1. ANDREA ISABEL ARTEAGA ICAZA
APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO
Es una causa importante de morbilidad y
mortalidad alrededor del mundo alrededor de
1 al 5% de los adultos padece este desorden y
es la causa más frecuente de somnolencia
diurna y por lo tanto del bajo rendimiento
laboral (o académico).
Se define al apnea obstructiva del sueño como
la coexistencia de somnolencia diurna
inexplicable acompañada de al menos cinco
episodios respiratorios obstructivos por hora
de sueño.
Existen tres tipos de apnea: la obstructiva, central y mixta.
Se caracteriza por:
Ronquidos u otro tipo de ruidos durante el sueño
Periodos de pausas respiratorias (apneas) que
los relata el familiar generalmente
Sueño fragmentado o insomnio
Somnolencia diurna o fatiga
cambios en la personalidad o deterioro intelectual
Depresión
Diagnostico:
HC y Examen
Polisomnografia Gasometria EKG
fisico
Pruebas de
Ecocardiograma
funcion tiroidea
Una herramienta de mucha ayuda al momento del interrogatorio es la escala de Epworth que
permite evaluar la magnitud de la somnolencia diurna que es el síntoma por el cual más
frecuentemente consultan los pacientes.
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La polisomnografia es una técnica neurofisiológica que estudia el sueño mediante el registro de
diversos parámetros fisiológicos durante el ciclo vigilia-sueño en donde se debe incluir el
electroencefalograma (EEG), el electromiograma (EMG), la oximetría de pulso, el flujo aéreo
nasal y bucal, los movimientos toracoabdominales, la saturación de oxígeno , el ronquido y el
electrocardiograma (ECG).
Es necesario endender sobre la
fisiopatología del sueño para
poder identificar las diferentes
etapas y así conocer las
manifestaciones del síndrome
obstructivo del sueño; un sueño
adecuado es aquel en el cual se
distribuyen cíclicamente todas
las etapas del mismo,
incluyendo una duración y
continuidad adecuadas y
suficientes para reestablecer la
dinámica de la vida diurna al
despertar.
El sueño se divide en dos
etapas básicas que son el REM
y NO REM. El sueño REM inicia
por lo general a los 90 minutos
de iniciado el sueño y se repite
cíclicamente a lo largo de la
noche, y se caracteriza por una
gran actividad cerebral llegando
a compararse al estado de
vigilia, es en esta fase REM
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cuando hay una ausencia de tono muscular y un mayor colapso de la vía aérea superior y
disminución de la saturación de oxígeno, es por esto un periodo de suma importancia para el
diagnóstico del Síndrome de Apnea Obstructiva del Sueño.
El Sueño No REM se divide en 4 estadíos siendo el primero el estado más superficial y el
cuarto el más profundo, esta etapa del sueño ocupa un 75 –80 % del total del sueño y se
caracteriza por una disminución de la actividad cerebral y una disminución del tono muscular
sin ser tan marcada como en la fase REM. El estado 1 del sueño No REM que corresponde al
10-20% de todo el sueño, se incrementa en los casos de pacientes con apnea obstructiva y en
otros trastornos que fragmentan el sueño.
El estado 2 o "sueño verdadero" corresponde a un 30 a 40% del sueño y se caracteriza por la
dificultad de despertarse súbitamente como en el estado anterior. Los últimos dos estados 3 y 4
corresponden a un sueño profundo y corresponde a un 10% del total del sueño, estos estadíos
se ven disminuidos en los pacientes con apnea obstructiva del sueño.
El parámetro considerado normal para el índice apnea-hipopnea es de menos de 5 episodios
por hora.
Clasificación de la apnea según índice apnea/hipopnea.
SEVERIDAD LEVE MODERADA SEVERA
NO. EPISODIOS/HORA Menos 20 Entre 20 - 40 Mayor 40
Otro aspecto de importancia en este estudio de sueño es la asociación entre la desaturación de
la hemoglobina con los eventos respiratorios. Una desaturación hasta de un 85% es altamente
significativa y una que este por debajo de 60% representa una apnea obstructiva severa.
Con la polisomnografía también quedan demostradas las diferencias entre una apnea central
de una apnea obstructiva y de una mixta. La primera corresponde a un cese de la respiración
que se produce por la ausencia del esfuerzo ventilatorio al relajarse la musculatura intercostal y
diafragmática por inhibición de las neuronas situadas en el centro respiratorio. El apnea
obstructiva se produce al no poder entrar el aire a las vías respiratorias altas a pesar del
correcto funcionamiento del centro respiratorio y de la contracción de la musculatura intercostal
y diafragmática que trata de realizar el proceso ventilatorio normal.
El apnea obstructiva se presenta con esfuerzo ventilatorio y una desaturación de oxígeno. El
apnea central no presenta esfuerzo respiratorio.
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La polisomnografía es entonces el principal estudio electrofisiológico para diagnosticar la
presencia del Síndrome de Apnea del Sueño, y debe ser solicitada tanto durante el estudio
previo al tratamiento como control después de haber instaurado una terapia médica o
quirúrgica para así determinar la eficacia de la acción tomada para evitar las múltiples
complicaciones cardiovasculares, pulmonares, e incluso la muerte.
Tratamiento:
Dado que la obesidad es la causa más frecuente de apnea del sueño, la pérdida
de peso es imperativa para la mejora del paciente ya que disminuiría la presión
sobre la via aérea, corrigiéndose así la saturación de oxigeno.
Una alternativa a la dieta y el ejercicio que ayuda a obtener resultados más rápidamente sobre
todo en los pacientes con apnea obstructiva severa, es la cirugía bariatrica. Es importante que
el paciente este bien informado sobre los riesgos del procedimiento y el tiempo de recuperación
y limitación posterior al mismo.
Los pacientes con apnea postural se benefician de la
terapia conductual, encaminada a modificar la postura en la
que duermen.
El tratamiento intervencionista ha variado desde las
traqueotomías iniciales a la más convencional
administración de aire a presión positiva, con aparatos de
ventilación CPAP y Bi-PAP o control automático de
presiones con auto CPAP:
Presión bifásica positiva en la vía aérea. (BIPAP) (Bilevel)
La presión bifásica positiva en la vía aérea (BIPAP) es, al igual que la APRV, otra
modalidad controlada a presión y ciclada a tiempo. La duración de cada fase con su
nivel correspondiente de presión se puede ajustar de forma independiente. Permite al
paciente inspirar de forma espontánea en cualquier momento del ciclo respiratorio. En
caso de que el paciente no realice ningún esfuerzo inspiratorio, el comportamiento del
respirador será el mismo que en ventilación controlada a presión.
Presión positiva continua en la vía aérea. (CPAP)
Es una modalidad de respiración espontánea con PEEP, en la cual se mantiene una
presión supraatmosférica durante todo el ciclo ventilatorio. El flujo debe ser alto para
garantizar un aporte de gas elevado, superior a los requerimientos del paciente y las
oscilaciones de presión pequeñas (< 5 cm. H2O) para no provocar trabajo respiratorio
excesivo.
Hay dos formas de practicarla: a) a través del respirador con válvula de demanda b) con
sistema de flujo continuo, que necesita caudalímetros de alto débito y balón-reservorio
de gran capacidad para estabilizar el flujo y la presión y amortiguar sus variaciones; se
puede aplicar con máscara facial sin vía aérea artificial como una modalidad de
ventilación mecánica no invasiva.
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Ventilación con liberación de presión (APRV)
La APRV combina los efectos positivos de la presión positiva continua en la vía aérea
(CPAP), con el incremento en la ventilación alveolar obtenido por el descenso transitorio
de la presión en la vía aérea desde el nivel de CPAP a un nivel inferior. La ventilación
con liberación de presión proporciona períodos largos de insuflación, intercalados con
períodos breves de deflación pulmonar.
Es una modalidad de soporte ventilatorio parcial ciclada por el ventilador o por el
paciente y en la que durante el período de insuflación el paciente puede respirar
espontáneamente. Su principal ventaja radica en el hecho de que la presión en la vía
aérea se puede fijar en un nivel modesto, y además como la presión se mantiene
durante un período más largo del ciclo respiratorio se produce un reclutamiento alveolar.
En teoría, los breves períodos de deflación no permiten el colapso alveolar, pero sí es
suficiente para que el intercambio de gases no se vea afectado por el aclaramiento de
CO2. La experiencia clínica es limitada, pero los primeros datos demuestran que se
produce un correcto intercambio de gases y además se produce una coordinación con
el paciente, a pesar de que sea un patrón respiratorio inusual.
Existen alternativas quirúrgicas que sirven en los casos en los que las malformaciones
anatomicas son la causa de la obstruccion o el colapso de la via aérea.
Entre estas tenemos:
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 Uvulopalatofaringoplastia (UPFP) para extirpar
el exceso de tejido en la parte posterior de la
garganta
 Cirugías más agresivas para corregir
estructuras anormales de la cara en raros casos
cuando los pacientes tienen apnea del sueño
grave o el tratamiento no ha servido
 Traqueotomía para crear una abertura en la
tráquea con el fin de derivar la vía respiratoria
bloqueada si hay problemas físicos
 Cirugía en la nariz y los senos paranasales
También se han diseñado dispositivos que mejoran la permeabilidad de la via aérea y que el
paciente puede utilizar mientras duerme como los dispositivos de avance mandibular.
Se debe recordar que:
El tratamiento eficaz del apnea del sueño reduce la presión arterial sistémica,
especialmente de noche, disminuyendo a su vez el riesgo cardiovascular.
El ronquido y el apnea del sueño leve responden favorablemente a la aplicación de
prótesis orales que en general, mejoran el paso de aire por la vía aérea superior,
disminuyendo así la frecuencia de los despertares y por consiguiente la presión arterial.
La cirugía orofaríngea y mandibular continúa siendo una opción viable en pacientes
seleccionados. El principio general consiste en ensanchar el espacio de la vía
respiratoria alta para el paso de aire o derivar su paso:
o La traqueostomía fue el primer procedimiento quirúrgico y, aunque eficaz, se
indica escasamente debido a imposiciones sociales y a los inconvenientes que
ocasiona.
o La uvulopalatofaringoplastia fue la primera intervención encaminada a aumentar
el espacio orofaríngeo y evitar el colapso de la orofaringe durante el sueño. Su
eficacia es limitada. Aparte del trauma quirúrgico y los consiguientes riesgos de
la operación, no hay certeza en los resultados a largo plazo y muchos pacientes
terminan usando aparatos CPAP.
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Complicaciones:
Se deben a los numerosos efectos que tienen como fenómeno inicial el evento respiratorio, el
apnea. Los mecanismos involucrados son:
Caída de la SaO2
Procesos de de-oxigenación y re-oxigenación de los tejidos
Micro despertares
Aumento de la CO2
Cambios de la presión intratorácica
 Todo esto conduce a:
La activación del sistema adrenérgico
Mecanismos proinflamatorios
Disfunción endotelial
Stress oxidativo vascular
Activación mecanismos procoagulantes
Desregulación metabólica.
Complicaciones Complicaciones
Psico-neurologicas Cardiovasculares
Despertares recurrentes debido Hipertension
a la obstruccion que conllevan
a un deterioro de la calidad del
suenho por lo que el paciente
presenta somnolencia diurna
excesiva.
Arritmias
Debido a la hipoxemia se
produce una caida en las
funciones neurologicas, por lo
que el paciente experimenta
perdidad e la
memoria, disminucion de la Evento
coordinacion visual-motora e cerebrovascular
incapacidad para la
concentracion.
Elevacion de la presion
intracraneal y cefalea
matinal.
Depresion e impotencia
sexual.
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