnica es contraindicada, importante
estabilidad hemodinámica.
 Monitoria según ASA
 Monitoria Invasiva

23. Estenosis Mitral
Introducción
• Origen Congénita – Adquirida.
• Prevalencia de Fiebre Reumática ha disminuido en
países desarrollados.
• Países subdesarrollados aun principal causa de
estenosis mitral.
• Problema de salud publica.
• Es la principal lesión valvular en Embarazo.
• Otras:
- LES
- Artritis Reumatoide.,
- Mixoma Auricular
- Sarcoidosis.

24. Estenosis Mitral
Historia Natural
• Paciente asintomático = Progresión muy
variable con deterioro súbito.
• Sintomatología inicia una vez área valvular <
2,5 cm2.
• Disnea con ejercicio = Síntoma más común
y aparece con área < 1,5 cm2, fatiga,
palpitaciones y hemoptisis.
• Evento desencadenante:
• FA
• TEP
-Embarazo.
-
Tirotoxicosis.
-Anemia
- Sepsis

25. Estenosis Mitral
Fisiopatología
• Área Valvular normal: 4 – 5cm2.
• Cuando orificio < 2 cm2: Gradiente Presión AI y VI
aumenta ( Mantener flujo transvalvular)
• < 1 cm2: Severa Incremento PAI:
 Congestión venosa Pulmonar.
 Edema Pulmonar.
 HTP.
 Falla Cardiaca Derecha.

26. Estenosis Mitral
Fisiopatología
 Ventrículo Izquierdo:
• No sobrecarga de Presión ó
Volumen
• Contractibilidad alterada por
interdendencia VD
Falla Cardiaca
Derecha

27. Estenosis Mitral
Intervención Quirúrgica
• Solamente en estenosis clínicamente significativa (
AV < 1,5 cm2)
• Cambio de válvula mitral con características ( IB)
 Clinicas: Edad Avanzada, Historia previa comisurectomia,
NYHA IV, FA, HTP severa.
 Anatómicas: Indice Wilkins > 8, Grado 3 de Cormier (
calcificación válvula), Área valvular muy pequeña,
Insuficiencia Tricuspidea Severa.
Recomendación
IIa
-Historia
Embolismo
- FA reciente o
Paroxística
- PASP > 50
mmHg.
- Necesidad de Cx
mayor No
cardiaca
- Deseo de
Embarazo

28. Estenosis Mitral
Contraindicaciones para CMP
• Área Valvular < 1,5 cm2.
• Trombo en aurícula izquierda.
• Insuficiencia Mitral Asociada.
• Calcificación severa bicomisural.
• Ausencia fusión comisural.
• Enfermedad concomitante de válvula aortica y
tricuspidea.
• Enfermedad coronaria que requiera Cx.

29. Estenosis Mitral
Evaluación Pre Operatoria
• Mayoría de estudios de riesgo en EM son en
maternas:
 Área Valvular < 1,5 cm2
 Eventos Cardiaco ( Arritmias, edema pulmonar, ECV) antes de
embarazo.
 Clase Funcional.
 HTP severa ( Mortalidad hasta 40%)
• Buscar signos de descompensación.
-FA.
- Pulso débil con baja
PP.
- Soplo diastólico
- IY
- Crépitos pulmonares.
- Tolerancia al ejercicio
( Objetivamente)

30. Estenosis Mitral
Evaluación Pre Operatoria
 CF adecuada, asintomáticos + Cx bajo o moderado riesgo = No mas
examanes.
 Cx riesgo alto ó Sedentarismo = Exámenes funcionales
Síntomas Severos: Cancelar Cx.
 EM severa, asintomático y/o sedentario = Pruebas de función con
eco de stress + Coronariografia.

31. Estenosis Mitral
Manejo Pre Operatorio
• Control FC, Ritmo y Anti coagulación (riesgo embolismo si AI > 50
mm)
• Warfarina – Beta Bloqueadores – Digoxina – Bloqueadores Canales
Ca
• Pacientes con FA difícilmente convierten a RS con cardioversión en
EM severa.
• EM con cavidades moderadamente dilatada cardiovertir
farmacológicamente pre Cx.
Rotar a Heparina
días antes de Cx

32. Estenosis Mitral
Manejo Pre Operatorio
• Valvuloplastia Percutánea con balón:
 Orificio valvular efectivo < 1,5 cm2.
 HTP importante con alto riesgo de falla derecha.
 Pacientes jóvenes programados para cx no cardiaca
urgente.
 Contra indicado: Calcificación valvular, Trombos
intracavitario

33. Estenosis Mitral
Manejo Anestésico
 Objetivos:
• FC controlada idealmente RS.
• Evitar Vasodilatación Sistémica.
• Precarga y volemia mantenida sin aumentar PAI y PCP.
 Hipotensión y Taquicardia mal toleradas.
 HTP: Acidosis, Hipercapnia e Hipotermia
Falla Cardiaca
Derecha

34. Estenosis Mitral
Manejo Anestésico
● Técnica Anestésica depende tipo paciente, Cx y experiencia.
● Conductiva no contraindicada si se evita hipotensión.
● Monitoria depende severidad EM, HTP, comorbilidades y experiencia
anestesiólogo.
● OJO: EM sintomática + HTP = CAP
● Eco TE buena opción.
Manipulación
Poscarga si Falla
Cardiaca Derecha

35. Estenosis Mitral
Manejo Anestésico
● Hipotensión manejada de manera rápida e
idealmente con Alfa Agonistas.
● Contraindicado relativamente B agonistas.
Recordar todas lesiones Estenosantes
- GC fijo ( estabilidad hemodinámica como objetivo
anestésico)
- No Técnica mejor que otra.
- Manejo Individualizado.

36. Insufiencia Mitral
Epidemiologia y Etiología
 IM se encuentra 1 / 5 adultos y prolapso mitral en 1%
a 3% de la población general.
 Diferenciación entre Disfunción Orgánica vs
Funcional vs Isquémico
 Orgánica: Secundaria a anomalía en estructura de
valvas ( primario)
 Funcional – Isquémica: Secundario enf del VI .
Mal alineación músculos papilares y
dilatación del anillo

37. Insufiencia Mitral
Etiología
 Prolapso Válvula Mitral: 20 – 70% casos.
 Isquemia: 13 – 30%
 Enfermedad Reumática: 3 – 40%.
 Endocarditis: 10 – 20%.
• Ojo: Prolapso solo IM leve y no requieren Cx
 Causa mas común de IM funcional:
 Dilatación Ventricular
 Disfunción Sistólica VI.

38. Insuficiencia Mitral
Historia Natural
• IM crónica: Paciente estable relativamente
asintomático hasta falla de compensación.
• IM aguda: Muy mal tolerada con mal pronostico.
• Comúnmente:
 Fatiga.
 Poca tolerancia al ejercicio.
 Disnea que progresa.
Mal Pronostico
- FA
- Edad
- Grado IM
- Dilatación AI
- Dilación VI.
- FE baja

39. Insuficiencia Mitral
Historia Natural
• Pacientes con PVM experimentan Taquicardia,
Angina, disnea, fatiga e Hipotensión.
• Ruptura de musculo papilar = Falla Cardiaca
Izquierda con edema pulmonar, disnea, angina y
choque cardiogenico.
Estabilizan pero tienen muy mal
Pronostico a corto plazo = HTP
severa

40. Insuficiencia Mitral
Fisiopatología
1. IM aguda no mecanismos compensatorios y todo vlm
regurgitante Aumento PAI: PCP: Edema Pulmonar.
• Aumento trabajo cavidades derechas y falla
biventricular.
2. IM crónica : Hipertrofia Concéntrica VI – Dilatación AI.
FD y FS
normal
Disfunción
Sistólica
Disfunción
Diastólica
Cambio vasculatura Pulmonar =
HTP
Falla Cardiaca derecha

41. Insuficiencia Mitral
Indicaciones de tratamiento
• Cx Urgente en IM aguda.
• Si anatomía favorece y existe experiencia debe
prevalecer Reparación (Plastia) antes de Cambio
Valvular.
• Paciente asintomático Controversial:
 Disfunción VI ( FE < 60% - Dimensión telediastólica > 0.45
mm)
 FA y función ventricular conservada.
 Función Ventricular conservada e HTP

42. Insuficiencia Mitral
Evaluación Pre Operatoria
 Ideal tener de base una Ecocardiografía TE:
• Anatomía Mitral precisa.
• Tamaño de cavidades.
• Función VI y Presión arteria Pulmonar.
 Ojo si causa de IM es isquémica obliga a tener
Angiografía Coronaria.
 EKG para determinar ritmo de base.
 IM severa = No Cx no Cardiaca electiva.
OJO
Índices de Función ventricular son
dependientes de Carga ( FE y FA no son
buenos marcadores de Inotropismo en IM
severa)

43. Insuficiencia Mitral
Tratamiento Peri Operatorio
 Disminución presiones de llenado = Nitratos y
Diuréticos.
 NTG = Reduce Poscarga y fracción regurgitante.
 Soporte Inotrópico = Hipotensión – Optimización
Función sistólica pre Cx.
 Rotar terapia anticoagulante ( Warfarina Heparina)
 Tratar de convertir FA a RS (improbable) = FC
 Falla Cardiaca = IECAS, Beta Bloqueadores ,
Espironolactona.
IM funcional ( Isquémica) se
debe revascularización y
llevar a anuloplastia antes de
Cx no Cardiaca ( IIa)

44. Insuficiencia Mitral
Manejo Peri Operatorio
 Objetivos:
 Similar a IA.
 Mantener FC alta con baja Poscarga = Mejora
eyección VI.
 No contraindicaciones de ninguna técnica
para Cx no cardiaca.
 Monitoria según ASA
 Si IM severa con falla cardiaca:
o PAI
o CAP: HTP con ICC Cx alto riesgo y recambio vlm.

45. Retos para el anestesiólogo
• Plan anestésico para cada paciente
• Extubación precoz
• RVM OFF PUMP
• Cirugía mínimamente invasiva
• Cirugía robótica
ANESTESIA PARA RVM

46. IMBALANCE
MIOCARDICO
Isquemia
Angina
Infarto
Arritmias
ICC
Muerte
OFERTA
DE
OXIGENO
DEMANDA
DE
OXIGENO
RETO
PRINCIPAL
INDUCCION Y
MANTENIMIENTO
ANESTESICO
MANTENER EL
EQUILIBRIO
ENTRE
DEMANDA Y APORTE
DE O2
MANEJO INTRAOPERATORIO

47. PREMEDICACIÓN

48. PREMEDICACIÓN

49. MONITOREO
● Ekg, capnografia, ventilación.
○ 5 derivaciones,
○ V3 o V5
● Línea arterial
○ Radial
● CAP
○ Disfunción ventricular e HTP
● ETE
○ Ayuda en la canalización, placas de ateroma, volumen, cardioplejía retrograda, foramen
oval, complicaciones
● Oximetría cerebral
● Diuresis
● temperatura

50. MANEJO ANESTÉSICO
Objetivos:
Inducción con un estricto control de
hemodinámico
(evitar la taquicardia, hipotensión)
Fast-track Restringir dosis de opioide
Agentes inhalados Pre acondicionamiento isquémico
Evitar oxido nitroso
Balance favorable en oferta y demanda de
oxigeno
Antifibrinolíticos Acido tranexámico
VT bajo Para facilitar la disección
La heparina se administra generalmente antes
de la sujeción de la LIMA pedículo para evitar
la trombosis
ACT450 y 500 segundos se requiere
para institución de CPB

51. MEDICAMENTOS ANESTÉSICOS
Mantener estabilidad hemodinámica
Oxigenación y ventilación
Relajación muscular
Adecuada analgesia
• Ser lo suficiente para suprimir la respuesta
neuroendocrina a la estimulación quirúrgica sin
alterar la hemodinámica

52. INDUCCIÓN
● Monitoreo completo
○ Monitoreo invasivo bajo ansiolisis y analgesia
● Verificación del equipo
● Plan anestésico individualizado

53. INDUCTORES
Tiopental
• 1 - 5 mg/k Hipotensión taquicardia
Propofol
• 1 – 2,5 mg/k menor impacto rvs sin taquicardia
Ketamina
• 2mg/k, aumento PAM, Fc
Etomidato
• 0.1 – 0.3 mg/k leve impacto cardiovascular

54. COADYUVANTES
● α2 agonistas
○ Menor respuesta adrenérgica, riesgo de hipotensión
● Nitroglicerina
○ RVS, HTP
● Analgesia epidural

55. Mantenimiento anestésico
Inhalada
• Pre acondicionamiento isquémico
• Dosis altas con alteraciones en la contractilidad
TIVA
• Propofol: disminución de ROS, pero comparado con inhalados
no mejora
Balanceada
• Técnica ideal
• Pre acondicionamiento isquémico, menor dosis, 1MAC,
analgesia con opioides en menor dosis

56. RELAJANTES MUSCULARES

57. INFARTO PERIOPERATORIO
● Inestabilidad hemodinámica
● Taquicardia
● Aumento PAP
● Cambios ST
● Cambios en ETE
○ Motilidad, disfunción diastólica, función ventricular
○ Mas rápido que EKG

58. MANEJO FARMACOLÓGICO

60. MANEJO FARMACOLÓGICO
● Nitroglicerina

61. SEDACIÓN EN EL POP
● Objetivos
○ Ansiolisis
○ Sedación
○ Analgesia
○ Estabilidad hemodinámica
○ Titulación
○ Ventilación espontanea

62. SEDACIÓN EN EL POP
Dexmedetomidina
• Mayor estabilidad hemodinámica, menos taquicardia
• Ventilación espontanea mas fácil
• Menores niveles de catecolaminas, analgesia
Propofol
• Mayor hipotensión, taquicardia, espasmo coronario
• Mas días de ventilación
• VAS mas altos

63. DEXMEDETOMIDINA

64. VASOESPASMO CORONARIO POP

65. VASOESPASMO CORONARIO POP
● Manejo
○ Vasodilatadores
■ Nitroglicerina
■ Calcioantaconistas: nicardipino
○ Inodilatadores
■ Mirrinona
○ Desencadenante

66. ● La cirugía coronaria sin CEC se considera una técnica
alternativa de revascularización miocárdica tan
segura como la técnica con CEC.
REVASCULARIZACION MIOCARDICA
SIN CEC

67. INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE CIRUGIA
DE BYPASS ARTERIAL CORONARIO SIN CEC (OPCAB)

68. ● CONSIDERACIONES ANESTESICAS:
● Administrar dosis total o mitad de heparina.
● Maquina de CEC debe estar lista, si se requiriera.
REVASCULARIZACION MIOCARDICA
SIN CEC

69. ● CONSIDERACIONES ANESTESICAS:
● Durante la anastomosis distal administrar cargas de
líquidos intravenosos junto con infusión intermitente
o de dosis bajas de algún vasopresor.
● Durante anastomosis proximal usar vasodilatador
para reducir la presión sistólica a 90 – 100 mmHg
durante el pinzamiento aórtico.
REVASCULARIZACION
MIOCARDICA
SIN CEC