Actualización 2019 del Diagnóstico y manejo del Asma bronquial. Enfocado en Quia GINA 2016 y GUIMA de 2017. Se abordan principales tópicos: Incidencia en México, fisiopatológica, diagnostico y tratamiento

1. SEMINARIO: ASMA EN
MAYORES DE 5 AÑOS
INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL
ESCUELA SUPERIOR DE MEDICINA
HOSPITAL JUÁREZ DE MÉXICO
Alergología
Presenta:
 Luis Emmanuel Espinoza Olguín
Docente:
 Dra. Leticia Hernández Nieto

2. OBJETIVOS
1. Comprender la patogenia de esta enfermedad dentro de su alta heterogenia
2. Conocer los signos y síntomas cardinales (aunque no específicos) de esta enfermedad
3. Atender la problemática del subdiagnóstico y empleo de tratamiento erróneo
4. Denotar la importancia de la actualización medica en pro del manejo adecuado
5. Que el estudiante de medicina comience a razonar sobre las ALTERNATIVAS TERAPEUTICAS

3. INTRODUCCÍON
Es la enfermedad respiratoria crónica MAS FRECUENTE EN EL MUNDO
Alta prevalencia, SUBDIAGNÓSTICO y tratamiento deficiente
Es 100% CONTROLABLE en la mayoría de los casos (GUIMA, 2017)
Ocasiona una alteración de la actividad y de la calidad de vida
◦ Atención sanitaria urgente, hospitalizaciones y, en raros casos, incluso el
fallecimiento
Global iniative for Asthma. Global strategy for Asthma management and prevention (2019) Avaible from:
www.ginaasthma.com

4. Henry Hide Salter (1860). Tratado de Asma. “El asma no
es solo una enfermedad rara, sino que provoca uno de
los sufrimientos mas dolorosos”
Gurrola A, Huerta JG. Historia del Asma. Asm Aler Inm Pedtrs; Vol 22 (2) 2013. pp: 77-85

5. EPIDEMIOLOGÍA
Afecta hasta el 18% de la población
◦ 235 – 300 Millones de Pacientes (FIRS - OMS)
20% de los Egresos hospitalarios / 250 000 Muertes al año
Población mas afectada 0-14ā / En México 2.78 por cada 1,000 habitantes
4000 Muertes al año por Asma en México
Prevalencia hasta 5% en PVDR y 20% en países desarrollados
O'Hehir R, Holgate S, Sheikh A. Middleton (2017) Alergología esencial. Ciudad de México. Elsevier; pp: 151-200

6. ESTUDIO ISAAC (2012)
Demuestra la variabilidad en
la prevalencia de ASMA
***Prevalencia del asma
actual en niños de 13-14 años
O'Hehir R, Holgate S, Sheikh A. Middleton (2017) Alergología esencial. Ciudad de México. Elsevier; pp: 151-200

7. DEFINICIÓN
Se trata de una Enfermedad Heterogénea, caracterizada por la inflación CRONICA de la vía aérea
(Generalmente)
Tiene dos características principales que la definen
◦ APP de Síntomas respiratorios: SIBILANCIAS, dificultad respiratoria, opresión
torácica y tos que varían en tiempo e intensidad
◦ Limitación variable del flujo de aire ESPIRATORIO
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8. FACTORES DE RIESGO
Los agentes que podrían ser los desencadenantes
NO SON CONCLUYENTES***
GEMA. Guía española para el manejo del asma (2019) Avaible from: www.gemasma.com

9. FISIOPATOLOGÍA
FACTORES PREDISPONENTES (+) FACTORES DESENCADENANTES
◦ Fenotipo: La relación entre ambos anteriores explica la heterogeneidad de
los SyS
◦ Endotipo: El mecanismo fisiopatológico implicado en el desarrollo del
fenotipo
Larenas L, Salas J, Vázquez JC, Ortiz I, Fernández M, et al. Guía Mexicana del Asma 2017. Rev Alerg Mex.
2017; 64 Supl 1: s11-s128

10. Asma
alérgica
• > Infancia
• RC AHF
• Esputo +
Eosinofilia
• BR a ICS
Asma no
alérgica
• Esputo +
Neutrofilia u
otros
• Tienen menor
respuesta de
corto plazo a
ICS
De inicio
tardío
(Adultez)
• Predominio en
mujeres
• Req ↑ ICS o
relativamente
refractarios
Asma +
Limitación
persistente
de VA
• Limitación VA
persistente
• RC a
remodelación
de la VA
Asma +
Obesidad
Global iniative for Asthma. Global strategy for Asthma management and prevention (2019) Avaible from:
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11. ***El efecto de Broncoespasmo se puede explicar por la
activación de vías Th1, Th2, o bien mediante la
estimulación directa
Larenas L, Salas J, Vázquez JC, Ortiz I, Fernández M, et al. Guía Mexicana del Asma 2017. Rev Alerg Mex.
2017; 64 Supl 1: s11-s128

12. Larenas L, Salas J, Vázquez JC, Ortiz I, Fernández M, et al. Guía Mexicana del Asma 2017. Rev Alerg Mex.
2017; 64 Supl 1: s11-s128

13. Proceso de Remodelación
Rigidez y perdida de la elasticidad del parénquima
→ Atrapamiento aéreo e HIPERINSULFLACION
Kasper D. Hauser S, Jameson J, Fauci A, Longo D, Loscalzo J. (2015) HARRISON. Principios de medicina interna.
Ciudad de México. Elsevier. pp: 1678-1681

14. Mims JM. Asthma: Definitions and pathophysiology. International Forum of Allergy & Rhinology, Vol. 5, No. S1,
September 2015

15. O'Hehir R, Holgate S, Sheikh A. Middleton (2017) Alergología esencial. Ciudad de México. Elsevier; pp: 151-200

16. DIAGNÓSTICO
La HRB se observa en todos los pacientes sintomáticos. Sin embargo los síntomas son
inespecíficos
◦ Cuerpo extraño, IC, Bronquiolitis, Aspergilosis, Bronquiolitis, EPOC, Fibrosis quística, etc
◦ HRB e Inflamación de la vía aérea son fundamentales. Pero no siempre se pueden demostrar en la
atención primaria
FASES DEL DIAGNÓSTICO
O'Hehir R, Holgate S, Sheikh A. Middleton (2017) Alergología esencial. Ciudad de México. Elsevier; pp: 151-200
1. Sospecha
clínica
2.Demostración
de Obstrucción
de VA
¿Recibe
tratamiento
para Asma?
3.Estatificación
del Caso

17. Mayor probabilidad
• HF: Asma, atopia,
• (+) Sibilancias generalizadas
• FEV1 bajo sin otra explicación
• Eosinofilia sin otra explicación
Menor probabilidad
• TOS AISLADA
• Tos productiva, sin sibilancias o
disnea
• EF normal
• Alteraciones de la voz
• Índice tabáquico alto o moderado
• Disnea de causa extra pulmonar
• FEV1 normal cuando hay síntomas
• Disnea durante el ejercicio +
Estridor
O'Hehir R, Holgate S, Sheikh A. Middleton (2017) Alergología esencial. Ciudad de México. Elsevier; pp: 151-200
1. Sospecha Clínica

18. 2. Demostración de
Obstrucción
Espirometría. Prueba de primera elección, sobre todo en ≥ 6ā y en adultos
Aquellos pacientes con cuadro leve el resultado puede ser NORMAL
Evalúa realizar pruebas de Reversibilidad o Prueba de reto
Larenas L, Salas J, Vázquez JC, Ortiz I, Fernández M, et al. Guía Mexicana del Asma 2017. Rev Alerg Mex.
2017; 64 Supl 1: s11-s128

19. Larenas L, Salas J, Vázquez JC, Ortiz I, Fernández M, et al. Guía Mexicana del Asma 2017. Rev Alerg Mex.
2017; 64 Supl 1: s11-s128

20. Medicines
seriadas de
FEM
•Monitoreo
ambulatorio/
Mañana y
noche. 2
semanas
•Positiva.
Variabilidad
>20%. Baja
sensibilidad
•Seguimiento >
Diagnóstica
Reto con
ejercicio
•Alcanzar 80%
FC máxima. Bajo
monitorización
•Positiva. Caída
de FEV >10%
del valor basal
Reto directo
HRB con
Metacolina
•Positiva. Caída
de FEV de por lo
menos 20% el
valor basal
•Concentración <
8mg/ml
Eosinofilia
•No diagnostica.
> 0.4 ×10⁹/L %
•o bien > 3 %
Fracción
exhalada de
NO
•Marcador de
inflamación
eosinofílica
•Solo en
determinados
grupos. No
diagnostica
•Tercer nivel de
atención.
Adultos < 30
PPB/ Niños >6ª
<25 PPB
Larenas L, Salas J, Vázquez JC, Ortiz I, Fernández M, et al. Guía Mexicana del Asma 2017. Rev Alerg Mex.
2017; 64 Supl 1: s11-s128

21. Cuando no se pueden realizar pruebas de
función respiratoria, dar Tx Empírico, ver la
respuesta y revaluar

22. Larenas L, Salas J, Vázquez JC, Ortiz I, Fernández M, et al. Guía Mexicana del Asma 2017. Rev Alerg Mex.
2017; 64 Supl 1: s11-s128
3. Estadificación del asma

23. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
O'Hehir R, Holgate S, Sheikh A. Middleton (2017) Alergología esencial. Ciudad de México. Elsevier; pp: 151-200

24. CLASIFICACIÓN
CVD
Leve
• Buen control
con Tx
• Paso 1 o 2
Moderada
• Bueno control
con Tx
• Paso 3
Grave
• Manejo de 4 o
5
• Necesario para
mantener el
control
FEV 70%
•Obstrucción leve
FEV 60-69%
•Moderada. Riesgo
elevado
FEV <70%
•Moderadamente
grave y grave
Global iniative for Asthma. Global strategy for Asthma management and prevention (2019) Avaible from:
www.ginaasthma.com

25. Wenzel S ( Julio del 2019) Evaluation of severe asthma in adolescents and adults. Recuperado el 22 de Agosto de 2019.
de UptoDate: https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-severe-asthma-in-adolescents-and-adults

26. TRATAMIENTO
Tratamiento
Combinado
ICS/ LABA
Uso de
Biológicos
en el paso 5
IT Sublingual
Global iniative for Asthma. Global strategy for Asthma management and prevention (2019) Avaible from:
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27. Agonista beta inhalados
• SABA: Salbutamol, fenoterol,
albuterol
• LABA: Salbuterol, formoterol
Anticolinérgicos inhalados
• SAMA: Bromuro de Ipatropio
• LAMA: Tiotropio
ICS o Cs Sistémicos
• Inhalados: Fluticasona, bunesonida
• Sistémicos: Metilprednisolona,
prednisona
¿Alternativas?
Metilxantinas
ATB empírico
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28. GINA (2019) TX >12 años
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29. GINA (2019) TX 6-12 años
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30. GUIMA (2017) TX 6-12años
Larenas L, Salas J, Vázquez JC, Ortiz I, Fernández M, et al. Guía Mexicana del Asma 2017. Rev Alerg Mex.
2017; 64 Supl 1: s11-s128

31. GINA (2017) TX >12 años
Global iniative for Asthma. Global strategy for Asthma management and prevention (2017) Avaible from:
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32. Global iniative for Asthma. Global strategy for Asthma management and prevention (2019) Avaible from:
www.ginaasthma.com

33. Larenas L, Salas J, Vázquez JC, Ortiz I, Fernández M, et al. Guía Mexicana del Asma 2017. Rev Alerg Mex.
2017; 64 Supl 1: s11-s128
SEGUIMIENTO DEL TX

34. FEF
•Variabilidad >20%
Diario de
síntomas
•A partir del paso 3
Medición de
FEV₁
•Mayor predictiva de
riesgo que la
relación con FVC
Eosinofilia
•Presencia en
expectoración ??
FENO
•Bueno para evaluar
respuesta a ICS
•El ajuste de tx
respecto a este no
añade beneficios
Larenas L, Salas J, Vázquez JC, Ortiz I, Fernández M, et al. Guía Mexicana del Asma 2017. Rev Alerg Mex.
2017; 64 Supl 1: s11-s128
Puntaje ACT Edo del Pte
20 o mas Paciente controlado
16-19 Comienza perdida de
control
15 o menos Síntomas descontrolados

35. COMPLICACIONES
•Acidosis metabólica
•Alteraciones del estado de conciencia
•Pb uso de ventilador
•Arritmias cardiacas
•Etc…
Hipoxemia
Neumotórax, neumomediastino
Crisis Asmática/ Estado Asmático
Cano F, Cisero R, Baltazares E, Ibarra C (2007) Enfermedades del Aparato Respiratorio. Ciudad de México.
Méndez Editores. pp; 186-210

36. CONCLUSIONES
El asma se caracteriza por un aumento de la reactividad de las vías respiratorias, acompañado
de inflamación ***
La gravedad del estrechamiento de las vías respiratorias varía con el paso del tiempo
El asma puede tratarse con eficacia mediante corticoesteroides y agonistas β2-adrenérgicos
inhalados
◦ Este ultimo, prescindir de uso en monoterapia, incluso en el rescate
Los objetivos a largo plazo del tratamiento de asma son la Reducción de riesgos, control de
síntomas y EVITAR LA PROGRESION CON REMODELACION DE LA VA
NO TODO LO QUE SILBA ES ASMA!

37. BIBLIOGRAFÍA
Global iniative for Asthma. Global strategy for Asthma management and prevention (2019) Avaible from: www.ginaasthma.com
Gurrola A, Huerta JG. Historia del Asma. Asm Aler Inm Pedtrs; Vol 22 (2) 2013. pp: 77-85
O'Hehir R, Holgate S, Sheikh A. Middleton (2017) Alergología esencial. Ciudad de México. Elsevier; pp: 151-200
GEMA. Guía española para el manejo del asma (2019) Avaible from: www.gemasma.com
Wenzel S ( Julio del 2019) Evaluation of severe asthma in adolescents and adults. Recuperado el 22 de Agosto de 2019. de
UptoDate: https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-severe-asthma-in-adolescents-and-adults
Larenas L, Salas J, Vázquez JC, Ortiz I, Fernández M, et al. Guía Mexicana del Asma 2017. Rev Alerg Mex. 2017; 64 Supl 1: s11-
s128
Kasper D. Hauser S, Jameson J, Fauci A, Longo D, Loscalzo J. (2015) HARRISON. Principios de medicina interna. Ciudad de
México. Elsevier. pp: 167
Mims JM. Asthma: Definitions and pathophysiology. International Forum of Allergy & Rhinology, Vol. 5, No. S1, September 2015
Global iniative for Asthma. Global strategy for Asthma management and prevention (2017) Avaible from: www.ginaasthma.com
Cano F, Cisero R, Baltazares E, Ibarra C (2007) Enfermedades del Aparato Respiratorio. Ciudad de México. Méndez Editores. pp;
186-210