1. No existe consenso sobre la duración óptima del tratamiento antibiótico para la mayoría de infecciones intraabdominales. 2. Para infecciones leves sin complicaciones, de 2 a 5 días de tratamiento son usualmente suficientes. Infecciones más severas a menudo requieren 5-7 días de tratamiento. 3. Se recomiendan períodos cortos de tratamiento antibiótico (24 horas o menos) para algunas condiciones quirúrgicas de bajo riesgo como apendicitis aguda sin perforación.

1. Antibióticos en Infecciones intra-abdominales Dr. Martin Oyanguren Miranda Infectólogo Departamento Cuidados Intensivos Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins

2. Infecciones Intra-abdominales Principios de la selección antibiotica Amplio espectro contra enterobacteriaceae Amplio espectro contra anaerobios entericos Alguna actividad contra Staphylococcus sp. y Streptococcus sp. ?? Actividad contra enterococo ?? Actividad contra Pseudomonas sp. Niveles “Adecuados” Ausencia de toxicidad

3. Infecciones intraabdominales. Monoterapia Ampicilina/sulbactam Cefoxitina Ceftizoxime Cefotetan Ticarcilina/clavulanato Ertapenem Piperacilina/tazobactam Imipenem/cilastatin Meropenem

4. Infecciones intraabdominales. Dos agentes Aminoglicósidos Cefalosporinas III Aztreonam Fluoroquinolonas Clindamicina Metronidazol Chloramfenicol

5. Infecciones Abdominales Estudios de eficacia clínica entre imipenem 1gr TID y 500mg QID vs piperacilina/tazobactam 4.5gr TID, fueron similares. Mortalidad mayor grupo Imipenem por sobreinfecciones Drugs 1999 57(5): 805-843 AAC 1992;36:2766-27

6. Profilaxis antibiotica prolongada Estudio observacional pacients con cirugias de by-pass cardiaco 1500 pacientes profilaxis < 48 h SSI 131 1100 pacientes profilaxis > 48 h SSI 100 Profilaxis prolongada no estuvo asociada con disminución del riesgo SSI Profilaxis prolongada  riesgo de resistencia: enterobacterias resistente cefalosporinas enterococo resistente a vancomicina Circulation 2000; 101:2916-2921

7. Clindamicina vs Metronidazol Clindamicina 600 mg TID EV Eficacia clínica es similiar con clindamicina 600mg QID vs TID EV Hasta el 20% de las especies de Bacteroides son resistentes a la clindamicina en algunas areas Clin Infect Dis 24:874, 1997 No hay estudio que evalue eficacia clínica Metronidazol vs Clindamicina

8. Metronidazol vs clindamicina Metronidazol 500 mg BID EV/PO Vida 1/2 es de 6-8 horas MICs < 2 ug/mL de Bacteroides fragilis permanece > 12 horas J Antimicrob Chemother 24:619-621, 1989 Metronidazol 1 gr. QD EV/PO nivel serico disminuye a 4ug/mL al final de 24 horas Am J Hosp Pharm 51:1782-87, 1994

9. Metronidazol vs clindamicina Bactericida anaerobios Resistencia es rara 100% absorvido por via enteral Multiples estudios clinicos Falta actividad streptococco microaerófilo y aerófilo y enterococo: abceso hepatico piogenico peritonitis bacteriana espontanea infecciones del tracto biliar

10. Rol del enterococo en peritonitis Predictores de falla al tratamiento: (regresión logística) APACHE II (p<0.01) Presencia de enterococo (p<0.03) Surgery 1995; 118:716-721

11. Rol del enterococo en peritonitis Factores de riesgo para enterococo: Edad APACHE II Estancia hospitalaria pre-infección Presencia de infección post-operatoria fuente anatomica de infeccion Surgery 1995; 118:716-721

12. 3. Duración de la terapia antibiótica Hay una deficiencia objetiva sobre el tiempo necesario de la administracion de antibióticos para la mayoria de las infecciones.

13. Duración de la fiebre después del drenaje de abceso intra-abdominal Drenaje insatisfactorio 6.5 d Drenaje satisfactorio 2.7 d 83% de los pacientes con drenaje satisfactorio estaban afebriles al cuardo día Doberneck RC, et al. Surg Gynecol Obstet. 1982;154:875-879

14. Duración del tratamiento antibiótico –Respuesta clínica Un paciente debe evidenciar mejoria clínica evidentes dentro de los 3 a 5 dias Si el paciente no ha mejorado: Continuar los antibioticos — PERO—EVALUAR LA RAZON

15. Duración: Trauma adominal penetrante 515 pacientes randomizados a 24 horas vs 5 días de tratamiento No difencias en el numero de infecciones (abceso, fasceitis necrotizante o peritonitis 8% infecciones grupo de 24 horas 10% infecciones grupo de 5 días Trauma abdominal penetrante: 24 horas Surgery 112:788-795, 1992

16. Entidades que no son considerados infecciones intraabdominales: Contaminacion peritoneal debido a trauma o injuria intestinal reparada dentro de las 12 h (nivel 1) Perforaciones grastroduodenales menos de 24 horas prestacion (nivel 3) Debe ofertarse con antibiotico profilaxis por 24 horas o menos

17. Entidades que no son considerados infecciones intraabdominales: Apendicitis aguda o gangrenosa, sin perforacion Colecisititis aguda o gangrenosa, sin perforacion Necrosis u obstruccion sin perforacion, sin peritonitis (nivel 2) Debe ofertarse con antibiotico profilaxis por 24 horas o menos

18. Condiciones en las cuales tratamiento > 24h no son recomendados Peforacion enterica traumatica o iatrogenica operada en 12h Perforacion gastroduodenal operada en 24h apendicitis aguda grangrenosa sin perforacion colecistitis aguda gangrenosa sin perforacion necrosis transmusral intestinal por tromboembolia o obstruccion vasculkar sin perforacion, sin peritonitis o abceso

19. Duracion del tratamiento: no definido No hay estudios clase 1 Usualmente se recomieda 5-7 días (Nivel 2) Pacientes con infección limitada intraperitoneal 2 días tratamiento Pacientes con peritonitis extensa 5 días tratamiento (Nivel 2) Schein M, et al Minimal antibiotic therapy after emergency abdominal surgery: a prospective study Br J Surg 1994;81:989-991 Andarker et al, Stratitified duration of profilactic antimicrobial treatment in emergency abdominal surgery. Acta Chir Scand 1987;153:185-192

20. Duracion del tratamiento: no definido Si existe evidencia de infección al final de un periodo razonable de antibióticos, debe evaluarse los diagnosticos (Nivel 3) Si la fuente de control no puede ser controlada, la administracion prolongada de antibióticos podria ser justificada (Nivel 3)

21. Duracion del tratamiento: no definido Uso de los signos y sintomas para determinar duracion terapia Bajo riesgo de fracaso al tratamiento en pacientes afebriles y hemogramas normales al momento del cese del tratamiento Lennard et al. Leukocytosis at termination of antibiotic therapy: its importance for intra-abadominal sepsis. Arch surg 1980;115:918-21 Lennard et al, Implications of lekocytosis and fever at conclusion of antibiotic therapy for intrabadominal sepsis. Ann Surg 1982;195:19-24

22. Fracaso en mejoría o deterioro Elección inapropiada de la droga Organismos resistentes Infección quirurgica persistente por recurrente Abscesos tejido necrotico Dehiscencia intestinal Otras infecciones Neumonia ITU