FUNDAMENTOS DE L ECG - SECCION 1 - HUSZAR.pdf

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Anatomía del corazón
Sistema de conducción del corazón
Circulación coronaria
Derivaciones para la valoración del ECG
El ECG de 12 derivaciones
Componentes del electrocardiograma
ONDAS
Onda P
Complejo QRS
Onda T
Onda U
INTERVALOS
Intervalo QT
Intervalo R-R
Intervalo PR
SEGMENTOS
Segmento ST
Segmento PR
Componentes normales del ECG
Los ejes vectoriales del ECG
El método de tres derivaciones para determinar
el eje QRS
Ocho pasos para la interpretación del ECG
Identificación del síndrome coronario agudo
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
Ana
na
na
na
na
na
na
na
n
na
n to
to
to
to
to
t
to
to
omí
mí
mí
m
mí
mí
m
mí
mí
m a
a
a
a
a
a
a
a
a de
de
de
e
e
de
e
e
de
e
de
de
e
de
del
l
l
l
l
l
l
l
l c
co
co
o
o
o
o
o
o
c
c
c r
r
r
r
ra
a
a
a
a
a
razó
zó
z
z
z n
n
c
c
c
c
c
con
on
on
on
on
on
on
on
on
on
on
on
ondu
du
du
du
du
u
u
du
u
du
du
ucc
cc
cc
cc
cc
cc
cc
c ió
ió
ió
ó
ó
ió
ó
ió
ió
ón
n
n
n
n de
de
e
e
e
e
de
el
l c
c
c
co
co
o
o
o
o
o
c
c
c
c
cora
r
ra
raz
zó
zó
zó
ó
ó
ó
z
z n
n
n
Inte
terv
r alo QT
Intervalo
o R-
R R
Fundamentos del ECG
I

SECCIÓN I Fundamentos del ECG 2
Anatomía del corazón Sistema de conducción del corazón
Arteria
pulmonar
derecha
a pulmón
derecho
Arteria pulmonar
izquierda a pulmón
izquierdo
Arteria
pulmonar
Venas
pulmonares
izquierdas
Miocardio
VENTRÍCULO
IZQUIERDO
VENTRÍCULO
DERECHO
Venas
pulmonares
derechas
Vena cava
inferior
Vena cava
superior
Aorta
AURÍCULA
IZQUIERDA
AURÍCULA
DERECHA
Tabique
interventricular
Aorta
Nódulo sinoauricular
(SA) o marcapasos
Nódulo
auriculoventricular
(AV)
Haz de His
Ramas
fasciculares
derecha
e izquierda
Fibras de Purkinje
Fibras
de conducción
auricular
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Circulación coronaria
Arteria coronaria izquierda
Arteria coronaria principal izquierda
Arteria coronaria derecha
Arteria del nódulo sinoauricular
Arteria del cono
Rama marginal aguda
Rama ventricular derecha
anterior
Arteria del nódulo AV
Arterias ventriculares izquierdas
posteriores
Arteria coronaria descendente
posterior
Rama septal
Arteria coronaria circunfleja izquierda
Arteria descendente anterior izquierda
Arteria marginal anterolateral
Arteria marginal posterolateral
Arteria circunfleja distal izquierda
Ramas diagonales
Rama ventricular derecha
Rama perforante del tabique
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Derivaciones para la valoración del ECG
Valoración de la derivación II
O
Tierra
Tierra
ⴚ ⴚ
ⴙ
ⴙ
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11/2/11 2:20:54 PM

Valoración
de la derivación III
Valoración
de la derivación I
O
O
Tierra
Tierra
Tierra
Tierra
ⴚ ⴚ
ⴚ ⴙ ⴚ
ⴙ
ⴙ
ⴙ
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11/2/11 2:20:54 PM

1
2
3
4
5
6
7
8
9
LMC1 para derivación
de vigilancia
ⴙ
1
2
3
4
5
6
7
8
9
LMC6 para derivación
de vigilancia
Línea
medioaxilar
Línea
medioclavicular
ⴚ
ⴙ
Línea
medioclavicular
Cuarto espacio
intercostal
derecho
LMC1
ⴚ
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El ECG de 12 derivaciones
1
1
2
2
Derivación I
Derivación II Derivación III
Las derivaciones normales
(bipolares) y sus ejes
Triángulo de Einthoven
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1
2
3
4
5
6
7
8
9
Línea
medioclavicular
Línea axilar
anterior
Línea
medioaxilar
V1
V3
V2
V5
V4
V6
1 1
1
Derivación aVR
CT CT
CT
CT Derivación aVL
Derivación aVF
aVF
aVL
aVR
Las derivaciones aumentadas
(unipolares) y sus ejes
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Ejes de las derivaciones precordiales
Figura de referencia precordial
V2
⫹90°
V3
⫹75°
V4
⫹60°
V5
V5
V4
V3
V2
V1
⫹30°
V6
V6
0°
V1
⫹120°
CT
VI
VD
Derivaciones
septales
Derivaciones
anteriores
Derivaciones
laterales
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Componentes del electrocardiograma
Ondas
Onda P
Complejo QRS
Onda T
Onda U
Intervalos
Intervalo QT
Intervalo R-R
Segmentos
Segmento ST
Segmento PR
Derivaciones torácicas del lado derecho
Línea medioclavicular
Línea axilar anterior
Línea medioaxilar
V6R
V5R V4R
V3R
V2R
1
2
3
4
5
6
7
8
9
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ONDAS
Onda P
Onda P sinusal normal
Importancia: Representa la despolarización normal de las aurículas
derecha e izquierda, que avanza de derecha a izquierda y en dirección
inferior.
Características electrocardiográficas
Dirección: Positiva (ascendente) en la derivación II.
Duración: 0,10 segundos o menos.
Amplitud: 0,5a 2,5 mmen la derivación II.
Características morfológicas: L
isa y redondeada.
Relación onda P-complejo QRS: Cada onda normalmente va seguida
por un complejo QRS; excepción: bloqueo auriculoventricular (AV).
Intervalo PR: Puede ser normal (0,12 a 0,20 segundos) o anómalo
(más de 0,20 segundos o menos de 0,12 s egundos).
Lugar de origen: N
ódulo sinoauricular (SA).
QRS
R
P T
q
Onda P sinusal normal
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Onda P sinusal anormal Importancia: Representa la despolarización de las aurículas alteradas,
lesionadas o anormales, que avanza de derecha a izquierda y en
dirección inferior. Las ondas P sinusales anormales pueden observarse
en los siguientes casos:
• Aumento de la presión auricular derecha y dilatación e
hipertrofia de la aurícula derecha (sobrecarga auricular
derecha) debido a enfermedad pulmonar obstructiva crónica
(EPOC), estado asmático, embolia pulmonar aguda y edema
pulmonar agudo (ondas P altas y simétricamente puntiagudas
[P pulmonar] en las derivaciones II, III y aVF; ondas P
bifásicas en las derivaciones V1-V2).
• T
aquicardia sinusal (ondas P anormalmente altas).
• Aumento de la presión auricular izquierda y dilatación e
hipertrofia de la aurícula izquierda (sobrecarga auricular
izquierda) debido a hipertensión, valvulopatía mitral y aórtica,
infarto de miocardio (IM) agudo y edema p ulmonar
secundario a insuficiencia de hemicardio izquierdo (ondas P
amplias y melladas [P mitral] en las derivaciones I, II y V4-V6;
ondas P bifásicas en las derivaciones V1-V2).
• Retraso o bloqueo del avance de los impulsos eléctricos a través
del fascículo de conducción interauricular entre las aurículas
derecha e izquierda (ondas P amplias y melladas [P mitral]).
Lugar de origen: N
ódulo SA.
P2
II
P mitral
II
P pulmonar
P1
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Dirección: Positiva (ascendente) en la derivación II.
Duración: Puede ser normal (0,10 segundos o menos) o más de
0,10 segundos.
Amplitud: Puedeser normal (0,5 a 2,5 mm)o mayor de 2,5 mm
en la derivación II; una onda P pulmonar tiene una amplitud
de 2,5 mmo más.
Características morfológicas: Puede ser alta y simétricamente
puntiaguda (P pulmonar) o amplia y mellada (P mitral). Las ondas
T pueden ser bifásicas en las derivaciones V1 y V2.
Relación onda T-complejo QRS: Cada onda normalmente va seguida
por un complejo QRS; excepción: bloqueo AV.
Intervalo PR: Puede ser normal (0,12 a 0,20 segundos) o anormal
(más de 0,20 segundos o menos de 0,12 s egundos).
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Onda P ectópica (P prima o P⬘)
Importancia: Representa la despolarización auricular anormal que
ocurre en una dirección o en una secuencia anómalas que dependen
de la ubicación del marcapasos ectópico.
• Si el marcapasos ectópico se halla en la porción superior o media
de la aurícula derecha, la despolarización de la aurícula ocurre en
una dirección normal (de derecha a izquierda y en sentido inferior).
• Si el marcapasos ectópico está en la porción inferior de la
aurícula derecha cerca del nódulo AV o en la aurícula
izquierda o si está en la unión AV o en los ventrículos, en cuyo
caso el impulso eléctrico viaja en dirección ascendente a través
de la unión AV hacia la aurícula (conducción retrógrada), las
aurículas se despolarizan de izquierda a derecha y hacia arriba
(despolarización auricular retrógrada).
Las ondas P ectópicas se presentan en diversas arritmias auriculares,
de la unión y ventriculares, tales como:
• M
arcapasos auricular errante.
• Extrasíst
oles auriculares.
• T
aquicardia auricular.
• Extrasíst
oles de la unión.
• Ri
tmo de escape de la unión.
• T
aquicardia de la unión no paroxística.
• T
aquicardia supraventricular paroxística.
• Extrasíst
oles ventriculares (esporádicas).
Lugar de origen: Un marcapasos ectópico en la aurícula fuera del
nódulo SA o en la unió n AV o en los ventrículos.
Dirección
• Positiva (ascendente) en la derivación II, que a menudo se
parece a una onda P sinusal normal, si el marcapasos ectópico
está en la porción superior o media derecha de la aurícula.
• Negativa (invertida) en la derivación II si el marcapasos
ectópico está en la porción más baja de la aurícula derecha
cerca del nódulo AV o en la aurícula izquierda, la unión AV o
los ventrículos.
Onda P ectópica (P prima o P⬘)
QRS
R
P⬘
T
q
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Duración: 0,10 segundos o menos o más de 0,10 s egundos.
Amplitud: Por lo general menos de 2,5 mm en la derivación II, pero puede ser mayor.
Características morfológicas: Puede ser lisa y redondeada, acuminada o levemente mellada.
Relación onda P-complejo QRS: Puede preceder, estar encubierta por el complejo QRS o presentarse
después de éste con el cual se asocia.
Intervalo P⬘R/RP⬘: Relación entre el lugar de origen del marcapasos ectópico, tipo de intervalo y duración:
• Porción superior o media de la a urícula derecha: el intervalo P⬘R es normal (0,12 a 0,20 segundos).
• Porción más inferior de la aurícula, cercana al nódulo AV: intervalo P⬘R levemente menor de
0,12 segundos.
• Porción superior de la unión AV: intervalo P⬘R menor de 0,12 segundos.
• Porción más inferior de la unión AV o en los ventrículos: el intervalo RP⬘ por lo general es
menor de 0,21 segundos.
Complejo QRS
Complejo QRS normal
Importancia: Representa la despolarización normal de los ventrículos derecho e izquierdo, que
comienza con la despolarización del tabique interventricular de izquierda a derecha, lo que produce la
onda Q, y luego continúa con la despolarización de los ventrículos desde el endocardio hasta el
epicardio, produciendo las ondas R y S.
Lugar de origen: El nódulo SA o un marcapasos ectópico o de escape en las aurículas o en la unión AV.
Complejo QRS normal
QRS
R
P T
q
QRS
QRS
QRS
Onda
R
R
Onda S
QRS
QRS
Melladura
S
R
R
Onda q
Onda
QS
Punto J
Punto J
Componentes
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Componentes: El complejo QRS consta de una o más de las siguien tes
desviaciones positivas (ascendente) (las ondas R) y desviaciones
negativas (invertidas) (las ondas Q, S y QS):
• Onda Q. La primera desviación negativa en el complejo QRS
no precedida de una onda R.
• Onda R. La primera desviación positiva en el complejo QRS. Las
desviaciones positivas subsiguientes que se extienden por arriba
de la línea isoeléctrica R prima (R⬘), R doble prima (R⬘⬘), etcétera.
• Onda S. La primera desviación negativa que se extiende por
debajo de la línea isoeléctrica en el complejo QRS después de
una onda R. Las desviaciones negativas subsiguientes se
denominan S prima (S⬘), S doble prima (S⬘⬘), etcétera.
• Onda QS. Un complejo QRS que consta exclusivamente de
una sola desviación negativa grande.
Nota: Aunque puede haber sólo una onda Q, es posible que haya más
de una onda R y S en el co mplejo QRS.
• Escotadura. Una escotadura en la onda R es una desviación
negativa que no se extiende por debajo de la línea isoeléctrica;
una escotadura en la onda S es una desviación positiva que no
se extiende por encima de la línea isoeléctrica.
Las ondas grandes que forman las principales desviaciones se
identifican mediante letras mayúsculas (QS, R, S). Las ondas más
pequeñas que tienen menos de la mi tad de la amplitud de las
desviaciones mayores se identifican con letras minúsculas (q, r, s). Por
consiguiente, el complejo de despolarización ventricular puede
describirse con más exactitud si se utilizan letras mayúsculas y
minúsculas asignadas a las ondas (p. ej., qR, Rs, qRs).
Dirección: Puede ser predominantemente positiva (ascendente),
predominantemente negativa (invertida) o equifásica (igualmente
positiva, igualmente negativa).
Duración:
• Complejo QRS: 0,12 segundos o menos (0,06 a 0,12 s egundos)
en adultos y 0,08 segundos o menos en niños.
• OndaQ: 0,04 segundos o menos.
Tiempo de activación ventricular (TAV): El tiempo transcurrido desde
el inicio del complejo QRS hasta el pico de la onda R; normalmente
dura 0,05 segundos o menos, pero puede ser mayor de 0,05 segundos
en la hipertrofia ventricular izquierda.
Amplitud: La amplitud de la onda R o S en el co mplejo QRS en la
derivación II puede variar de 1 a 2 mm hasta 15mm o más. La onda Q
normal es menor del 25% de la al tura de la onda R siguiente.
Características morfológicas: Las ondas del complejo QRS por lo
general son estrechas y muy puntiagudas.
Punto de la unión (J): El extremo del complejo QRS en el punto
donde el complejo QRS se convierte en el segmento ST.
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Complejo QRS anormal
Rama fascicular
izquierda
V1 V6
V1
Rama fascicular
derecha
V6
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Importancia: Representa la despolarización anormal de los
ventrículos, que puede deberse a uno de los siguien tes factores.
• Alteración de la conducción intraventricular. Las formas más
frecuentes son el bloqueo de rama derecha y de rama
izquierda; un defecto de conducción intraventricular (DCIV)
difuso no específico es una forma menos frecuente que se
observa en caso de IM, fibrosis e hipertrofia; desequilibrio
electrolítico, tal como hipopotasemia e hiperpotasemia; y
administración excesiva de fármacos cardíacos como
quinidina, procainamida y flecainida. Puede verse en los ritmos
supraventriculares y en las arritmias.
• Conducción ventricular anómala (aberración). Un retraso
temporal de la conducción de un impulso eléctrico a través de
las ramas fasciculares suele deberse a la aparición prematura
del impulso eléctrico en las ramas fasciculares mientras
todavía están parcialmente en el período refractario y no
pueden tener una conducción normal. El resultado es un
complejo QRS anormalmente amplio que a menudo se parece
a un bloqueo parcial o completo de rama. Las aberraciones de
la conducción suelen observarse en caso de extrasístoles
auriculares y de la unión así como en las taquiarritmias
supraventriculares.
Onda
delta
IPR
<0,12 s
Preexcitación ventricular
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• Preexcitación ventricular. Despolarización prematura de
los ventrículos causada por la conducción anómala de los
impulsos eléctricos desde las aurículas o la unión AV hacia
los ventrículos a través de una vía de co nducción accesoria
(la guía AV accesoria) sin pasar por la unión AV (la forma
característica de la preexcitación ventricular). El resultado es
un intervalo PR más breve que el normal (0,09 a 0,12 s) y un
complejo QRS amplio (0,10s o más) con un empastamiento
inicial del componente ascendente de la onda R (o del
componente descendente de la onda S, como puede suceder):
la onda delta. Otro síndrome de preexcitación, la preexcitación
noduloventricular/fasciculoventricular, en el que interviene una
vía de conducción accesoria entre la porción inferior del
nódulo AV del haz de His y los ventrículos, también se debe a
un complejo QRS anormalmente amplio con una onda delta
pero con un intervalo PR normal.
• Arritmias ventriculares. Arritmias que se originan en un
marcapasos ventricular ectópico o de escape situado en las
ramas fasciculares, las fibras de Purkinje o el miocardio
ventricular.
Componentes: Los mismos que en los complejos QRS normales.
Además, si hay una preexcitación ventricular por lo general se
presenta una onda delta inicial.
Dirección: Puede ser predominantemente positiva (ascendente),
predominantemente negativa (invertida) o equifásica (igualmente
positiva, igualmente negativa).
Duración: M
ás de 0,12 segundos.
Amplitud: V
aría de 1 a 2 mma 20 mmo más.
Características morfológicas: T
iene una configuración muy amplia,
desde una de aspecto muy normal —ondas estrechas y muy
puntiagudas (como en el bloqueo de rama y en la conducción
ventricular anómala, y en las arritmias ventriculares se origina en las
ramas fasciculares)— hasta una que es muy amplia y anómala,
empastada y mellada (como en el bloqueo de rama completo y en la
conducción ventricular anómala, así como en las arritmias que se
originan en las fibras de Purkinje y en el miocardio ventricular).
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Onda T
Onda T normal
Importancia: Representa la repolarización normal de los ventrículos,
que avanza desde el epicardio hasta el endocardio.
Dirección: P
ositiva (ascendente) en la derivación II.
Duración: 0,10a 0,25 segundos o más.
Amplitud: M
enos de 5 mmen las derivaciones normales.
Características morfológicas: Redondeada en forma brusca o roma y
levemente asimétrica, el componente ascendente inicial es más
prolongado que el componente descendente.
Relación onda T-complejo QRS: S
iempre sigue al complejo QRS.
Onda T anormal
Importancia: Representa una repolarización ventricular anormal, que
puede avanzar: a) desde el epicardio hasta el endocardio como
normalmente lo hace, pero a una velocidad más lenta que la habitual,
Onda T normal
q
QRS
R
P
T
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11/2/11 2:20:57 PM

produciendo una onda T anormalmente alta y ascendente en la
derivación II; o b) desde el endocardio hasta el epicardio, produciendo
una onda T negativa en la derivación II. La repolarización ventricular
anormal puede presentarse en los siguientes estados:
•
I
squemia de miocardio, IM agudo, miocarditis, pericarditis.
• Cr
ecimiento ventricular (hipertrofia).
• D
esequilibrio electrolítico (p. ej., hiperpotasemia).
• A
dministración de algunos fármacos cardíacos
(p. ej., quinidina o procainamida).
• B
loqueo de rama y arritmias ventriculares ectópicas.
• Endeportistas y en personas con hiperventilación.
Dirección: Puede ser positiva (ascendente) y anormalmente alta o
baja, negativa (invertida) o bifásica (parcialmente positiva y
parcialmente negativa) en la derivación II. La onda T anormal no
siempre sigue la misma dirección que el complejo QRS normal. La
onda T después de un complejo QRS anormal suele seguir la dirección
opuesta al mismo y es a normalmente amplia y alta, por lo general
desviada en la dirección opuesta al complejo QRS.
Duración: 0,10a 0,25 segundos o más.
Amplitud: Variable.
Características morfológicas: Puede estar redondeada, roma, muy
puntiaguda, amplia o mellada.
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Onda T anormal
Q
QRS
R
P T
Importancia
Repolarización
ventricular
anormal
Inicio y final
Onda T
Final
Inicio
Dirección
T
T
T
Bifásica
Positiva
(ascendente)
Negativa
(invertida)
A B
C D
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11/2/11 2:20:57 PM

Amplitud
T
T
6,8 mm
7,0 mm
Duración
T
T
0,38 s
0,14 s
Características morfológicas
T
T
Bifásica
amplia
Muy
puntiaguda
E
F
G
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11/2/11 2:20:57 PM

Onda U
Importancia: Probablemente representa la etapa final de la
repolarización de un pequeño segmento de los ventrículos (como los
músculos papilares o el tabique interventricular) después de que se ha
repolarizado la mayor parte de los ventrículos derecho e izquierdo. Las
ondas U anormalmente altas pueden presentarse en los siguientes casos:
• H
ipopotasemia.
• M
iocardiopatía e hipertrofia ventricular izquierda.
• A
dministración excesiva de digital, quinidina, procainamida o
amiodarona.
Ubicación: En el componente descendente de la onda T o después del
mismo.
Dirección: Normalmente positiva (ascendente), la misma dirección que
la de la onda T normal precedente en la derivación II. Las ondas U
anormales pueden ser positivas (ascendentes) o negativas (invertidas).
Duración: P
or lo general no se determina.
Amplitud: Normalmente es menor de 2mm y siempre es más pequeña que
la de la onda T precedente en la derivación II. Se considera anormal una
onda U de más de 2 mm de altura o más alta que la onda T precedente.
Características morfológicas: Redo
ndeada y simétrica.
q
QRS
R
P T
U
Onda U
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11/2/11 2:20:57 PM

INTERVALOS
Intervalo QT
Intervalo QT normal
Importancia: Representa el tiempo entre el inicio de la desp olarización y el
final de la repolarización de los ventrículos (es decir, el período refractario
de los ventrículos) e indica que la repolarización ventricular es normal.
Inicio y final: Comienza con el inicio del complejo QRS y termina con
el final de la onda T.
Duración: Depende de la frecuencia cardíaca: es más breve cuando la
frecuencia cardíaca es rápida y más larga cuando la frecuencia cardíaca es
lenta. En circunstancias normales, el intervalo QT es un poco menor que
la mitad del intervalo R-R precedente; uno que es mayor de la mitad es
anormal y uno que es de aproximadamente la mitad es «indeterminado».
Los intervalos QT pueden tener una duración igual o desigual, lo que
depende del ritmo subyacente. La duración promedio del intervalo QT
que normalmente cabe esperar para una determinada frecuencia cardíaca
se denomina el intervalo QT corregido (o QTc). En la tabla de la derecha
se muestran los valores de QTc + 10%.Sea cual sea la frecuencia cardíaca,
un intervalo QT de más de 0,45 s egundos se considera anormal.
Intervalos QTc
Frecuencia cardíaca
(latidos/min) Intervalo R-R (s)
Intervalo QTc
y normal (s)
40 1,5 0,46 (0,41-0,51)
50 1,2 0,42 (0,38-0,46)
60 1,0 0,39 (0,35-0,43)
70 0,86 0,37 (0,33-0,41)
80 0,75 0,35 (0,32-0,39)
90 0,67 0,33 (0,30-0,36)
100 0,60 0,31 (0,28-0,34)
120 0,50 0,29 (0,26-0,32)
150 0,40 0,25 (0,23-0,28)
180 0,33 0,23 (0,21-0,25)
200 0,30 0,22 (0,20-0,24)
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Nota: La determinación del
intervalo QT debe efectuarse
en la derivación en la que la
onda T es más prominente y
no está deformada por una
onda U y no debe incluir esta
última. Asimismo, la
medición del intervalo QT
presupone que la duración
del complejo QRS es normal
con un valor promedio de
0,08 segundos. Si el QRS
tiene ensanchamiento de
más de 0,08 segundos por
cualquier motivo, el ensanchamiento excesivo superior
a 0,08 segundos debe deducirse de la medición real para obtener
el intervalo QT corregido.
QRS
R
P P
T
q
QRS
R
q
Intervalo QT
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Intervalo QT anormal
Importancia: Representa una frecuencia anormal de repolarización
ventricular, sea más lenta o más rápida que la normal. Un intervalo
QT prolongado, que sobrepasa en un 10% al in tervalo QT promedio
para determinada frecuencia cardíaca, indica ralentización de la
repolarización ventricular. Esto puede ocurrir en los siguientes casos:
• D
esequilibrio electrolítico (hipopotasemia e hipocalcemia).
• A
dministración excesiva de determinados fármacos
(p. ej., quinidina, procainamida, disopiramida, amiodarona,
fenotiazinas o antidepresivos tricíclicos). La prolongación del
intervalo QT tras la administración de dosis excesivas de
antiarrítmicos tales como quinidina, procainamida y
disopiramida puede desencadenar la aparición de taquicardia
de tipo torsade de pointes.
• Diet
as de proteína líquida.
• P
ericarditis, miocarditis aguda, IM agudo e hipertrofia
ventricular izquierda.
• H
ipotermia.
• Trastornos del sistema nervioso central (p. ej., accidente
vascular cerebral [AVC], hemorragia subaracnoidea o
traumatismo intracraneal).
• S
in ninguna causa conocida (idiopático).
• Bradiarritmias (p. ej., bradicardia sinusal intensa o bloqueo AV
de tercer grado con ritmo de escape ventricular lento).
Un intervalo QT anormalmente corto, que es menor en un 10% que el
intervalo QT promedio (QTc) para una determinada frecuencia
cardíaca, representa un incremento de la frecuencia de repolarización
de los ventrículos. Esto puede ocurrir en los siguientes casos:
• T
ratamiento con digital.
• H
ipercalcemia.
Inicio y final: Los mismos que los del intervalo PR normal.
Duración: Más o menos que el QTc para una determinada frecuencia
cardíaca en un 10%. Un intervalo QT de más de 0,45 s egundos se
considera anormal sea cual sea la frecuencia cardíaca.
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Intervalo R-R
Importancia: Rep
resenta el
tiempo transcurrido entre
dos despolarizaciones
ventriculares sucesivas
durante las cuales las
aurículas y los ventrículos se
contraen y se relajan una vez
(es decir, un ciclo cardíaco).
Características
electrocardiográficas
Inicio y final: C
omienza con
el pico de la onda R y
termina con el pico de la onda R siguiente.
Duración: Depende de la frecuencia cardíaca; es más breve cuando la
frecuencia cardíaca es rápida y más prolongado cuando la frecuencia
cardíaca es lenta (p. ej., frecuencia cardíaca de 120, intervalo R-R de
0,50 segundos; frecuencia cardíaca de 60, intervalo R-R de 1,0
segundos). Los intervalos R-R pueden tener una duración igual o
desigual, lo que depende del ritmo subyacente.
Intervalo R-R
QRS QRS
R
P T
q
R
P
q
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Intervalo PR
Intervalo PR normal
Importancia: Representa el tiempo desde el inicio de la
despolarización auricular hasta el inicio de la desp olarización
ventricular, mediante el cual el impulso eléctrico avanza normalmente
y sin demora desde el nódulo SA o un marcador ectópico en la
aurícula a través del sistema de conducción eléctrica hacia el
miocardio ventricular. El intervalo PR incluye la onda P y el
segmento PR.
Inicio y final: Comienza con el inicio de la o nda P y termina con el
inicio del complejo QRS.
Duración: Varía de 0,12 a 0,20 s egundos, lo que depende de la
frecuencia cardíaca. En condiciones normales, es más breve cuando
la frecuencia cardíaca es rápida y más prolongado cuando la frecuencia
cardíaca es lenta (p. ej., frecuencia cardíaca de 120, intervalo PR de
0,12 segundos; frecuencia cardíaca de 60, intervalo PR de
0,16 segundos).
Intervalo PR normal
QRS
R
P T
q
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Intervalo PR anormal
Importancia: Representa el avance anormal del impulso eléctrico
desde el nódulo SA o un marcapasos supraventricular ectópico o de
escape a través del sistema de conducción eléctrica hasta el miocardio
ventricular. Puede ser mayor de 0,20 segundos o menor de 0,12
segundos.
• Cuando es mayor de 0,20 segundos, representa el avance
retrasado del impulso eléctrico a través del nódulo AV, el haz
de His o, pocas veces, las ramas fasciculares: bloqueo AV.
• Cuando dura menos de 0,12 segundos, representa cualquiera
de lo siguiente:
(a) El origen del impulso eléctrico en un marcapasos ectópico
en las aurículas cercanas al nódulo AV o en un marcapasos
ectópico o de escape en la unión AV; en los dos casos las
ondas P suelen ser negativas (invertidas) en la derivación II.
(b) El avance anormal del impulso eléctrico desde las aurículas
hasta los ventrículos a través de una vía de co nducción
accesoria que se desvía de la unión AV a través de la vía
AV accesoria (preexcitación ventricular) o el nódulo AV
solo a través de las fibras atrio-His (preexcitación atrio-His).
Las ondas P en estos síndromes de preexcitación suelen ser
positivas (ascendentes) en la derivación II. Los complejos
QRS en la preexcitación ventricular normalmente son
amplios, con una onda delta; los de la preexcitación
atrio-His son normales.
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Características
electrocardiográficas
Inicio y final: L
os mismos que
los de un intervalo PR normal.
Duración: Puede ser mayor de
0,20 segundos o menor de
0,12 segundos.
QRS
Intervalo PR anormalmente
prolongado
T
P Onda
delta
IPR
⬍0,12 s
Intervalo PR anormalmente corto
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SEGMENTOS
Segmento ST
Segmento ST normal
Importancia: Representa la primera parte de la repolarización normal
de los ventrículos derecho e izquierdo.
Inicio y final: Comienza con el final del complejo QRS, el punto de
«unión» o «J» y termina con el inicio de la o nda T.
Duración: 0,20 segundos o menos, lo que depende de la frecuencia
cardíaca, siendo más breve cuando la frecuencia cardíaca es más
rápida y más prolongado cuando la frecuencia cardíaca es lenta.
Amplitud: Normalmente plano (isoeléctrico), pero puede tener un
leve supradesnivel o infradesnivel de menos de 1,0 mm durante
0,04 segundos (un cuadrado pequeño) después del punto J
del complejo QRS y ser todavía normal.
Configuración: Si tiene un supradesnivel leve puede estar plano,
cóncavo o arqueado. Si tiene un infradesnivel leve, puede ser plano,
ascendente o descendente.
Segmento ST anormal
Importancia: Representa la primera parte de la repolarización
anormal de los ventrículos derecho e izquierdo, una consecuencia
frecuente de isquemia de miocardio y de IM agudo, pericarditis o
hipotermia. También se presenta en fibrosis ventricular y aneurisma,
hipertrofia ventricular izquierda y administración de digital. La
elevación del segmento ST también puede ocurrir en condiciones
normales como «repolarización temprana».
QRS
0,04 s
Segmento ST
R
S
Segmento ST normal
Duración
T
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11/2/11 2:20:58 PM

Inicio y final: Los mismos que los de un segmento ST normal.
Duración: 0,20 segundos o menos, lo que depende de la frecuencia
cardíaca y es más breve cuando la frecuencia cardíaca es rápida y más
prolongado cuando la frecuencia cardíaca es lenta.
Amplitud: Puede tener un supradesnivel o un infradesnivel de 1,0 mm
o más durante 0,04 segundos (un cuadrado pequeño) después del
punto J del complejo QRS.
Configuración: Si tiene supradesnivel, puede ser plano, cóncavo o
arqueado. Si tiene infradesnivel, puede ser ascendente o descendente.
Amplitud Segmento ST anormal
Segmento ST
1,4 mm
Segmento ST
1,6 mm
Infradesnivel
T
Supradesnivel
T
QRS
QRS
Q
R
s
R
J
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Segmento PR
Importancia: Representa el tiempo transcurrido desde el final de una
despolarización auricular hasta el inicio de la desp olarización
ventricular durante el cual el impulso eléctrico avanza desde el nódulo
AV a través del haz de His, las ramas fasciculares y las fibras de
Purkinje hacia el miocardio ventricular.
Inicio y final: Comienza con el final de la onda P y termina con el
inicio del complejo QRS.
Duración: Normalmente varía desde aproximadamente 0,02 hasta
0,10 segundos, pero puede ser mayor de 0,10 segundos si hay un
retraso del avance del impulso eléctrico a través del nódulo AV,
el haz de His o, pocas veces, las ramas fasciculares.
Amplitud: Normalmente es plano (isoeléctrico).
Segmento PR
QRS
R
P T
q
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Componentes normales del ECG
Ondas P: En condiciones normales, cada una va seguida de un
complejo QRS.
Dirección: Positiva (ascendente) en las derivaciones I, II, aVF y V 4-V6.
Negativa (invertida) en la derivación aVR. Positivas, negativas o
difásicas en las derivaciones III, aVL y VI-V3.
Duración: 0,10 segundos o menos.
Amplitud: 0,5a 2,5 mmen la derivación II.
Características morfológicas: L
isas y redondeadas.
Complejos QRS: 0,12 segundos o menos con ondas por lo general
estrechas y muy puntiagudas.
Ondas Q: 0,04 segundos o menos de duración y menos del 25% de la
altura de la onda R siguiente.
Tiempo de activación ventricular (TAV): 0,05segundos o menos.
Ondas T: Amplitud menor de 5 mm en las derivaciones normales de la
extremidad y unipolares; menos de 10mm en las derivaciones precordiales.
Intervalos PR: 0,12 a 0,20 segundos.
Intervalos QT: Menos de la mitad del intervalo R-R precedente.
Segmentos ST: Planos, pero pueden estar elevados o deprimidos en no
más de 1,0mm, 0,04 segundos (un cuadrado pequeño) después del punto J.
I aVR V1 V4
II aVL V2 V5
III
V1
Tira de ritmo: V1
25 mm/s, 1 cm/mV
Electrocardiograma normal
aVF V3 V6
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Los ejes vectoriales del ECG
Figura de referencia triaxial
para las derivaciones I, II y III
Triángulo equilátero de Einthoven
basado en las derivaciones I, II y III
II
I
III
II
I +
+
+
–
– –
0°
–60°
–120°
+180°
+120° +60°
–
III
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Figura de referencia triaxial para las
derivaciones aumentadas aVR, aVL y aVF
+
+
+
aVR
–150°
aVL
–30°
aVF
–90°
+150° +30°
+90°
CT
aVF
aVL
aVR
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Figura de referencia triaxial
para las derivaciones I, II y III
Figura de referencia triaxial para
las derivaciones aVR, aVL y aVF
Figura de referencia hexaxial
aVR
–150°
aVL
–30°
aVF
–90°
–120° –60°
+150°
+180° 0°
+30°
+90°
aVR
–150°
aVL
–30°
aVF
–90°
+150° +30°
+90° II
+60°
III
+120°
–120° –60°
+180° 0°
II
I
+60°
III
+120°
– –
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El método de tres derivaciones para determinar
el eje QRS
En el método de tres derivaciones se utilizan las derivaciones I, II y
aVF y a veces aVR en algunas circunstancias, para determinar la
posición general del eje QRS e identificar con rapidez la desviación del
eje hacia la izquierda y hacia la derecha.
Se determina la positividad o negatividad netas de los complejos
QRS en las derivaciones I, aVF y II, en es e orden, así como en aVR si
la derivación I es negativa.
Si la derivación I es positiva y:
A. Las derivaciones aVF y II son predominantemente positivas, el
complejo QRS se encuentra entre 0 y +90°.
B. La derivación aVF es predominantemente negativa y la
derivación II es predominantemente positiva, el eje QRS se
encuentra entre 0 y −30°.
C. La derivación aVF es predominantemente negativa y la
derivación II es equifásica, el eje QRS está exactamente a −30°.
D. Las derivaciones aVF y II son predominantemente negativas, el
eje QRS está entre −30 y −90°.
+180°
+150°
+120°
+90°
+60°
+30°
–
–150°
–120°
–90°
–60°
D
E
I
D
E
D
N
O
R
M
A
L
DIN
–30°
0° I
II
aVF
A B C D
I
II
IV
III
+180°
+150°
+120°
+90°
+60°
+30°
–
–150°
–120°
–90°
–60°
D
E
I
D
E
D
N
O
R
M
A
L
DIN
–30°
0° I
II
aVF
I
II
IV
III
+180°
+150°
+120°
+90°
+60°
+30°
–
–150°
–120°
–90°
–60°
D
E
I
D
E
D
N
O
R
M
A
L
DIN
–30°
0° I
II
aVF
I
II
IV
III
+180°
+150°
+120°
+90°
+60°
+30°
–
–150°
–120°
–90°
–60°
D
E
I
D
E
D
N
O
R
M
A
L
DIN
–30°
0° I
II
aVF
I
II
IV
III
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11/2/11 2:20:59 PM

S
i la derivación I es equifásica y:
E. Las derivaciones aVF y II son predominantemente negativas,
el eje QRS está exactamente a −90°.
F. Las derivaciones aVF y II son predominantemente positivas,
el eje QRS está exactamente a +90°. +180°
+150°
+120°
+90°
+60°
+30°
–
–150°
–120°
–90°
–60°
D
E
I
D
E
D
N
O
R
M
A
L
DIN
–30°
0° I
II
aVF
E F
I
II
IV
III
+180°
+150°
+120°
+90°
+60°
+30°
–
–150°
–120°
–90°
–60°
D
E
I
D
E
D
N
O
R
M
A
L
DIN
–30°
0° I
II
aVF
I
II
IV
III
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S
i la derivación I es negativa y:
G(1). L
as derivaciones aVF y II son predominantemente
positivas, el eje QRS se encuentra entre +90 y +150°.
G(2). S
i, además, la derivación aVR también es
predominantemente positiva, el eje QRS se halla entre
+120 y +150°.
H. La derivación aVF es predominantemente positiva y la
derivación II es equifásica, el eje QRS está exactamente a
+150°.
I. L
as derivaciones aVF y II son predominantemente
negativas, el eje QRS se encuentra entre −90 y −180°.
G(1) H I
G(2)
I +180°
+150°
+120°
+90°
+60°
+30°
–
–150°
–120°
–90°
–60°
–30°
0° I
II
aVF
I
II
IV
III
+180°
+150°
+120°
+90°
+60°
+30°
–
–150°
–120°
–90°
–60°
–30°
0° I
II
aVF
aVR
I
II
IV
III
+180°
+150°
+120°
+90°
+60°
+30°
–
–150°
–120°
–90°
–60°
–30°
0° I
II
aVF
I
II
IV
III
+180°
+150°
+120°
+90°
+60°
+30°
–
–150°
–120°
–90°
–60°
–30°
0° I
II
aVF
I
II
IV
III
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Resumen del método de tres pasos
Derivaciones
Figura I aVF II aVR Ubicación del eje QRS
A + + + 0 a +90°
B + − + 0 a −30°
C + − ± −30°
D + − − −30 a −90°
E ± − − −90°
F ± + + +90°
G(1) − + + +90 a +150°
G(2) − + + + +120 a +150°
H − + ± +150°
I − − − −90 a −180°
+, predominantemente positiva; −, predominantemente negativa; ±, equifásica.
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Mitad positiva del eje de la derivación
Mitad negativa del eje de la derivación
Perpendicular al eje de la derivación
Leyendas
Lado positivo de la perpendicular
Lado negativo de la perpendicular
Derivación coincidente con la perpendicular
de una derivación
Los ejes de las derivaciones y sus perpendiculares
DIN DEI
N
O
R
M
A
L
D
E
D
0°
⫺90°
⫺60°
⫺30°
⫺120°
⫺150°
⫹180°
⫹150°
⫹120°
⫹90°
⫹60°
⫹30°
aVF
aVF
aVL
aVL
aVR
aVR
⫺
⫺
⫺
⫹
⫹
Eje de derivación I
0°
⫺90°
⫺60°
⫺30°
⫺120°
⫺150°
⫹180°
⫹150°
⫹120°
⫹90°
⫹60°
⫹30°
⫺ ⫺
⫺
⫹
⫹ 0°
⫺90°
⫺60°
⫺30°
⫺120°
⫺150°
⫹180°
⫹150°
⫹120°
⫹90°
⫹60°
⫹30°
⫺ ⫺
⫺
⫹
⫹
Eje de derivación II Eje de derivación III
0°
⫺90°
⫺60°
⫺30°
⫺120°
⫺150°
⫹180°
⫹150°
⫹120°
⫹90°
⫹60°
⫹30°
aVR
⫺
⫺
⫺
⫺
⫺
⫺ ⫺
⫺
⫹ ⫹
⫹
⫹
⫹
⫹
⫹
Eje de derivación aVR
0°
⫺90°
⫺60°
⫺30°
⫺120°
⫺150°
⫹180°
⫹150°
⫹120°
⫹90°
⫹60°
⫹30°
⫺ 0°
⫺90°
⫺60°
⫺30°
⫺120°
⫺150°
⫹180°
⫹150°
⫹120°
⫹90°
⫹60°
⫹30°
⫺
Eje de derivación aVL Eje de derivación aVF
0°
⫺90°
⫺60°
⫺30°
⫺120°
⫺150°
⫹180°
⫹150°
⫹120°
⫹90°
⫹60°
⫹30°
aVF
aVR aVL
⫺
Eje QRS normal (NORMAL) ⫺30° a ⫹90°
Desviación del eje a la izquierda (DEI) ⫺30° a ⫺90°
Desviación del eje a la derecha (DED) ⫹90° a ⫹180°
Eje indeterminado (DIN) ⫺90° a ⫺180°
Ejes QRS normales y anormales
IV I
II
III
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Ocho pasos para la interpretación del ECG
A continuación se describen brevemente los pasos para interpretar un
ECG a fin de determinar si hay una arritmia y su identidad.
La interpretación del ECG puede efectuarse en el orden que se
muestra o de acuerdo con los procedimientos prehospitalarios
u hospitalarios locales.
Identificación de las arritmias
Paso uno: Determinar la frecuencia cardíaca.
Paso dos: Determinar la regularidad del ritmo.
1. Clasificarlo como regular, regularmente irregular o totalmente
irregular.
Paso tres: Identificar y analizar las ondas P, P⬘, F o f.
1. I
dentificar las ondas P, P⬘, F o f.
2. D
eterminar la frecuencia auricular y el ritmo.
3. Observar la relación de las ondas P, P⬘, F o f con los complejos
QRS.
Paso cuatro: Determinar los intervalos PR o RP⬘ y el cociente de
conducción AV.
1. D
eterminar los intervalos PR (o RP⬘).
2. Valorar la igualdad de los in tervalos PR (o RP⬘).
3. D
eterminar el cociente de conducción AV.
Paso cinco: Identificar y analizar los complejos QRS.
1. I
dentificar los complejos QRS.
2. Obs
ervar la duración y la configuración de los complejos QRS.
3. V
alorar la igualdad de los complejos QRS.
Paso seis: Determinar el lugar de origen de la arritmia.
Paso siete: Identificar la arritmia.
Paso ocho: Valorar la importancia clínica de la arritmia.
A continuación se describen brevemente los pasos para interpretar
un ECG de 12 derivaciones a fin de determinar si hay un síndrome
coronario agudo. La interpretación del ECG se puede realizar en el
orden que se muestra o de acuerdo con los procedimientos
prehospitalarios u hospitalarios locales.
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Identiﬁcación del síndrome coronario agudo
Paso uno: Identificar cualquier segmento ST con supradesnivel o
infradesnivel anómalos y las derivaciones donde aparecen.
Paso dos: Identificar cualquier onda T anormalmente alta o invertida
y las derivaciones donde aparecen.
Paso tres: Identificar cualquier onda Q y las derivaciones donde
aparecen.
Paso cuatro: Identificar cualquier onda R anormalmente alta,
disminuida o abolida y las derivaciones donde aparecen.
Paso cinco: Basándose en el análisis anterior, determinar lo siguiente
en la figura:
1. La presentación y ubicación de la isquemia, la lesión o el
infarto.
Anteriores V1-V4
Vista de la superficie
del corazón
Derivaciones
enfrentadas
Laterales I, aVL, V5-V6
Inferiores II, III, aVF
Ventrículo derecho V4R
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