Este documento describe la historia clínica de un paciente de 55 años que presenta dolor abdominal. El paciente fue diagnosticado con colecistitis aguda y colelitiasis basado en sus síntomas y una ecografía abdominal. Fue sometido a una colecistectomía y presentó algunas complicaciones posteriores como fiebre, distensión abdominal y estreñimiento. Actualmente se encuentra en proceso de recuperación con manejo de drenaje biliar, enemas y otros procedimientos.

1. Motivo de consulta
 Dolor en la boca del estomago

2. HISTORIA CLINICA
 NOMBRE: MIGUEL EMIRO OSORIO LOPEZ.
 EDAD: 55 AÑOS.
 SEXO MASCULINO
 ESTADO CIVIL: SOLTERO
 OCUPACION: ALBAÑIL
 REGIMEN DE SEGURIDAD SOCIAL: SUBSIDIADO
 EPS: COMPARTA
 REMITIDO DE CLINICA LOS ALMENDROS

3. Enfermedad actual
Paciente refiere cuadro clínico de 15 dias de evolución, el cual inicio
el día 17 de Abril en horas de la mañana caractrerizado por dolor
tipo urente en epigastrio de intensidad 10/7 e irradiado a
hipocondirio derecho concomitante presento fiebre no cuantificada y
no especificada, y nauseas, el dolor se exacerba al consumo de
hidroxilo de alumunio, por lo cual acude el dia sabado 19 de Abril a la
clinica Santa Maria donde es hospitalizado en horas de la mañana
tratado con inhibidor de la bomba de protones , es dado de alta en la
tarde, debido a la persistencia del dolor acude el dia lunes 21 de Abril
a medico particular quien le solicita ecografia biliar, el Martes 22 de
Abril acude a urgencias de la clinica Almendros donde es remitido a
la intitucion para manejo especializado en horas de la
tarde, valorado por cirugia, se programa para procedimiento de
extraccion de vescicula para el dia jueves 24 de Abril el cual se lleva
acabo satisfactoriamente

4. Antecedentes personales
 Patológicos: Hipertenso , hace 3 meses
Tratado con lozartan
 Hospitalizaciones: 4 meses por ulcera
péptica en hospital cari

5. Revisión por sistemas
Niega síntomas positivos

6. Examen físico actual
 TA: 120/90
 PULSO: 75 p/min
 FC: 75 l/min
 FR: 19 r/min
 Tº: 36°
ABDOMEN: No explorado por cirugía
reciente

7. Examen físico al ingreso
 PA: 110/70 mmHg
 Pulso 70 l/min
 Fc: 70 l/min
 Fr: 20 r/ min
 Abdomen blando depresible, dolor en
FID, Murphy positivo

8. Paraclínicos
24 de abril 2014
 Bilirrubina total: 0.90 mg/dl
• Bilirrubina directa: 0.24 mg/dl
• Bilirrubina indirecta: 0.66 mg/dl
 ALT 25 UI/L.
 AST 15.20 UI/L.
 Hemograma
• Leucocitos: 7.43 x 10¨3
• Hemoglobina 11.40 gr/dl

9. Ecografia Abdominal
 Del 21 de abril del 2014.
 Higado discretamente aumentado de
volumen de forma regular y ecogenicidad.
 No se observa dilatacion de las vias biliares
intrahepaticas.
 Coledoco, porta , pancreas bazo y riñones sin
alteraciones.
 Vesicula con paredes engrosadas, contenido
de liquido claro con calculo de 18.1
milimetros.

10. Impresión diagnostica
1. Colecistitis Aguda
2. Colelitiasis

11. Tratamiento
 COLECISTECTOMIA
 CPRE POST-COLECISTECTOMIA.
 COLOCACION DE TUBO EN “T”

12. EVOLUCION POSTQUIRURGICA
 Paciente refiere anuria posterior al
procedimiento, por la que se le coloca sonda
vesical, manifestando alivio y coloración
turbia de la orina.
 En el primer día postoperatorio presento
fiebre no cuantificada, estreñimiento.
 Drenaje de bilis por el tubo en T.
 Presenta distensión abdominal, dolor en
Flanco izquierdo y estreñimiento.
 Dieta blanda postquirúrgica.

13. MANEJO.
 Aspiracion de sonda
 CPRE.
 Colon por enema