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Estenosis valvular aórtica
Este documento describe la estenosis valvular aórtica congénita, incluyendo su prevalencia, aspectos genéticos, morfología, fisiopatología, síntomas, exploración física, estudios de imagen, tratamiento médico, quirúrgico e intervencionista. Explica la historia natural de la enfermedad y las estrategias recomendadas según el grado de obstrucción, así como las complicaciones y resultados a mediano y largo plazo de los diferentes abordajes terapéuticos.
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Estenosis valvular aórtica
- 1. Estenosis Valvular Aórtica Congénita Dra. Lucelli Yáñez Gutiérrez Servicio de Cardiopatías Congénitas Hospital de Cardiología CMN SXXI
- 2. Generalidades • Mayor prevalenciaen hombres 2 ó 3:1 • Espectro clínico muy variable • Diferentes subtipos morfológicos • Aorta bivalva: 0.4-2.0% en la población general • Incidencia de 2.5-4.9 por cada 10,000 nacidos vivos Freedom R. The natural and modified historyc of congenital heart disease. 1a Ed. 2004, Blackwell
- 3. Aspectos genéticos • Numerososestudios han descrito cierta relación familiar • Mecanismo genético probable deficiencia de óxido nítrico sintasa endotelial • Asociación a síndromes genéticos: Turner (12-38%), mucopolisacaridosis y progeria Freedom R. The natural and modified historyc of congenital heart disease. 1a Ed. 2004, Blackwell
- 4. Consideraciones morfológicas • Hipoplasia anular • Anormalidades en el número de valvas o las comisuras • Anormalidades en la movilidad (displasia) • Anormalidades en la unión entre las valvas o con la pared aórtica Freedom R. The natural and modified historyc of congenital heart disease. 1a Ed. 2004, Blackwell
- 5. Morfología más común •Bicúspide ♥ Trivalva con fusión de una comisura ♥ Bivalva genuina • Unicúspide: asociada a otras anomalías cardiacas (hipoplasia de la mitral, o del VI, fibroelastosis endocárdica y otras) ♥ Sin comisuras ♥ Una comisura • Tricúspide: degeneración mixoide
- 6.
- 7. Fisiopatología Obstrucción al Sobrecarga sistólica vaciado del VI del VI Hipertrofia ventricular Aumento en el izquierda consumo de oxígeno Aumento de Insuficiencia presión ventricular telediastólica izquierda
- 8. Síntomas • En elneonato cuando el gradiente es significativo: ♥ Insuficiencia respiratoria progresiva, de rápida evolución ♥ Palidez ♥ Hipotensión ♥ Irritabilidad ♥ Disnea ♥ Retracción subcostal ♥ Insuficiencia cardiaca refractaria
- 9. Síntomas • En niñosmayores, cuando el gradiente no es tan severo (mayores de 6 años) ♥ Síncope con el ejercicio ♥ Disnea ♥ Angina de pecho ♥ Muerte súbita por arritmias ventriculares ♥ Insuficiencia cardiaca ♥ Endocarditis infecciosa
- 10. Exploración física • Neonatos ♥ Soplo sistólico, expulsivo, parte media del borde esternal izquierdo irradiado a vasos del cuello y frémito ♥ Estertores pulmonares ♥ Hepatomegalia ♥ Pulsos periféricos amplios
- 11. Exploración física • Niñosmayores ♥ Pulso yugular normal ♥ Pulso arterial poco amplio con ascenso lento, meseta sostenida y descenso suave ♥ Impulso ventricular izquierdo ♥ Frémito sistólico irradiado a hueco supraesternal ♥ Primer ruido normal, chasquido protosistólico, soplo sistólico, expulsivo romboidal y segundo ruido aórtico (desdoblamiento paradójico)
- 12. Radiografía de tórax •Inespecífico • Campos pulmonares normales o con HVCP • Cardiomegalia (CVI y CAI) • Dilatación postestenótica
- 13. Electrocardiograma • AQRS a la izquierda • R altas en DII, aVF, V5 y V6 • S profundas en V1 y V2 • Aumento de deflexión intrinsecoide • Rectificación del ST y acuminación e inversión de la T • RN= CVD, AQRS a der
- 14. Ecocardiograma • Apertura dela válvula aórtica en domo • Válvula fibrosa sin calcificaciones • En eje corto: signo de “Mercedes Benz” o bivalva • Función ventricular • Doppler continuo y color
- 16. Cateterismo cardiaco • Valora el grado de severidad de la lesión • Mide el gradiente • Descarta lesiones asociadas
- 17. Estenosis aórtica enel feto • Diagnóstico prenatal a partir de los 80’s • Refleja las formas más severas de la enfermedad o asociadas con otras anomalías • El diagnóstico temprano ofrece alternativas de tratamiento oportuno y mejores oportunidades de vida Freedom R. The natural and modified historyc of congenital heart disease. 1a Ed. 2004, Blackwell
- 18. Estenosis aórtica crítica del recién nacido • Obstrucción severa en los primeros meses de vida asociada a falla ventricular, gasto cardiaco bajo y/o flujo sistémico ducto dependiente • Mortalidad alta sin intervención (86%) • Descartar otras malformaciones asociadas
- 19. Estenosis aórtica enla infancia • Mortalidad del 1.2% • Peor pronóstico niños <2 años • Enfermedad progresiva quizás por incremento de la superficie corporal y no del orificio valvular efectivo • Predominan los síntomas y la cardiomegalia Circulation 1993;87:I-16-I-23
- 20. Historia natural • Sobrevidaa 20 años del 90+1% (98% en la población general) • El 30% de los que reciban tratamiento médico, requerirán cirugía ♥ Libertad de operación a 20 años es de 67+3% • De los que se operen en forma temprana el ♥ 26% requieren intervención: ♥ 78% reemplazo valvular y 22% valvotomía quirúrgica ♥ Libertad de reoperación del 73+4% a 20 años Circulation 1993;87:I-16-I-23
- 21. Estrategias recomendadas • Gradiente<25 mmHg ♥ Tratamiento médico, ♥ 21% requerirán intervención en los próximos 25 años • Gradiente 25-50 mmHg ♥ 41% requieren intervención ♥ Riesgo de muerte súbita por arritmias • Gradiente 50-80 mmHg ♥ Monitorización frecuente ♥ 71% de requerir intervención en los próximos 25 años • Gradiente >80 mmHg ♥ Requieren intervención inmediata Circulation 1993;87:I-16-I-23
- 22. Estenosis aórtica enel adulto • Diversos factores • Anatómicos ♥ Distribución de las cúspides ♥ Grado de excentricidad • Infecciosos • Degenerativos
- 23. Complicaciones de laEAo • Muerte súbita ♥ Incrementa el riesgo con la edad ♥ Relacionada con las arritmias ventriculares • Dilatación, disección o ruptura de aorta ascendente ♥ 6-8% por dilatación del anillo • Insuficiencia aórtica ♥ Relacionada con la morfología de la válvula • Endocarditis ♥ 10-20% en aorta bivalva ♥ 25% de endocarditis ocurren en aorta bivalva
- 24. Valvotomía quirúrgica • En1955 el primer intento por abrir la válvula • Probabilidad de reoperación 2% a 5 años y 44% a 22 años • El riesgo de reoperación se incrementa 0.2%/año en la primera década y de ahí se incrementa 3.3% • A mayor edad y calcificación mayor riesgo de reintervención
- 25. Predictores de mortalidad •Fracción de expulsión disminuida • Presión telediastólica del VI incrementada • Presencia de fibroelastosis endocárdica • Otros factores: ♥ Elevación de la presión pulmonar ♥ Cierta hipoplasia del VI
- 26. Alternativas quirúrgicas • Procedimientode Ross (autoinjerto pulmonar) • Cirugía de Ross-Konno • Reemplazo valvular • Conductos entre VI y aorta descendente (apico-aórticos)
- 27. Intervención percutánea Método deelección para paliación inicial de la estenosis aórtica congénita no calcificada en neonatos, niños y adultos jóvenes.
- 28. Indicación de intervención •Neonatos: ♥ Estenosis crítica ♥ Asintomáticos con gradiente >60 mmHg ♥ Gradientes menores pero con disfunción ventricular • Niños mayores: ♥ Asintomáticos con gradiente 60-70 mmHg ♥ Sintomáticos con gradiente >50 mmHg ♥ Gradientes menores pero con falla cardiaca o disfunción ventricular
- 29. Procedimiento exitoso • Reducción del gradiente inicial >40% • Gradiente residual <50 mmHg • Insuficiencia aórtica no importante • Se alcanza en más del 85% de los pacientes sometidos a este procedimiento
- 30. Complicaciones de VAP •Obstrucción residual en menores de 3 meses, comparados con mayores • Factor predictor independiente: diámetro del balón ♥ Relación anillo-balón 0.9 • Mortalidad <1% • Problemas periféricos • Insuficiencia aórtica de novo o peor
- 31. Otras complicaciones • Perforación de arteria femoral o iliaca • Tamponade cardiaco • Perforación de aorta o del VI • Sangrado que requiera hemotransfusión • Arritmias • Lesión de la lmitral • Sepsis • Accidente vascular cerebral • Paro cardiaco
- 32. Resultados a medianoy largo plazo • Sobrevida a 8 años del 88% • Libertad de reintervención del 43% • Libertad de cirugía del 80%
- 33. Libertad de reintervención Comparada con la cirugía
- 34. Aspectos técnicos • Catéteresmás pequeños con introductores de menor calibre • Otros abordajes ♥ Carótida ♥ Arteria umbilical • Técnicas para darle mayor estabilidad al balón ♥ Balones más grandes ♥ Doble balón (1.3 veces el anillo aórtico) ♥ Guías más rígidas ♥ Adenosina
- 35. Situaciones especiales • Encaso de reestenosis • En caso de membranas subaórtica discreta