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Electrocardiografía Clínica:
Bases de la interpretación.
                Dr. Carlos Sierra
       Instituto Nacional de Cardiología
                 Ignacio Chávez


                http://www.cardiodata.org
• El electrocardiograma es el método
  diagnóstico cardiovascular más
  frecuentemente empleado en el mundo.
• Herramienta fundamental para el manejo
  del SICA.
• Método no invasivo, preciso, rápido y
  económico.


                 Kligfield P. J Am Coll Cardiol 2007; 49:1109
Augustus D. Waller   Willem Einthoven
Waller AD. J Physiol 1887;
8:227-234
Fye W. N Engl J Med 2006;355:1412-1414
Einthoven W. Arch Int Physiol 1906; 4:132-64
Einthoven W. Arch Int Physiol 1906;
4:132-64
Fye W. N Engl J Med 2006;355:1412-1414
Einthoven W. Arch Int Physiol 1906; 4:132-64
1. Calibración (técnica)
2. Ritmo
3. Frecuencia
4. Eje eléctrico
5. Intervalos
6. Segmentos
7. P
8. QRS
9. T
Secuencia de interpretación
       1.   Técnica
       2.   Ritmo
       3.   Frecuencia
       4.   Eje QRS
       5.   Intervalos
       6.   Segmentos
       7.   P
       8.   QRS
       9.   T
Secuencia de interpretación
       1.   Técnica
       2.   Ritmo
       3.   Frecuencia
       4.   Eje QRS
       5.   Intervalos
       6.   Segmentos
       7.   P
       8.   QRS
       9.   T
1   2




3
• P negativa en aVR
• “Transposición de
  los grandes cables”
• Raras veces puede
  existir, activación
  caudocefálica
  auricular.
• Inscripción que refleja el
  voltaje al cual fue
  calibrado el
  electrocardiógrafo.
• Corresponde a 1mV
  tradicionalmente : 10
  cuadritos, por lo tanto
  cuando esta en esta
  calibración cada cuadrito
  es 0.1mV
Velocidad del papel
Secuencia de interpretación
       1.   Técnica
       2.   Ritmo
       3.   Frecuencia
       4.   Eje QRS
       5.   Intervalos
       6.   Segmentos
       7.   P
       8.   QRS
       9.   T
RITMO
• Sinusal
  – Ritmo fisiológico. Activación nodo SA-AV-HH-
    PURKINJE
  – Criterios:
            »   P antes de cada QRS
            »   P positiva en DI, DII, DIII y negativa en aVR
            »   Intervalo PR > 0.12 s
            »   Frecuencia entre 60 – 100
            »   >100 Taquicardia Sinusal
            »   <60 Bradicardia Sinusal
Bradicardia Sinusal



•   Causas:
              » Fármacos (beta-bloqueadores, digoxina,
                amiodarona)
              » Sd. Del Seno Enfermo
              » Hipotermia
              » Hipotiroidismo
              » Cardiopatía isquémica
Taquicardia Sinusal



•   Causas:
               »   Esfuerzo
               »   Ansiedad
               »   DOLOR
               »   Fiebre
               »   Anemia
               »   Hipovolemia
               »   Hipertiroidismo (tirotoxicosis)
               »   Fármacos: Salbutamol, OH, Café, adrenalina
               »   Feocromocitoma
               »   TEP
Otros ritmos
• Nodales:
     • Frecuencia entre 40 a 60 lpm
     • Ausencia de P
     • Complejos angostos
• Ventriculares:
     • Frecuencia menor a 40
     • Ausencia de P
     • Complejos anchos
Secuencia de interpretación
       1.   Técnica
       2.   Ritmo
       3.   Frecuencia
       4.   Eje QRS
       5.   Intervalos
       6.   Segmentos
       7.   P
       8.   QRS
       9.   T
Cálculo de la FC
• Método 1: “Contar cuadritos”

  – Cuenta el número de mm que existen entre
    R-R
  – Divide 1500/ el número de mm
  – ¿Porque? 1500 (25mm/seg x 60seg/min)
  – Particularmente útil en frecuencias >100 lpm
Cálculo de la FC
• Método 2: “Cuenta regresiva”
                                  50
                        75
        300 150              60
                  100
Cálculo de la FC
• Método 3: Cálculo de 3 segundos
  – Si el papel corre a 25mm/seg 3 seg son
    75mm
  – Contar el número de QRS en 75mm y
    multiplicarlo por 20



                                       5 x 20 = 100
Secuencia de interpretación
       1.   Técnica
       2.   Ritmo
       3.   Frecuencia
       4.   Eje QRS
       5.   Intervalos
       6.   Segmentos
       7.   P
       8.   QRS
       9.   T
Cálculo del Eje eléctrico
• Leyes para el cálculo del eje eléctrico del
  corazón :
     • Cuando en una derivación bipolar estándar (DI,
       DII, DIII) se encuentra una deflexión isodifásica, el
       eje eléctrico pasará perpendicular a esta.
     • Cuando en una derivación unipolar ( aVR, aVL,
       aVF) se encuentra una deflexión isodifásica, el eje
       eléctrico pasará paralelo a la derivación bipolar
       opuesta.
Cálculo del Eje eléctrico
• Método del paralelogramo.




                         DI
                              +




                   aVF
                    +
Eje indeterminado en el plano
               frontal

• Todas las derivaciones frontales muestra
  isodifasismo
• Causa más frecuente: Corazón punta
  atrás (S1, S2, S3)
Ausencia de isodifásismo Frontal

• Si no se encuentra ninguna isodifásica se
  tendrá que buscar la que más se
  aproxime, o en su defecto, la más
  pequeña.
Eje eléctrico: Importancia Clínica
                • Desviación a la
                  derecha:
                     • Hipertrofia ventricular
                       derecha
                     • Sobrecarga de volumen
                       del VD
                     • Bloqueo de fascículo
                       posterior
                • Desviación a la
                  izquierda:
                     • IAM inferior
                     • Bloqueo de fascículo
                       anterior
                     • Hipertrofia del VI
Secuencia de interpretación
       1.   Técnica
       2.   Ritmo
       3.   Frecuencia
       4.   Eje QRS
       5.   Intervalos
       6.   Segmentos
       7.   P
       8.   QRS
       9.   T
Intervalos

• P-R
  – Conducción A-V
  – 0.12 a 0.20 seg.
    <0.12 = pre-excitación
              >0.20s =
    bloqueo AV
Intervalos
• Intervalo QT:
  – Sístole eléctrica
    ventricular
  – Inversamente
    proporcional a la
    frecuencia
  – 0.34 a 0.40
  – Se puede “corregir” en
    base a la FC. QTc
    mediante una formula
    (QTm/raíz cuadrada
    de R-R). Fórmula
    Bazett
Intervalos
• QT Prolongado:
     •   ISQUEMIA
     •   Hipokalemia
     •   Hipocalcemia
     •   QT prolongado congénito:
              » Sd. Jarvell y Lange – Nielsen
              » Sd. Romano – Ward


• QT Acortado:
     • Hiperkalemia
     • Hipercalcemia
     • Digitálicos
Secuencia de interpretación
       1.   Técnica
       2.   Ritmo
       3.   Frecuencia
       4.   Eje QRS
       5.   Intervalos
       6.   Segmentos
       7.   P
       8.   QRS
       9.   T
Segmentos

• PR: retraso
  fisiológico en el
  nodo AV
  – Debe ser
    isoeléctrico.
  – PR desnivelado
    (deprimido) es
    sugestivo de
    pericarditis aguda
Lange R, Hills D. N Engl J Med 2004;351:2195-202
Segmentos

• ST.
    • Inicio de la
      repolarización
      ventricular.
    • Debe ser
      isoeléctrico
    • Inicia en el punto
      “J”
    • Desviaciones
      indican lesión
      miocárdica
Desnivel del segmento ST
Secuencia de interpretación
       1.   Técnica
       2.   Ritmo
       3.   Frecuencia
       4.   Eje QRS
       5.   Intervalos
       6.   Segmentos
       7.   P
       8.   QRS
       9.   T
Onda P
   • Representa la activación
     auricular
   • Componente derecho e
     izquierdo
   • Se debe estudiar en DII
   • Duración <0.10 s
   • Voltaje <0.25mv
   • Aumento en duración =
     crecimiento de AI
   • Aumento en voltaje =
     Crecimiento AD
Secuencia de interpretación
       1.   Técnica
       2.   Ritmo
       3.   Frecuencia
       4.   Eje QRS
       5.   Intervalos
       6.   Segmentos
       7.   P
       8.   QRS
       9.   T
Complejo QRS
• Despolarización
  ventricular
• Primera negatividad q
• Primera positividad r
• Segunda negatividad s
• Duración 0.10
• TIDI
  – 0.04s izquierdo
  – 0.035s derecho
• Aumento de la
  duración de QRS:
  – Trastorno de la
    conducción
    ventricular:
     •   Bloqueos de rama
     •   Fármacos
     •   Isquemia
     •   Sobrecarga
Secuencia de interpretación
       1.   Técnica
       2.   Ritmo
       3.   Frecuencia
       4.   Eje QRS
       5.   Intervalos
       6.   Segmentos
       7.   P
       8.   QRS
       9.   T
Onda T
• Representa la
  repolarización ventricular.
• Altamente sensible a
  isquemia, sobrecargas y
  trastornos electrolíticos
• Debe ser concordante
  con el QRS
• Normalemente asimétrica
  y redondeada
• No mayor a un tercio del
  QRS
Onda T Simétrica

• Isquemia:
  – Positiva: Isquemia
    subendocárdica
  – Negativa:
    Isquemia
    subepicárdica
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  POSITIVA         NEGATIVA

• Hiperkalemia   • Hipokalemia
• Sobrecarga     • Sobrecarga sistólica
  diastólica     • Digitálicos “cubeta
                   digitálica”
ISQUEMIA
           LESIÓN
                    NECROSIS
http://www.cardiodata.org
drsierra@cardiodata.org
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Bases de la interpretación del ECG

  • 1. Electrocardiografía Clínica: Bases de la interpretación. Dr. Carlos Sierra Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez http://www.cardiodata.org
  • 2. • El electrocardiograma es el método diagnóstico cardiovascular más frecuentemente empleado en el mundo. • Herramienta fundamental para el manejo del SICA. • Método no invasivo, preciso, rápido y económico. Kligfield P. J Am Coll Cardiol 2007; 49:1109
  • 3. Augustus D. Waller Willem Einthoven
  • 4. Waller AD. J Physiol 1887; 8:227-234
  • 5. Fye W. N Engl J Med 2006;355:1412-1414 Einthoven W. Arch Int Physiol 1906; 4:132-64
  • 6. Einthoven W. Arch Int Physiol 1906; 4:132-64
  • 7. Fye W. N Engl J Med 2006;355:1412-1414 Einthoven W. Arch Int Physiol 1906; 4:132-64
  • 8.
  • 9.
  • 10.
  • 11.
  • 12.
  • 13.
  • 14. 1. Calibración (técnica) 2. Ritmo 3. Frecuencia 4. Eje eléctrico 5. Intervalos 6. Segmentos 7. P 8. QRS 9. T
  • 15. Secuencia de interpretación 1. Técnica 2. Ritmo 3. Frecuencia 4. Eje QRS 5. Intervalos 6. Segmentos 7. P 8. QRS 9. T
  • 16. Secuencia de interpretación 1. Técnica 2. Ritmo 3. Frecuencia 4. Eje QRS 5. Intervalos 6. Segmentos 7. P 8. QRS 9. T
  • 17. 1 2 3
  • 18. • P negativa en aVR • “Transposición de los grandes cables” • Raras veces puede existir, activación caudocefálica auricular.
  • 19. • Inscripción que refleja el voltaje al cual fue calibrado el electrocardiógrafo. • Corresponde a 1mV tradicionalmente : 10 cuadritos, por lo tanto cuando esta en esta calibración cada cuadrito es 0.1mV
  • 21. Secuencia de interpretación 1. Técnica 2. Ritmo 3. Frecuencia 4. Eje QRS 5. Intervalos 6. Segmentos 7. P 8. QRS 9. T
  • 22. RITMO • Sinusal – Ritmo fisiológico. Activación nodo SA-AV-HH- PURKINJE – Criterios: » P antes de cada QRS » P positiva en DI, DII, DIII y negativa en aVR » Intervalo PR > 0.12 s » Frecuencia entre 60 – 100 » >100 Taquicardia Sinusal » <60 Bradicardia Sinusal
  • 23.
  • 24. Bradicardia Sinusal • Causas: » Fármacos (beta-bloqueadores, digoxina, amiodarona) » Sd. Del Seno Enfermo » Hipotermia » Hipotiroidismo » Cardiopatía isquémica
  • 25. Taquicardia Sinusal • Causas: » Esfuerzo » Ansiedad » DOLOR » Fiebre » Anemia » Hipovolemia » Hipertiroidismo (tirotoxicosis) » Fármacos: Salbutamol, OH, Café, adrenalina » Feocromocitoma » TEP
  • 26. Otros ritmos • Nodales: • Frecuencia entre 40 a 60 lpm • Ausencia de P • Complejos angostos • Ventriculares: • Frecuencia menor a 40 • Ausencia de P • Complejos anchos
  • 27. Secuencia de interpretación 1. Técnica 2. Ritmo 3. Frecuencia 4. Eje QRS 5. Intervalos 6. Segmentos 7. P 8. QRS 9. T
  • 28. Cálculo de la FC • Método 1: “Contar cuadritos” – Cuenta el número de mm que existen entre R-R – Divide 1500/ el número de mm – ¿Porque? 1500 (25mm/seg x 60seg/min) – Particularmente útil en frecuencias >100 lpm
  • 29. Cálculo de la FC • Método 2: “Cuenta regresiva” 50 75 300 150 60 100
  • 30. Cálculo de la FC • Método 3: Cálculo de 3 segundos – Si el papel corre a 25mm/seg 3 seg son 75mm – Contar el número de QRS en 75mm y multiplicarlo por 20 5 x 20 = 100
  • 31. Secuencia de interpretación 1. Técnica 2. Ritmo 3. Frecuencia 4. Eje QRS 5. Intervalos 6. Segmentos 7. P 8. QRS 9. T
  • 32. Cálculo del Eje eléctrico • Leyes para el cálculo del eje eléctrico del corazón : • Cuando en una derivación bipolar estándar (DI, DII, DIII) se encuentra una deflexión isodifásica, el eje eléctrico pasará perpendicular a esta. • Cuando en una derivación unipolar ( aVR, aVL, aVF) se encuentra una deflexión isodifásica, el eje eléctrico pasará paralelo a la derivación bipolar opuesta.
  • 33.
  • 34. Cálculo del Eje eléctrico • Método del paralelogramo. DI + aVF +
  • 35.
  • 36.
  • 37. Eje indeterminado en el plano frontal • Todas las derivaciones frontales muestra isodifasismo • Causa más frecuente: Corazón punta atrás (S1, S2, S3)
  • 38. Ausencia de isodifásismo Frontal • Si no se encuentra ninguna isodifásica se tendrá que buscar la que más se aproxime, o en su defecto, la más pequeña.
  • 39. Eje eléctrico: Importancia Clínica • Desviación a la derecha: • Hipertrofia ventricular derecha • Sobrecarga de volumen del VD • Bloqueo de fascículo posterior • Desviación a la izquierda: • IAM inferior • Bloqueo de fascículo anterior • Hipertrofia del VI
  • 40. Secuencia de interpretación 1. Técnica 2. Ritmo 3. Frecuencia 4. Eje QRS 5. Intervalos 6. Segmentos 7. P 8. QRS 9. T
  • 41. Intervalos • P-R – Conducción A-V – 0.12 a 0.20 seg. <0.12 = pre-excitación >0.20s = bloqueo AV
  • 42. Intervalos • Intervalo QT: – Sístole eléctrica ventricular – Inversamente proporcional a la frecuencia – 0.34 a 0.40 – Se puede “corregir” en base a la FC. QTc mediante una formula (QTm/raíz cuadrada de R-R). Fórmula Bazett
  • 43.
  • 44. Intervalos • QT Prolongado: • ISQUEMIA • Hipokalemia • Hipocalcemia • QT prolongado congénito: » Sd. Jarvell y Lange – Nielsen » Sd. Romano – Ward • QT Acortado: • Hiperkalemia • Hipercalcemia • Digitálicos
  • 45.
  • 46. Secuencia de interpretación 1. Técnica 2. Ritmo 3. Frecuencia 4. Eje QRS 5. Intervalos 6. Segmentos 7. P 8. QRS 9. T
  • 47. Segmentos • PR: retraso fisiológico en el nodo AV – Debe ser isoeléctrico. – PR desnivelado (deprimido) es sugestivo de pericarditis aguda
  • 48. Lange R, Hills D. N Engl J Med 2004;351:2195-202
  • 49. Segmentos • ST. • Inicio de la repolarización ventricular. • Debe ser isoeléctrico • Inicia en el punto “J” • Desviaciones indican lesión miocárdica
  • 51.
  • 52.
  • 53. Secuencia de interpretación 1. Técnica 2. Ritmo 3. Frecuencia 4. Eje QRS 5. Intervalos 6. Segmentos 7. P 8. QRS 9. T
  • 54. Onda P • Representa la activación auricular • Componente derecho e izquierdo • Se debe estudiar en DII • Duración <0.10 s • Voltaje <0.25mv • Aumento en duración = crecimiento de AI • Aumento en voltaje = Crecimiento AD
  • 55. Secuencia de interpretación 1. Técnica 2. Ritmo 3. Frecuencia 4. Eje QRS 5. Intervalos 6. Segmentos 7. P 8. QRS 9. T
  • 56. Complejo QRS • Despolarización ventricular • Primera negatividad q • Primera positividad r • Segunda negatividad s • Duración 0.10 • TIDI – 0.04s izquierdo – 0.035s derecho
  • 57. • Aumento de la duración de QRS: – Trastorno de la conducción ventricular: • Bloqueos de rama • Fármacos • Isquemia • Sobrecarga
  • 58.
  • 59. Secuencia de interpretación 1. Técnica 2. Ritmo 3. Frecuencia 4. Eje QRS 5. Intervalos 6. Segmentos 7. P 8. QRS 9. T
  • 60. Onda T • Representa la repolarización ventricular. • Altamente sensible a isquemia, sobrecargas y trastornos electrolíticos • Debe ser concordante con el QRS • Normalemente asimétrica y redondeada • No mayor a un tercio del QRS
  • 61. Onda T Simétrica • Isquemia: – Positiva: Isquemia subendocárdica – Negativa: Isquemia subepicárdica
  • 62. Onda T Acuminada Asimétrica POSITIVA NEGATIVA • Hiperkalemia • Hipokalemia • Sobrecarga • Sobrecarga sistólica diastólica • Digitálicos “cubeta digitálica”
  • 63. ISQUEMIA LESIÓN NECROSIS
  • 64.
  • 65.
  • 66.
  • 67.
  • 68.

Notas del editor

  1. A Volunteer Sitting with His Arms in Saline-Filled Tubs with Wires Connected to Einthoven&apos;s Electrocardiograph. From Einthoven.4
  2. 25/60 = 0.041