El documento proporciona información sobre el manejo del paciente con adenopatias. Explica que las adenopatias son una causa frecuente de consulta que requiere considerar varios diagnósticos diferenciales, desde infecciones hasta cáncer. Describe los conceptos clave, etiologías, exámenes físicos y pruebas de diagnóstico para evaluar adenopatias. En particular, enfatiza la importancia de la biopsia ganglionar para llegar a un diagnóstico definitivo en casos donde no se ha podido identificar la causa

1. MANEJO DEL PACIENTE CON ADENOPATIAS Elisa García Barroso R MFYC Enero 06

2. MANEJO DEL PACIENTE CON ADENOPATIAS CONCEPTO ETIOLOGÍA DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL HISTORIA CLÍNICA EXPLORACIÓN FÍSICA PRUEBAS COMPLEMENTARIAS ACTITUD ANTE ADENOPATIA

3. MANEJO DEL PAIENTE CON ADENOPATIAS Las adenopatias son un motivo de consulta frecuente en Atención Primaria, que obliga a plantearse diferentes diagnósticos diferenciales de gravedad muy diversa .

4. CONCEPTO LINFADENOPATIA: Aumento de tamaño, consistencia o nº de ganglios linfáticos considerándose patológicos si son > 1cm. Región inguinal normal hasta 2cm. Intratorácico/intraabdominal dudoso 1-1,5cm; patológico >1,5cm. Pueden ser de causa infecciosa o inflamatoria, neoplásica, autoinmune o metabólica.

5. ETIOLOGÍA Baja frecuencia de malignidad. 2/3 causas no específicas, reactivas o infecciosas; 1/3 malignas. La probabilidad de malignidad aumenta con la edad, y es causa del 1,1% de las adenopatias inexplicables. Las de localización supraclavicular son las de mayor riesgo de malignidad. La mayoría tiene un diagnóstico no específico requiriendo pocas pruebas diagnósticas

7. DIAGNÓSTICO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL HISTORIA CLÍNICA EXPLORACIÓN FÍSICA PRUEBAS COMPLEMENTARIAS BIOPSIA GANGLIONAR/PAAF ACTITUD

8. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL En primer lugar hay que diferenciar una adenopatia de una masa subcutánea, como pueden ser: Inflamación glándulas salivares Quistes y tumores benignos: sebáceos, epidermoides, dermoides, quiste bronquial congénito, conducto tirogloso, ganglión, tumores glómicos. Masas malignas: liposarcoma, leiomiosarcoma, fibrosarcoma. Otros: tiroides, laringocele, aneurismas, costilla cervical.

9. HISTORIA CLÍNICA ANAMNESIS Edad y sexo: <30años 80% infecc o inflam >50años 60% neoplasias AF de neoplasias AP de exposición: ocupación laboral, hábitos tóxicos, ETS, TBC, contacto con animales, viajes, fármacos… Tiempo de evolución de las adenopatias Presencia de signos localizados y/ síntomas generales

10. EXPLORACIÓN FÍSICA EXPLORACIÓN GENERAL COMPLETA: AC, AP, Abdomen (esplenomegalia), ORL (oidos y orofaringe), manos y piel. SISTEMA LINFÁTICO SUPERFICIAL: 1. TAMAÑO 2. CONSISTENCIA 3. DOLOR 4. ADHESIÓN 5. LOCALIZACIÓN

11. SISTEMA LINFÁTICO SUPERFICIAL 1. TAMAÑO: patológicos >1cm; excepto los inguinales e intratorácicos/intraabdominal. 2. CONSISTENCIA: Blandos,móviles y elásticos Infecc o inflam Firmes, adheridos, no móviles Linfoma Duros, superficie irregular Metástasis 3. DOLOR: no sirve para diferenciar adenopatia benigna de maligna. 4. ADHESIÓN: benigna no adherida; maligna adherida.

12. SISTEMA LINFÁTICO SUPERFICIAL 5. LOCALIZACIÓN: A. GENERALIZADA: ≥2 áreas no contiguas Enfermedades sistémicas ( + frec ) Malignas: linfomas, leucemias lifocíticas Infecciosas: mononucleosis, toxoplasmosis, TBC, VIH, Brucelosis, Histoplasmosis, Artritis reumatoide, Sarcoidosis, LES. B. LOCALIZADA: sólo 1 área anatómica

13. CERVICAL: g. submentonianos, submaxilares, yugulares, supraclaviculares, suboccipitales, pre y postauriculares. Infecciosas: mononucleosis, virus, toxoplasma Malignas: Ca. Cabeza y cuello; linfomas. SUPRACLAVICULAR: alto riesgo de malignidad Dcha: mediastino, pulmón, esófago. Izda: nódulo Virchow, T. GI o GU, mama, sarcoidosis AXILAR: g. axilares centrales, laterales y subescapulares. Infecciones localizadas en MMSS. Malignas: melanoma, mama, linfoma . EPITROCLEAR: Infecciones, microtraumatismos Otras causas: sarcoidosis, sífilis, linfoma.

14. INGUINAL: g. grupo oblicuos (lig. Poupart ) y g. grupo longitudinal ( vasos sanguíneos ). Poco sugestivos de malignidad. ETS, traumatismos Ca. Recto / apto. Genital HILIAR Y MEDIASTÍNICA: pruebas de imagen o síntomas derivados de la compresión ( sd. Vena cava sup, tos, sibilancias, disfonia, disfagia) Mts Ca. Bronquial, pleural o mama, linfoma hodgkin TBC, Infecc micóticas, mononucleosis, sarcoidosis INTRAABDOMINAL Y RETROPERITONEAL: Mts adenocarcinoma Linfoma TBC

18. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS HEMOGRAMA con fórmula, VSG, Test Coombs BIOQUÍMICA: bilirrubina, transaminasas, LDH, FA, proteinograma. MICROBIOLGÍA: cultivos, serología ( VEB, CMV, VIH, Hepatitis, Toxoplasma, LUES, Rubeola, Herpes, Leishmania ), Mantoux, Baciloscopia. INMUNOLOGÍA: ANA, factor reumatoide, cuantificación Ig, inmunoelectroforesis, estudio poblaciones linfocitarias en SP y adenopatia. PRUEBAS IMAGEN: Rx Tórax, Eco abdominal, TAC toracoabdominal. HISTOPATOLOGIA: PAAF, Biopsia ganglionar, hepática, MO y otros tejidos afectos.

22. BIOPSIA GANGLIONAR Es el mejor test diagnóstico INDICACIONES: No se llega al diagnóstico con anamnesis y exploración correcta Tratamiento no efectivo Sospecha de etiología maligna Se escogerá: La de >tamaño , preferentemente NO de zona inguinal Si son iguales: orden decreciente (supraclavicular, cervical, axilar, epitroclear, inguinal) Si sólo regiones profundas: se prefiere la localización mediastínica

23. PAAF No debe ser el primer procedimiento diagnóstico. Tiene baja sensibilidad , y no permite diferenciar entre hiperplasia reactiva, linfoma hodgkin o no hodgkin. INDICACIONES Por el estadio clínico del paciente o por difícil acceso está contraindicada la biopsia Cuando se sospecha etiología neoplásica.

26. 1 Noviembre, 18:00horas, Servicio de Urgencias Hospital de Mérida AP: Mujer 30 años Fumadora 20 cig/día Sd. Anémico desde infancia Diarrea crónica Dermatitis atópica Urticaria por contacto IQ: apendicectomia, amigdalectomia, cesárea. Tto: anticonceptivos

27. CLÍNICA Desde hace 1 año refiere adenopatias supraclaviculares, y desde hace 1 semana adenopatias submandibulares junto con fiebre y tos seca no productiva. En el último mes astenia con febrícula y sudoración.

28. EXPLORACIÓN FÍSICA Buen estado general. Orientado y colaborador. Palidez cutáneo mucosa. No signos meníngeos, ni focalidad neurológica. CyC: No IY. No soplos carotídeos. Adenopatías supraclaviculares (izqda de unos 2.5 cm y dcha de unos 3 cm) AC: Tonos rítmicos sin soplos ni roce. AP: murmullo vesicular conservado. Crepitantes en base izqda. Abdomen: Blando sin defensa , no se palpan masas ni visceromegalias . MMII: No edemas maleolares, no signos de TVP. Pulsos pedios conservados.

29. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS HEMOGRAMA: Leucocitos: 25.500 (N 91.7%, L 5.9%), Hb: 10 , VCM: 80.2 , Plaquetas: 381.000 VSG: 117. E. COAGULACIÓN: Actividad de protrombina: 100% INR: 1.05 ; TTPA: normal . BIOQUÍMICA: Glucosa 98, Urea 14, Creatinina 0.9 , Sodio 136 , Potasio 4, Calcio 1, CPK 36 , LDH 335 , GOT 15, GPT 7, Fosfatasa alcalina 176, GGT 24, Colesterol 150, Trigliceridos 143, PCR 98.8 , proteinas totales 7.9 gr/dl, Albúmina 3.9 gr/dl, Ferritina 54.63, Fe 23,Transferrina 360 , Vit B12 611 y Ac. Fólico 4.23 ng/ml. H. Tiroideas normales. ECA normal. PROTEINOGRAMA : ALFA-2: 17 1.1% . Resto normal.

30. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS SEROLOGÍA: VEB IgG anticapside y antinuclear (+) CMV : (--) Beta microglobulina: 2.58 mgr/l (0.8-2.2). MARCADORES TUMORALES: Ca 15.3 : 31.74 (0-25), Enolasa neuroespecifica 20.8 (0-15.2) Ca125: 26.89 (0-35). Ca19.9 : 2.95 (0-39).Ag clas escamosas 0.1 (0-1.5). CEA: 0.855 (0-4.3). ORINA-SEDIMENTO: normal. HEMOCULTIVOS : negativos. MANTOUX: negativo. TINCIÓN AURAMINA ESPUTO: No B.A.A.R. ECG: Ritmo sinusal a 100 l.p.m

31. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS ECOGRAFÍA DE CUELLO: Múltiples adenopatías que se localizan en los espacios yugular interno, supraclaviculares y supraesternales, que varían de tamaño hasta 3 cm. ECOGRAFÍA DE ABDOMEN: Se observa aumento de tamaño hepático, de parénquima homogéneo, sin lesiones focales ni difusas. Vesícula biliar alitiásica con vía biliar no dilatada. Riñones, páncreas y bazo sin alteraciones. Se ha observado una adenopatía interaortocava de 2 cm a la altura de los vasos renales. Rx TÓRAX

32. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS TAC TORACOBDOMINAL : Múltiples grupos de adenopatías de tamaño significativo que se extienden por las cadenas ganglionares de ambos lados del diafragma . En el tórax aparecen tanto en mediastino medio como en mediastino anterior, regiones cardiofrénicas. En el abdomen se extienden rodeando los grandes vasos retroperitoneales . Hepatomegalia. Nódulo de 4-5 mm en lóbulo medio de hemitorax derecho.

33. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS BIOPSIA DE ADENOPATÍA SUPRACLAVICULAR : Linfoma de Hodgkin subtipo esclerosis nodular (NS1).

35. JUICIO CLÍNICO 1. SÍNDROME FEBRIL SECUNDARIO A INFECCION RESPIRATORIA. 2. LINFOMA DE HODGKIN SUBTIPO ESCLEROSIS NODULAR, ESTADIO III 2 PENDIENTE COMPLETAR ESTUDIO DE EXTENSIÓN.

36. BIBLIOGRAFÍA A. Blanco-Echevarría, L. Ce-Calvo. Et all. Manual diagnóstico y terapéutica médica. Hospital universitario 12 octubre. 5ª Edición. Kasper, Braunwald. Et all. Principios de medicina interna. Harrison. 16ª Edición. Protocolo de enfermedades infecciosas. SEMI. Guías clínicas de Medicina interna. (SMICV) www. Fisterra.com www. Protocolo de adenopatias. Fco Medrano, Juan Carlos Segura, Eloy Camino. Complejo Hospitario Universidad de Albacete