Más contenido relacionado
La actualidad más candente
La actualidad más candente (20)
Similar a Ateneo geriatría- Paniculitis
Similar a Ateneo geriatría- Paniculitis (20)
Más de clinicosha
Más de clinicosha (20)
Último
Último (20)
Ateneo geriatría- Paniculitis
- 1. Servicio Clínica Médica Centro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana ATENEO GERIATRIA “Paniculitis en Geriatría Desafío diagnóstico” 13 de mayo 2014
- 2. Servicio Clínica Médica Centro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana Presentación del caso Paciente de sexo femenino de 80 años de edad con antecedentes de: -Diabetes tipo 2 -HTA -Ulcera gástrica 2010 -Artroplastía total de rodilla derecha
- 3. Servicio Clínica Médica Centro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana VALORACION GERIATRICA INTEGRAL ABVD:14/16 AIVD:6/12 MMSE:22/30 NSI: 3 Soltera, sin hijos vive con cuidador Síndromes Geriátricos: Inestabilidad en la marcha Polifarmacia
- 4. Servicio Clínica Médica Centro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana Presentación del caso • Consultó al servicio de emergencias por presentar placas eritematosas en ambos miembros inferiores de cinco días de evolución que se sobreañadieron a lesiones ulcerosas de dos meses de evolución. • Al interrogatorio negó haber presentado registros febriles, pero se encontraba al momento del ingreso bajo tratamiento con cefalexina.
- 5. Servicio Clínica Médica Centro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana • Valsartán 160mg cada 12 hs • Cilostazol 50mg/día • Bisoprolol 2,5mg/día • Clonazepam 0,5mg cada 12hs • Insulinoterapia (NPH 30U/20U + correcciones) Medicación Habitual:
- 6. Servicio Clínica Médica Centro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana Examen Físico: • TA 110/80 mmHg, FC 72/min, FR 26/min, Tax 36,9ºC • Lúcido, afebril, hemodinámicamente compensado. • R1 y R2 en cuatro focos, silencios libres. • Buena entrada de aire bilateral sin ruidos agregados. • Abdomen blando depresible e indoloro, sin organomegalias.
- 7. Servicio Clínica Médica Centro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana Examen Físico: • Nódulos eritematosos violáceos, algunos con pústulas superficiales dolorosas a predominio de miembro inferior derecho, en dicho miembro presenta ulcera en cara interna de tercio inferior de pierna con bordes de suave pendiente y fondo fibrinoso, con dos úlceras en sacabocado de 2mm.
- 8. Servicio Clínica Médica Centro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana
- 9. Servicio Clínica Médica Centro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana
- 10. Servicio Clínica Médica Centro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana
- 11. Servicio Clínica Médica Centro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana Estudios complementarios: o Laboratorio ingreso: Hto 37.3 % Na 137 meq/L Hb 12.6 g/dl K 3,7 meq/L GB 10250/mm3(73/14) Cl 100 meq/L Plaq 320.000 /mm3 HbA1C 11.3 Urea 36 mg/dl VSG: 129 MM Creat 0.76 mg/dl
- 12. Servicio Clínica Médica Centro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana Estudios complementarios: Ecografía Doppler de miembros inferiores: o MII: Trombosis a nivel de arteria tibial posterior que recanaliza a nivel de arteria peronea. o MID: 75% Obstrucción de tercio medio y tercio distal de arteria femoral superficial.
- 13. Servicio Clínica Médica Centro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana DISCUSIÓN ¿Cuál es su impresión diagnóstica ? ¿Solicitaría otros estudios complementarios ?
- 14. Servicio Clínica Médica Centro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana Evolución: • Ante los diferentes hallazgos al examen físico y ante presunción diagnóstica de foco infeccioso inició tratamiento con ciprofloxacina 500mg/12hs y clindamicina 600mg cada 8 hs.
- 15. Servicio Clínica Médica Centro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana Adulto mayor con Diabetes Mellitus Nódulos y Pústulas en miembros inferiores Paciente Exposición Sospecha diagnóstica • Celulitis infecciosa de miembros inferiores (alta probabilidad) • Paniculitis de miembros inferiores (alta probabilidad)
- 16. Servicio Clínica Médica Centro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana Conocimiento de base: • ¿Qué significa “Paniculitis”, cuales son las etiologías más frecuentes? • ¿ Cuál es el abordaje diagnóstico de un paciente con paniculitis?
- 17. Servicio Clínica Médica Centro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana “Paniculitis” Conocimiento de base: • Grupo de desordenes inflamatorios en donde el sitio de inflamación se encuentra en el tejido adiposo subcutáneo • No se incluyen aquellos trastornos inflamatorios que involucran principalmente la dermis superficial o las fascias y que se extienden al resto del tejido celular subcutáneo
- 18. Servicio Clínica Médica Centro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana
- 19. Servicio Clínica Médica Centro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana “Subtipos de Paniculitis y causas” • Eritema nodoso • Lipodermatoesclerosis • Paniculitis lúpica • Poliarteritis nodosa cutánea • Eritema indurado Inflamatoria • Bacteriana, micobacteriana, hongos, protozoos o viral. Infecciosa • Lesión por frío o factitia.Trauma
- 20. Servicio Clínica Médica Centro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana “Subtipos de Paniculitis y causas” • Calcifilaxis • Gota Depósito • Pancreatitis aguda o crónicaDestrucción enzimática • Linfoma de células TMaligna
- 21. Servicio Clínica Médica Centro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana Conocimiento de base: • ¿Qué significa “Paniculitis”, cuales son las etiologías más frecuentes? • ¿ Cuál es el abordaje diagnóstico de un paciente con paniculitis?
- 22. Servicio Clínica Médica Centro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana SUBTIPO DATOS Inflamatoria •Infeccion estreptocóccica precedente •Historia de enfermedad del tejido conectivo •Edema crónico de MMII (lipodermatoesclerosis) Infecciosa •Paciente inmunosuprimido •Paciente con enfermedad crítica, o aparenta enfermedad aguda Abordaje diagnóstico
- 23. Servicio Clínica Médica Centro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana SUBTIPO DATOS Trauma •Antecedente de trauma •Exposición al frío •Lesiones en sitio de inyecciones o radioterapia. Depósito •Insuficiencia renal Crónica •Hiperuricemia/Gota Abordaje diagnóstico
- 24. Servicio Clínica Médica Centro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana SUBTIPO DATOS Enzimática •Síntomas de pancreatitis •Enfisema pulmonar a temprana edad (Déficit A1AT) Malignidad •Historia onco/hematológica •Paciente crónicamente enfermo Abordaje diagnóstico
- 25. Servicio Clínica Médica Centro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana ANATOMÍA PATOLÓGICA La biopsia puede proveer información valiosa para el diagnóstico, son más útiles cuando se encuentran hallazgos específicos de subtipos de paniculitis. Sin embargo los datos histopatológicos pueden ser ambiguos, superponiéndose las características de cada uno de los subtipos.
- 26. Servicio Clínica Médica Centro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana ANATOMÍA PATOLÓGICA Para una correcta interpretación de la biopsia, se debe tratar de responder las siguientes preguntas: • ¿Las manifestaciones predominan en el tejido adiposo? • ¿Dónde predominan los hallazgos, en los lóbulos, los septos o ambos? • ¿Existe evidencia de vasculitis? • ¿Qué tipos de células forman el infiltrado inflamatorio? • ¿Existen hallazgos específicos ?
- 27. Servicio Clínica Médica Centro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana Paniculitis Causas Septal sin vasculitis •Eritema nodoso •Morfea profunda Septal con vasculitis •Poliarteritis nodosa •Tromboflebitis migratriz Patrones histopatológicos
- 28. Servicio Clínica Médica Centro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana Paniculitis Causas Lobular sin vasculitis •Infecciosa •Traumatica •Enzimática •Malignidad •Deposito •Dermatomiositis Lobular con vasculitis •Eritema indurado •Lepra Patrones histopatológicos
- 29. Servicio Clínica Médica Centro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana Evolución: • Evolucionó con aumento de las lesiones pustulosas en miembros inferiores por lo que se solicitó interconsulta con servicio de dermatología • Se obtuvo cultivo mediante punción de partes blandas y se dirigieron biopsias de las lesiones para estudio histopatológico.
- 30. Servicio Clínica Médica Centro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana Evolución: • Se realizaron tres tomas de cultivos bajo técnica quirúrgica a cargo del equipo de traumatología, que no tuvieron rescate de germen.
- 31. Servicio Clínica Médica Centro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana
- 32. Servicio Clínica Médica Centro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana
- 33. Servicio Clínica Médica Centro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana Evolución: • CULTIVO: Pseudomona aeuruginosa multisensible • BIOPSIA: Extensa inflamación supurada de dermis e hipodermis, coexisten sectores con granulomas gigantocelulares, tinción con PAS y Zn negativas. Hipodermitis lipogranulomatosa.
- 34. Servicio Clínica Médica Centro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana Conocimiento avanzado: 1-¿Cuáles son las características clínico patológicas de los diferentes tipos de paniculitis? 2- ¿Existe la paniculitis por infección a Pseudomona aeuruginosa?
- 35. Servicio Clínica Médica Centro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana Objetivo: Reflejar las características clínicopatológicasde los casos diagnosticados como paniculitis durante un periodo de 5 años Métodos: Se obtuvieron de forma retrospectiva los datos de 113 pacientes diagnosticados de paniculitis mediante informe histopatológico de biopsia cutánea realizadas entre los años 1997 y 2001.
- 36. Servicio Clínica Médica Centro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana
- 37. Servicio Clínica Médica Centro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana
- 38. Servicio Clínica Médica Centro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana
- 39. Servicio Clínica Médica Centro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana Conocimiento avanzado: 1-¿Cuáles son las características clínico patológicas de los diferentes tipos de paniculitis? 2- ¿Existe la paniculitis por infección a Pseudomona aeuruginosa?
- 40. Servicio Clínica Médica Centro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana Estudio: Serie de casos Objetivo: Evaluar casos de paniculitis por pseudomona aeuruginosa Métodos: Se reportaron 3 casos de paniculitis inducida por P aeuruginosa En el mundo hasta el dìa de la fecha de publicaciòn. Y se evaluaron junto a otros 3 casos reportados en la literatura. Resultados: Edad media de los 6 pacientes 74 años (54-84), los 6 pacientes tenian nodulos en miembros inferiores con compromiso unilateral. 5 de ellos no desarrollaron fiebre y no se obtuvo rescate en hemocultivos. La biopsia de piel evidenció paniculitis en 5 pacientes. Presentaron cultivo positivo para Paeuruginosa en 6 pacientes. Las comorbilidades reportadas fueron: DBT (5), sobrepeso (3). En todos los pacientes se encontró puerta de entrada mediante lesión de piel.
- 41. Servicio Clínica Médica Centro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana Evolución: • Presentó registros febriles por lo que se rotó antibioticoterapia a ceftazidima y clindamicina. • Evolucionó en principio afebril, finalizando tratamiento luego de 11 días de antibioticoterapia.
- 42. Servicio Clínica Médica Centro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana Evolución: • Empeoró luego con aumento de lesiones pustulosas en miembro inferior derecho, se obtienen hemocultivos, cultivos de lesiones y urocultivo que no obtienen rescate de germen. • Presentó episodio de desaturación en pulsioximetría, hipotensión arterial, registros subfebriles y taquicardia, se inició nueva antibioticoterapia con doxiciclina y ceftriaxona, suspendidas luego por el servicio de infectología al no obtenerse rescate de germenes.
- 43. Servicio Clínica Médica Centro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana Evolución: • Evoluciona finalmente con fiebre persistente, por lo que se decide iniciar nuevamente antibioticoterapia con ceftriaxona y TMS. • Continúa su internación afebril luego de antibioticoterapia con mejoría progresiva de las lesiones en piel. • Se otorga egreso hospitalario luego de 43 días de internación.
- 44. Servicio Clínica Médica Centro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana Discusión 1- ¿Cuál cree que es la causa de los síntomas de esta paciente? 2- ¿Qué valor cree que tiene el resultado de la biopsia de partes blandas? 3- ¿Cuál fue el rol de los antibióticos en la evolución de la enfermedad?
Notas del editor
- 1
- 15