1. ANGINA INESTABLE/ IAM SEST DRA.ILDA SELENE ORTIZ SAUCEDO Residente de Medicina Interna JULIO 2011

2. OBJETIVOS Diagnostico y manejo de angina inestable Relación cercana con IAM SEST Recomendaciones y evidencia de manejo de pacientes con esta condición ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients WithUnstable Angina/Non–ST-Elevation Myocardial Infarction

3. DEFINICION Síndrome coronario agudo usualmente causado por placa ateroescletorica coronaria asociado a alto riesgo de muerte súbita y/o infarto al miocardio ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients WithUnstable Angina/Non–ST-Elevation Myocardial Infarction

4. DEFINICION Depresión de segmento ST y/o inversión de ondas T Aumento de marcadores cardiacos de necrosis en ausencia de elevación de segmento ST cursando con cuadro clínico anginoso ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients WithUnstable Angina/Non–ST-Elevation Myocardial Infarction

5. FISIOPATOLOGIA Disrupción o erosión de placa ateroesclerótica Activación de cascada de procesos patológicos Disminución de flujo coronario ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients WithUnstable Angina/Non–ST-Elevation Myocardial Infarction

10. Angina Inestable Infarto del Miocardio Espectro de Severidad del Síndrome Coronario Agudo Necrosis de Miocitos >1.0 g > 10 g < 1.0 g >25 g Trop +/CKMB elevada Marcadores: Trop y CKMB negativas ECG ST o T o transitoria de ST o normal ST o ST o inversión de T, Pueden evolucionar ondas Q Riesgo de Muerte: 12-15% 5-8% Patología: Disrupción de la placa, trombo intracoronario microémbolos Oclusión coronaria parcial Oclusión coronaria completa Función del VI: Disfunción no valorable Disfunción sistólica, dilatación del VI ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients WithUnstable Angina/Non–ST-Elevation Myocardial Infarction

11. CUADRO CLINICO Dolor precordial opresivo Irradiación a brazo, cuello o epigastrio Acompañantes: diaforesis,disnea, náuseas >20 minutos de duración ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients WithUnstable Angina/Non–ST-Elevation Myocardial Infarction

12. CUADRO CLINICO ANGINA DE RECIENTE COMIENZO: tiempo de evolución es inferior a 2 meses. ANGINA PROGRESIVA: Agravamiento de una angina estable previa, expresado por un incremento en la intensidad o la frecuencia o el requerimiento de un estímulo desencadenante menor. ANGINA POST INFARTO: Es la que se produce dentro del 1° mes de evolución del IAM ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients WithUnstable Angina/Non–ST-Elevation Myocardial Infarction

13. CUADRO CLINICO Identificar: Causas precipitantes: Hipertensión descontrolada Tirotoxicosis Sangrado de tubo digestivo Comorbilidades: Neoplasias Enfermedades pulmonares Datos de choque cardiogénico: 20% de IAM SEST 60% de mortalidad ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients WithUnstable Angina/Non–ST-Elevation Myocardial Infarction

14. EKG NORMAL: No descarta posibilidad de sidrome coronario agudo; hasta 40% de px con dx de angina inestable ISQUEMIA: Desviación de ST o inversión de onda T marcadores mas fiables de isquemia NO ISQUEMIA: Ondas Q = daño establecido ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients WithUnstable Angina/Non–ST-Elevation Myocardial Infarction

15. EKG 4% de IAM se presenta con EKG normal Importante tomar derivaciones posteriores (v7-v9) Elevacion de ST en estas derivaciones con dx de IAM CEST candidato a terapia de reperfusión ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients WithUnstable Angina/Non–ST-Elevation Myocardial Infarction

16. MARCADORES BIOQUIMICOS La Troponina T (TNT) es un componente habitual de la miofibrilla , que se eleva en plasma cuando hay necrosis miocárdica Marcador de necrosis miocárdicomucho más sensible que la CK-MB. Presencia de niveles elevados de TNT se asocia con peor pronóstico a corto plazo ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients WithUnstable Angina/Non–ST-Elevation Myocardial Infarction

17. MARCADORES BIOQUIMICOS Detección de troponinas a las 2-4hrs Elevacion hasta ls 8-12hrs Similar a elevacion de MB pero persiste hasta por 5 a 14 días ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients WithUnstable Angina/Non–ST-Elevation Myocardial Infarction

18. ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients WithUnstable Angina/Non–ST-Elevation Myocardial Infarction

19. ESTRATIFICACION DE RIESGO Se toman en cuenta parámetros clínicos que permiten predecir el riesgo de eventos mayores como IAM y muerte, determinando el tipo de tratamiento a realizar. ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients WithUnstable Angina/Non–ST-Elevation Myocardial Infarction

21. ALTO RIESGO Manejo intrahospitalario en unidad de cuidados intensivos Procedimiento de hemodinamia a corto plazo ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients WithUnstable Angina/Non–ST-Elevation Myocardial Infarction

22. ALTO RIESGO La coronariografía debe de realizarse durante la hospitalización inicial y lo más pronto posible en pacientes con arritmias mayores, inestabilidad hemodinámica, angina inestable postinfarto o historia de cirugía de revascularización previa. ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients WithUnstable Angina/Non–ST-Elevation Myocardial Infarction

23. ALTO RIESGO Pacientes en los que la revascularización no es factible se continúa con la administración de heparina (heparinas de bajo peso molecular durante la segunda semana). ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients WithUnstable Angina/Non–ST-Elevation Myocardial Infarction

24. BAJO RIESGO Tratamiento oral con aspirina, betabloqueadores y posiblemente nitratos y calcioantagonistas. Realización de prueba de stress de manera ambulatoria ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients WithUnstable Angina/Non–ST-Elevation Myocardial Infarction

25. Tratamiento ASPIRINA: Administrarse lo antes posible (clase I) Dosis 160-325mg Reducción del 23% de la mortalidad IAM. Contraindicaciones: Hipersensibilidad , ulcera péptica, discrasia sanguínea, hepatopatía. Puede substituirse por clopidogrel, ticlopidina o dipiridamol. ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients WithUnstable Angina/Non–ST-Elevation Myocardial Infarction

26. Tratamiento Oxigeno: Todo paciente con SICA. Clase I: Congestión pulmonar Duración: Sin complicaciones agregadas 2-3 hrs (II a) Saturación de 02 <90% indefinido. (clase I) 3 – 6 hrs. (clase II b). ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients WithUnstable Angina/Non–ST-Elevation Myocardial Infarction

27. Tratamiento. NITRATOS. Dilatación del lecho vascular coronario. Dilatación del lecho arterial periférico y de capacitancia venosa. Indicaciones: IAM (anterior extenso), Insuficiencia cardiaca, Hipertensión, isquemia persistente (24-48hrs). Angina o congestión pulmonar recurrente (> de 48hrs). ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients WithUnstable Angina/Non–ST-Elevation Myocardial Infarction

28. Tratamiento. Nitratos: Reducción en la mortalidad <5%. Contraindicaciones: TA sistólica < 90mmhg. FC < 50x´. IAM del ventrículo derecho. ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients WithUnstable Angina/Non–ST-Elevation Myocardial Infarction

29. Tratamiento/Nitratos Si los síntomas de isquemia están presentes administrar NTG sublingual (hasta 3 dosis según medicación previa y clínica), si no hay hipotensión y la frecuencia cardiaca es normal. Si la sintomatologiapersisite y no hay contraindicacion usar NTG IV, en bolo e infusion progresiva hasta 150ug/min Si las medidas anteriores no son efectivas puede administrarse morfina en dosis repetidas, sin pasar de un total de 10-15 mg ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients WithUnstable Angina/Non–ST-Elevation Myocardial Infarction

30. Tratamitento Betabloqueadores: (B) Debe iniciares en las primeras 24 hrs siempre y cuando no cuentes con las siguientes caracteristicas: Datos de falla cardiaca Datos de bajo gasto Alto riesgo de choque cardiogenico Contraindicacion de uso de betabloqueadores (prolongacion de PR >0.24seg, BAV 3 grado, neumopatiacronica) ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients WithUnstable Angina/Non–ST-Elevation Myocardial Infarction

31. Tratamiento Calcioantagonistas: (B) Pacientes con datos de AI/IAM SEST en los cuales betabloqueadores están contraindicados En ausencia de datos de falla de ventrículo izquierdo Verapamil, diltiazem ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients WithUnstable Angina/Non–ST-Elevation Myocardial Infarction

32. Tratamiento IECA: (A) Administrar en las primeras 24hrs Indicación en pacientes con datos de congestion pulmonar falla de ventriculo izquierdo y/o fraccion de eyección <40%, en ausencia de hipotensión(TAS<100mmHg), INHIBIDOR DE ARA II, en caso de intolerancia o contraindicacion de IECA( A) ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients WithUnstable Angina/Non–ST-Elevation Myocardial Infarction

33. Tratamiento. OPIÁCEOS: Nitroglicerina eficaz en mejorar las molestias inherentes al SICA, pero NO es substituto de la analgesia. Opiáceos: Dolor precordial continuo. Disminuye la precarga y el consumo de oxigeno. Ansiolitico. ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients WithUnstable Angina/Non–ST-Elevation Myocardial Infarction

34. Tratamiento. Opiáceos: Dosis: 2-5mg PRN cada 5 minutos. Efectos adversos: hipotensión, bradicardia, nausea, depresión respiratoria. Atropina, Naloxona IV 0.4mg cada 3 mi.n(3 dosis), administración de volúmen. ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients WithUnstable Angina/Non–ST-Elevation Myocardial Infarction

35. Intervencionismo Coronario Percutaneo (PCI) El papel del PCI puede dividirse en: Pacientes de ALTO riesgo. Inmediato Guiado por isquemia. ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients WithUnstable Angina/Non–ST-Elevation Myocardial Infarction

36. Angioplastía. Evita los riesgos de hemorragia sistémica y cerebral. Existe reducción en el riesgo de muerte, reinfarto y EVC comparado con trombolisis. ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients WithUnstable Angina/Non–ST-Elevation Myocardial Infarction

37. Angioplastía. Mayor efectividad en restaurar la permeabilidad del vaso, menor reoclusión, mejoría en la función del VI y mejores resultados clínicos ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients WithUnstable Angina/Non–ST-Elevation Myocardial Infarction

38. Conclusiones. La Angina inestable es una situación de alto riesgo para el paciente. Estratificar al paciente con angina inestable, establece la pauta de tratamiento, definiendo quienes se benefician más de tratamiento intervencionista.

39. Conclusiones. Estratificar al paciente con angina inestable, establece la pauta de tratamiento, definiendo quienes se benefician más de tratamiento intervencionista.

40. GRACIAS