Este caso clínico describe un hombre de 45 años que consulta por hemoptisis. Tiene antecedentes de tabaquismo y diabetes. Presenta fiebre, tos con expectoración hemoptoica y pérdida de peso. Los exámenes muestran infiltrado pulmonar derecho con formación de cavidad. El diagnóstico apunta a una infección pulmonar como tuberculosis.
1. CASO CLINICO
MASCULINO DE 45 AÑOS DE EDAD, SOLICITA CONSULTA POR HEMOPTISIS.
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES: PADRE PORTADOR DE NEUMOPATIA.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS: TABAQUISMO POSITIVO DE 1 CAJETILLA DIARIA
DESDE LOS 20 AÑOS DE EDAD, ALCOHOLISMO NEGATIVO. OCUPACION: SOLDADOR.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS: BRONQUITIS AGUDA HACE 2 AÑOS. DIABETES
MELLITUS 2 DE 5 AÑOS DE EVOLUCION EN MANEJO CON GLIMEPIRIDA 2 MG DIARIOS.
PADECIMIENTO ACTUAL: CUADRO DE 3 SEMANAS DE EVOLUCION CON HIPERTERMIA NO
CUANTIFICADA DE PREDOMINIO VESPERTINO-NOCTURNA, ACOMPAÑADO DE ASTENIA,
ADINAMIA, DIAFORESIS, TOS EN ACCESOS CON EXPECTORACIÓN MUCOSA, RECIBIENDO
MANEJO CON AMOXICILINA Y SINTOMÁTICOS SIN CEDER SINTOMATOLOGÍA.
DESDE HACE 1 SEMANA TOS CON EXPECTORACIÓN HEMOPTOICA, PERSISTENCIA DE HIPERTERMIA
DE HASTA 38.5°C, ATAQUE A SU ESTADO GENERAL Y PERDIDA DE PESO DE 5 Kg.
EXPLORACIÓN FÍSICA: T/A 110/70, TEMPERATURA DE 37.9°C, FRECUENCIA CARDIACA DE 85 x min Y
FRECUENCIA RESPIRATORIA DE 16 x min.
CUELLO SIN ADENOPATIAS.
CAMPOS PULMONARES CON HIPOVENTILACION APICAL DERECHA, RUIDOS CARDIACOS NORMALES.
ABDOMEN SIN MOSTRAR DATOS ANORMALES.
EXAMENES DE LABORATORIO:
-BIOMETRIA HEMATICA: Hb 13 gr, LEUCOCITOS 13 500, N 80, L 15, PLAQUETAS 240 000.
-QUIMICA SANGUÍNEA: GLUCOSA 180, UREA 14, CREATININA .7
-PARCIAL DE ORINA: DENSIDAD 1:022, PROTEINAS +, 3 ERITROCITO Y 5 LEUCOCITO P/CAMPO.
-TELE DE TORAX: INFILTADO RETICULONODULAR APICAL DERECHO, CON FORMACIÓN DE CAVERNA
DE 3 CM DE DIÁMETRO DE BORDES REGULARES.
3. TUBERCULOSIS
INFECCIÒN
Cuando el organismo humano ha estado en contacto
con el bacilo tuberculoso (Mycobacterium tuberculosis) y
se ha desarrollado una respuesta inmune
ENFERMEDAD
Cuando el organismo humano ha sido afectado por el
bacilo tuberculoso produciendo un cuadro clínico,
bacteriológico y radiológico específico
La enfermedad puede ser pulmonar, extrapulmonar o
ambas.
4. TUBERCULOSIS
DIAGNÒSTICO DE INFECCIÒN
Detección mediante la
Prueba cutánea de la tuberculina
(Mantoux) ò PPD
• POSITIVIDAD: Indica contacto previo
con el bacilo tuberculoso
Administración intradérmica de 0.1 ml de derivado
purificado del antígeno proteico tuberculìnico (PPD)
Lectura en 48 – 72 h
Medida de la induración
POSITIVO: Mayor de 5 mm
VACUNADOS: Mayor de 14 mm
7. TUBERCULOSIS
DIAGNÒSTICO DE ENFERMEDAD
Descartar Tuberculosis en toda
persona que consulte por
sintomatología respiratoria:
Tos
Expectoración
Hemoptisis
Dolor torácico
Dos o más semanas de duración, sin otra
causa conocida.
8. TUBERCULOSIS
DIAGNÒSTICO DE ENFERMEDAD
DIAGNÒSTICO DE CERTEZA
Aislamiento de M. tuberculosis
Cultivo de
Aspirado gástrico
Esputo
Líquido pleural
LCR
Orina
Otros líquidos corporales
Material de biopsia
9. TUBERCULOSIS
DIAGNÒSTICO DE ENFERMEDAD
1. Estudios de imagen
a) TAC de cráneo (Granulomas)
b) Radiografía de tórax
2.Estudios microbiológicas
a) Examen microscópico
Tinción de Ziehl-Nielsen
Tinción de auramina - rodamina
b) Cultivo (único método de certeza diagnóstica)
Cultivo de Lowênstein
3.Estudio histológico
Granulomas epitelioides
4.Otras pruebas
• Sondas de hibridación de DNA
• Reacción en cadena de la polimerasa (PCR)
10.
11.
12.
13.
14. TUBERCULOSIS
TRATAMIENTO MÈDICO
Ante hallazgos clínicos, radiológicos y/o microscópicos , en
espera de confirmarse por cultivo y datos de sensibilidad
Ambulatorio y supervisado
Marcador clínico de mejoría es la desaparición de la fiebre
Resolución de la fiebre en 2 a 3 semanas
Paciente deja de ser bacilìfero en 2 semanas
AISLAMIENTO respiratorio
3 tinciones de esputo (BAAR) negativas.
16. Características de las micobacterias
Las infecciones micobacterianas están entre las más
difíciles de todas para ser curadas
Son microorganismos que crecen lentamente
Las células micobacterianas pueden estar latentes
Pared celular rica en lípidos e impermeable a muchos
fármacos
Proporción importante son microorganismos intracelulares
Notable capacidad para desarrollar resistencia al
antimicrobiano individual
17. TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS
FÀRMACOS ANTIMICOBACTERIANOS
FÀRMACOS DE PRIMERA LÌNEA
1.ISONIAZIDA ( INH ) **
2.RIFAMPICINA **
3. PIRAZINAMIDA ( PZA )
4. ETAMBUTOL
5. ESTREPTOMICINA
Más activos **
18. TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS
FÀRMACOS ANTIMICOBACTERIANOS
FÀRMACOS DE SEGUNDA LÌNEA
(ALTERNATIVOS)
1. ETIONAMIDA
2. CAPREOMICINA
3. CICLOSERINA
4. ÀCIDO AMINOSALICÌLICO (PAS)
5. AMIKACINA
6. FLUOROQUINOLONAS
7. LINEZOLID
8. RIFABUTINA
9. RIFAPENTINA
19. TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS
Se inicia con 4 fármacos como
Isoniacida
Rifampicina
Pirazinamida
Y otro como:
Etambutol o
Estreptomicina
Hasta determinar susceptibilidad
20. TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS
Tratamiento de TB inicial pulmonar o
extrapulmonar en inmunocompetentes
Fase de inducción: duración de 2 meses
1. Isoniacida
2. Rifampicina
3. Pirazinamida
Fase de mantenimiento: duración de 4 meses
1. Isoniacida
2. Rifampicina
Curación del 95 a 98% de los casos (cepas susceptibles)
21. TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS
Las combinaciones de fármacos se
requieren para prevenir el surgimiento de
resistencia durante el tratamiento
Prevalencia de resistencia a isoniacida en
USA aprox. 10%
Prevalencia de resistencia a isoniazida y
rifampicina (resistencia múltiple) es de 3
% aprox.
22. TUBERCULOSIS
TRATAMIENTO FARMACOLÒGICO
ISONIACIDA (INH):
Hidracida del ácido isonicotínico
Es el fármaco más activo
Estructura similar a piridoxina (vit B6)
Bactericida para bacilo activo
Menos eficaz en micobacterias atípicas
Penetra fagocitos
Actividad extra e intracelular
Útil en tratamiento y prevención
23. ISONIACIDA
o Mecanismo de acción
Inhibe la síntesis de ácidos micólicos
Profàrmaco activado por peroxidasa – catalasa
micobacteriana
o Farmacocinética
Absorción gastrointestinal rápida
Dosis: 5-10 mg/kg/dìa , hasta 300 mg/dìa VO
Dosis 2 veces por semana: 15 mg/kg/dìa o 900 mg
Difusión a todos los líquidos y tejidos corporales
Concentraciones en LCR y SNC son 20-100% de sèricas
Metabolismo hepático, por acetilaciòn
Excreción renal
24. ISONIACIDA
Metabolismo hepático
Acetilaciòn por la N- acetiltransferasa
Genéticamente determinado
Acetiladores rápidos
Acetiladores lentos
El tipo de acetilaciòn no modifica la respuesta
clínica, con el uso diario
Se observan concentraciones subterapèuticas
en tx de una vez a la semana o en
malabsorciòn
25. ISONIACIDA
No se ajusta dosis en Insuficiencia renal
Disminuir la dosis en insuficiencia hepática
preexistente
Suspenderla si es la causa de la hepatitis
Se recomienda administrar piridoxina
Pacientes con predisposición a neuropatía
26. ISONIACIDA
Usos clínicos
I. Profilaxis de Tuberculosis
300 mg/dìa por 6 meses
5 mg/kg/dìa
II. Tratamiento de Tuberculosis
5 mg/Kg./día Dosis màxima: 300 mg/dìa
10 mg/kg/día en infecciones severas o
mal absorción
15 mg/kg/dosis o 900 mg/dosis dos veces
por semana
27. ISONIACIDA
Reacciones adversas
A) Reacciones alérgicas
Fiebre y exantemas cutáneos
Induce LES-like
B) Toxicidad directa
o Hepatitis (más frecuente)
Elevación de aminotransferasas 10-20%
Hepatitis clìnica 1%
Puede haber Necrosis hepatocelular
28. ISONIACIDA
Efectos adversos
Riesgo de hepatitis incrementado en alcohólicos,
embarazo, periodo postparto, edad
Neuropatía periférica 10 - 20 %
Es màs frecuente en acetiladores lentos
Desnutrición ,alcoholismo, diabetes, SIDA y uremia
Es secundaria a deficiencia de piridoxina
La INH promueve su excreciòn
Es reversible
Administración de 10 mg/día de piridoxina
o Toxicidad del SNC
o Trastornos hematológicos
o Disminuye el metabolismo del DFH
30. RIFAMPICINA
Derivado semisintètico de rifamicina
Antibiòtico producido por Streptomyces mediterranei
Actividad incluye cocos grampositivos, cocos
gramnegativos, bacterias entèricas, micobacterias y
Chlamydia
Resistencia 8 – 10 %
No existe resistencia cruzada a otros derivados de
rifamicina
31. RIFAMPICINA
FARMACODINAMIA
Inhibe la síntesis de RNA, se une
a la polimerasa de RNA
No tienen actividad sobre la
polimerasa humana del RNA
Bactericida
32. RIFAMPICINA
FARMACOCINÈTICA
Adecuada absorción gastrointestinal
Distribución amplia en tejidos y líquidos corporales
Concentración en LCR solo en caso de inflamación
Penetra fagocitos
Destruye microorganismos intracelulares y de
localización en abscesos y cavidades pulmonares.
Excreción biliar
Circulación enterohepática
Excreciòn en heces
No se ajusta en Insuficiencia Renal
33. RIFAMPICINA
USOS CLÌNICOS
1.- Infecciones micobacterianas
10 mg/kg/dìa hasta 600 mg/dìa VO
600 mg dos veces por semana
Útil en Micobacterias atípicas y Lepra
2.- Alternativa de profilaxis
Resistencia a isoniacida
600 mg/dìa por 4meses
3.- Eliminar al portador de meningococo
600 mg 2 veces al dìa durante 2 dìas
4.- Profilaxis en niños en contacto con Haemophilus influenzae
20 mg/kg/dìa durante 4 días
5.- Erradicar al portador de estafilococo
6.- Infecciones estafilocòcicas graves:
• Osteomielitis
• Endocarditis bacteriana en válvula protésica
34. RIFAMPICINA
REACCIONES ADVERSAS
Tiñe de color naranja la orina, saliva,
lágrimas, sudor y lentes de contacto
Exantemas cutáneos, trombocitopenia,
nefritis
Ictericia colestática y hepatitis
Proteinuria de cadena ligera
Fiebre, mialgias, anemia, trombocitopenia
Necrosis tubular aguda
Inductor del sistema microsomal
(CITOCROMO p 450)
35. ETAMBUTOL
o Compuesto sintético, hidrosoluble
Mecanismo de acción
Inhibidor de la arabinosil transferasa micobacteriana
Inhibe la polimerización de arabinoglucano
Componente esencial de pared celular
micobacteriana
BACTERIOSTÀTICO
36. ETAMBUTOL
FARMACOCINÈTICA
Absorción adecuada gastrointestinal
Dosis: 15 – 25 mg/kg/día
TB meníngea: 50 mg/kg 2 veces por
semana
Metabolismo hepático (20%)
Eliminación:
50% en orina (sin cambios)
20% en heces
o Atraviesa BHE con meninges inflamadas
o Alcanza 4 a 64 % de la concentración sèrica
o Reajustar dosis en Insuficiencia Renal
37. ETAMBUTOL
USOS CLÌNICOS
Tratamiento de la tuberculosis
Dosis: 15 a 25 mg/kg dosis única diaria
Combinar con isoniacida o rifampicina
En tuberculosis menìngea se dosifica a 50
mg/kg dos veces por semana
38. ETAMBUTOL
REACCIONES ADVERSAS
Hipersensibilidad (rara)
Neuritis retrobulbar (más común)
Pérdida de la agudeza visual
Ceguera para el color rojo y verde
o Relacionado con la dosis de 25 mg /kg / dia
o CONTRAINDICADO EN NIÑOS MENORES DE
13 AÑOS DE EDAD, SE DEBE PODER EVALUAR LA
AGUDEZA VISUAL Y LA DISCRIMINACIÒN DE
COLORES ROJO Y VERDE
39. PIRAZINAMIDA (PZA)
Análogo sintético de la nicotinamida
Activa en pH ácido
Actividad intracelular (macrófagos)
Actividad dentro del ambiente àcidico de los
lisosomas
Se transforma en Ácido pirazinoico (forma activa del
fármaco)
SITIO Y MECANISMO DE ACCIÒN
DESCONOCIDO
BACTERICIDA
40. PIRAZINAMIDA (PZA)
USOS CLÌNICOS
Tratamiento de Tuberculosis
Dosis: 25 a 30 mg/kg/día
Dosis 2 a 3 veces por semana: 40 – 50 mg/kg
Bien absorbida del aparato gastrointestinal
Distribución en tejidos incluyendo meninges
inflamadas
Metabolismo hepático
Excreción renal
Ajustar en Insuficiencia renal
42. ESTREPTOMICINA
Aminoglucósido
Inhibe la síntesis de proteínas
Acción principal micobacteriana extracelular
Atraviesa la BHE con meninges inflamadas
Administraciòn parenteral
Sulfato de estreptomicina
43. ESTREPTOMICINA
Usos clínicos
Formas graves de tuberculosis
Meningitis fímica
Enfermedad diseminada
Infecciones resistentes
Posología
Dosis común 15 mg/kg/dìa
Dosis máxima: 1 a 1.5 g /día
Vía de administración: Intramuscular o
Intravenosa
46. FÀRMACOS DE SEGUNDA LÌNEA
FÀRMACOS ALTERNATIVOS
Se considera su uso:
1. En caso de resistencia a fármacos de
primera elección
1. En caso de fracaso de respuesta clínica al
tratamiento convencional
1. En caso de reacciones adversas al
medicamento
47. ETIONAMIDA
FÀRMACO DE SEGUNDA LÌNEA
Análogo estructural de isoniacida
Bloquea síntesis de ácidos micòlicos
Disponible solo en presentación oral
Metabolismo hepático
Concentraciones en LCR iguales a las sèricas
Dosis: 15 mg/kg/dìa, màx. 1 g/dìa
49. CAPREOMICINA
Fármaco de segunda línea
Antibiótico peptídico
Inhibidor de la síntesis de proteínas
Vìa de administraciòn IM (dolor y abscesos estériles)
Dosis: 15 mg/kg/dìa
Útil aún en cepas de Mycobacterium tuberculosis
resistente a estreptomicina y amikacina
Nefrotoxicidad y ototoxicidad
50. CICLOSERINA
Fármaco de segunda línea
Inhibe la síntesis de la pared celular
Dosis: 15 mg/kg/día
Dosis máxima: 0.5 a 1 g/día en 2 dosis
Eliminación renal
Efectos tóxicos
Neuropatía periférica
Toxicidad neurológica (depresión y psicosis)
Administrar piridoxina para disminuir
la toxicidad neurológica
51. ÁCIDO AMINOSALICÍLICO (PAS)
Fármaco de segunda línea
Estructuralmente similar a PABA
Antagonista de la síntesis de ácido fólico
Absorción gastrointestinal
Dosis: 8 a 12 g /día en adultos vía oral
Dosis pediátrica:300 mg/Kg/día
Distribución en líquidos y tejidos,excepto LCR
Excreción urinaria ( cristaluria )
Toxicidad
Síntomas gastrointestinales (úlcera péptica)
Reacciones de hipersensibilidad
52. AMIKACINA
FÁRMACO DE SEGUNDA LÍNEA
Kanamicina: obsoleta por tóxica
Aminoglucósido
Amikacina
Activa contra micobacterias atípicas y
multiresistentes
No existe resistencia cruzada entre
amikacina y estreptomicina
Dosis: 15 mg/kg/día IM o IV 5 días de la semana
1 - 1.5 g 2 a 3 veces por semana
53. FLUOROQUINOLONAS
Fármaco de segunda línea
Ciprofloxacina 750 mg vo 2 veces x día
Levofloxacina 500 a 750 mg diarios
Gatifloxacina
Moxifloxacina 400 mg al día
Actividad contra M. tuberculosis
Actividad contra Micobacterias atípicas
Moxifloxacina es la más activa contra M
tuberculosis
Ciprofloxacina es la más activa contra
micobacterias atípicas
54. LINEZOLID
Fármaco de segunda línea
o Nuevo agente antituberculoso
o Útil en cepas multiresistentes
o Dosis en adultos : 600 mg diarios
o Efectos adversos:
Aplasia medular
Neuropatía óptica
Neuropatía periférica irreversible
Fármaco de última elección en infecciones por
cepas multiresistentes
55. RIFABUTINA
FÁRMACO DE SEGUNDA LÍNEA
Derivado de rifamicina
Actividad importante contra:
M. tuberculosis
M. avium- intracellulare
M. Fortuitum
Existe resistencia cruzada con
rifampicina
Metabolismo hepático
Induce citocromo P 450
Dosis: 300 mg día
56. RIFAPENTINA
FÁRMACO DE SEGUNDA LÍNEA
Análogo de la rifampicina
Actividad contra
M. tuberculosis
M. avium
Existe resistencia cruzada completa con la
rifampicina
Potente inductor del sistema enzimático del
citocromo p450
Toxicidad similar a rifampicina
57. TRATAMIENTO SUPERVISADO SEMANAL
2 – 3 VECES POR SEMANA
RIFATER
(gragea)
RIFINAH
(capsula)
ISONIACIDA 75 MG 200 MG
RIFAMPICNA 150 MG 150 MG
PIRAZINAMIDA 400 MG
PESO RIFATER PESO RIFINAH
< 50 kg 3 grageas < 40 kg Ajustar dosis al peso
50 – 69 kg 4 grageas 40 – 49 kg 3 capsulas
> 70 kg 5 grageas > 50 kg 4 Capsulas
58. Fármacos activos contra
micobacterias atípicas
10 % de las infecciones micobacterianas son
producidas por micobacterias atípicas en USA
Son menos susceptibles a fármacos antituberculosos
FÁRMACO ACTIVOS
ERITROMICINA
CLARITROMICINA
AZITROMICINA
SULFONAMIDAS
TETRACICLINAS
59. CARACTERISTICAS CLINICAS DE M. ATIPICAS
ESPECIES CARACTERISTICA CLINICA TRATAMIENTO
M. Kansaii Similar a Tuberculosis Ciprofloxacino, Claritromicina, Etambutol,
INH, Rifampicina, TMT-SMZ
M. Marinum Enf. Granulomatosa cutánea
Amikacina, Claritromicina, Etambutol,
Doxiciclina, Minociclina, Rifampicina, TMP-
SMZ
Complejo M.
Avium
Enf pulmonar en pac con EPOC y
Enf diseminada en SIDA
Amikacina, Azitromicina, Claritromicina,
Ciprofloxacino, Etambutol, Etionamida,
Rifabutina
M. Fortuitum Abscesos, ulceras, infecciones
oseas, articular y tendinosa
Amikacina, Ciprofloxacino, Doxiciclina,
Ofloxacino, TMP-SMZ
60. PREVENCIÓN DE LA TUBERCULOSIS
CONTACTOS
QUIMIOPROFILAXIS PRIMARIA
No infectados
Isoniacida 300 mg/día
QUIMIOPROFILAXIS SECUNDARIA
Evitar que infectados desarrollen la enfermedad
Administración por 6 meses
En SIDA administración por 12 meses
DESCARTAR ENFERMEDAD TUBERCULOSA
61. FÁRMACOS UTILIZADOS EN LA LEPRA
Enfermedad de Hansen (LEPRA) 1873
Infección por Mycobacterium leprae
Patógeno intracelular estricto
BAAR
De la familia Mycobacteriaceae
Órganos más afectados:
Mucosa respiratoria
Piel
Sistema Nervioso Periférico
62.
63.
64. FÁRMACOS UTILIZADOS EN LA LEPRA
Introducción del Tratamiento con
Múltiples Fármacos por OMS en 1982
Tasa elevada de curaciones
Tratamiento debe ser combinado
Se recomienda para la terapéutica inicial:
1. DAPSONA
2. RIFAMPICINA
3. CLOFAZIMINA
65. FÁRMACOS UTILIZADOS EN LA LEPRA
DAPSONA (DIAMINODIFENILSULFONA)
Relacionada a sulfonamidas
Inhibe la síntesis de folato
Puede surgir resistencia
Absorción: adecuada en intestino
Distribución en líquidos y tejidos
Vida media de 1 a 2 días
Se acumula en: piel, músculo, hígado y riñón
Eliminación biliar con circulación
enterohepática
Excreción urinaria . Reajustar en Insuf. Renal
66. FÁRMACOS UTILIZADOS EN LA LEPRA
DAPSONA (DIAMINODIFENILSULFONA)
DOSIS
100 mg al día
o TOXICIDAD
Comúnmente es bien tolerada
Hemólisis en deficiencia de glucosa-6-
fosfato deshidrogenasa
Trastornos gastrointestinales
Fiebre, exantemas, prurito
67. FÁRMACOS UTILIZADOS EN LA LEPRA
RIFAMPICINA
o Útil en lepra lepromatosa
o Dosis: 600 mg al día
o Existe riesgo de resistencia
o Se debe usar en forma combinada
o Al combinarse la dosis es mensual
68. FÁRMACOS UTILIZADOS EN LA LEPRA
CLOFAZIMINA
Es una fenazina colorante
Es un tratamiento alternativo a la dapsona
Mecanismo de acción desconocido
Probable fijación a DNA
Absorción variable y eliminación por heces
Se acumula en piel y retículo endotelial
Vida media de 2 meses por liberación lenta
Uso cuando hay resistencia o intolerancia a Sulfonas
Dosis: 100 mg/ día VO
Efecto adverso más prominente:coloración de la
piel del rojo al café y al negro