El documento describe el origen y desarrollo de la auditoría médica desde inicios del siglo XX. Explica conceptos como la calidad, el aseguramiento de calidad, y los sistemas de aseguramiento de calidad. También aborda temas como la relación médico-paciente, la evaluación de tecnologías sanitarias, la toma de decisiones clínicas, y la auditoría operativa.

1. 1. HISTORIA, FUNDAMENTOS y
REQUISITOS DE LA AUDITORIA

2. ORIGEN Y DESARROLLO DE LA
AUDITORIA

3. ORIGEN Y DESARROLLO DE LA AUDITORIA
• 1910 – Informe Flexner.
• 1912 – Clinical Congress of Surgeons
• 1914 – Godman
• 1916 – Se inicia la evaluación de los Hospitales de EEUU y Canadá, por la
acción conjunta de estas instituciones y el apoyo de la Fundación Carnegie. El
programa aceptado comprende tres items :
– Estándar mínimo.
– Cooperación de los hospitales
– Publicar periódicamente la lista que cumplieran un estándar mínimo.

4. ORIGEN Y DESARROLLO DE LA AUDITORIA
• Browman, llevó a cabo la primera evaluación sobre 692 hospitales
• 1927- Ward
• 1928 – Ponton.
• 1950 – Myers (American College of Surgeons) y Slee (Director del P.A.S. o
Profesional Activity Study ) crean el sistema del M.A.P. (Medical Audit
Program) que aplica la computarización y aprovecha sus beneficios en la
auditoria técnico administrativa, mediante un programa de bioestadística que
abarcaba centenares de Hospitales.

5. ORIGEN Y DESARROLLO DE LA AUDITORIA
• 1952 – Myers y Slee definen la auditoria de la atención médica como “la
evaluación de la calidad de la atención médica, realizada por profesionales
médicos, a través de la historia clínica”.
• 1955 – Primer informe preliminar del M.A.P.
• 1972 – Legislación que implanta la organización para la revisión de
estándares profesionales (PSRO o Profesional Standard Review
Organization)
• En América del Sur, la primera experiencia se hizo en Chile (1952) en el
Hospital General de Buin.

6. GARANTIA DE CALIDAD
“Es asegurar la calidad de un servicio de modo que se gane la confianza
del cliente y su completa satisfacción”.
• La calidad de un bien
• La calidad de un servicio
• El aseguramiento de la calidad
• El aseguramiento es un medio, la causa, y la calidad un fin, el efecto.

7. SISTEMA DE ASEGURAMIENTO DE LA CALIDAD
• Sistema de aseguramiento de la calidad.
• Programa de aseguramiento de calidad.
• Garantizar la plena satisfacción del cliente.
• El control total de la calidad.

8. SISTEMA DE ASEGURAMIENTO DE LA CALIDAD
• Manual de calidad.
• El mejoramiento de la calidad.
• La evaluación de calidad.
• El control previene el error, la evaluación mide los resultados.

9. ATRIBUTOS PARA UN SISTEMA DE
ASEGURAMIENTO DE LA CALIDAD
• Accesibilidad.
• Oportunidad.
• Seguridad.
• Suficiencia.
• Idoneidad y competencia profesional.
• Satisfacción del usuario.
• Racionalidad técnico científica.

10. AUDITORIA MEDICA
• Cuando se refiere específicamente al control de calidad en salud, sin referirse
al conocido como control interno de gestión, se habla de auditoria médica,
que representa un esquema de “vigilancia permanente de las normas en
todas las áreas de la institución, pero además previene posibles fallas, alerta
sobre debilidades, hace recomendaciones para mejorar ciertos pasos del
proceso general y como organismo asesor permanente mira todos los pasos,
todos los aspectos, todos los componentes destinados a la meta única del
programa que es la satisfacción del cliente.
• En las instituciones para salud, el organismo máximo para el control de
calidad es la “Auditoria médica”.

11. AUDITORIA MEDICA
Entre otras tareas se ocupa de:
• Registros diarios.
• Utilización de los recursos.
• Recomendaciones necesarias.
• Convocatoria de responsables
• Su acción se extiende más allá, hasta comprobar que esos correctivos se
aplicaron de manera efectiva y se evitó o corrigió el error.
• La auditoria médica mantiene vivo en la institución, el concepto de que el error
es lo más costoso que puede ocurrirle.

12. RESPONSABILIDAD DE LA AUDITORIA MEDICA
La auditoria médica, es el organismo responsable de:
• Controlar el cumplimiento de todas las normas.
• Vigilar el manejo de los recursos.
• Prevenir posibles fallas.
• Advertir debilidades en el proceso.
• Formular recomendaciones.
• Evaluar constantemente.

13. REALIZACIÓN DE UNA AUDITORIA MEDICA
La realización de una auditoría médica comprende:
Las distintas etapas de cuya articulación dependerá la progresión y
éxito del proceso evaluador.
La selección de la actividad, que debe tener en cuenta los siguientes
criterios:
• Frecuencia y gravedad del problema.
• Consecuencias económicas eventuales.
• Posibilidad de obtener una mejora.

14. ELECCIÓN DEL SUJETO DE AUDITORIA
El método de Williamson para objetivar la elección del sujeto de
auditoria se basa en:
• La evidencia de un beneficio probable.
• Una deficiencia demostrable y medible.
• Una mejora acorde con el esfuerzo realizado.
El estudio puede ser:
• Prospectivo.
• Concurrente.
• Retrospectivo.

15. LOS DERECHOS DEL PACIENTE
• Escoger libremente su médico.
• Tratamiento amable y respetuoso.
• No ser discriminado .
• Respeto de su privacidad.
• Confidencialidad de toda la información vinculada a su estado.
• No interrumpir el sueño y el reposo.
• Información de manera regular y permanente de su estado, evolución y
pronóstico, por parte del médico tratante.

16. LOS DERECHOS DEL PACIENTE
• Ajustar su estancia hospitalaria al tiempo estrictamente necesario.
• Recibir (el paciente y su familia) información permanente sobre los costos.
• Aceptar la decisión de no tomar medidas terapéuticas extremas.
• Recibir esmerada atención, para el alivio de sus molestias.
• Ser informado de los riesgos inherentes de los procedimientos a que debe
ser sometido y otorgar o negar la autorización para su realización.
• Recibir apoyo espiritual conforme a su credo religioso, o rechazarlo.
• Decidir libre y voluntariamente sobre su participación en actividades
docentes y sobre su eventual donación de órganos.

17. ACEPTABILIDAD PARA LOS PACIENTES
• Accesibilidad.
• Relación médico paciente.
• Amenidades (confortabilidad).
• Preferencias de los pacientes relacionados con los efectos de la AM.
• Preferencias de los pacientes relacionados con los costos de la AM.
• Consideración de justicia y equidad según la óptica de los pacientes.

18. LA RELACIÓN MÉDICO - PACIENTE COMO
COMPONENTE DE LA CALIDAD
• Es el vehículo a través del cual se abren y adquieren los aspectos técnicos
de la atención médica.
• Sus atributos son tomados por los pacientes como imagen de la calidad
técnica de la AM.
• Su “bondad” es una contribución importante a la satisfacción del paciente,
dado que contribuye a una colaboración mas efectiva.
• Puede ser el indicador mas sensitivo de deficiencias persistentes en la
calidad a pesar de los esfuerzos por su igualación.

19. PROBLEMAS AL EVALUAR LA CALIDAD A TRAVÉS
DE LOS ATRIBUTOS DE LA RELACIÓN MÉDICO –
PACIENTE
• Puede haber una consideración variable en las preferencias de los
pacientes, algunas veces por razones legitimas y otras no.
• Los criterios y estándares del proceso son difíciles de formular, y la
satisfacción del paciente (resultado relevante) no es siempre un indicador
totalmente válido.
• El costo del tiempo necesario para cultivar una buena relación debe ser
comparado con los beneficios, inmediatos y remotos.

20. ALGUNOS ATRIBUTOS DE UNA BUENA RELACIÓN
MÉDICO - PACIENTE
• Congruencia entre las expectativas del médico y del cliente.
• Adaptación y flexibilidad del médico.
• Ganancia tanto para el cliente como para el médico.
• La mayor autonomía posible para el cliente, libertad de acción y movimiento.
• El mayor grado posible de paridad en la relación médico – paciente.
• El máximo grado posible de participación activa del cliente.

21. EVALUACION DE TECNOLOGIAS
SANITARIAS

22. EVALUACION DE TECNOLOGIAS SANITARIAS
Las variables de valoración seleccionadas (“end points”) deben ser
relevantes, representativas del beneficio y permitir medir los efectos en un
tiempo determinado. Ejemplos:
• Vidas salvadas.
• Años de vida ganados.
• Días de dolor, complicaciones y días de internación evitados.
• Número de casos prevenidos.
• Porcentaje de éxitos.
• Casos correctamente diagnosticados.
• Años de vida ajustados por calidad (AVAC).
• Tiempo sin síntomas.

23. EVALUACION DE TECNOLOGIAS SANITARIAS
El resultado se puede medir por alguna de las siguientes clases:
• Longevidad (vivo ó muerto).
• Actividad (funcional ó impedido).
• Comodidad (cómodo ó incómodo).
• Satisfacción (satisfecho ó insatisfecho).
• Enfermedad (exento, con enfermedad asintomática ó
detectable).
• Logro (logro ó fracaso).
• Resistencia (resistente ó vulnerable).

24. EVALUACION ECONOMICA DE TECNOLOGIAS
SANITARIAS
• Forma parte del esquema general de la evaluación económica, con
fundamentos teóricos en la “economía del bienestar”.
• Intenta medir el costo de oportunidad y las repercusiones sobre el
bienestar, no solo de nuevas tecnologías sino de las ya existentes.
• Requiere otras evaluaciones previas:
– Eficacia ó capacidad potencial.
– Efectividad.
– Administrativa (consecuencias jurídicas y presupuestarias).
– Política (costos y opciones).

25. EVALUACION ECONOMICA DE TECNOLOGIAS
SANITARIAS
Los pasos están bien definidos:
• Medir los costos y los efectos de las opciones que quieren compararse.
• Elegir el tipo de análisis más adecuado.
• Aplicar el análisis incremental (compara la costo-efectividad de dos
procedimientos con diferentes posibilidades de ocurrencia) y de sensibilidad
para llegar a obtener determinados resultados.
La perspectiva de una evaluación económica puede variar según el
objetivo del estudio:
• Perspectiva de la sociedad, con independencia de quién soporta los gastos ó
recibe los beneficios.
• Perspectiva de los financiadores.
• Perspectiva de los prestadores.

26. EVALUACION ECONOMICA DE TECNOLOGIAS
SANITARIAS
Las fases a seguir para un análisis riguroso, son:
• Especificar el problema, definiendo objetivos:
– Cuál es el problema.
– Cuál es el momento de la asistencia.
– Cuál es el lugar.
– A quién va dirigida.
• Describir todas las alternativas en competencia.
• Medir los costos, los efectos y los beneficios en unidades físicas.
• Presentar los resultados, incluyendo la discusión de los problemas
suscitados.

27. EVALUACION ECONOMICA DE TECNOLOGIAS
SANITARIAS
Elegir el tipo de análisis económico más adecuado:
• Costos: siempre se miden en unidades monetarias.
• Efectos: la forma distinta de medirlos determina el tipo de análisis.
Los tipos de análisis son:
• Costo – beneficio.
• Costo – efectividad.

28. EVALUACION ECONOMICA DE TECNOLOGIAS
SANITARIAS (Tipos)
• Costo – utilidad.
• Minimización de costos.
• Costo de la enfermedad (no tratada).
• Calidad de vida.

29. TECNOLOGIA APROPIADA
¿Qué es apropiado?
“Lo que es acomodado y proporcionado para el fin a que se destina
(proporción de riesgos y beneficios) y aplicado a las circunstancias
y moralidad del caso de que se trata (elementos éticos)”.
Es un enfoque que tiene en cuenta:
• El momento dado del tiempo.
• La naturaleza y magnitud del problema.
• El estado del conocimiento.
• La disponibilidad de recursos.
• Los propósitos de la intervención.

30. TECNOLOGIA APLICADA a SALUD
Innecesaria (Hay otros medios).
Inútil (No da la respuesta esperada).
Insegura (Las complicaciones superan a los beneficios).
Inclemente (La calidad de vida obtenida es peor que la enfermedad).
Insensata (Los recursos empleados son mayores a los disponibles).

32. AUDITORIA OPERATIVA
Dr. Ricardo A.J. Rezzónico

33. LA EVALUACION DE LA CALIDAD

34. MISIÓN DE LA AUDITORIA
“ Proporcionar un servicio constructivo a toda la organización,
sometiendo a la auditoria todas las operaciones que potencialmente
puedan beneficiarse con la revisión que efectúa. El producto final es
confirmar a la dirección y al consejo directivo que las actividades se están
llevando a cabo con eficacia, eficiencia y efectividad o, al menos, ofrecer
un consejo documentado de cómo conseguir que los sean”.

35. EL MÉTODO DE LOS TRAZADORES PARA EVALUAR
CALIDAD DE LA ATENCIÓN
Un trazador “es una condición, problema o enfermedad, identificable,
fácil de diagnosticar, relevante y de alta prevalencia en la población
examinada, que está significativamente relacionada con la capacidad
funcional y bienestar de las personas”.
Para utilizar un problema como trazador se requiere:
• Procedimientos claros para el tratamiento del problema.
• El tratamiento debe contribuir a mejorar la condición del enfermo.
• Deben existir normas sobre procedimientos establecidos para la prevención,
diagnóstico, tratamiento y / o rehabilitación.
Son ejemplo de trazadores: la hipertensión arterial, la diabetes mellitus, la
insuficiencia cardiaca congestiva, la infección urinaria y la fractura de
cadera entre otros.

36. LA TOMA DE DECISIONES

37. LA DECISIÓN CLINICA
• La decisión clínica, diagnóstica o terapéutica, ocupa el centro
del escenario sanitario.
• La decisión clínica, como cualquier decisión, puede
descomponerse en cuatro fases diferentes:
• 1) Inteligencia o recogida de información sobre alternativas; 2)
Elección de alternativa;
• 3) Implantación de la decisión;
• 4) Monitorización del impacto de la decisión.

38. CONTEXTO DE LA DECISIÓN CLÍNICA
En dónde se toma la decisión
• Institución académica.
• Instituciones con regulaciones sobre el control de costos.
Quién toma la decisión
• El médico, en su mayor parte, basado en su poder, conocimientos y confianza
en él depositada.
• Respeto por la participación del paciente y su familia.
Para quién se toma la decisión
• Se encuentra en condiciones de participar el paciente.
• Se decide por él cuando no está en condiciones de hacerlo.

39. CONTEXTO DE LA DECISIÓN CLÍNICA
Quién califica la decisión
• Medicina basada en la evidencia.
• Relaciones de tipo administrativo (Costo – beneficio y AVAC).
• Indicaciones, recomendaciones o solicitudes a partir de sistemas
informatizados.
Cuál es el futuro de la decisión
• Tomada por un equipo.
• Participación del gobierno en caso que se prevean repercusiones.
• Los Comités de Ética serán los promotores de promover estos equipos.
La decisión del paciente

40. TOMA DE DECISIONES
Se requiere información acerca de:
• El nivel de la eficacia real de las tecnologías.
• El impacto económico y social.
• Los cambios en la estructura de la organización.
• Las necesidades de recursos humanos.
• Los resultados previstos.

41. EL ANALISIS DECISIONAL
“No asegura resultados sino la mejor opinión”
“Es el estudio matemático de la sensibilidad y especificidad”
Piensa en las enfermedades prevalentes.
Responde a los interrogantes de si:
• El resultado que se busca es imprescindible para modificar conductas.
• Se puede llegar a condición similar por procedimientos más económicos.
• El procedimiento más costoso se justifica por seguridad y rapidez.
• La asociación de dos procedimientos agrega valor o se superponen.
Elabora algoritmos ó régimen de prioridades para:
• Obtener beneficios en la precisión
• Evaluar riesgo o daño al paciente
• Disminuir el costo de la prestación

42. LA PRESTACION IDEAL
• La más sensible.
• La más específica.
• La de menor riesgo.
• La de menor costo.
• La que ofrece mejor información.
• La que ofrece mejor resultado.

43. GUIAS PARA LA DECISIÓN CLINICA
Guías concretas para la decisión clínica
Indicaciones clínicas.
• Preferencias del paciente.
• Calidad de vida esperada con la aplicación de las dos anteriores.
• Potenciales repercusiones sobre la familia y la sociedad.
Situación real y perspectivas
• La utilización de las pruebas diagnósticas con un criterio “defensivo”.
• La utilización de un número cada vez mayor de pruebas diagnósticas.
• El apoyo informático para realizar las estimaciones de probabilidad, así
como algoritmos.
• La estructura de la educación médica.

44. LA GESTION SANITARIA

45. GESTION SANITARIA
La gestión sanitaria, entendida en un sentido amplio abarca :
• La macrogestión o estrategias de política sanitaria.
• La mesogestión o modelos organizativos y de prestación de servicios.
• La microgestión o gestión clínica.
Giro desde la gestión clínica a la gestión de lo esencial, en virtud de:
• La variabilidad de la practica clínica.
• La necesidad de fundamentar científicamente las decisiones (MBE como “la
aplicación del conocimiento científico a un caso concreto”).
La gestión clínica esta ampliamente influida por:
• Estilos de práctica, valores y preferencias del médico.
• Factores culturales, de accesibilidad y disponibilidad de tecnologías y de
incentivos económicos.

46. VARIACIONES EN LA PRÁCTICA MÉDICA (VPM)
Las variaciones en la práctica médica (VPM) son las variaciones
sistemáticas (no aleatorias) en las tasas estandarizadas para determinados
tratamientos o diagnósticos, a un nivel determinado de agregación de la
población.
Algunas preguntas que pretende responderse la Auditoría a través de las
revisiones, son:
• ¿Qué asistencia se ha prestado? ¿Se hizo lo que el paciente necesitaba?
• ¿Cuánta asistencia se prestó? ¿Fue en el momento adecuado?
• ¿Cuánta atención, en términos de duración y frecuencia se prestó?
• ¿Dónde se prestó la atención? ¿Fue en el nivel adecuado?

47. VARIACIONES EN LA PRÁCTICA MÉDICA (VPM)
La variabilidad clínica indica:
• Problemas de subutilización.
• Problemas de sobreutilización
• Problemas de inadecuada utilización, de los recursos
disponibles
• Actuaciones subóptimas
• Limitaciones de la eficiencia
• Pérdidas de bienestar individual y colectivo.

48. LA GESTIÓN DE LO ESENCIAL
La gestión de lo esencial es una reingeniería en el funcionamiento de los
servicios de salud, que:
• Requiere una nueva alianza con los profesionales.
• Crea unidades funcionales con autonomía de gestión.
• Crea un contexto de incentivos para modificar los cambios.
• Integra la dinámica de la protocolización y la mejora de la calidad..
• Orienta la revisión de la efectividad del conjunto de intervenciones.
• El “disease management” intenta optimizar las intervenciones de salud.

49. PROGRAMA DE GESTIÓN DE ENFERMEDADES
(PGE)
El PGE coordina la prestación de servicios sanitarios de alta calidad, para
condiciones específicas, utilizando los recursos adecuados.
Están construidos sobre los conceptos de cuidados integrados y
continuidad asistencial e incluyen los siguientes componentes:
• Identificación sistemática de la población de riesgo.
• Guías de práctica clínica basadas en la evidencia.
• Modelo de práctica integrada y colaborativa.
• Estratificación para determinar el nivel de intervención.
• Educación de los pacientes para su autocuidado.
• Información y retroinformación clara y consistente.
• Sistema de información acerca de datos demográficos, consultas, laboratorio
y prescripción de medicamentos, entre otros.
• Indicadores de actividad (de proceso o resultado).

50. INDICADORES DE ACTIVIDAD Y RENDIMIENTO
• Evaluar “es emitir un juicio de valor sobre un recurso, una actividad o un
resultado, basándose en criterios y normas explícitas, con el objetivo de
corregir o mejorar algún aspecto de la actividad sanitaria”.
• Incluye la investigación evaluativa, que utiliza métodos científicos para
conocer “cómo” y “en qué medida” las tecnologías, las intervenciones o las
organizaciones son eficaces, efectivas y eficientes.
• Criterios “son las variables que se utilizan para medir el grado de
consecución del objetivo perseguido”.
• Estándares (o normas) “corresponden al valor de referencia del criterio que
permite emitir juicio de valor”.

51. ESTRUCTURA, PROCESO Y RESULTADO
Donabedian (1966) conceptualizó los ejercicios de evaluación en atención
sanitaria en la tríada:
• Estructura, que incluye los soportes físicos, económicos, humanos,
organizativos, instrumentales y de conocimiento. No se consideran
adecuados como indicadores de funcionamiento.
• Proceso, que refiere a lo que los profesionales hacen a, por y para los
pacientes, y cómo los pacientes buscan la atención médica y responden a las
pautas terapéuticas recomendadas.
• Resultado o desenlace (“outcomes”), como expresión del cambio,
favorable o no, en el estado de salud actual o potencial de individuos, grupos
o poblaciones, que pueden ser atribuidos a la atención sanitaria, previa o
actual.

52. TIPOS DE ANÁLISIS
• Productividad (eficiencia técnica) relaciona los recursos expresados en
unidades físicas y procesos que se usan como productos intermedios
• Eficiencia relaciona los recursos medidos en términos monetarios y
resultados de eficacia o efectividad
• Eficacia (condiciones experimentales) y efectividad (condiciones reales)
relacionan procesos y resultados finales.
• Resultados finales (“endpoints”) son aquellos que tienen relevancia clínica y
los que realmente se desean obtener.
• Resultados intermedios (“surrogate endpoints”) evidencian el éxito del
proceso de cuidados, pero son importantes solo cuando existe una clara
alineación con los resultados finales.

53. EVALUACION DE RESULTADOS
Los resultados pueden ser evaluados en términos de:
• Supervivencia o mortalidad (intrahospitalaria, en UCI, a “n” años del
diagnóstico, a “n” días del ingreso).
• Otros sucesos adversos (reinternaciones, infecciones nosocomiales,
patologías iatrogénicas, reacciones adversas a fármacos, complicaciones
posquirúrgicas, reintervenciones, recidivas).
• Estabilidad de los sistemas fisiológicos.
• Funcionamiento psicosocial.
• Estado funcional.
• Calidad de vida.
• Satisfacción.

54. CRITERIOS PARA EVALUAR LA ATENCIÓN MÉDICA
Los criterios de evaluación responden a:
• Normas estadísticas que se derivan de la práctica observada en un
determinado conjunto, habitualmente definido como base de datos, fijando
estándares de buena práctica para las comparaciones con el promedio. El
“benchmarking” incluye la identificación de las mejores prácticas médicas
para visualizar los beneficios que podrían alcanzar las instituciones.
• Normas basadas en la evidencia clínica, más complejas, tienen como
limitaciones su aceptabiidad, la necesidad de constante actualización, la
adaptación a cada caso individual y los mayores requerimientos de
información.

55. GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA (GPC)
La información está transformando el modo en que se presta la atención,
y comienza a afectar el costo, la calidad y la accesibilidad de la asistencia
Algunas innovaciones son:
• Registros de pacientes informatizados.
• Sistemas de información hospitalaria.
• Herramientas computarizadas de ayuda a la decisión.
• Redes comunitarias de información.
• Telemedicina.
Ejemplo de ello son las Guías de Práctica Clínica (GPC) que son
“Recomendaciones desarrolladas sistemáticamente para informar a
profesionales y pacientes sobre las decisiones adecuadas que se deberían
adoptar en circunstancias clínicas definidas”.