Anticoagulación en pacientes con fibrilación auricular en España. Nuevos anticoagulantes vs antagonistas de la vitamina K

1. Nuevos anticoagulantes orales
en el tratamiento de la fibrilación
auricular no valvular
Vs. antagonistas de la vitamina K
Raquel Angulo Artal
Estudiante de 5º Medicina
Medicina de Familia y Comunitaria

2. Caso clínico: pte. varón de 76 años
Antecedentes médicos:
• AC x FA
• IAM cara inferior
• Trombosis arterial de
poplítea
• AIT
• Alcoholismo
• Asma y PSAOS
• Bocio nodular e
hipotiroidismo
• Lumboartrosis
• Gota
En tratamiento con:
•Trinitrato de glicerilo
(Minitran®) en parches
transdérmicos
•Dabigatran (Pradaxa®)
•Tramadol + paracetamol
•Olmesartán
•Omeprazol
•Aldactone
•Alopurinol
•Levotiroxina
•Fluticasona furoato +
Vilanterol (Relvar®)

3. Evolución
Julio 2015:
• Debuta con TROMBOSIS ARTERIAL de a. poplítea y
distal de EEII izquierda.
• Durante el ingreso se diagnostica AC x FA.
• Se instaura desde cardiología tto. con
Acenocumarol (Sintrom®) por ambos procesos.
Enero 2017
• Acude a urgencias presentando un ACCIDENTE
CEREBRO VASCULAR (AIT)
• Allí sustituyen Sintrom® por NACO: Dabigratran
(Pradaxa®) 150mg /12h cuando el INR fue <2.

4. Fibrilación auricular
• La FA es la arritmia cardiaca crónica más frecuente
afectando a un 1-2% de la población.
• Riesgo de ICTUS y EMBOLIA sistémica 5 veces
superior al de la población general.

5. Evaluación de riesgo tromboembólico
CHADS2 ≥ 2 : indicación de anticoagulación
CHA2DS2-VASc: discrimina si <2

6. Evaluación de riesgo hemorrágico
HASBLED ≥ 3: alto riesgo de sangrado

7. AVK
• Sintrom®
Acenocumarol
• Aldocumar
®
warfarina
• Única opción durante
décadas para la
terapia
anticoagulante oral
(TAO) en la
prevención de las
complicaciones
tromboembólicas de
la FA
Mecanismo de acción: Inhiben INDIRECTAMENTE la síntesis
hepática de los factores de coagulación dependientes de vitamina K (II,
VII, IX y X) , actuando sobre la vitamina K

8. NACO / ACOD
• Aparición en 2012: gran avance en la
prevención de las complicaciones
tromboembólicas en FANV respecto a los AVK.
• Todos han demostrado un beneficio-riesgo
favorable.
Inhibidor directo de la
trombina
• Dabigatrán etexilato
(Pradaxa®)
Inhibidores directos del
factor X activado (FXa)
• Rivaroxabán (Xarelto®)
• Apixabán (Eliquis®)
• Edoxabán (Lixiana®)

9. Comparemos
ambos

10. Desventajas AVK
• estrecha ventana terapéutica
• respuesta variable
• múltiples interacciones con los alimentos y fármacos
• comienzo y final de acción lentos
• requiere monitorización del tiempo de protrombina (TP),
habitualmente expresado como INR.
• necesidad de realizar ajustes de dosis
• teratógenos: sustitución en embarazo por HBPM
• Ventajas: hay antídoto: vitamina K

11. ¿Cuales son las consecuencias?
• Pacientes con FA que tienen indicación clara
de anticoagulación no la están recibiendo
• 35–40% tiene mal control
habitual del INR en España:
alto riesgo de ictus y
hemorragias

12. Ventajas NACOS
• amplia ventana terapéutica
• respuesta anticoagulante predecible
• sin interferencias con los alimentos y escasas con
fármacos
• pueden administrarse a dosis fijas
• no precisan monitorización ni ajuste de dosis
• Desventajas: reciente introducción en el
mercado: eficacia y seguridad no del todo
conocida. Precio superior.

13. 2015: Metanálisis de los estudios RE-LY,
ROCKET-AF, ARISTOTLE y ENGAGE AF-
TIMI 48
En comparación con Warfarina, los NACO
REDUCEN significativamente:
• El riesgo de ictus o embolia sistémica en un
19% (p < 0,0001),
• La mortalidad total en un 10% (p = 0,0003)
• El riesgo de hemorragia intracraneal en un
52% (p < 0,0001).

15. ¿Son todos los NACOS iguales?
• Con los datos disponibles no se puede responder
a esta pregunta: se comparó cada uno de los
NACO con Warfarina, pero no entre ellos.
• Dabigatrán fue el primer NACO en
comercializarse (mayor experiencia) y único con
ANTÍDOTO: Idarucizumab
• Dabigatrán y Apixabán: dos veces/día
Rivaroxabán y Edoxabán: una toma al día.

16. Coste - Efectividad
Para los pacientes con mayor riesgo de
complicaciones tromboembólicas /
hemorrágicas y mal control habitual de INR, el
empleo de NACO parece la opción más
recomendable.

17. Sin embargo… ¿Cual es la situación
actual en España?
• El uso de NACO es inferior al esperado
• Políticas no guiadas por criterios científicos ni de
control de gasto a largo plazo, sino cortoplacistas
(gasto farmacéutico inmediato)
Consecuencias:
• > gasto a largo plazo
• Impedir el acceso a estos medicamentos a
muchos pacientes que realmente se beneficiarían
de ellos.

18. Bibliografía
•Martinez Rubio A., Martinez Torrecilla R. Evidencias actuales de los nuevos
anticoagulantes orales en el tratamiento de la fibrilación auricular no valvular:
comparación de subestudios. Rev Esp Cardiol. 2015;68:185-9 - Vol. 68 Núm.03
•Criterios y recomendaciones generales para el uso de los anticoagulantes
orales directos en la prevención del ictus y la embolia sistémica en pacientes
con fibrilación auricular no valvular. Agencia Española de Medicamentos y
Productos Sanitarios. 2016.
•Suárez-Varela Pineda S., Rodríguez Pérez L. Prescription of new oral
anticoagulants in a health area. Rev. Atención Primaria. 2016. Vol. 49.
•Anguita Sánchez M., Bertomeu Martínez V. Calidad de la anticoagulación con
antagonistas de la vitamina K en España: prevalencia de mal control y factores
asociados. Rev Esp Cardiol. 2015; 68:761-8 - Vol. 68 Núm.09
•J. López-Sendón,J.L. Merino. Nuevos tratamientos anticoagulantes para la
prevención del ictus y la embolia sistémica en la fibrilación auricular no
valvular. Rev Esp Cardiol Supl 12. 2012. pp. 11-17

19. ¿Alguna pregunta?