Potenciales de acción cardíacos y arritmias

Licenciado Universidad de Chile
Docente Universidad Santo Tomás
Diplomado Salud Familiar de la UFRO
Diplomado en Docencia Universitaria de la UST
Diplomado Investigación Clínica y MBE U. de Chile Visítanos Cursos en Salud
Diplomado Geriatría y Gerontología de la PUC
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EU-Lic. Rene Castillo Flores www.CapacitacionesOnline.com Innovares Capacitación

Sistema de Conducción Cardíaco


Potencial de Acción Cardíaco

Marcapasos

Conducción


Células marcapasos Nodo SA-AV (respuesta lenta)

• Etapa 4 despolarización lenta
• Etapa 0 y etapa 3 repolarización

Ca++ K+ K+
Ca++

mV
Na+ Na+ mseg


Células conducción (respuesta rápida)

• Etapa 0 despolarización
• Etapa 1 muesca
K+ • Etapa 2 meseta
Ca++ • Etapa 3 repolarización
• Etapa 4 reposo

K+
Ca++

Na+
Na+
K+ K+

• Recordar Períodos Refractarios
• Periodo Refractario Efectivo

Arritmias

Las alteraciones del ritmo cardíaco son el resultado de
anomalías en:

Automatismo Conducción

• Génesis del • La secuencia
impulso de activación
cardíaco del miocardio


Causas de Arritmias
Anormalidades en automatismo

 Variable automaticidad de S-A ( o )
 Pérdida de predominio nodo SA

A B C


Causas de Arritmias
Anormalidades en Conducción

 Pérdida de dirección normal
1. Bloqueo unidireccional de un impulso en algún lugar
(extrasístole).
2. Lenta propagación del mismo sobre una ruta alterna.
3. Re-excitación del tejido proximal al lugar inicial del bloqueo
en dirección retrógrada.

1. Bloqueo unidireccional
2. Propagación por vía alterna
3. Re-excitación proximal


ARRITMIAS
 Extrasistolía
Supraventriculares  Fibrilación auricular
 Flutter auricular.
 Taquicardia paroxística supraventricular

 Extrasistolia.
Ventriculares  Taquicardia ventricular.
 Fibrilación ventricular

Taquiarritmias

Bradiarritmias


Arritmias más comunes

• Bradi/Taquicardia sinusal
Arritmias Atriales • Flutter
• Fibrilación

Arritmias Nodo AV • Bloqueos

Taquicardias • Fenómeno de Reentrada
Supraventriculares • Taquicardia SV Aguda

Taquicardias • Taquicardia Ventricular Aguda
Ventriculares • Fibrilación Ventricular


Arritmias: Tratamiento

Farmacológico

• Antiarrítmicos.

No Farmacológico

• Marcapasos
• Desfibriladores automáticos implantables
• Cardioversión externa
• Estimulación eléctrica programada
• Cirugía de las arritmias
• Ablación con radiofrecuencia


Drogas Antiarrítmicas

Modifican automaticidad

• Variación en Pendiente de Despolarización
• Variación en Umbral de Despolarización

Modifican conducción

• Variación en Velocidad de Conducción
• Variación en Periodos Refractarios


Antiarrítmicos

¡Todo antiarrítmico es
arritmogénico!


Clasificación (Vaughn-Williams)


Antiarrítmicos de Clase I

 Canales rápidos de Na+ voltaje dependientes
• Dependencia de uso/estado
• Membranas de despolarización frecuente

Na+ Na+ Na+
D D

reposo activado inactivado

 Subclase depende de acción en potencial
• Subclasificación no exhaustiva


Ia

  velocidad de despolarización ( conducción)
  duración de P.A.   duración P.R. Efectivo
 Potencia moderada

Na+
-65 Na+
mV

-90

mseg

Efectivo

Ia Quinidina

 Prototipo
 Además de efectos anteriores:
•  SA ( pendiente despolarización)
• Bloqueo M, alfa-1 y K+ a dosis altas

 VO vs IV (VO absorción completa)

 Conclusión efectos terapéuticos:
•  Excitabilidad
•  Conducción
•  Automaticidad
•  Periodo refractario efectivo
• Vasodilatación


Ia Quinidina

 ADVERSOS:
• Cinchonismo: visión + GI
• Arritmias
• Bloqueo nodal (SA + AV)(asistolia)
• Torsade de Pointes
• Hipotensión
• Reacciones hipersensibilidad
• Tromboembolismo

 Contraindicaciones
• Bloqueo A-V
• Precaución con digitálicos (efecto P-R)
• Miastenia gravis
• Púrpura Trombocitopénica


Ia Procainamida

 Efectos = Quinidina
• Bloqueo M/alfa-1/K+ también

 VO (IV : colapso circulatorio)
 Metabolismo: acetilación (acetiladores lentos)
 Adversos:
• LES (25-75%)
• SNC: depresión, alucinación, psicosis
• GI: < Quinidina
• Agranulocitosis
• Resto igual...


Ia Disopiramida

 Efectos = Quinidina
• Inotropo negativo importante
• Vasoconstricción periférica
• Efectividad ventricular > atrial

 VO
 Adversos:
• Antimuscarínicos


Ib

  velocidad repolarización
•  P.A.   P.R. Efectivo
 Potencia baja
 Velocidad asociación rápida
• Útil para taquicardias

Na+
-65 Na+
mV

-90

mseg
Efectivo

Ib Lidocaína

  automaticidad anormal
 No afecta velocidad de conducción

 IV (no VO por 1er paso)

 Adversos:
•  función ventricular (mínimo)
• SNC: somnolencia, parestesias, agitación, confusión,
convulsión

 Contraindicaciones:
• Ventana terapéutica ideal
• Precaución en ICC

Ib

 Mexiletina
• Efectividad > en Post MI
• Utilizado para tratamiento crónico
• Efecto Primer Paso mínimo

 Tocainida
• Toxicidad pulmonar: fibrosis
• Supresión M.O.: aplasias

 Ib + Ib = Toxicidad SNC  convulsiones

Ic

  Velocidad de despolarización: 
Conducción
• No alteración P.A. ni P.R. Efectivo
 Clase I más potentes
 Indice seguridad: dudable

Na+
-65 Na+
mV

-90

mseg
Efectivo

Ic Flecainida
 Nodos:  umbral   automaticidad
 Cronotropo negativo importante

 VO: poco metabolizado, V ½: larga
• Ideal para tx crónico
• Adversos imptes (CAST)
 Usos: SÓLO en Arritmias Ventriculares Refractarias
 Adversos:
• Mareo
• Visión borrosa
• Cefalea
• Náuseas

Ic Otros

 Encainida

 Propafenona
• LES
• Agranulocitopenia
• GI: sabor metálico


Resumen Clase I

Sub Afinidad Fase 0 PR Efectivo
Ia Intermedia  

Ib Baja - 

Ic Alta  


Antiarrítmicos de Clase II
Betabloqueadores
 Beta-bloqueadores
•  Duración pendiente despolarización
•  Automaticidad
•  Velocidad conducción A-V
•  FC (Cronotropo negativo)
•  Contractilidad (Inotropo negativo)


Betabloqueadores

 Reducen mortalidad post-IAM (arritmias ventriculares)
 Propranolol
• Más utilizado
• No selectivo...

 Metoprolol, Pindolol Acebutolol
• Cardio“selectividad”
• Pindolol: agonista parcial = insuficiencia

 Esmolol
• V ½: corta
• I.V. = (útil en arritmias intraoperatorias)


Betabloqueadores

RAM
 Hipotensión
 Broncoespasmo
 Depresión/Pesadillas
 Disfunción sexual
 Bradicardia
  Impte Gasto Cardíaco
• Fatiga
• Mareo
• Letargo


Antiarrítmicos de Clase III

 Bloqueadores Canales de K+
• Efecto sobre “re” y no “des”polarización
•  Periodo Refractario Efectivo

Na+
-65 Na+
mV

-90

mseg

Efectivo

Sotalol

 Real Betabloqueador, mayor efecto K+
• Beneficios Beta
• Efectividad K+

 Adversos
• Torsade de Pointes (taquiarritmia ventricular)
• Frecuencia más baja a largo plazo!!!
• Adversos de Betabloqueadores (selectivo)


Bretilio

 Además  umbral en His-Purkinje
 IV (VO poca absorción)
 Usado en arritmias ventriculares fulminantes
 Adversos:
• Hipotensión postural
• Torsades


Amiodarona

 Clases I, II, III, IV
• Bloqueo Na+, K+, alfa y beta
• Bloqueo Ca++ efecto mínimo
 Efecto antianginoso
 Antiarrítmico de muy amplio espectro

 VO absorción errática
• V ½: varias sems
• 6 sems para efecto máximo

 Toxicidad elevada (75%)

Amiodarona - Toxicidad

 Comunes:
• Fibrosis Pulmonar
• Intolerancia GI – Disfunción hepática
• SNC: tremor / ataxia / mareo
• Hipo/Hipertiroidismo
• Fotosensibilidad
• Neuropatía periférica / Debilidad muscular
• Coloración azulosa piel (pitufos)


Antiarrítmicos de Clase IV
Bloqueadores Canales de Ca++

 No derivados dihidropiridina
 Prolongan pendiente despolarización
 Prolongan conducción en nodo A-V
 Afinidad dependiente de uso
 Efecto atrial > ventricular



 Verapamil
• Cardioselectivo
• VO, metabolismo hepático extenso
• Insuficiencia hepática contraindx relativa

 Diltiazem
• Acción intermedia entre cardio / vascular
• VO
 Ambos Inotropos negativos



RAM
 15 – 20% sec Vasodilatación Sistémica
• Cefalea
• Mareo
• Palpitaciones
• Rubor
• Hipotensión
• Edema tobillos
 5% GI leves
 Uso de Betabloqueadores es contraindx


Otros...

 Adenosina
• Producto endógeno
• Dosis altas:
•  Velocidad de Conducción
• Prolonga P.R. Efectivo
•  Automaticidad en nodos (S-A y A-V)

• Vía IV: acción muy corta (15 segs)
• Toxicidad baja
• Adversos:
• Rubor, Angina, Hipotensión


Otros

 Digoxina
• Periodo refractario en miocardio atrial y
ventricular
•  Periodo refractario en Purkinje
• Estabiliza respuesta ventricular en flutter y
fibrilación atrial
• Muy arritmogénico
• Toxicidad alta: Ventana pequeña


Arritmias Tx Ideal

Arritmias Atriales

• Bradi/Taquicardia sinusal Clase II / IV... I
• Flutter Clase II ... I / III
• Fibrilación Clase II ... I / III

Taquicardias Supraventriculares

• Fenómeno de Reentrada Clase II / IV
• Taquicardia SV Aguda Adenosina ... IV

Taquicardias Ventriculares

• Taquicardia Ventricular Aguda Clase I / III
• Fibrilación Ventricular ... Clase I / III


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