Este documento discute la anticoagulación y antiagregación. Explica que más de 600,000 personas en España toman anticoagulantes orales y describe los principales tipos de anticoagulantes orales, su mecanismo de acción y farmacocinética. También cubre el seguimiento de pacientes con anticoagulación oral, consejos para pacientes y consideraciones para procedimientos dentales. Finalmente, discute los principales fármacos antiagregantes, sus indicaciones y consideraciones para intervenciones quirúrgicas.
IV curso de actualización en medicina de familia de la srmFYC.
Actualización en diagnóstico y tratamiento de la fibrilación auricular
Dr. Lorente (cardiología), Dra. Peinado (medicina de familia).
IV curso de actualización en medicina de familia de la srmFYC.
Actualización en diagnóstico y tratamiento de la fibrilación auricular
Dr. Lorente (cardiología), Dra. Peinado (medicina de familia).
La fibrilación auricular es una enfermedad grave con una prevalencia creciente y constituye la arritmia sostenida más frecuente en la práctica clínica habitual de diversos ámbitos asistenciales, incluida la consulta de atención primaria y los servicios de urgencias. Todo esto ilustra la importancia de un manejo adecuado en coordinación con otras especialidades.
Breve explicación del uso odontológico del ciprofloxacino, así como su mecanismo de acción, farmacocinética, aplicaciones terapéuticas, dosis y vías de administración, reacciones adversas, contraindicaciones y reacciones con otros medicamentos .
Los fármacos antitrombóticos (tanto antiagregantes como anticoagulantes plaquetarios), son muy utilizados en Atención Primiaria, por lo que es importante conocer las indicaciones y contraindicaciones de su uso. Para el tratamiento de los fenómenos tromboembólicos se dispone de fármacos que actúan inhibiendo la agregación y activación plaquetaria cuyo objetivo son las arteriopatías, y fármacos que inhiben la generación de trombina y de fibrina, para las venopatías.
Hoy en día son muy frecuente los procedimientos quirúrgicos o intervencionistas en pacientes antiagregados y anticoagulados, los cuales pueden requerir la interrupción de dicho tratamiento crónico. Desde Atención Primaria es interesante conocer si es necesaria una terapia puente y cómo realizarla. Para ayudarnos en esa decisión hoy en día disponemos de aplicaciones como QXAApp.
Presentación realizada por el Dr. David Vivas Balcones en el directo online ‘Consenso sobre manejo de antitrombóticos en pericirugía’, realizado en la SEC el 6 de marzo 2018.
http://antitromboticos.secardiologia.es
La fibrilación auricular es una enfermedad grave con una prevalencia creciente y constituye la arritmia sostenida más frecuente en la práctica clínica habitual de diversos ámbitos asistenciales, incluida la consulta de atención primaria y los servicios de urgencias. Todo esto ilustra la importancia de un manejo adecuado en coordinación con otras especialidades.
Breve explicación del uso odontológico del ciprofloxacino, así como su mecanismo de acción, farmacocinética, aplicaciones terapéuticas, dosis y vías de administración, reacciones adversas, contraindicaciones y reacciones con otros medicamentos .
Los fármacos antitrombóticos (tanto antiagregantes como anticoagulantes plaquetarios), son muy utilizados en Atención Primiaria, por lo que es importante conocer las indicaciones y contraindicaciones de su uso. Para el tratamiento de los fenómenos tromboembólicos se dispone de fármacos que actúan inhibiendo la agregación y activación plaquetaria cuyo objetivo son las arteriopatías, y fármacos que inhiben la generación de trombina y de fibrina, para las venopatías.
Hoy en día son muy frecuente los procedimientos quirúrgicos o intervencionistas en pacientes antiagregados y anticoagulados, los cuales pueden requerir la interrupción de dicho tratamiento crónico. Desde Atención Primaria es interesante conocer si es necesaria una terapia puente y cómo realizarla. Para ayudarnos en esa decisión hoy en día disponemos de aplicaciones como QXAApp.
Presentación realizada por el Dr. David Vivas Balcones en el directo online ‘Consenso sobre manejo de antitrombóticos en pericirugía’, realizado en la SEC el 6 de marzo 2018.
http://antitromboticos.secardiologia.es
Hipertensión Arterial Pulmonar: El tratamiento de la HP está orientado a reducir los síntomas y mejorar la
calidad de vida de los pacientes.
La elección del tratamiento por parte del médico depende de los
siguientes factores:
Edad del paciente y su estado general.
La severidad de la enfermedad y su avance.
Tolerancia y respuesta a los medicamentos, procedimientos o terapias
propuestas.
Expectativas frente a la enfermedad y/o preferencias del paciente.
Clasificación del tipo de HP.
En pacientes con HP del grupo 2 (HP causada por cardiopatía izquierda)
y grupo 3 (HP por enfermedades pulmonares o hipoxemia), debe tratarse primero su
patología de base y de no mejorar la clínica y los datos ecocardiográficos y
pronósticos del paciente, tomar otro enfoque terapéutico.
En pacientes del grupo 4 (HP debido a TEP crónica), se debe primero realizar
un procedimiento de extracción del coagulo por medio quirúrgico, si esto no fuese
factible, se iniciara un esquema terapéutico similar al utilizado en los pacientes con
HAP (Grupo 1).
En pacientes del grupo 5 (misceláneas), se trata la causa de la HP y si esta no
mejora, se inicia un esquema terapéutico símilar al de HAP. Clasificación de la Hipertensión PulmonarQuinto Simposio Mundial Niza 2013:1) Hipertensión arterial pulmonar
2) Hipertensión pulmonar debido a falla cardiaca izquierda
3) Hipertensión pulmonar debido a enfermedad pulmonar y/o hipoxia
4) Hipertensión pulmonar debido a enfermedad tromboem-bólica crónica
5) Hipertensión pulmonar multifactorial Clasificacion funcional de la HAP por laNYHO/OMS.
Manejo del paciente con HAP Grupo 1Objetivos terapéuticos:1) Ausencia de la falla ventricular derecha valorada por un TAPSE (excursión sistólica de la pared lateral del ventrículo derecho) >20mm,
2) Progresión lenta de la enfermedad,
3) Ausencia de síncope, pues su presencia empeora su pronóstico,
4) Mantener la clase funcional (CF) de disnea según la OMS en CF I-II,
5) Prueba de los 6 minutos con una distancia recorrida mayor a 500 metros,
6) Prueba de ejercicio cardiopulmonar con un valor MaxVO2 >15ml/kg/min,
7) Presión de la aurícula derecha < 8mmHg,
8) Índice cardíaco (IC) > 2,5 l/min/m2 y
La actuación global frente a la HAP
El tratamiento farmacológico en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 es necesario cuando las medidas de cambio del estilo de vida no son suficientes para conseguir los objetivos de la glucemia.
La elección de un fármaco hipoglucemiante y la instauración de la insulinización en el momento indicado, con el enfoque centrado en el paciente exige que se deban considerar la eficacia, el coste, los posibles efectos secundarios, la potencial ganancia de peso, las comorbilidades asociadas, el riesgo de hipoglucemias y las preferencias del paciente.
El tratamiento farmacológico en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 es necesario cuando las medidas de cambio del estilo de vida no son suficientes para conseguir los objetivos de la glucemia.
La elección de un fármaco hipoglucemiante y la instauración de la insulinización en el momento indicado, con el enfoque centrado en el paciente exige que se deban considerar la eficacia, el coste, los posibles efectos secundarios, la potencial ganancia de peso, las comorbilidades asociadas, el riesgo de hipoglucemias y las preferencias del paciente.
Presentació de Elena Cossin i Maria Rodriguez, infermeres de Badalona Serveis Assistencials, a la Jornada de celebració del Dia Internacional de les Infermeres, celebrada a Badalona el 14 de maig de 2024.
Presentació de Álvaro Baena i Cristina Real, infermers d'urgències de Badalona Serveis Assistencials, a la Jornada de celebració del Dia Internacional de les Infermeres, celebrada a Badalona el 14 de maig de 2024.
Presentació de Isaac Sánchez Figueras, Yolanda Gómez Otero, Mª Carmen Domingo González, Jessica Carles Sanz i Mireia Macho Segura, infermers i infermeres de Badalona Serveis Assistencials, a la Jornada de celebració del Dia Internacional de les Infermeres, celebrada a Badalona el 14 de maig de 2024.
3. …en España, existen más
de 600.000 personas con
anticoagulación oral; es
decir, entre el 1 y el 1,5%
de la población
española…
4. ANTICOAGULANTES ORALES
Se incluyen 2 grandes grupos de fármacos:
derivados de la cumarina. Acenocumarol y Warfarina.
Derivados de la indandiona. altamente tóxicos.
Mecanismo de acción:
Para la activación de los factores II, VII, IX y X y las proteínas C
y S, es necesaria la vitamina K activa como cofactor en una
reacción de carboxilación.
Los derivados de la cumarina actúan como antagonistas de la
vitamina K, inhibiendo la vitamina K epóxido reductasa, que
cataliza el paso de vitamina K epóxido a vitamina K activa.
6. Otros anticoagulantes
Un número creciente de pacientes participan en ensayos de
eficacia y seguridad de otros anticoagulantes como rivaroxaban y
dabigatran.
Rivaroxaban un inhibidor de Xa factor directo tiene una vida media
de 4-9 horas.
Dabigatran tiene un largo periodo de semidesintegración de 17
horas.
Se puede iniciar heparina si se necesita suspenderlo a las 24 horas
de la última dosis.
8. Valoración inicial
Para iniciar la anticoagulación, se requiere una analítica inicial
básica:
– Hemograma.
– Tiempo de protrombina.
– INR (< 1,2 son normales).
– Fibrinógeno.
– Función hepática y renal.
Antes de comenzar se debe:
– Informar al paciente tanto de forma oral como por escrito.
– Recordar que una de las contraindicaciones para la TAO es la
dificultad en la supervisión del tratamiento.
Si hay dudas sobre si el paciente ha entendido las precauciones y
cuidados que debe tener con el tratamiento, será mejor que no se
indique (en este caso se prescribiría un antiagregante).
– Riesgo de hemorragia mayor en los primeros 6-12 meses.
9. Instauración del tratamiento
1. Tomar el medicamento al atardecer, entre
las 19.00 y las 20.00 h.
- Hay que administrarlo alejado de las comidas para
optimizar su absorción.
- Nos permite modificar la dosis el mismo día si
encontramos el INR fuera de los rangos terapéuticos.
2 Pautas de inicio en AP:
Menores de 65 años: empezar con 14 mg semanales
de acenocumarol (equivale a 2 mg/día); por tanto, medio
comprimido cada día.
– Mayores de 65 años: la mitad, es decir, 7 mg semanales
(1 mg/día); un cuarto de comprimido.
10. Instauración del tratamiento
3. El primer control debe realizarse el
cuarto día de tratamiento.
4. El segundo, a los 7 días.
5. Los siguientes, a las 4-6 semanas,
siempre según los resultados obtenidos.
14. CONTRAINDICACIONES TTO
ACO
Contraindicaciones absolutas:
– Embarazo en el primer trimestre.
– Hemorragia activa (sangrado en el último mes).
– Alergia al fármaco.
Contraindicaciones relativas:
Generales:
– Alteraciones psiquiátricas.
– Dificultad en la supervisión del tratamiento.
– Alcoholismo.
15. Enfermedades cardiovasculares:
– Hipertensión arterial no controlada.
– Aneurisma aórtico.
Enfermedades neurológicas:
– Trastornos de la marcha.
– ACV hemorrágico.
– Aneurisma cerebral.
– Síncope recurrente o historia de convulsiones no controladas.
Enfermedades gastrointestinales:
– Úlcera péptica activa.
– Hepatopatía grave.
– Hemorragia gastrointestinal genitourinaria en los últimos 2 años.
Enfermedades hematológicas:
– Trastornos de la hemostasia.
16. Seguimiento
– La situación ideal está entre 2-3. Administramos la
misma pauta y citamos nuevamente por control a las 4-6
semanas (INR óptimo: 2-3).
– INR aceptable: entre 1,8 y 3,2; en este caso también
podemos mantener la misma dosis pero el siguiente
control no irá más allá de las 4 semanas.
– < 2: valores infraterapéuticos y, por lo tanto, con riesgo
de AVC. Primero interrogar sobre olvidos, cambio de
dieta (dieta vegetariana aumenta el aporte de vitamina K
y,disminuye el efecto del anticoagulante) o interacciones
farmacológicas. Se aumentará la dosis en 2 mg (o un
10%) semanales y adelantará el siguiente control.
17. Seguimiento
– 3-4: hay mayor riesgo de hemorragia. Interrogar sobre errores en las
dosis, ingesta de alcohol y fármacos. Descartadas estas causas, se
disminuirán 2 mg (o un 10%) semanales y adelantará el próximo
control.
– 4-6: se preguntará sobre lo mismo que en el caso anterior. Se tendrá
que omitir la dosis que correspondía ese día y disminuir la pauta
semanal en 4 mg (o un 20%). También se adelantará el siguiente
control.
– 6-8: Zona peligrosa. El riesgo de hemorragia es alto. Se
suspenderá la medicación y se administrarán 0,3 ml de vitamina K
oral. Nuevo control de INR a las 24 h.
– 8-10: o se deriva a un centro hospitalario, o bien se suspende la
medicación y se administran 0,5 ml de vitamina K y control del INR
en 24 h.
– > 10: hay que derivar al paciente a urgencias.
18. Consejos para Pacientes
Lactancia:
El TAO no está contraindicado durante la lactancia.
Uso de anticonceptivos:
No existe contraindicación para el uso de anticonceptivos,
orales o cutáneos.
Vacunas:
Pueden administrarse musculares según la evidencia científica.
Biopsia cutánea:
No hay que alterar la dosis.
19. Consejos para Pacientes
¿Qué hay que hacer si me olvido de tomar
la pastilla?:
Si es el mismo día, tómela cuando se
acuerde.
Si se acuerda al día siguiente, tome la dosis
que corresponde a aquel día más un cuarto.
Si le corresponde descansar algún día a la
semana y se olvida de hacerlo, descanse al
día siguiente.
20. Consejos para Pacientes
¿Se pueden poner inyecciones
intramusculares?
Después del pinchazo comprima el punto
de punción durante 15 o 20 min.
En caso de infiltraciones articulares, consulte
al centro de control.
Se pueden administrar vacunas antigripales u
otras en inyección subcutánea o
intramuscular.
21. Consejos para Pacientes
¿Se pueden tomar anticoagulantes orales
durante el embarazo?
Durante el tratamiento anticoagulante se desaconseja
el embarazo, ya que favorece la trombosis.
No es posible mantener el tratamiento anticoagulante
oral, sobre todo en el primer trimestre y en el último
mes, por el riesgo de malformaciones fetales o de
hemorragias en el recién nacido.
Se ha de sustituir por inyecciones diarias de
heparina.
22. Consejos para Pacientes
¿Se pueden hacer análisis de sangre y
radiografías con contraste?
Sí, no es necesario que consulte al centro de
control.
¿Se pueden hacer intervenciones
quirúrgicas?
Sí, pero consulte con el centro de control
para que le indique la pauta que debe seguir.
23. Extracción dental:
Los pacientes con anticoagulación oral deberían someterse a un
control de INR en las 24 h previas a un procedimiento dental
invasivo. En los que tienen un buen control, es aceptable en las 72
h previas.
En los pacientes bien controlados con INR < 4 no se debe modificar
el anticoagulante oral en los procedimientos dentales.
Se puede minimizar el riesgo de sangrado con enjuagues con ácido
tranexámico al 5% o con hemostáticos como la celulosa oxidada,
esponjas de colágeno y sutura.
Los antiagregantes plaquetarios en monoterapia (AAS a dosis
bajas, clopidogrel, dipiridamol) no deberían suspenderse antes de
los procedimientos dentales (grado de recomendación C).
24. Control de calidad
Métodos
1. Evaluación del porcentaje de resultados analíticos que
se encuentran dentro del margen terapéutico en un
período determinado. (Sobrevaloración de los controles fuera de rango).
2. Evaluación del tiempo en que el INR de cada paciente
se encuentra en rango terapéutico. (muy complejo y poco
recomendado).
3. Sección transversal de ficheros, donde se valora el
control de cada paciente inmediatamente anterior a una
fecha determinada. Método recomendado por la
Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia.
26. Introducción
El número de pacientes que tienen
tratamiento antiagregante aumenta cada
vez más.
Estos pacientes pueden necesitar
cualquier tipo intervención quirúrgica.
¿Tenemos claro qué debemos hacer con
un paciente con antiagregación pendiente
de cirugía?…
27. La agregación de las plaquetas es
fundamental para la formación del trombo
arterial y los fármacos antiagregantes
plaquetarios son esenciales en su
prevención.
Los fármacos anticoagulantes, que en
lentecen el proceso de coagulación y
dificultan la formación de fibrina,
desempeñan un papel secundario en la
prevención de los trombos arteriales.
28. FÁRMACOS ANTIAGREGANTES
AAS y AINES
Tienopiridinas: Clopidogrel, ticlopidina y
prasugrel
Glucoproteinas antagonistas de los
receptores IIB/IIIA: Abciximab, eptifibatida
y tirofibán. Uso hospitalario.
29. Ácido acetilsalicílico
Produce una inhibición irreversible de la enzima
COX-1.
Dosis deinicio o al reintroducir:160 mg a 325.
Dosis de mantenimiento: 75 mg/100 mg.
Los principales efectos secundarios son el
aumento del riesgo de sangrado y efectos
adversos gastrointestinales.
El riesgo de complicaciones hemorrágicas se
incrementa con la dosis.
30. Clopidogrel
Inhibe la agregación plaquetaria inducida
por ADP, bloqueando de manera selectiva
e irreversible este receptor.
Causa neutropenia y trombopenia, por lo
que su uso es cada vez menor.
Dosis de inicio o al reintroducir: 300 mg (4
comprimidos juntos).
Dosis de mantenimiento: 75mg/día.
El principal efecto secundario es el
sangrado.
32. PREVENCIÓN SECUNDARIA
La antiagregación de forma continuada reduce
la mortalidad vascular, el infarto agudo de
miocardio no fatal y accidente vascular cerebral
isquémico no fatal en un 22% de forma global.
El beneficio, efectos secundarios y riesgo de
sangrado son similares con AAS y clopidogrel.
Dada la amplia experiencia en el uso del AAS y
su menor coste, se considera el fármaco
antiagregante de primera elección.
33. PREVENCIÓN SECUNDARIA
(combinación de AAS/Clopidogrel)
El tratamiento conjunto con ambos fármacos
consigue un mayor efecto antiagregante pero
también aumenta el riesgo de complicaciones y
sangrado.
En pacientes de alto riesgo cardiovascular la
asociación de AAS y clopidogrel ha mostrado un
balance riesgo-beneficio favorable.
En pacientes con enfermedad cardiovascular
estable no ha demostrado demostrado ser
eficaz, presentando un balance riesgo-beneficio
desfavorable.
34. Prevención primaria
En la mayoría de los estudios no se ha
demostrado que reduzca la mortalidad
cardiovascular.
El fármaco de elección es estos casos es
el AAS a dosis bajas (100 mg),el único
con el que se han realizado estudios.
35. Prevención primaria en diabetes
En las últimas recomendaciones de la
ADA se recomienda el tratamiento en
prevención primaria con dosis bajas de
AAS (100 mg) en pacientes con diabetes
tipo 1 o 2 y riesgo cardiovascular elevado
(mayor del 10% a los 10 años).
No existe suficiente evidencia para
recomendarlo en pacientes diabéticos de
bajo riesgo
36. INTERVENCIONES Y
ANTIAGREGANTES
Es una práctica habitual que los tratamientos
antiagregantes se suspendan entre 7 y 10 días
antes de cualquier tipo de intervención, por
miedo a complicaciones hemorrágicas.
se sustituye el antiagregante por heparinas de
bajo peso molecular.
En algunos estudios la retirada del tratamiento
antiagregante se asoció con la aparición de
eventos cardiovasculares agudos.
37.
38. El metaanálisis de Burger hace referencia
al riesgo hemorrágico en pacientes
antiagregados según el tipo de cirugía al
que son sometidos y el metaanálisis de
Biondi, al riesgo cardiovascular asociado
a la supresión del tratamiento
antiagregante.
39. BURGER
En el metaanálisis de Burger se revisaron
41 estudios que valoraban el efecto de
dosis bajas de AAS en el sangrado
quirúrgico. Se demostró que el tratamiento
con AAS aumenta de forma global el
riesgo de sangrado quirúrgico 1,5 veces
sin aumento de la morbimortalidad
quirúrgica.
40. BIONDI
En el metaanálisis que realiza Biondi, el
abandono o la retirada del tratamiento
antiagregante aumentó de modo global más de
3 veces el riesgo de presentar un episodio
cardiovascular. El aumento del riesgo es
variable en función del tipo de paciente; es
menor en pacientes con enfermedad coronaria
estable de base (OR 1,8) y muy elevado en los
portadores de stent (OR 89,8). La retirada del
tratamiento antiagregante se asoció con un
aumento de la mortalidad.
41. Recomendaciones
ASS:
Prevención primaria: no existe ningún estudio
que demuestre un aumento del riesgo de
trombosis cuando se suspende para realizar
una intervención quirúrgica menor o mayor.
Prevención secundaria:El riesgo global de
trombosis al retirar los antiagregantes es el
doble del riesgo de sangrado si se mantiene.
El aumento de sangrado en los estudios
realizados no conllevó aumento de la
mortalidad y se controló con medidas
hemostáticas locales.
42. Clopidogrel:
Prevención secundaria: Se recomienda no
suspender el tratamiento con clopidogrel en
procedimientos de bajo riesgo de sangrado o
complicación.
43. RETIRADA
AAS: No suspender > 5 días antes. Introducir
12-24 h tras intervención con dosis de 200-
300mg.
Clopidogrel: 5 días antes de la intervención, se
debe reintroducir en las 12-24 h siguientes a su
realización y en dosis de carga de 300mg.
Doble antiagregación: Posponer la qx. Si no es
posible sólo retirar clopidogrel.
44.
45.
46. RETIRADA
Sustitución por heparinas de bajo peso
Molecular:
A pesar de los escasos estudios, las
heparinas de bajo peso molecular no han
demostrado disminuir el riesgo de trombosis
arterial asociado a la retirada del tratamiento
antiagregante por lo que no se recomienda su
utilización como sustituto.
47.
48. PUNTOS CLAVE
ANTIAGREGACIÓN
● El ácido acetilsalicílico (AAS) es el antiagregante plaquetario de elección en
prevención secundaria de la enfermedad cardiovascular.
● El tratamiento con AAS se inicia o reintroduce con una dosis de carga de
200 mg.
● Dosis de mantenimiento de 100 mg de AAS ofrecen un adecuado efecto
antiagregante en todas las indicaciones, con mínimos efectos secundarios.
● El clopidogrel a dosis de 75 mg tarda 5 días en conseguir un efecto
antiagregante óptimo.
● Dosis de carga de clopidogrel de 300 mg producen en 5 h un efecto
antiagregante adecuado.
● Mantener el tratamiento con AAS en intervenciones quirúrgicas aumenta el
riesgo global de sangrado por 1,5 sin aumento de la mortalidad.
49. PUNTOS CLAVE
ANTIAGREGACIÓN
● Suspender el tratamiento antiagregante en intervenciones
quirúrgicas aumenta por 3 el riesgo global de trombosis, con
aumento de la mortalidad.
● Las heparinas de bajo peso molecular no han demostrado proteger
de eventos trombóticos cuando se pautan en sustitución de un
tratamiento antiagregante.
● En cirugía con bajo riesgo de sangrado y procedimientos
endoscópicos digestivos diagnósticos no se recomienda suspender
el tratamiento antiagregante.
● Cualquier tipo de procedimiento con riesgo de sangrado en
pacientes que tienen pautada doble antiagregación debe demorarse
mientras ésta se mantenga, salvo procedimientos urgentes.
50. CURIOSIDADES:
DIETA VS ANTICOAGULACIÓN Y ANTIAGREGACIÓN
Agregación:
Ajo: inhibe la agregación durante 7 días.
Gingko: Inhibe el factor activador plaquetario durante 36 horas.
Ginseng: Aumenta El APTT y el tiempo de protrombina y dura 24 horas.
Coagulación:
Alcohol: Potencia el efecto anticoagulante.