1) La atención primaria orientada a la comunidad ha existido desde inicios del siglo XX, con experiencias en Inglaterra, China y Perú que se anticiparon a la Declaración de Alma-Ata de 1978. 2) El enfoque se basa en definir una comunidad, identificar sus necesidades de salud a través de la participación comunitaria, y diseñar e implementar intervenciones multisectoriales considerando los determinantes sociales y culturales de la salud. 3) El ciclo de la atención primaria orientada a la

1. ATENCION PRIMARIA ORIENTADA
A LA COMUNIDAD
OLGA PATRICIA POLO UBILLÚS
opolo@minsa.gob.pe

2. ¿ALMA ATA FUE LO PRIMERO?
• Dawson 1920 (Inglaterra): Incluye la medicina
preventiva en la practica de los médicos
generales.
• Grant 1921 (China): La medicina preventiva
debe estar provista de instalaciones
comparables al hospital: “Estaciones de Salud”

3. …¿y en el ?

4. MANUEL NÚÑEZ BUTRÓN
• Rijcharismo (despierta) 1933
– Los Richarys (ACS)
– Crea un sistema de atención sanitaria orientado a las
poblaciones indígenas y campesinas de Puno
– Sentó sus bases en la salud, la educación y el trabajo
– Se convirtió en una de las primeras experiencias de
atención preventivo-promocional en el Perú y el mundo
– Se anticipó a lo que cuatro décadas más tarde se llamaría
“atención primaria de la salud”
• Runa Soncco (“corazón de indio”) 28 de abril de 1935
– Difusión de su mensaje sanitario y de educación
– Evitar para no curar, con inclusión y participación de la
comunidad
– Era el periódico de los indios y para los indios

5. Sidney Kark y Emily Kark- 1981

6. ¿QUÉ ENTENDEMOS POR COMUNIDAD?
 Grupo de personas, viviendo en una área geográfica definida.
 Grupo de personas que comparten valores, normas y significados, así como una
historia y una identidad comunes.
 Grupo de personas que se organizan en una estructura social según relaciones
que la comunidad ha desarrollado durante un período de tiempo.
 Grupo de personas que exhiben una conciencia de su identidad como grupo.
 Grupo de personas que comparten sus necesidades y se comprometen a
satisfacerlas.
Glosario de Promoción de la Salud
Organización Mundial de la Salud 1998
Etzioni A. Communitarianism. Christensen K, Levinson D, eds. Encyclopedia of Community: From the Village to the Virtual
World . Vol.1. Thousand Oaks, CA: Sage Publications: 2003:224-228.

7. Determinantes de la Salud Comunitaria
Commission on Social Determinants of Health. Closing the Gap in a Generation: Health Equity Through Action on the Social Determinants of Health.
Ginebra, Suiza: Organización Mundial de la Salud; 2008. http://www.who.int/social_determinants/thecommission/finalreport/en/index.html . Disponibilidad y
acceso febrero de 2009; Dahlgren G, Whitehead, M. Policies and strategies to promote social equity in health. Estocolmo: Institute of Futures Studies;
1991; Institute of Medicine. The Future of the Public’s Health in the 21st Century. The National Academy Press. Washington DC, 46-95; 2003.

9. ATENCION PRIMARIA ORIENTADA A
LA COMUNIDAD
• “…una manera… de proveer atención primaria,
focalizada en la atención al individuo…, pero
centrada, al mismo tiempo, en promover la salud de
la comunidad o de cualquiera de sus subgrupos
como un todo"
Sidney Kark
Kark SL , Kark E . An alternative strategy in community health care: community-oriented primary health care . Isr J Med Sci . 1983 ; 19 : 707 - 13 .

10. Principios de la APOC
• Responsabilidad por la salud de una
población definida
• Atención basada en las necesidades de salud
identificadas a nivel poblacional
• Priorización
• Programa de intervención que cubre todas
las etapas en el continuo salud y enfermedad
• Participación comunitaria
J. Gofin & R. Gofin. Essentials of Global Community Health. Jones & Bartlett Publishers, 2010.

11. ATENCION INTEGRAL BASADA EN
PERSONA, FAMILIA Y COMUNIDAD (MAIS-BFC)
DIMENSION TECNICO OPERATIVA
DIMENSION POLITICA
EJE DE LAS NECESIDADES DE SALUD
EJE DE LOS DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD
PAQUETE DE
ATENCION
INTEGRAL A LA
PERSONA
PAQUETE DE
ATENCION
INTEGRAL A LA
FAMILIA
PAQUETE DE
INTERVENCIONES A
LA COMUNIDAD
INTERVENCIONES
SECTORIALES E
INTERSECTORIALES
EESSNN
COMUNIDAD
Y ENTORNO
PERSONA FAMILIA
PERSONAS, FAMILIAS, COMUNIDADES Y ENTORNOS
SALUDABLES
CONDICIONES DE VIDA Y NIVEL DE SALUD
MEJORADAS
R.M. 464-2011/MINSA

12. EL CICLO APOC Y EL PARALELO CLÍNICO
Re- evaluación
EXAMEN PRELIMINAR DE LA
SITUACIÓN DE SALUD
Diagnóstico
Comunitario
Planificación de
la Intervención
Vigilancia y
Evaluación del
Programa
Implementación
del programa
Tratamiento
Diagnóstico
Prescripción
Re-evaluación
del tratamiento
Seguimiento
Exámen
Priorización
PARTICIPACIÓN
COMUNITARIA

13. EXAMEN PRELIMINAR
Conocimiento inicial de la comunidad:
 Empleo de datos de grandes censos
 Empleo de fuentes secundarias: Censos
locales
 Uso de base de datos sobre las
características de la comunidad
 Se deben realizar con los datos reales
existentes
– Desafíos
M A P E O
• Ausencia de datos
• Poca actualización
• Falta de coincidencia con la
población diana
2 0 1 0
2 0 1 1

14. EX. PRELIMINAR COMUNIDAD
• Construcción del EAP, capacitación.
• Establecimiento de una relación con la comunidad y todos
los servicios Institucionales.
• Crear una RED.
• Identificación de sus necesidades.
• Revisión de estadísticas ,informes, vigilancia epidemiologica.
• Mayor reconocimiento del campo.
• LISTA DE PRIORIDADES
Atención Primaria Orientada a la Comunidad (APOC):
UNA VISION ACTUAL – G.Foz i Gil, J Gofin e I. Montaner Gomis- Martín Zurró 2008

15. Priorización
• Importancia relativa del problema de salud
• Factibilidad de una intervención
• Eficacia prevista de la intervención
• Justificación de los costos
• Interés de la comunidad
Gofin J, Gofin R. Community oriented primary care (COPC): features of practice and training. Turkish J Public Health. 2004;2(2):92–8.
Pineault R, Daveluy C. La Planificación Sanitaria. Conceptos, métodos, estrategias. 1989 ed. España: Masson, S.A.; 1995.

16. EQUIPO DE TRABAJO CON:
Habilidades :
– Clínicas
– Epidemiológicas
– Ciencias sociales y del
comportamiento
Gofin J y Gofin R. Atención primaria orientada a la comunidad: un modelo de salud pública en la atención primaria. Rev Panam Salud Pública 2007; 21 (2/3): 177-185

17. DIAGNOSTICO COMUNITARIO
• Selectivo, referido al problema de
salud seleccionado como prioritario
• Finalidades
– Conocer en profundidad el problema y sus
determinantes
– Facilitar la decisión sobre el tipo de intervención
más adecuado en cada caso
– Establecer la línea de base de la cual se parte y que
será de utilidad para la evaluación
• Equivale a un estudio descriptivo o analítico
del problema
 Desarrollar un protocolo de investigación
Gofin J y Gofin R. Atención primaria orientada a la comunidad: un modelo de salud pública en la atención primaria. Rev Panam Salud Pública 2007; 21 (2/3): 177-
185

18. DIAGNOSTICO COMUNITARIO
Es imprescindible que sea :
• Participativo
• Autocrítico
• Implicación : EAP
Representantes comunidad
Atención Primaria Orientada a la Comunidad (APOC):
UNA VISION ACTUAL – G.Foz i Gil, J Gofin e I.Montaner Gomis- Martín Zurró 2008

19. PARTICIPACION DE LA COMUNIDAD
 La participación de la comunidad en APOC
no es un elemento meramente instrumental
 Es un ELEMENTO ESTRATEGICO que
transformara la metodología de la APOC en
un proceso de diálogo entre actores
Atención Primaria Orientada a la Comunidad (APOC):
UNA VISION ACTUAL – G.Foz i Gil, J Gofin e I. Montaner Gomis- Martín Zurró 2008

20. ELEMENTOS de la APOC
1. Una comunidad definida, delimitada y reconocida por el equipo de atención
primaria
2. Una práctica de atención primaria integral y con responsabilidad longitudinal
y de coordinación
3. Servicios de salud accesibles y próximos a la comunidad
4. La atención debe dirigirse a todos los miembros de la comunidad… y debe
basarse en la identificación de sus necesidades de salud y en las
intervenciones dirigidas a esas necesidades
5. La participación de la comunidad, como elemento esencial que se desarrolla
gradualmente hacia la toma de responsabilidad en la promoción y el
mantenimiento de su propia salud.
6. El trabajo en equipo multidisciplinario
7. La movilidad del equipo "fuera de las paredes" del centro de salud
(outreach)
Gofin J y Gofin R. Atención primaria orientada a la comunidad: un modelo de salud pública en la atención primaria. Rev Panam Salud Pública 2007; 21 (2/3):
177-185

21. PLAN DE INTERVENCION
Planificamos la Intervención: PLAN DE SALUD LOCAL
1. Momento EXPLICATIVO: Diagnostico de la comunidad.
2. Momento NORMATIVO: Describe la intervención.
3. Momento ESTRATEGICO: Análisis de viabilidad del Plan.
4. Momento TACTICO OPERACIONAL
Atención Primaria Orientada a la Comunidad (APOC):
UNA VISION ACTUAL – G.Foz i Gil, J Gofin e I. Montaner Gomis- Martín Zurró 2008

22. ATENCION PRIMARIA ORIENTADA A
LA COMUNIDAD
PRIMER CONTACTO
LONGITUDINALIDAD
INTEGRALIDAD
COORDINACION

23. ATENCION PRIMARIA DE SALUD CON ENFOQUE DE
Si el usuario acude al
EESS ante un problema
o evento
SALUD FAMILIAR Y COMUNITARIA
Acceso geográfico y Horario
de atención
Los usuarios identifican al EBS
que los atiende y los EBS
identifican a las familias bajo
su responsabilidad.
Atención por ciclo vital
y no a la enfermedad
Sistema de referencia y
contrarreferencia.
Instrumentos de
Registro
Plan de Atención
Mecanismos de
transferencia de la
información
Paquetes de Atención
Integral
Herramientas para la
salud familiar y
comunitaria
ENFOQUE FAMILIAR Y COMUNITARIO E INTERCULTURAL

24. APROXIMACIÓN A LA ATENCIÓN PRIMARIA ORIENTADA A LA
COMUNIDAD
1. ¿Cuál es el estado de salud de la
comunidad?
2. ¿Cuáles son los factores responsables de
ese estado de salud?
3. ¿Qué se ha hecho por parte de la
comunidad y de los servicios de salud?
4. ¿Qué se puede hacer y cuál sería el
impacto esperado de esas acciones?
5. ¿Qué medidas se requieren para dar
continuidad a la vigilancia sanitaria de la
comunidad y para evaluar los cambios en
su estado de salud?
Kark SL. The practice of communityoriented primary health care. New York: Appleton-Century-Crofts; 1981.

25. VASO
LECHE
EESS
COMUNIDAD
JVC
Instituciones
educativas
PLANES DE
CUIDADOS ATIENDE POR
2do
NA
DIAGNOSTICO DE
NECESIDADES
PARTICIPACION SOCIAL Y
COMUNITARIA INSTANCIAS
DE ART COMUNAL Y LOCAL
3cer
NA
1er
NA
RE
D
FAMILIA
SECTORIZACION
CARACTERIZACION DE SUS
ESCENARIOS
ADJUDICACION DE
FAMILIAS
CENSOS COMUNALES
VIGILANCIA COMUNAL
EBSFC
ETAPAS VIDA
PREVENCION DE
RIESGOS
DETERMINANTES SOCIALES
ENFOQUE DE DERECHO, INTERCULTURALIDAD, GENERO TERRITORIALIDAD
PROMOC ESTILOS DE
VIDAS
Acción intersectorial y
multisectorial integrada
POLITICAS
PUBLICAS
5.- ENFASIS EN
LA PROMOCION Y
PREVENCION DE
LA SALUD
IDENTIFICACION DE NECESIDADES
PERSONA FAMILIA COMUNIDAD
1
2
4
5
3 PLAN DE INTERVENCION
INTRAMURO EXTRAMURO
EBSFC
Prácticas
saludables

26. ¿PARA QUÉ TRATAR A LA POBLACIÓN...
... Y DEVOLVERLA LUEGO A LAS CONDICIONES DE VIDA
QUE LA ENFERMAN?

27. ¿POR QUE ES IMPORTANTE MIRAR
LOS DSS?
LOS DETERMINANTES DE LA SALUD
BIOLOGÍA
HUMANA
ENTORNO
ESTILO DE VIDA
SISTEMA
SANITARIO
27
19
43
11
90
1.6
1.5
6.9 %
Contribución potencial a la reducción
de la mortalidad
(en %)
Afectación actual de los gastos para
la salud en los EEUU
(en %)
Fuente: extraldo de denver. “An epidemiological Model For Health Policy Analysis”.
Soc. Ind. Res. 1976, vol. 2, p. 465
1.51.5

28. La Salud como producto de los
Determinantes Sociales
EDUCACIÓN
ALIMENTACIÓN SERVICIOS
PROTECCION BÁSICOS
SOCIAL
EMPLEO
INGRESO Y
POSICION
SOCIAL
AMBIENTE
ESTILOS
DE VIDA

29. CONDICIONES DE VIDA
ENDES 2013-ENAHO 2010
78.0% de los hogares se abastecen de agua
mediante red pública
Área Urbana 82.6 %
Área rural 66.2 %
El 64,6% de los hogares tienen acceso al
servicio de desagüe.
Área urbana 83,6%
Área rural 16.0 %
91.2% de los hogares del país tienen energía
eléctrica por red pública.
Área urbana 98,3 %
Área rural 72.9 %

30. BIOLOGÍA HUMANA (27%)
• Nombre: Amalia Paredes Arévalo
• Dx. Riesgo de desnutrición crónica.
Parasitosis
• Edad: 5 años (05/07/08)
• Peso: 13 Kl. (19 Kl.)
• Talla: 98 Cm. (110 Cm)
DIAGNÓSTICO DE LOS DETERMINANTES
ESTILOS DE VIDA SALUDABLES (43%)
• Actividades físicas: Disminuida, niña no realiza
actividades propias de la edad, refiere cansancio
• Alimentación y nutrición: poca ingesta de alimentos
ricos en proteínas , consume frutas esporádicamente.
• Cultura de paz y buen trato: Relación conflictiva de los
padres
• Higiene: No lavado de manos, alimentos, consumo de
agua sin tratar.
• Habilidades sociales: Niña apática e introvertida
• Cultura de paz y buen trato: Sufre maltrato infantil por
parte de su padre
ENTORNO - AMBIENTE (19%)
• Social: Carencia de servicios básicos, Adquieren
agua de pozo artesanal, no cuentan con desagüe,
eliminan residuos sólidos al aire libre
• Físico: vive en casa de abuelos, hacinamiento, piso
de tierra, presencia de animales domésticos
• Grado de instrucción: Inicial (Preescolar)
• Económico: Canasta familiar insuficiente
• Cultural: hacen uso de medicina alternativa.
• Religioso: Acuden a la iglesia evangélica
esporádicamente
SERVICIOS DE SALUD (11%) Ps. Luz y Paz. 1.2
• Intramuro:
‐ No cuenta con SIS.
‐ Maltrato infantil, se refiere al HRP para su
evaluación con el psicólogo
‐ Derecho en salud: no recibe atención inmediata
‐ Accesibilidad: Amalia vive muy lejos del
establecimiento (45 minutos a pie), economía
limitada para pago de pasajes.
‐ Se realizo seguimiento, cuenta con paquete
integral: No cuenta con controles completos
(CRED), vacunas incompletas.
• Extramuro:
‐ Personal de salud realiza visita familiar para
consejería
DETERMINANTES DE
LA SALUD
DE LA SALUD
5 años

31. EFECTIVIDAD DEL APOC EN LA COMUNIDAD
• Se analiza el aporte positivo de este
modelo
– Reducción de la mortalidad infantil
– Control del crecimiento y el desarrollo infantiles
– Reducción de la prevalencia y la incidencia de las
enfermedades infecciosas
– Aumento en la cobertura de vacunación
– Control de los factores de riesgo de enfermedades
crónicas
– Cambio de la población a hábitos y comportamientos
saludables.
– Mejorar el acceso a los servicios de salud,
– Mejoras en la continuidad de la atención
– Mayor participación comunitaria en la dirección de
los programas
– Toma de decisiones sobre las prioridades de la
comunidad
Abramson JH. Community-oriented primary care. Strategy, approaches, and practice: a review. Public Health Rev. 1988;16(1-2):35–98
Pickens S, Boumbulian P, Anderson RJ Ross S, Phillips S. Community-oriented primary care in action: a Dallas story. Am J Public Health. 2002;92(11):1728–32.

32. ATENCIÓN PRIMARIA ORIENTADA EN
LA COMUNIDAD
• “Práctica de la atención primaria con responsabilidad
poblacional, orientada a la mejora de la salud de una
comunidad definida, basada en la identificación de las
necesidades de salud y las acciones de atención
correspondientes, con la participación de la comunidad y con
la coordinación de todos los servicios implicados en la salud o
en sus determinantes"
Kark SL, Kark E, Abramson JH, Gofin J, eds. Atención primaria orientada a la comunidad. Barcelona: Ediciones Doyma; 1994
Foz G, Gofin J, Montaner I. Atención Primaria Orientada a la Comunidad (APOC)
Atención Primaria (libro de texto), Martin Zurro (eds) Barcelona, 2008

33. La APOC integra la atención clínica individual y
familiar con la salud pública… y constituye un
proceso sistemático que tiene la flexibilidad
suficiente para adoptar los principios y adaptar
las metodologías a la realidad y a los recursos
locales del equipo de salud y de la comunidad
Atención primaria orientada a la comunidad: un modelo de salud pública en la atención primaria
Jaime Gofin y Rosa Gofin

34. “APS es la atención sanitaria esencial, basada en la práctica,
en la evidencia científica y en la metodología y la tecnología
socialmente aceptables, accesible a los individuos, familias y en
la comunidad a través de su completa participación, y a un
costo que el país y la comunidad puedan soportar. Forma parte
integral tanto del sistema sanitario del país como del
desarrollo social y económico de la comunidad”.